MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA Y ASISTENCIA SOCIAL FICHA EPIDEMIOLÓGICA

CENTRO NACIONAL DE EPIDEMIOLOGÍA VIGILANCIA VIRUS RESPIRATORIOS

Hospital   Semana epidemiológica
Fecha de Hospitalización Día Mes Año No. Expediente clínico
Vigilancia ETI Vigilancia de IRAG
Vigilancia Inusitada
IRAG en trabajador de salud SI NO
IRAG en personas que han viajado a zonas con circulación de virus respiratorios de potencial pandémico en dos semanas previas a enfermar SI NO
Caso de IRAG en persona previamente sana con deterioro clínico y que no responde a tratamiento SI NO
Defunción relacionada con IRAG de causa desconocida SI NO
Caso de IRAG que se asocia con enfermedad en aves/animales SI NO
DATOS GENERALES
Día Mes Año
UNIDAD NOTIFICADORA Fecha de notificación No. de ficha (Código Unidad de Salud) Evento Año No.

UBICACIÓN DE LA UNIDAD NOTIFICADORA

Área de Salud Distrito
Servicio Otro (especifique) Establecimiento Privado
Servicio donde se capta el caso Coex Emergencia Encamamiento UCI
Responsable del llenado del instrumento – Nombre completo Cargo

Teléfono / correo   Firma y Sello

1. DATOS PACIENTE
NOMBRE DEL PACIENTE 1er. Nombre 2do. Nombre

1er. Apellido 2do. Apellido

EDAD FECHA DE NACIMIENTO Sexo F   M   Ocupación

Años Meses Días Día Mes Año

Pueblo Maya   Ladino / mestizo   Garífuna   Xinca   Otro

Escolaridad Ninguna Primaria Secundario Diversificado Universitario No sabe
LUGAR DE RESIDENCIA Dirección Teléfono
Departamento Municipio Comunidad / Aldea
Procedencia Nombre del responsable o tutor del paciente
Dirección de la persona responsable o acompañante Teléfono
Antecedente de vacunación:
Cuenta con carnet de vacunación SI NO Vacuna contra influenza SI NO No sabe No. Dosis Fecha última dosis
BCG SI NO No sabe Neumococo SI SI No sabe Fecha última dosis
Tos-ferina SI NO No sabe Fecha última dosis Haemophilus SI NO No sabe Fecha última dosis
Uso de antivirales para la enfermedad actual: SI NO No sabe Cuál antiviral Fecha inicio
Condiciones médicas subyacentes
Embarazada SI NO Edad Gestacional Semanas Post Parto SI NO
Enfermedades asociadas
Diabetes Mellitus SI NO No sabe Tratamiento con corticosteroides SI NO No sabe
Enf. Pulmonar obstructiva Crónica SI NO No sabe Enfermedad Hepática crónica SI NO No sabe
Insuficiencia renal crónica SI NO No sabe Cardiopatía crónica SI NO No sabe
Cáncer SI NO No sabe Disfunción neuromuscular SI NO No sabe
Asma SI NO No sabe Obesidad SI NO No sabe
Inmuno supresión SI NO No sabe Otras SI NO No sabe
DATOS CLÍNICOS
Sintomatología actual
Fiebre ≥ 38º centígrados SI NO No sabe Adenopatía SI NO No sabe
Antecedentes de fiebre SI NO No sabe Rinorrea SI NO No sabe
Malestar general SI NO No sabe Nauseas o vómitos SI NO No sabe
Dolor muscular o de articulaciones SI NO No sabe Disnea SI NO No sabe
Dolor de cabeza SI NO No sabe Estridor laríngeo SI NO No sabe
Tos SI NO No sabe Tiraje subcostal SI NO No sabe
Odinofagia SI NO No sabe Otros: SI NO No sabe
Fecha inicio de síntomas: Diagnóstico de ingreso:
Evolución del paciente
Ingreso a encamamiento SI NO Ingreso a observación SI NO
Ingreso a UCI SI NO Tubo endotraqueal SI NO
Ventilación asistida SI NO
Referido a otro hospital: SI NO ¿Cuál?
Fecha de egreso Condición del paciente al egreso Vivo Muerto
Diagnóstico de egreso
MUESTRAS TOMADAS
Se tomó muestra SI NO Tipo de muestra Hora toma de muestra Fecha de toma Día Mes Año

Virus detectado: