Lectura Interpretada de Antibiograma: Un Enfoque Basado en Preguntas

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Lectura interpretada de antibiograma: un enfoque basado en preguntas
Article in Acta Colombiana de Cuidado Intensivo · December 2020

DOI: 10.1016/j.acci.2020.09.006
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10 authors, including:
Carmelo Dueñas Loraine Quintana Pájaro

Universidad de Cartagena Universidad de Cartagena
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Yancarlos Ramos Villegas Ivan Daniel Barreto Herrera

Universidad de Cartagena Universidad de Cartagena
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ACCI-279; No. of Pages 11 ARTICLE IN PRESS
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo xxx (xxxx) xxx---xxx
Acta Colombiana de
Cuidado Intensivo
www.elsevier.es/acci
REVISIÓN
Lectura interpretada de antibiograma: un enfoque

basado en preguntas
Carmelo Dueñas Castell a , Loraine Quintana Pájaro a,b,∗ ,
Iván Darío Quintero Marzola b,c , Isaías Garcerant Campo d ,
Yancarlos Ramos Villegas a,b , Ana María Ramírez Carvajal a,b ,
Iván Daniel Barreto Herrera a,b , Wilfrido Coronel Rodriguez a , Yuly Parodi González e
y Luis Henao Navarro c
a
Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
b
Centro de Investigaciones Biomédicas (CIB), Facultad de Medicina ---- Universidad de Cartagena, Cartagena, Colombia
c
Universidad Libre de Barranquilla, Barranquilla, Colombia
d
Universidad Simón Bolívar, Barranquilla, Colombia
e
Universidad San Martin, Clínica General del Norte, Barranquilla, Colombia
Recibido el 5 de mayo de 2020; aceptado el 25 de septiembre de 2020
PALABRAS CLAVE Resumen El antibiograma evalúa la susceptibilidad de un patógeno a un fármaco. Los resul-
Pruebas de tados se expresan en las categorías sensible, intermedio o resistente, y se analizan teniendo
susceptibilidad en cuenta los puntos de cohorte establecidos por los distintos comités. Sin embargo, la lectura
microbiana; del antibiograma va más allá de la determinación del perfil de sensibilidad bacteriano. Actual-
Fenotipo; mente se propone la lectura interpretada del antibiograma, la cual provee una aproximación
Concentración al mecanismo de resistencia de la bacteria, la detección de patrones inusuales y finalmente un
inhibitoria mínima; cambio en la conducta terapéutica. Este abordaje implica 5 pilares: el paciente, conocimiento
Farmacorresistencia de la especie del microorganismo, los fenotipos de resistencia de este, la epidemiología local
bacteriana; y los fármacos marcadores.
Bacteria © 2020 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier
España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
KEYWORDS Interpretive reading of antibiotic sensitivity tests: A question-based approach

Antibiotic sensitivity
tests; Abstract Antibiotic sensitivity testing evaluates the susceptibility of a pathogen to an anti-
Phenotype; biotic. The results are expressed in the categories: sensitive, intermediate, or resistant, and
∗ Autora para correspondencia.

Correo electrónico: lorainequintanap@gmail.com (L. Quintana Pájaro).
https://doi.org/10.1016/j.acci.2020.09.006
0122-7262/© 2020 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos
reservados.
Cómo citar este artículo: C. Dueñas Castell, L. Quintana Pájaro, I.D. Quintero Marzola et al., Lectura
interpretada de antibiograma: un enfoque basado en preguntas, Acta Colombiana de Cuidado Intensivo,
https://doi.org/10.1016/j.acci.2020.09.006
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Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2021. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
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C. Dueñas Castell, L. Quintana Pájaro, I.D. Quintero Marzola et al.
are analysed taking into account the cohort points established by the different committees.
Minimum inhibitory However, the reading of antibiotic sensitivity testing goes beyond the determination of the
concentration; bacterial sensitivity profile. The interpretive reading of antibiotic sensibility tests is proposed
Bacterial drug in this article, which will provide an estimation of the mechanism of resistance of the bacteria,
resistance; the detection of unusual patterns, and finally a change in the therapeutic management. This
Bacteria approach involves 5 pillars: the patient, knowledge of the species of the microorganism, its
resistance phenotypes, local epidemiology, and marker drugs.
© 2020 Asociación Colombiana de Medicina Crı́tica y Cuidado lntensivo. Published by Elsevier
España, S.L.U. All rights reserved.
Introducción posteriormente por medio de la inspección visual se evalúa

si hubo o no crecimiento5 .
En los últimos años se ha visto un incremento significativo en La técnica de difusión en disco o Kirby-Bauer se basa
la resistencia bacteriana a los antibióticos y actualmente las en colocar sobre un medio (agar) de bacterias un papel
bacterias gramnegativas han desarrollado resistencia a múl- impregnado de antibiótico que será incubado, formando
tiples fármacos y amplio espectro; la Organización Mundial halos alrededor. Si el diámetro del halo es de gran tamaño
de la Salud afirma que el 51% de la población tiene resisten- indicará que las bacterias son sensibles a los antibióticos,
cia la penicilina1 . La Organización Mundial de la salud y el y si por el contrario el área es pequeña, indicará que es
Centro de prevención y control de enfermedades han diri- resistente al fármaco utilizado5,6 .
gido sus esfuerzos en crear programas para la vigilancia y La prueba de E-test combina la técnica de dilución y difu-
control de este aumento2 . sión. Esta prueba consiste en utilizar tiras impregnadas de
Este incremento se relaciona con el poco conocimiento antibiótico en concentraciones variadas a lo largo de esta,
que se tiene de la interpretación de un antibiograma, lo que las cuales se van colocando en contacto con el medio de
conlleva la inadecuada formulación de antibióticos en las agar, formando una elipse que varía en tamaño de acuerdo
infecciones bacterianas; por tal motivo se hace fundamental al valor de la CMI5,6 .
que todo clínico sea capaz de interpretar este examen1 . Los métodos bioquímicos son más especializados y permi-
La finalidad del antibiograma es determinar la suscepti- ten determinar mecanismos de resistencia de una bacteria.
bilidad de un microorganismo a un fármaco. Los resultados Un ejemplo de ellos es la reacción en cadena de la polime-
se expresan en: sensible, intermedio o resistente3 , y esta rasa que puede identificar el gen responsable de la poca o
categorización clínica está basada en los valores de concen- nula respuesta antibiótica6 .
tración mínima inhibitoria (CMI) o halos de inhibición4 , los
cuales ya están determinados por distintos comités como:
Definición de concentración mínima inhibitoria
el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI), el
European Committee on Antimicrobial Susceptibility Tes-
La cuantificación de la actividad in vitro de los antibióticos
ting (EUCAST) y la Mesa Espanõla de Normalización de la
que permite evaluar la susceptibilidad antimicrobiana está
Sensibilidad y Resistencia a los Antimicrobianos5 .
dada por métodos fenotípicos (dilución y difusión). Entre
Detrás de lo que hoy conocemos hay décadas de investiga-
los métodos de dilución, la microdilución del caldo y los sis-
ción, comenzando con el descubrimiento de los antibióticos
temas automatizados permiten obtener la CMI, la cual es
en 1920, el reconocimiento de los primeros mecanismos de
definida por la capacidad de un antimicrobiano en concen-
resistencia 20 años después y la relación de estos con la falla
traciones mínimas de inhibir in vitro al menos 3 unidades
terapéutica en 19503 . A partir de 1980, se introduce el con-
logarítmicas, desde un número determinado de colonias
cepto de la lectura interpretada del antibiograma la cual
en un medio específico, durante un periodo de 18-24 h de
abordaremos en este artículo. A continuación, se presenta
incubación5,6 . El método de difusión en agar nos suminis-
una revisión de los aspectos conceptuales y se realiza un
tra diámetros de zonas de inhibición y no valores de CMI.
enfoque por pasos de la de la lectura interpretada.
Por lo tanto, estas zonas de inhibición deben confrontarse
con las CMI en base a los puntos de corte clínicos estableci-
Generalidades dos para las diferentes conjugaciones de microorganismos y
antibióticos7 .
Técnicas de dilución y difusión Para determinar estos puntos de corte, se utilizan meca-
nismos farmacocinéticos, farmacodinámicos, de resistencia
Existen diferentes técnicas para la realización del antibio- y datos clínicos5 . Estos son establecidos por comités especí-
grama: técnicas de dilución, difusión, métodos bioquímicos ficos, en Europa el EUCAST y en los Estados Unidos el CLSI7 .
y genéticos. Dentro de las técnicas de dilución se encuentra Los resultados permiten clasificar los microorganismos en
la dilución en caldo o en agar6 , ambas se fundamentan 3 categorías clínicas: sensible, intermedio y resistente. Se
en colocar un cultivo de bacterias ya sea en placas o debe tener presente que un valor CMI más bajo no siempre
