Cumef6a Declaracion Medica Es
Cumef6a Declaracion Medica Es
Cumef6a Declaracion Medica Es
Localidad Servicio Público de Salud o entidad sanitaria concertada con el Servicio Público de Salud
Entidad sanitaria privada
3. Datos del paciente menor (1) Sólo debe cumplimentarse si el menor tiene una edad superior a los 14 años
Nombre Primer Apellido Segundo Apellido
Analgesia Otros
Colostomía
A3 Terapias respiratorias
A4 Cuidados quirúrgicos
Cura quirúrgica Cura compleja Cuidados ostomías
A6 Monitorización
Neumocardiograma
B
A pesar de no presentar los requerimientos previos, se considera que el menor requiere de cuidados específicos por las siguientes
razones:
a) Inmunosupresión importante
b) Cuidados paliativos en cualquier paciente en fase terminal de su enfermedad
c) Epilepsia de difícil control
Mutual Midat Cyclops, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social número 1. CIF G-64172513
d) Otros:(especificar detalladamente)
C
¿Dadas sus condiciones el paciente puede acudir a un centro educativo o a un centro terapéutico especializado en sus cuidados durante
el día?
SI NO
D
¿En el momento actual se encuentra en situación basal? SI NO
En caso de contestar “NO”, ¿su situación actual implica un aumento de sus cuidados o de necesidad de vigilancia y/o monitorización?
SI NO
Localidad
En a de de
Firma y sello del colegiado Firma y sello del colegiado
del Servicio Público de Salud (3) de la entidad sanitaria privada (3)
(3) Firma obligatoria para el Servicio Público de Salud y, además, en el caso de asistencia privada
02/2019 –Versión 4.0 Página 2 de 2 CUME-F6-A-Cast
Información detallada sobre protección de datos
Responsable del tratamiento: Mutual Midat Cyclops, Mutua Colaboradora con la Seguridad Social nº 1 (MC MUTUAL).
Finalidad y legitimidad del tratamiento: Cumplimiento de las actividades encomendadas como Entidad Colaboradora con la Seguridad Social, en orden a la tramitación de dicha solicitud, conforme a la legislación vigente. Sin estos datos no
podrá realizarse dicha tramitación.
Destinatarios de los datos: Los datos no serán objeto de cesión a terceros ajenos, salvo el supuesto de la remisión a la Dirección General de Ordenación de la Seguridad Social o, en su caso, a la Dirección General de la Inspección de
Trabajo y Seguridad Social para comprobar la información facilitada, además de los supuestos de autorización expresa del interesado o en virtud de la aplicación de una Ley que lo ampare. La comunicación, por su parte, de datos del menor
se efectúa en méritos de una de estas condiciones que lo amparan legalmente: progenitura, adopción, acogimiento preadoptivo o permanente o equiparable jurídicamente a los anteriores, o tutela.
Plazo de conservación de los datos: El tiempo necesario para cumplir con las obligaciones y responsabilidades derivadas de la actividad de colaboración en la gestión de la Seguridad Social.
Ejercicio de derechos: Puede acceder, rectificar, oponerse, suprimir sus datos y ejercer sus demás derechos mediante escrito dirigido a MC MUTUAL, previa identificación, a Avda. Josep Tarradellas, 14-18, 08029 Barcelona, o al correo
electrónico del Delegado de Protección de Datos, dpdatosmc@mc-mutual.com. También tiene derecho a presentar una reclamación a la Agencia Española de Protección de Datos.
Más información: www.mc-mutual.com/protecciondedatos