Resumen prueba Psiquiatria 17/05

Unidad 2: Trastornos Orgánicos

Factores responsables de los trastornos orgánicos

 Enfermedad primaria del cerebro

 Enfermedad sistémica que afecte secundariamente el cerebro
 Agente o sustancia toxica (transitoria o permanente)
 Proceso de abstinencia de abuso de sustancias

Demencia: Historia y concepto

 El término demencia deriva del latín: de (privativo) y mens (inteligencia).

 Como todos los conceptos básicos de la psicopatología ha atravesado por etapas de
transformación, especialmente en el siglo XIX.
 El término demencia se encuentra ya en los primeros años de nuestra era, tanto en el
marco médico como en el lenguaje popular, e indica a veces cualquier forma de locura o
bien la senilidad.
 Es importante mencionar que el concepto de “demencia” no se asoció necesariamente
con el de senilidad hasta bien entrado el siglo XX.
 A principios de siglo, la demencia tenía dos significados:
- Categoría legal, para referirse a cualquier forma de trastorno mental que incapacitara
al individuo.
- Categoría médica, como síndrome general que afectase las facultades de
entendimiento, recuerdo y comparación.

DSM-5

 En 2013, se sitúa a las demencias en el apartado de Trastornos Neurocognitivos (TNC).

 Los TNC engloba los trastornos en que el déficit clínico principal es de la función cognitiva
y que son adquiridos y no del desarrollo.
 La demencia se incluye bajo la entidad recientemente nombrada como trastorno
neurocognitivo mayor.
 Se reconoce un nivel menos grave de disfunción cognitiva, el trastorno cognitivo leve, que
también puede ser objeto de atención clínica.
Trastornos Neurocognitivos: Síndrome Demencial o Demencias

 Concepto general: Síndrome de deterioro global, adquirido, irreversible, habitualmente

progresivo de la inteligencia, la memoria y la personalidad, en ausencia de alteración de
conciencia, con disminución de la capacidad funcional, social u ocupacional del sujeto,
cuya base anatomofisiológica es la muerte del tejido neuronal en una zona específica del
cerebro o en forma global y generalizada.
 Características generales: Alteraciones cognitivas, Alteraciones afectivas y Alteraciones
conductuales.

Trastornos neurocognitivos: Consideraciones clínicas

 Las más frecuentes, son propias de los adultos mayores, salvo excepciones.
 Su inicio es lentamente progresivo, el diagnóstico inicial es clínico
 Tienen consecuencias importantes en el entorno, por lo tanto, la familia también requiere
ser abordada.

Trastornos Neurocognitivos

 Es un deterioro generalizado de las capacidades intelectuales, memoria, personalidad, sin

alteración de conciencia y con alta interferencia en lo social.
 Es un trastorno mental adquirido
 Se evidencia una causa
 Antes de los 65 años se denomina presenil
 Puede ser progresiva- estática o en remisión
 Síntoma más prominente es el deterioro de la memoria
 Problemas en la cotidianidad, necesidad de repetir muchas veces las cosas.
 El sujeto no logra recordar los temas.
 No sólo memoria evocativa si no que procedural
 Déficit de memoria a corto plazo y al largo plazo
 Características:
- Deterioro del pensamiento abstracto
- Problemas para realizar tareas nuevas
- Alteración en el juicio social
- Descontrol de impulsos
- Dificultad en la regulación de conductas sociales (inapropiado)
- Concordante generalmente con la personalidad premórbida.
- Trastornos de las funciones corticales superiores
- Afasias
- En casos avanzados incluso puede estar mudo.
- Se afecta habilidad de construcción
- Agnosias
- Apraxias
 - Alteraciones en la personalidad y acentuación de los rasgos premórbidos
- Retraimiento perdido de la viveza
- “el sujeto ya no es el mismo”
- irritabilidad
- Desorden
- Descuido aseo y presentación personal
- Cuando el sujeto está comenzando a presentar la enfermedad tiende a presentar
ansiedad y articular mecanismos compensatorios a las carencias
- Son sensibles a los cambios en su entorno.
- Cuando el trastorno neurocognitivo es de interferencia media, el sujeto se da cuenta
de algunos déficits, a los cuales reacciona con ansiedad o depresión, aparecen
intentos de ocultar la falencia o incluso de compensarlas.
- Pueden aparecer como elementos asociados a la necesidad de ocultar o compensar
una necesidad aumentada de control, orden , retraimiento social, necesidad de contar
los acontecimientos con excesivo detalle , también pueden aparecer elementos
paranoides o desconfianza.
- Los sujetos son vulnerables a factores estresantes

Edad de comienzo y curso de la enfermedad

 Aparece en la vejez predominantemente, aunque se han reportado casos con etiología

especifica que pueden provocar una demencia a cualquier edad
 Curso: el modo de inicio y curso depende de la etiología:
- Si es resultado de una enfermedad neurológica (hipoxia, encefalitis o trauma cerebral)
se instala de manera brusca.
- b) La demencia degenerativa es de curso insidioso y lento pero progresiva.
- c) Las demencias secundarias a tumores , hematomas subdurales y factores
metabólicos pueden tener inicio gradual.
- d) Cuando puede tratarse como en el caso del hipotiroismo, hematoma subdural,
factores metabólicos , hidrocefalia normotensiva y neurosifilis terciaria, pueden ser
tratados, detenerse el deterioro e incluso remitir la sintomatología.

Complicaciones asociadas

 El sujeto puede vagabundear e incluso perderse

 Hacerse daño a sí mismos y a los demás
 Presentar un delirium
 Presentar enfermedades infecciosas.
Factores Etiológicos

 Causas infecciosas del sistema nervioso central (neurosifilis terciaria, meningitis

tuberculosa y vírica, encefalitis vírica y enfermedad de JACOB – CREUTZFELD)
 Trauma craneal: especialmente hematoma subdural cronico
 Trastornos toxico metabólicos (anemia perniciosa, deficiencia de acido fólico,
hipotiroidismo e intoxicación por bromo)
 Enfermedades vasculares (demencia por infarto múltiple)
 Hidrocefalia normotensiva
 Enfermedades neurológicas como Corea de Huntigton, esclerosis múltiples , enfermedad
de Parkinson y estados postanoxicos o posthipoglicemicos
 La más común es ALZHEIMER

Demencias más frecuentes en Chile

Imagen

Trastornos Neurocognitivos: Criterios Diagnósticos DSM 5

 Trastorno neurocognitivo mayor

a. Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de
rendimiento en uno o más dominios cognitivos(atención compleja, función ejecutiva,
aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social)
basada en:
1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el
clínico, porque ha habido un declive significativo en una función cognitiva y
2. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente
documentado por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por
otra evaluación clínica cuantitativa.
b. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades
cotidianas (es decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades
instrumentales complejas de la vida diaria, como pagar facturas o cumplir los
tratamientos).
c. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome
confusional.
d. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia).
 Trastorno neurocognitivo leve
a. Evidencias de un declive cognitivo moderado comparado con el nivel previo de
rendimiento en uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva,
aprendizaje y memoria, lenguaje, habilidad perceptual motora o cognición social)
basada en:
 1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el
clínico, porque ha habido un declive moderado en una función cognitiva y
2. Un deterioro modesto del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado
por un test neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación
clínica cuantitativa.
b. Los déficits cognitivos no interfieren en la capacidad de independencia en las
actividades cotidianas (p. ej., conserva las actividades instrumentales complejas de la
vida diaria, como pagar facturas o seguir los tratamientos, pero necesita hacer un
mayor esfuerzo, o recurrir a estrategias de compensación o de adaptación).
c. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un síndrome
confusional.
d. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno
depresivo mayor, esquizofrenia).

En ambos especificar si debido a:

 Enfermedad de Alzheimer
 Degeneración del lóbulo frontotemporal
 Enfermedad por cuerpos de Lewy
 Enfermedad vascular
 Traumatismo cerebral
 Consumo de sustancia o medicamento
 Infección por VIH
 Enfermedad por priones
 Enfermedad de Parkinson
 Enfermedad de Huntington
 Otra afección médica
 Etiologías múltiples
 No especificado

Especificar: DSM 5

 Trastorno neurocognitivo mayor

- Sin alteración del comportamiento: Si el trastorno cognitivo no va acompañado de
ninguna alteración del comportamiento clínicamente significativa.
- Con alteración del comportamiento (especificar la alteración): Si el trastorno
cognitivo va acompañado de una alteración del comportamiento clínicamente
significativa (p. ej., síntomas psicóticos, alteración del estado de ánimo, agitación,
apatía u otros síntomas comportamentales).
- Especificar la gravedad actual:
 Leve: Dificultades con las actividades instrumentales cotidianas (es decir,
tareas del hogar, gestión del dinero).
  Moderado: Dificultades con las actividades básicas cotidianas (p. ej., comer,
vestirse).
 Grave: Totalmente dependiente.
 Trastorno neurocognitivo leve
- Sin alteración del comportamiento: Si el trastorno cognitivo no va acompañado de
ninguna alteración del comportamiento clínicamente significativa.
- Con alteración del comportamiento (especificar la alteración): Si el trastorno
cognitivo va acompañado de una alteración del comportamiento clínicamente
significativa (p. ej., síntomas psicóticos, alteración del estado de ánimo, agitación,
apatía u otros síntomas comportamentales).

CIE 10 utiliza termino demencia

 Demencia en la enfermedad de Alzheimer

 Demencia Vascular
- Demencia Multi-infartica
 Demencia en otras enfermedades clasificadas:
- Demencia en la enfermedad de Pick
- Demencia en la enfermedad de Creutzdeldt-Jakob
- Demencia en la enfermedad de Huintington
- Demencia en la enfermedad de Parkinson
- Demencia en el VIH

Síndrome Confucional o Delirium

 Delirium
- A-Una alteración de la atención (p. ej., capacidad reducida para dirigir, centrar,
mantener o desviar la atención) y la conciencia (orientación reducida al entorno).
- B-La alteración aparece en poco tiempo (habitualmente unas horas o pocos días),
constituye un cambio respecto a la atención y conciencia iniciales y su gravedad tiende
a fluctuar a lo largo del día.
- C- Una alteración cognitiva adicional (p. ej., déficit de memoria, de orientación, de
lenguaje, de la capacidad visoespacial o de la percepción).
- D- Las alteraciones de los Criterios A y C no se explican mejor por otra alteración
neurocognitiva preexistente, establecida o en curso, ni suceden en el contexto de un
nivel de estimulación extremadamente reducido, como sería el coma.
- E- En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se obtienen evidencias de
que la alteración es una consecuencia fisioógica directa de otra afección médica, una
intoxicación o una abstinencia por una sustancia (p. ej., debida a un consumo de dro-
gas o a un medicamento), una exposición a una toxina o se debe a múltiples etiologías.
- Síntoma esencial : ALTERACION DE LA CONCIENCIA (Sindrome confucional)
(OBNUBILACION).
 - Este fenómeno se caracteriza por la reducción en la capacidad de identificar y
reconocer el entorno.
- Existe dificultad para mantener la atención en estímulos internos y externos
- Percepción sensorial alterada
- Curso de pensamiento desordenado
- Alteración del eje sueño- vigilia
- Trastornos de la actividad motora
- El paciente puede estar agitado y confuso o aletargado e inactivo
- Existe una convicción delirante de la realidad de las alucinaciones e interpretaciones
erróneas con una respuesta emocional concordante.

Síntomas Asociados

 Síntomas del estado de animo: ansiedad, ira, miedo, depresión, irritabilidad, euforia.
 Con un tono emocional fluctuante o mantenido
 Miedo es frecuente con actividad y acciones concordantes con el estado emocional
 Puede haber sentimientos autodestructivos o agresivos desde las ideas paranoides
 Existen signos neurológicos escasos, a excepción de síntomas motores (temblores) y
signos autonómicos (incluso aumento de la presión arterial)
 Puede aparecer disomnia (incapacidad para nombrar objetos) disgrafia(incapacidad para
escribir)

Características clínicas

1. Alteración de la conciencia:
- Desorientación
- Disminución en la capacidad de atención y concentración
2. Conducta
- Hiperactividad
- Hipo actividad
3. Pensamiento
- Confuso
- Ideas de referencia
- delirio
4. Afectividad
- Ansioso
- Irritable
- Deprimido
- Perplejo
5. Percepción
- Interpretaciones erróneas
- Ilusiones
- Alucinaciones visuales
 6. Memoria
- Deterioro

Causas probables: Se encuentran fuera del sistema nervioso

 Intoxicación por sustancias

 Abstinencia
 Encefalopatía hipertensiva
 Después de ataque epiléptico
 Recuperación de la conciencia tras un traumatismo
 Lesiones focales del lóbulo parietal derecho
 Infecciones sistémicas
 Trastornos metabólicos
 Trastornos del equilibrio iónico (CALCIO – POTASIO)
 Enfermedades hepáticas o renales
 Deficiencia de tiamina
 Estados post operatorios

Tratamiento

1. Identificar causa medica u orgánica subyacente

2. Contener síntomas conductuales, estrés, ansiedad
3. Intervenciones individuales (psicoeducacion)
4. Intervenciones familiares (psicoeducacion)
5. Intervenciones ambientales
6. Evitar altas dosis de fármacos
7. Tratamiento farmacológico: benzodiacepinas- haldol (anti psicóticos)
Unidad 2: Trastornos orgánicos Parte 2

Demencia tipo Alzheimer

 En 1906 el médico alemán Alois Alzheimer lo diagnosticó por primera vez.

 La víctima, una mujer de 51 años cuyos síntomas consistieron en la pérdida de memoria,
desorientación temporal y espacial, alucinaciones, paranoia y trastornos de la conducta y
el lenguaje.
 Tras el fallecimiento de la paciente, su cerebro fue estudiado por Alzheimer quien
encontró un Nº disminuido de neuronas, acompañadas de cúmulos de proteínas y
cubiertas de unos ovillos o filamentos neurofibrilares.
 La afección fue llamada “Enfermedad de Alzheimer” en honor al médico alemán y al año
siguiente, en 1910, fue incluida en la octava edición del Manual de Psiquiatría por el
reconocido psiquiatra Emil Kraepelin, también de origen alemán.

Trastorno Neurocognitivo debido a Alzheimer

Áreas que se van afectando en forma decreciente

1. Amnesias
2. Desorientación
3. Apraxia ( no realizar la tarea al solicitarla)
4. Funciones visoconstructivas
5. Afasia (incapacidad para comprender o producir el lenguaje) 
6. Funciones ejecutivas
7. Agnosia (incapacidad de procesar la información sensorial.)
8. Humor paranoide y trastornos del afecto
9. Alteración del resto de las funciones cognitivas
Alzheimer DSM 5

 Presenta un inicio insidioso y una progresión gradual del trastorno en uno o más dominios
cognitivos (en el trastorno neurocognitivo mayor tienen que estar afectados por lo menos
dos dominios).
 Evidencias de una mutación genética causante de la enfermedad de Alzheimer en los
antecedentes familiares o en pruebas genéticas.
 Aparecen los tres siguientes:
1. Evidencias claras de un declive de la memoria y del aprendizaje, y por lo menos de otro
dominio cognitivo (basada en una anamnesis detallada o en pruebas neuropsicológicas
seriadas).
2. Declive progresivo, gradual y constante de la capacidad cognitiva sin mesetas prolongadas.
3. Sin evidencias de una etiología mixta (es decir, ausencia de cualquier otra enfermedad
neurodegenerativa o cerebrovascular, otra enfermedad neurológica, mental o sistémica, o
cualquier otra afección con probabilidades de contribuir al declive cognitivo).

Síntomas iniciales que sugieren sospecha de Alzheimer

 Cambios en la funcionalidad y adaptabilidad del paciente

 Presencia de síntomas afectivos – cognitivos- motores- alteraciones de conciencia
 Interferencia cognitiva que interfiere en las actividades cotidianas
 Respuestas emocionales catastrofales, perplejidad, mecanismos compensatorios,
conductas inesperadas en el paciente.

Síntomas iniciales de la demencia tipo Alzheimer

 Fallas en la memoria episódica

 Labilidad emocional
 Episodios de agitación
 Depresión
 Ideas paranoides
 Celotipia
 Apatía
 Reflejos palmometonianos
 Alteración del tono
 Pesadez corporal
 Torpeza motora
 Dificultad perceptiva
 Fallas en la atención
 Defectos en la iniciativa
 Lentificación
  Afasias
 Apraxias
 Reflejos de presión o enganche
 Marcha a pequeños pasos
 Amnesia episódica
 Anosognosia (desconocimiento de la enfermedad)
 Concretismo
 Desorientación

Alzheimer

SINTOMAS DEL ALZHEIMER

 Etapa 1 (leve): Temprano en la enfermedad, las personas con Alzheimer tienden a ser
menos enérgicas y espontáneas. Muestran pérdida mínima de la memoria y cambios de
humor, y son lentos para aprender y reaccionar. Ellos se aislan, evitan la gente y nuevos
lugares y prefieren lo familiar. Los individuos se confunden, tienen dificultades para la
organización y planificación, se pierden fácilmente y ejercen un pobre juicio. Ellos pueden
tener dificultad para realizar las tareas de rutina, y tienen dificultad para comunicarse y
comprender material escrito. Si la persona está empleada, la pérdida de memoria puede
comenzar a afectar el rendimiento en el trabajo. Ellos pueden convertirse en personas
enojadas y frustradas.
  Etapa 2 (moderada): En esta etapa, la persona con la enfermedad de Alzheimer esta
evidentemente discapacitada. Los individuos pueden todavía realizar tareas simples
independientemente, pero pueden necesitar la ayuda con actividades más complicadas.
Ellos olvidan los acontecimientos recientes y su historia personal, y cada vez son más
desorientados y desconectados de la realidad. Memorias de un pasado lejano puede ser
confusas con el presente, y afectan la capacidad de la persona para comprender la
situación actual, fecha y hora. Ellos pueden tener problemas para reconocer personas
familiares. Aumentan los problemas del habla y comprensión, la lectura y la escritura son
más difíciles, y el individuo puede inventar palabras. Ellos ya no pueden estar seguros
solos y pueden deambular. Mientras los pacientes de la enfermedad de Alzheimer se
hacen más conscientes de esta pérdida de control, se pueden hacer depresivos, irritables e
inquietos o apáticos y aislados. Ellos pueden experimentar trastornos del sueño y tienen
más dificultad para comer, vestirse y asearse.
 Etapa 3 (grave): Durante esta fase final, la gente puede perder la capacidad para
alimentarse a sí misma, hablar, reconocer personas y el control de las funciones
corporales. Su memoria se agrava y puede llegar a ser casi inexistente. La atención
constante es típicamente necesaria. En un estado físico debilitado, el paciente puede
llegar a ser vulnerable a otras enfermedades y problemas respiratorios, sobre todo cuando
tiene que estar confinado a la cama.

Examen mental

 Apariencia y conducta
- Errores al vestirse
- Actitud no conduce a un fin
- Parece desorientado, dubitativo
- Alteraciones motoras
 Lenguaje
- Fluidez: Disartria, hipofonías, parafasias, lenguaje telegráfico, afasias motoras,
perseveraciones.
- Comprensión: Afasia de comprensión; Afasia nominal
- Repetición
 Afectividad
- Incontinencia emocional
- Jocosidad pueril
- Afecto superficial
- Depresión: síndrome orgánico; síntomas hipocondriacos
- Adhesividad, perseverancia en afectos
- Reacciones catastrofales
 Pensamiento (Alteraciones de contenido)
- Fobias
- Obsesiones
- Ideas de culpa, suicidas
- Delirio erotomaníaco, paranoide o referencia, hipocondríacos
 - Delirios persecutorios
- Delirios de grandeza
- Delirios asociados con déficit neurológicos
 Pensamiento (Alteraciones de estructura, forma o curso)
- Perseverante
- Concreto
- Pobreza ideas
- Fabulación y tiende al relleno
 Sensopercepción
- Alucinaciones visuales elementales, básicas, de preferencia nocturna y egodistónicas
- Errores de identificación: Signo del espejo
 Funciones cognitivas
1. Orientación:
- Desorientación 1. Temporal 2. Espacial 3. Personal
- Prosopagnosia: no reconoce personas familiares
2. Atención y concentración.
- Retención dígitos
- Restar sucesivas veces de 3 o de 7, de un Nº determinado ( +/-/x//)
- Contar hacia atrás, Deletrear una palabra hacia atrás
- Completación de figuras
3. Memoria:
- Memoria inmediata:

- Memoria de hechos recientes:

- Memoria remota: Confabulación 15% casos

4. Praxis
5. Lenguaje
6. Gnosis (capacidad de reconocer objetos)
7. Capacidad de abstracción
- Semejanzas
- Diferencias
- Que explique conceptos
- Proverbios
- información
8. Juicio
- Cómo enjuicia su estado actual
- Qué explicación le da

Trastorno neurocognitivo frontotemporal

 El trastorno presenta un inicio insidioso y una progresión gradual.

 Aparece (1) o (2):
1. Variante de comportamiento:
 a. Tres o más de los siguientes síntomas comportamentales:
- Desinhibición del comportamiento.
- Apatía o inercia.
- Pérdida de simpatía o empatía.
- Comportamiento conservador, estereotipado o compulsivo y ritualista.
- Hiperoralidad y cambios dietéticos.
b. Declive destacado de la cognición social o de las capa- cidades ejecutivas.
2. Variante de lenguaje
a. Declive destacado de la habilidad para usar el lenguaje, ya sea en forma de
producción del habla, elección de las palabras, denominación de objetos, gramática
o comprensión de las palabras.
 Ausencia relativa de las funciones perceptual motora, de aprendizaje y memoria.
 La alteración no se explica mejor por una enfermedad cerebro- vascular, otra enfermedad
neurodegenerativa, los efectos de una sustancia o algún otro trastorno mental,
neurológico o sistémico.
 Se diagnostica un trastorno neurocognitivo frontotemporal probable si aparece algo de lo
siguiente; en caso contrario se diagnosticará un trastorno neurocognitivo frontotemporal
posible:
1. Evidencias de una mutación genética causante de un trastorno neurocognitivo
frontotemporal, ya sea en los antecedentes familiares o con una prueba genética.
2. Evidencias de una afección desproporcionada del lóbulo frontal o temporal en el
diagnóstico por la imagen neurológica.

Trastorno neurocognitivo mayor o leve con cuerpos de Lewy

 El trastorno presenta un inicio insidioso y una progresión gradual.

 El trastorno cumple una combinación de características diagnósticas esenciales y
características diagnósticas sugestivas de un trastorno neurocognitivo probable o posible
con cuerpos de Lewy.
 Características diagnósticas esenciales:
a. Cognición fluctuante con variaciones pronunciadas de la atención y el estado de alerta.
b. Alucinaciones visuales recurrentes bien informadas y detalladas.
c. Características espontáneas de parkinsonismo, con inicio posterior a la evolución del
declive cognitivo.
 Características diagnosticas sugestiva:
- Cumple el criterio de trastorno del comportamiento del sueño REM.
- Sensibilidad neuroléptica grave.

Demencia por infarto múltiple

 Lento deterioro del funcionamiento intelectual

 Están presentes signos y síntomas neurológicos de enfermedad cerebrovascular que se
estima como causa etiológica
  El deterioro es parcial y depende de las zonas afectadas
 Dentro de los signos neurológicos más frecuentes están: debilidad de las piernas, reflejos
asimétricos, reflejo de extensión plantar, disartria y marcha a pequeños pasos.
 La enfermedad vascular es la causa de la demencia
 Mas frecuente en hombres

Manejo de las demencias

 Requiere de 5 aspectos a considerar:

a. Diagnóstico
- Implica responder a tres preguntas:
 ¿Cuándo sospechar una demencia?
 ¿Cómo confirmar su existencia?
 ¿Cómo orientarnos hacia la etiología?
b. Tratamiento etiológico y sintomático
- Los principales desafíos terapéuticos son los que plantean las enfermedades
neurodegenerativas:
 ANTICOLINESTENÁSICOS: La hipótesis colinérgica supone que en la
Enfermedad de Alzheimer una precoz atrofia de neuronas colinérgicas del
núcleo basalis de Meynert lleva a un déficit por denervación en la
estimulación de neuronas piramidales de la corteza cerebral.
Se ha comprobado que son eficaces, pero se trata de una eficacia parcial. No
parece mantenerse más allá de 1 o 2 años.
 ANTIGLUTAMATÉRGICOS: La memantina, usada en Europa desde hace más de
15 años, es un modulador de los canales de calcio de tipo NMDA, que se abren
y permiten la entrada de calcio al ser estimulados por el ión glutamato.
El funcionamiento de estos canales es indispensable en el aprendizaje, pero
en la Enfermedad de Alzheimer la excesiva entrada de calcio a la neurona
puede contribuir a la muerte celular.
Su eficacia también está comprobada, pero no parece mayor que la de los
anticolinesterásicos. Se ha dicho que es útil en etapas más avanzadas de
demencia.
 TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS CONDUCTUALES: En este rubro podemos
mencionar fármacos antidepresivos, tranquilizantes, hipnóticos.
Si hay elementos psicóticos debemos usar neurolépticos más que
benzodiazepinas (con riesgo de que aparezcan signos extrapiramidales).
Los hipnóticos (y a veces los tranquilizantes) pueden inducir efectos
paradojales.
Se han usado antiepilépticos en el tratamiento de la agitación o agresividad.
La recomendación general es usar dosis bajas para subirlas paulatinamente, y
estar alerta a la aparición de efectos colaterales.
Por eso, en pacientes muy agitados, el control debe ser diario o casi diario.
c. Actividad y vigilancia (cuidados) del paciente
 - El paciente requiere o puede tener algún tipo de actividad, es beneficioso para el
estado emocional, interacción con el medio, su estado general, el sueño y el trofismo
de sus neuronas
- Entre estas podemos encontrar:
 Labores domésticas simples
 Gimnasia
 Juegos al aire libre o de salón
 Baile
 Conversación
 Artesanías, entre otras.
- Sin embargo, todas las actividades deben ser supervisadas. Se deben adaptar a la
capacidad del paciente. Ya que la apatía los hace desistir de sus tareas y porque se
pueden prevenir accidentes por descuido.
- La actividad social, es preferible que sean con solo un interlocutor y no en un grupo
de familiares normales, ya que ellos interactúan entre sí y el paciente no logra seguir
la conversación.
d. Cuidados del paciente postrado
3. En la etapa final el paciente es absolutamente dependiente y requiere un cuidado
total, ojalá en catre clínico.
4. Esto incluye:
 El aseo y cuidado de la piel y mucosas
 La prevención de escaras, ojalá con un buen colchón antiescaras
 Prevención de contracturas
 Alimentación. Debe ser fraccionada y semisólida; las gelatinas pueden
reemplazar el agua (por la disfagia ilógica). En algunos casos debe recurrirse a
una gastrostomía o una sonda nasoyeyunal.
e. Orientación y apoyo a la familia
- Es el aspecto más importante del manejo, una vez establecido el diagnóstico.
- La familia debe tener clara información sobre la naturaleza de la enfermedad y las
posibilidades de tratamiento, sus efectos colaterales y su eficacia. Esto vale para todas
las demencias, ya sean por un tumor cerebral, postraumáticas o una enfermedad
degenerativa.
- Para orientarlas es necesario destinar a ello consultas adicionales y darles referencias,
sugerirles consultar en la Corporación Alzheimer Chile, en textos o en internet.

