Tema 7: Neuropsicología de las demencias

1. LAS DEMENCIAS: ASPECTOS GENERALES

El diagnóstico de demencia es bastante complejo, hacer un diagnóstico certero real es casi únicamente
posible una vez muerto el paciente.

Se entiende como ​demencia al declive de las funciones cognitivas en comparación con el nivel previo
de funcionamiento del paciente determinado por la historia de deterioro y por las alteraciones
apreciadas en el examen clínico y mediante tests neuropsicológico. Es necesario pasar pruebas
neuropsicológicas para dar un diagnóstico de demencia.

Principales características de la demencia

- Alteración global de las capacidades cognitivas adquiridas. Esta característica es falsa ya que
no todas tienen que estar afectada.
- Deterioro cognitivo progresivo. Esto es falso, hay muchas demencias que son estáticas, no
mejoran pero tampoco van a mal.
- Pérdida de memoria. No todas, algunas sí y otras no.
- Se acompaña de afasia, agnosia y apraxia. Tampoco es cierto.
- Carácter crónico. Falso.
- Duración superior a 6 meses. No dice si v/f
- No existe deterioro del nivel de conciencia. Esta es verdadera, hay que asegurarse de que el
nivel de conciencia está conservado.
- Interfiere con las actividades de la vida diaria. Verdadero*
- Conciencia clara del problema en la fase inicial. Falso, no siempre se da.
- Nivel de alerta conservado. Sí, por norma general. Para poder aplicar las pruebas
neuropsicológicas, ya que sino no será posible el diagnóstico.
- Deterioro irreversible. FALSO, hay demencias reversibles.
- Afecta a ambos hemisferios. No tiene porque, a veces sí otras no.

Criterios diagnósticos de la CIE-10

• Deterioro de la memoria
• Deterioro del pensamiento y del razonamiento
• Interferencia en la vida cotidiana
• Conciencia clara
• Síntomas presentes durante al menos 6 meses

Estos criterios no incluiría muchas de las demencias de los casos reales. Ya que equipara todas las
demencias a la enfermedad de Alzheimer. Estos criterios diagnósticos están obsoletos.

DSM-IV (TR)

• A1 Deterioro de memoria: registro, retención, evocación, reconocimiento

• A2 • A2a Afasia • A2b Apraxia • A2c Agnosia • A2d Trastornos de la función ejecutiva
• B Alteración de la vida familiar, social y profesional. Declinar con respecto a un nivel previo de
funcionamiento intelectual.

No todas las demencias son enfermedad de Alzheimer de nuevo.

Criterios acordados por la Sociedad Española de Neurología para el diagnóstico de demencia

Alteración de al menos dos de las siguientes áreas cognitivas: Atención/concentración; Lenguaje;

Memoria; Gnosias; Praxias; Funciones visuoespaciales; Funciones ejecutivas; Conducta

Estas alteraciones deben ser: adquiridas, objetivadas (hay que administrar pruebas neuropsicológicos)
y persistentes.

Las disfunciones interfieren en las actividades de la vida diaria. (es necesario que haya repercusión
funcional para que haya demencia, es condición necesaria para su diagnóstico).

Cursan sin trastornos del nivel de conciencia (es imposible dar este diagnóstico si no hay nivel de
conciencia, ya que no puedo atribuir que el declive se deba a la demencia y no a la conciencia).

Proponen estos criterios para solucionar lo anterior, dando el mismo peso a todas las áreas cognitivas
e incluye además más funciones cognitivas. Además, importante, incluye conducta, síntoma con el que
debutan muchas demencias en su estadio inicial.

¿Qué ha hecho el DSM-5?

Habla de trastorno neurocognitivo mayor (esto sería la antigua demencia), elimina el concepto de
demencia. Diferenciándolo de trastorno neurocognitivo leve (que se llama así anteriormente).

A. Evidencias de un declive cognitivo significativo comparado con el nivel previo de rendimiento en

uno o más dominios cognitivos (atención compleja, función ejecutiva, aprendizaje y memoria, lenguaje,
habilidad perceptual motora o cognición social) basadas en: **Se come la conducta aunque incorpora
cognición social, concepto más “novedoso”.
1. Preocupación en el propio individuo, en un informante que le conoce o en el clínico, porque ha
habido un declive significativo en una función cognitiva, y **con una sola función es posible el
diagnóstico, no de dos o más. Pero incluyen más o menos todos los dominios cognitivos.
2. Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente documentado por un test
neuropsicológico estandarizado o, en su defecto, por otra evaluación clínica cuantitativa.
B. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las actividades cotidianas (es
decir, por lo menos necesita asistencia con las actividades instrumentales complejas de la vida diaria,
como pagar facturas o cumplir los tratamientos). **especifíca que al menos deben estar las
instrumentales, no tienen porque interferir en las actividades básicas (aseo alimento, etc.)
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un delirium. **para asegurar
que las pruebas se pasan eficazmente.
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo
mayor, esquizofrenia).

Estos criterios nuevos están bastante mejor que los anteriores.

Los subtipos etiológicos del TNCm son: TNC enfermedad de Alzheimer TNC vascular TNC con cuerpos
de Lewy TNC enfermedad de Parkinson TNC frontotemporal TNC lesión cerebral traumática TNC
infección por VIH TNC sustancias/medicamentos TNC enfermedad de Huntington TNC enfermedad
por priones TNC otra afección médica TNC múltiples etiologías TNC no especificado.

Así, vemos que todos los casos clínicos vistos, son en realidad demencias.
Evolución de la pirámide de la población.

Se está invirtiendo, lo que significa que la población envejece. El envejecimiento poblacional es uno de
los principales riesgo de la demencia, lo que supondrá un problema a corto plazo. Esto significa
también que será necesaria una atención sociosanitaria mayor. Problema II, no hay dinero, fondos para
afrontar todo esto.

Libro: Sapiens recomendado

2. CLASIFICACIÓN Y TIPOS DE DEMENCIA

Existen infinidad de formas de clasificar las demencias. Así, Los síndromes demenciales deben de ser
clasificados de acuerdo a varios criterios:

1. Edad de inicio:

- Demencia presenil​: <65 años.

- Demencia senil​: > 65 años. Suelen ser mucho más agresivas. Pueden tener un componente
genético muy importante.

2. Criterio etiológico​:

- Primarias​: hipofunción o pérdida de neuronas y sinapsis debido a a​lteraciones intrínsecas del

metabolismo neuronal de ​curso irreversible​. EA, demencia cuerpos de Lewy, demencias
frontotemporales, Huntington, demencias focales, etc..
- Secundarias​: o enfermedades que cursan con demencia. Hipofunción o pérdida de neuronas y
sinapsis por causas externas al metabolismo neuronal. Potencialmente reversibles/no
degenerativa. Demencia por trastornos vasculares, endocrinos, procesos infecciosos, etc.. EJ.
parkinson a partir de el se genera la demencia. Son potencialmente reversibles o no
degenerativas.
- Combinadas ​o de etiología múltiple​: existe más de una causa suficiente para originar el
síndrome de demencia. Demencia mixta de EA junto a lesiones de tipo vascular. Hay múltiples
causas no se sabe cual causa que.

3. Criterio clínicoanatómico o topográfico​:

- Demencia cortical​: afectación de funciones cognitivas que dependen del procesamiento de la

neocorteza posterior asociativa y corteza anterior integrativa.
Síntomas​: inatención, desorientación, problemas mnésicos,, alucinaciones, cuadro
afasoapraxoagnosico, síndrome disejecutivo y alteración conductual.
Presencia de déficit cognitivos puros, sin acompañarse de otros signos neurológicos. Ejemplo:
Enfermedad de Alzheimer, demencias fronto-temporales, etc.
- Demencia subcortical​: deterioro cognitivo por afectación de estriado, tálamo, núcleos del
tronco, núcleos del cerebelo y afectación de sustancia blanca.
Síntomas​: ausencia de cuadro afasoapraxoagnósico. Bradipsiquia (se da cuando hay daño en la
sustancia blanca), síndrome disejecutivo, cambios emocionales y de personalidad (apatía,
depresión, irritabilidad, etc..).
EJ.: PSP, enfermedad de Huntington, enfermedad de Parkinson, enfermedad de Biswanger, etc.
- Demencias globales​: combinación de síntomas corticales y subcorticales.
Ej.: Demencias degenerativas en estados avanzados, demencias vasculares.
- Demencias de tipo focal​: en fases iniciales no cumplen criterios de demencia y muestran una
afectación cognitiva focalizada
 Ej.: Apraxia Progresiva Primaria, Afasia Progresiva Primaria, Atrofia Cortical Posterior, etc..

4. Criterio bioquímico: ​según el tipo de proteína que se acumule de forma normal dentro de la
neurona, pueden ser:
- Taupatías​: acumulación de proteína tau hiperfosforilada, en estadios avanzados forman
ovillos neurofibrilares. Enfermedad de Alzheimer
- Alfa-sinucleinopatías​: depósito anormal de alfasinucleina. Enfermedad de Parkinson,
Demencia por Cuerpos de Lewy, Atrofia Multisistémica.

5. Criterio evolutivo o terapéutico​:

- Demencias tratables y reversibles.

- Demencias no tratables e irreversibles.

TODAS LAS DEMENCIAS SON TRATABLES. Aunque existen tratamientos curativos (son tratables) y
otros que son paliativos (es el caso de la mayoría de las demencias, se cura la sintomatología no la
causa).
No existe clasificación estandarizada. Cuadro de las diapositivas: estos criterios se pueden combinar
entre ellas. Este libro por ejemplo clasifica entre primarias y secundarias y de ahí clasifica a su vez en
otras. Tenemos que ser consciente que estos 5 criterios comentados se pueden mezclar, y hay tantas
clasificaciones como autores prácticamente. Tenemos que saber relacionar enfermedades con
clasificación. Así que echarle un vistazo pero para ver los ejemplos solo.

