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    Acta Entrega de Elementos Personales

    Cargado por

    Yasna Edith Saez Lopez
    Este documento es un acta de entrega de elementos personales de un paciente a un familiar. Indica el nombre y RUT del paciente, los cinco elementos personales entregados sin especificar, el motivo por el cual se entregan, y que quien los recibe se hace responsable de los mismos. El familiar firma para recibirlos y un representante del centro de salud firma para entregarlos.

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    Acta Entrega de Elementos Personales

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    Yasna Edith Saez Lopez
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    Este documento es un acta de entrega de elementos personales de un paciente a un familiar. Indica el nombre y RUT del paciente, los cinco elementos personales entregados sin especificar, el motivo por el cual se entregan, y que quien los recibe se hace responsable de los mismos. El familiar firma para recibirlos y un representante del centro de salud firma para entregarlos.

    Título original

    Acta entrega de elementos personales

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    Este documento es un acta de entrega de elementos personales de un paciente a un familiar. Indica el nombre y RUT del paciente, los cinco elementos personales entregados sin especificar, el motivo por el cual se entregan, y que quien los recibe se hace responsable de los mismos. El familiar firma para recibirlos y un representante del centro de salud firma para entregarlos.

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    Folio:

    Acta entrega de elementos personales


    Fecha:

    Hora:

    Por medio del presente documento se hace entrega los siguientes elementos personales:

    1…………………………………………………….

    2…………………………………………………….

    3…………………………………………………….

    4…………………………………………………….

    5…………………………………………………….

    …………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

    Pertenecientes al paciente;

    Nombre: ……………………………………………………………………..Rut………………………………….Sexo…………

    Motivo (derivación, fallecimiento, etc) …………………………………………………………………………………………………….

    Quien retira los elementos personales es quien se hace responsable de ellos.

    Parentesco con el paciente: ………………………………………

    Nombre………………………………………………………………………..Rut………………………………………………………

    Firma quien retira Nombre y firma de quien entrega

    _________________________ ______________________________

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