Aquello que NO es una Demencia (DIAGNOSTICO DIFERENCIAL)

 ENVEJECIMIENTO NORMAL
f. Olvido benigno
g. Quejas de memoria
h. Enlentecimiento
 PSEUDODEMENCIAS
i. Depresiva
j. Disociativa
  DETERIORO COGNITIVO LEVE
k. Alteración de memoria objetivable
l. No afecta la calidad de vida

Cambios cognitivos

 Son variables de un sujeto a otro, pueden influir en su estado elementos como:

m. Estado de salud general
n. Nivel educacional
o. Nivel socioeconómico
p. Alimentación, estimulación, actividad
q. Estilo de vida
r. Factores genéticos

Normal en la Vejez

 Cambios en la marcha
 Cambios en la motilidad general
 Cambios en la motilidad ocular
 Cambios en la agudeza sensorial
 Sensibilidad general
 Disminución de la capacidad motora general
 Aumento de reacción frente a estímulos
 Equilibrio inseguro
 Disminución de la masa muscular y fuerza
 Dificultad para enfrentar emergencias
 Aumento del tono muscular
 Movimientos alternantes rápidos se hacen lentos

Resumen Prueba Psiquiatría 17-05

Trastornos del ánimo

Clasificación DSM 5

Clasificación DSM 5

Imagen

Trastorno depresivo mayor

 La coexistencia dentro de un episodio depresivo mayor de al menos tres síntomas
maníacos (insuficiencia para satisfacer los criterios para un episodio maníaco) es
reconocida por el especificador “con características mixtas”.
 La presencia de características mixtas en un episodio de trastorno depresivo mayor
aumenta la probabilidad de la existencia de la enfermedad en un espectro bipolar, sin
embargo, si la persona en cuestión nunca ha cumplido con los criterios para un episodio
de manía o hipomanía, se mantiene el diagnóstico de trastorno depresivo mayor.
 Exclusión duelo.
Diagnóstico Diferencial

 Demencia
 Trastornos de ansiedad
 Hipocondría y Trastorno Somatomorfo
 Trastorno adaptativo con síntomas depresivos
 Trastornos psicóticos paranoides
 Duelo normal

Depresión

 ÁNIMO: Falta de energía y, por lo tanto:

- Dificultad para terminar una tarea, así como para emprenderla.
- Baja en el rendimiento.
- Cansancio físico y psíquico, fatigabilidad fácil, todo requiere esfuerzo.
- Abandono de actividades, aislamiento social.
- Enlentecimiento físico y psíquico que dificulta las funciones cognitivas.
- Torpeza, apagamiento progresivo.
- Desgano para todo tipo de actividades.
- Descuido personal.
 En la entrevista:
- Paciente enlentecido, abatido, hipomímico, a veces ansioso, con un discurso poco
fluido, no siempre da cuenta espontáneamente de los síntomas, pero los reconoce si
se le pregunta dirigidamente.
- Alteraciones sutiles en la temporalidad, le cuesta precisar secuencias temporales de
hechos y de aparición de los síntomas.
- No siempre hay clara consciencia de la profundidad de los síntomas siendo las quejas
más frecuentes el cansancio, el desgano y el desánimo. Es muy frecuente que
consulten a instancias de otros.

Depresión Grave Psicótica

 La persona experimenta depresión junto con la pérdida de contacto con la realidad

(psicosis).
 Es más probable tener antecedentes familiares o personales de depresión, o de un
trastorno psicótico, siendo así más propensos a presentar esta afección.
 Síntomas: Las personas con depresión psicótica tienen síntomas de depresión y psicosis
(delirios y alucinaciones).
 Los tipos de delirio y alucinaciones a menudo están relacionados con sus sentimientos de
depresión.
 Puede haber ideas delirantes habitualmente de contenido culposo y de castigo, de ruina,
de fracaso, de pobreza, de enfermedades terminales o delirios referidos a ausencias de
órganos o descomposición de ellos (delirio de Cotard).
Criterios de Hospitalización

 En algunos casos, la depresión es tan grave que necesita una estancia hospitalaria.
 Esto puede ser necesario si no se pueden cuidar solos adecuadamente o si están en
peligro inminente de lastimarse a sí mismo o a alguien más.
 El tratamiento psiquiátrico hospitalario ayuda a mantener tranquilo y seguro al paciente
hasta que mejore su estado de ánimo.
 La hospitalización parcial o los programas de tratamiento día también pueden ayudar a
algunas personas.
 Estos programas brindan el apoyo ambulatorio y la terapia necesarios para mantener los
síntomas controlados.

Trastornos Bipolar-Episodio Maníaco

 El episodio maniaco se caracteriza por un estado de ánimo muy elevado o expansivo y a

veces también irritable. Para los pacientes esto es vivenciado con particular bienestar o
euforia.
 Las personas cercanas pueden reconocer estos estados como distintos de la personalidad
habitual de los pacientes
 Pacientes se muestran con aumento de autoestima o grandiosidad, aumento de la
productividad cognitiva que se traduce en aumento de la cantidad del lenguaje
(verborrea), aumento de la velocidad del pensamiento que puede llegar a fuga de ideas,
pierde el manejo de situaciones sociales

Trastorno Esquizoafectivo

a. Un período ininterrumpido de enfermedad durante el cual existe un episodio mayor del

estado del ánimo (maníaco o depresivo mayor) concurrente con el Criterio A de EQZ.
b. Delirios o alucinaciones durante dos o más semanas en ausencia de un episodio mayor del
estado del ánimo (maníaco o depresivo).
- Especificar: Tipo Bipolar // Tipo Depresivo

Diagnostico deferencial trastorno esquizoafectivo y esquizofrenia

 La esquizofrenia mantiene su carácter diferencial por la desestructuración neurocognitiva,

la desorganización del lenguaje y la comprensión de la realidad. Vale decir, el espectro de
los síntomas negativos sobre la cognición y la afectividad
 Los pacientes esquizoafectivos, a diferencia de la esquizofrenia, destacan por la
expresividad de su sintomatología psicótica. La presencia simultánea de síntomas afectivos
y síntomas positivos otorga mayor dramatismo al cuadro clínico esquizoafectivo.
 Son pacientes graves, frecuentemente con un historial de múltiples hospitalizaciones por
episodios psicóticos. Falta en estos pacientes la desorganización, los trastornos formales
del pensar, el empobrecimiento, la alogia propia de los pacientes con esquizofrenia.
  El contacto parece mejor conservado, el paciente esquizoafectivo en períodos intercríticos
puede tener expresiones de cercanía afectiva que no se observan en la esquizofrenia.
 Su curso defectual, menos acentuado que en los pacientes con esquizofrenia, les confiere
alguna ventaja respecto a estos últimos en cuanto a su capacidad de retomar algunas
actividades en períodos de mayor estabilidad. A pesar de que finalmente evidencian
deterioro en su ajuste psicosocial, su evolución se aprecia más benigna
 La existencia del trastorno esquizoafectivo como una entidad distinta de la esquizofrenia
parece sustentarse en la particularidad de su menor evolución defectual y menores
secuelas neurocognitivas.