¡A tener en cuenta! ​Crónico​: de por vida; ​Progresivo​: que además va a más; ​Reversible​: que puedo
poner tratamiento y volver al estado inicial.

3. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- Deterioro cognitivo asociado a la edad o olvido senil benigno: según el manual puede cambiar
el nombre.
- Delirium: estado de confusión agudo. Puede disminuir la conciencia y aparecer alucinaciones.
- Pseudodemencia depresiva: en algunas ocasiones acuden a consulta con quejas cognitivas y
depresión, debemos establecer que ha venido antes, si el déficit o la depresión. Es difícil de
diferenciar, por lo que en el caso de que digan que aparecen de forma simultánea por lo que se
suele poner tratamiento farmacológico, si mejora la depresión y con ello el rendimiento
cognitivo, el problema será la depresión y la demencia. *Pseudo es un concepto absoluto por lo
que se cambia por demencia reversible.
- Retraso mental: antiguamente era más común o se da en pacientes mayores, donde el
problema no es la demencia sino retraso mental que lo ha tenido siempre. No en pacientes
jóvenes porque la población está escolarizada.
- Trastorno amnésico, síndromes focales.

4. EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA

El diagnóstico de demencia es siempre posible o probable. Solo se confirma post mortem.

1. Escalas breves o pruebas de screening

- Mini Mental State Examination​ (Folstein, 1975): No útil en población analfabeta.

Puntuación máxima: 30 puntos
Punto de corte: 21 puntos
 - Mini Examen Cognoscitivo (Lobo et al., 1976). Ninguno de estos sirven para diagnosticar, son
solo test de cribado.
Puntuación máxima: 35 puntos
Punto de corte: 23/24 puntos
- Otros​: MIS, consiste en presentar unas imágenes que deben denominar, al poco tiempo se le
solicitará recuerdo libre; Fototest, incluye tareas varias, bastante completo; Eurotest, se le pide
al paciente que cuente el dinero, que lo reparta a partes iguales, etc, mide funciones ejecutivas,
cálculo, flexibilidad mental y organización; SPMSQ (Test de Pfeiffer) test muy corto sobre
orientación espacial, temporal, personal; T@M, test de cribado para alzheimer, solo mide
memoria de diferentes tipos; Test del Reloj, es el test de cribado que más le gusta, es super
sensible al daño cerebral, etc…

2. Baterías y pruebas de evaluación neuropsicológica

- CAMDEX (Cambridge Mental Disorders of the Ederly Examination), Roth et al., 1986.
Sección A. Entrevista estructurada con el paciente
Sección B. Examen cognoscitivo CAMCOG (<70) → Esta es la que nos interesa!!! mide cognición.
Diferenciar de la la CAMDEX
Sección C. Observaciones conductuales
Sección D. Examen físico
Sección E. Datos analíticos y radiológicos
Sección F. Fármacos
Sección G. Anotaciones adicionales
Sección H. Entrevista estructurada con el familiar
- ADAS (Alzheimer Disease Assessment Scale) Peña-Casanova et al., 1996.
ADAS cognitivo (70) - 0-10: normalidad - 15-25: demencia leve-moderada → recuerdo de vista
de palabras; órdenes verbales; denominación; praxias; orientación; reconocimiento; recuerdo
de memoria; lenguaje.
ADAS no cognitivo (45) - 0-5: normalidad - > 5: alteración conductual. → mide aspectos no
cognitivos asociados a la demencia: depresión, ideas delirantes, etc.

3. Escalas conductuales

Los déficits de conducta son a veces determinantes en el diagnóstico de demencia. Es importante de

disponer de escalas que evalúen estos aspectos.

4. Escalas funcionales

También tenemos que evaluar la funcionalidad del paciente. Sabiendo si es independiente o no en la

realización de actividades básicas o instrumentales.

5. Recogida de información de los familiares

Es importante tener información fiable de algún familiar. De ahí la importancia de los test del
informador.

6. Estimación del grado de deterioro cognitivo

- GDS: se utiliza para ver la evolución del paciente a lo largo del tiempo. Puede ir de GDS 1 a GDS
7 siendo 1 escala de deterioro normal y 7 demencia severa con dependencia en las AVD
básicas. Añadir resto de grados**
 - CDR: tiene 5 estadios, pero evalúa memoria, orientación, juicio y solución de problemas, vida
social, el hogar y aficiones y cuidado personal. Es más discriminativa.

5. ESTRATEGIAS DE INTERVENCIÓN

- Programas de estimulación y actividad​:

Terapia de orientación a la realidad: como por ejemplo las flechas para llegar a algún
sitio; etiquetas o fotografías. Ampliar info.
Reminiscencia:​ se usan fotografías de familiares o cuando eran jóvenes. Consiste en
tirar de recuerdos con mucha huella. Tratando de intentar que no sigan perdiendo
memoria.
Musicoterapia
Actividad física
Programas de psicoestimulación integral
La vía emocional es la única por la que acceder a los pacientes, es la última que se pierde.
- Entrenamiento en capacidades cognitivas específicas
- Reestructuración medioambiental
- Técnicas de modificación de conducta
- Programas para familiares
- Otros