Proceso de intervención pacientes en hospitalización

 Presencia de síntomas psiquiátricas graves

- Psicosis
- Riesgo suicida
- Acto suicida
- Riesgo de heteroagresión
 Descompensación farmacológica
- Que el paciente no esté tomando medicamentos o haya tenido una descompensación
farmacológica.

Trastornos más frecuentes que tratan en hospitalización

 Psicosis
 Trastornos orgánicos
 Depresión mayor con y sin síntomas psicóticos
 Trastornos bipolares (con /sin síntomas psicóticos)
 Trastornos de personalidad graves con riesgo o acto suicida (generalmente cluster b)

Objetivos de una hospitalización

 Entregar cuidados especializados que estén orientados a la estabilización de trastornos

psiquiátricos con sintomatología aguda en curso, con el objetivo de recuperar el nivel de
funcionamiento previo y una buena capacidad de funcionamiento adaptativo en pro de
una mejor calidad de vida

Intervenciones que se realizan en el proceso de hospitalización

1. Indagar en Elementos de contexto.

2. Realizar evaluación diagnostica.
3. Trabajar en proceso de noción y conciencia de enfermedad.
4. Psicoeducación (usuarios y familiares).
 5. Adherencia al tratamiento.
6. Establecer objetivos de alta.
7. Asesoría y Trabajo en indicaciones y sugerencias pos alta.
8. Manejo de situaciones problemas – supresión de recaídas- manejo de crisis.
9. Manejo de factores protectores y de riesgo post alta.
10. Trabajo en rutinas y actividades.

Trastornos del ánimo Parte 2

Suicidio
Definición de suicidio

 “Todo acto de muerte que resulte directa o indirectamente de un acto positivo o negativo,
ejecutado por la propia víctima, a sabiendas de que habría de producir este resultado”
(Durkheim, 1965).
 “Acto deliberado de autoperjuicio, del que no puede estar seguro de sobrevivir el
individuo que lo lleva a cabo” (Stengel, 1983).
 “Acto deliberado, iniciado y desarrollado para terminar con la propia vida, en
conocimiento de la fatalidad del resultado” (OMS).

Definiciones asociadas

 Ideación suicida: Acto de pensar en atentar contra la propia integridad, o como el

sentimiento de estar cansado de la vida, la creencia que no vale la pena vivir y el deseo de
no despertar del sueño (Kessler, Borges & Walters, 1999).
 Intento de suicidio: Acto cuyo propósito es provocar la propia muerte pero que no alcanza
su objetivo.
 Crisis suicida: Período limitado de tiempo en el que el riesgo inmediato puede escalar
rápidamente. Durante ella, el paciente atraviesa un período de especial severidad clínica,
en el que pueden existir ideas suicidas y/o intentos suicidas.
 Parasuicidio: Acto de autoagresión con una baja intención de conseguir la muerte (Bille-
Bhane, et al. 1995).
 Autoagresión o conductas autolesivas: Un acto en contra de la propia integridad física, sin
la intención suicida (Favazza, 1999).

Riesgo suicida
Riesgo suicida en los trastornos depresivos
  Es mayor en depresiones mayores o psicóticas
 Cuando el sujeto tiene una mejoría dentro del cuadro
 Cuando hay psicosis
 En personas solteras, separadas o viudas
 En fanáticos, sectas y altruistas
 Personas con escasas redes de apoyo
 Mayor riesgo en personas solitarias

Riesgo suicida

 Es importante tomar en cuenta estos factores, ya que si el sujeto presenta riesgo suicida
es necesaria la hospitalización.
 Aaron Beck enfatizó la importancia en la detección de la desesperanza persistente en
pacientes depresivos.

Datos importantes

 El suicidio se encuentra entre las 10 primeras causas de muerte a nivel mundial

 En muchos países, por prejuicios religiosos, cuestiones políticas o hábitos culturales, existe
la tendencia a clasificar estas defunciones entre las de causas externas no intencionadas, o
en las de causas indeterminadas
 Los países de Europa del este son los que presentan las tasas más altas.
 Aproximadamente un millón de personas se suicidan en el mundo cada año, y en muchos
países, el suicidio es una de las cinco primeras causas de mortalidad en la franja de edad
entre 15 a 19 años
 Por cada muerte por suicidio se producen entre 10 o 20 intentos
 En la mayoría de los países de Europa, el número anual de suicidios supera al de víctimas
de accidentes de tránsito. En 2001 los suicidios registrados en todo el mundo superaron la
cifra de muertes por homicidio (500.000) y por guerras (230.000)
 Se calcula que el riesgo de muerte en quienes hacen intentos de suicidio es 100 veces
superior a la población general, y que entre el 10-15% de quienes han intentado suicidarse
terminan logrando su objetivo. De estos, el 2% lo hacen en el año siguiente de su intento
frustrado

En Chile

 La tasa de suicidios el año 2009 fue de 12,7 por 100.000 habitantes, 20,6 por 100.000 en
hombres y 5,0 por 100.000 en mujeres. Esto muestra un aumento de 3,1 puntos en
relación con la tasa del 9,6 por 100.000 registradas el año 2000
 En el período de 10 años, entre el año 2000 y el 2009, los mayores aumentos en las tasas
de suicidio se observan en:
 Hombres entre 20 y 29 años (de 24,4 a 29,9 por 100.000)
  Hombres entre 30 y 47 años (de 21,7 a 26,2 por 100.000)
 Mujeres entre 20 a 29 años (3,1 a 7,1 por 100.000)
 La tasa más alta de suicidio se mantiene entre los hombres de 65 años y más, alcanzando
un 32,2 por 100.000, sin embargo, el aumento entre los años 2000 y 2009 sólo fue de 0,2
puntos.

Los medios utilizados más comúnmente en el suicidio son:

 Uso de plaguicidas
 Ahorcamiento
 Uso de armas de fuego

Considerar que:

 La entrevista clínica es la principal herramienta de detección de riesgo suicida

 El riesgo suicida constituye un continuo desde: IDEAS SUICIDAS PASIVAS DIFUSAS E
INTERMITENTES hasta ACTOS de alta intencionalidad y LETALIDAD
 El comportamiento suicida conlleva una serie de factores biopsicosociales
 La reducción de riesgo se realiza reforzando (detección y promoción) factores protectores
 En la evaluación de riesgo suicida se debe evaluar según la severidad la necesidad de
derivación a urgencias o manejo psiquiátrico inmediato
 Los profesionales que trabajan en esta área deben estar entrenados en manejo de crisis e
intervención con las familias, grupos de apoyo y equipos de salud mental
 Es importante desarrollar planes de salud preventivos en el contexto de políticas
nacionales

Evaluación de riesgo suicida

 Evaluar el momento y tipo de riesgo, distinguiendo entre:

1. Ideación suicida
2. Intento suicida
3. Acciones preparatorias hacia un inminente suicidio
4. Suicidio

Evaluación de la ideación suicida

 Percepción del futuro y desesperanza

 Naturaleza de la ideación suicida: frecuencia, intensidad, persistencia, empeoramiento.
 Características del intento suicida: planificación (detalles del plan) – organización de
asuntos personales para la muerte.
  Formas o planes detallados para llevar a cabo la acción considerando los tiempos y acción
de otros
 Capacidad para resistir pensamientos relacionados a autolesiones
 Referencia a un tercero que ha tenido éxito en un plan suicida
 Admiración o valoración positiva de la idea de matarse
 Investigación certera de formas letales de morir

Factores de riesgo

2. Antecedentes
personales 3. Historia clínica 4. Examen mental

Familiares: suicidio, enfermedad Trastornos psiquiátricos Percepción negativa del futuro

psiquiátrica (OH - TAB) (depresión – espectro de los Falta de propósitos a futuro
Trastornos de personalidad: trastornos bipolares- psicosis) Impotencia, culpa, valoración
impulsividad, agresividad, Baja capacidad de autocuidado negativa
conducta cambiante Agitación Persistencia de ideas pesimistas
Abuso de sustancias Psicosis Delirios
Problemas de salud Síntomas depresivos intensos Persistencia afectiva
Enfermedades medicas crónicas Ansiedad severa Abulia, apatía
Déficit cognitivo TEPT
Dificultad en la resolución de Antecedentes de autoagresión
problemas e intentos previos

Factores protectores

 Creencias religiosas
  Apoyo social
 Percepción de pertenencia social- comunitaria- familiar
 Responsabilidad frente a otros (hijos)
 Adherencia al tratamiento
 Prevención de recaídas
 Alternativas en resolución de problemas

Manejo del riesgo suicida

 Realizar entrevista al paciente

 Indagar en la ideación
 Integrar a familiares o acompañante responsable
 Evaluar trastorno psiquiátrico a la base (reporte de síntomas integrando examen mental)
 Si se detecta riesgo realizar indicación de manejo a los familiares
 Derivar a urgencia psiquiátrica y/o médico tratante para hospitalización

Regulación y abordaje del riesgo suicida

 Comunicación con los allegados

- Si existe peligro para sí mismo o los demás, el psiquiatra puede romper la
confidencialidad y comunicarse con la familia
 Tratamiento del suicidio en la práctica clínica
- Si el paciente se suicida, hay que asegurarse de que su registro de seguimiento esté
completo
- Las conversaciones con los familiares pueden ser apropiadas, pueden disminuir el
dolor e incentivarlos a buscar ayuda si precisan
- Al hablar con supervivientes, hay que cuidarse de revelar información confidencial
sobre el paciente, y de realizar afirmaciones de autoincriminación o de auto
exoneración.
 Intervenciones psiquiátricas para familiares y amigos tras un suicidio consumado

Hospitalización

 Presencia de síntomas psiquiátricos graves como riesgo suicida y acto suicida

 Con el objetivo de entregar cuidados especializados que estén orientados a la
estabilización de trastornos psiquiátricos con sintomatología aguda en curso, con el
objetivo de recuperar el nivel de funcionamiento previo y una buena capacidad de
funcionamiento adaptativo en pro de una mejor calidad de vida

Contratos para prevenir

 La confianza en un contrato puede hacer disminuir la vigilancia clínica sin que haya
cambiado el estado clínico de un paciente
 Si se utiliza un contrato y el paciente no cumple hay que revaluar la alianza terapéutica y
el grado de riesgo
 No se recomiendan los contratos en el servicio de urgencia, ni en pacientes
recientemente hospitalizados sin un buen nivel de conocimiento del paciente. Tampoco en
pacientes agitados, psicóticos o impulsivos, ni cuando el paciente esté bajo el efecto de
una intoxicación por sustancias.