pozos con una concentración estándar de antibiótico que significa mayor efectividad del antibiótico, dado que cada
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microorganismo está definido por CMI diferentes. La sensi- laboratorio como los médicos deben conocer los fenoti-
bilidad apunta a una respuesta adecuada del antibiótico en pos de resistencia natural de los patógenos comunes en su
dosis habituales, siempre y cuando se obtenga las concentra- localidad, favoreciendo así la determinación de resultados
ciones adecuadas en el sitio de la infección, que puede ser inusuales que podrían explicar nuevos mecanismos de resis-
imposible en algunas ocasiones (p. ej., hueso, sistema ner- tencia y por ende representarían un riesgo para la salud
vioso central). Por el contrario, si el resultado es intermedio pública7 .
o resistente es probable que la respuesta al tratamiento no Se habla de fenotipos habituales en aquellos patrones
sea favorable6 . cuya presencia es epidemiológicamente esperada en la zona
geográfica donde se efectúa el antibiograma4,6,11 . Los feno-
Categorías clínicas en el antibiograma tipos raros se producen por la expresión de mecanismos de
resistencia poco habituales, los cuales generalmente son
de caracterización temprano o cuyo impacto o relevancia
Desde la implementación de los antibiogramas ha existido
epidemiológica es por poco apreciable6,11 . Por último, los
confusión y discrepancias al momento de clasificar los micro-
fenotipos imposibles son aquellos en donde no hay una expli-
organismos aislados en los informes de sensibilidad, es por
cación según los mecanismos de resistencia conocidos y, por
ello que la International Organization for Standardization
lo tanto, es ineludible realizar una confirmación de estos
determinó los conceptos y puntualizó las categorías clínicas
hallazgos4,11 . Por lo general, simbolizan un error en la tipifi-
teniendo en cuenta la probabilidad de resultados favora-
cación del patógeno o se dan secundarios a inconvenientes
bles o del fracaso terapéutico en: sensible, intermedio y
técnicos en la ejecución del antibiograma, sin embargo,
resistente4 .
ante la reiteración de este fenotipo se debe presumir la apa-
rición de un nuevo mecanismo de resistencia4,6,11 . En este
• Sensible: inhibición in vitro de una cepa por la dosis
escenario, se debe determinar el mecanismo implicado y
recomendada habitualmente de un antimicrobiano que se
enviar el microorganismo a un centro de referencia4 .
relaciona con alta probabilidad de éxito terapéutico4,8 . Es
decir, que al utilizar las cantidades habituales se espera
un avance favorable y satisfactorio de la infección, siem-
pre que se consigan niveles apropiados en el lugar de la Puntos de corte clínico
infección6,9 .
• Intermedio: inhibición in vitro de una cepa por la dosis Los puntos de corte, ya sea expresado en valores de halos
recomendada habitualmente de un antimicrobiano que de inhibición o de CMI, se utilizan para separar las cate-
se relaciona con un efecto incierto4,7 . Esto implica que gorías clínicas descritas anteriormente. El CLSI y el Comité
la eficacia clínica dependerá del nivel de antibiótico Nacional de Pruebas de Susceptibilidad Antimicrobiana para
que normalmente se puede lograr en el sitio de la los Estados Unidos (USCAST) son los encargados de estable-
infección9,10 . cer en Europa y en Estados Unidos, respectivamente, estos
• Resistente: inhibición in vitro de una cepa por la dosis puntos de corte4,5,7 . Los diámetros de las zonas de inhibi-
recomendada habitualmente de un antimicrobiano que se ción y las CMI deben compararse con los puntos de corte
relaciona con alta probabilidad de fracaso terapéutico, clínicos estandarizados para las diferentes combinaciones
por lo general demuestran la existencia de mecanismos de organismos y antibióticos7 .
específicos de resistencia microbiana o que la eficacia Para determinar los puntos de corte, el CLSI utiliza meca-
clínica del antimicrobiano contra el organismo no se ha nismos farmacocinéticos, farmacodinámicos, de resistencia
establecido en estudios clínicos4,7,8,10 . y datos clínicos, considerando como susceptibles aquellos
aislados que son inhibidos por las concentraciones alcan-
Cabe resaltar que valores bajos de CMI no necesaria- zables típicas de un antibiótico cuando se usa la dosis
mente se traducen en mejor actividad microbiana, ya que recomendada para tratar el sitio de infección5 .
cada especie bacteriana e incluso agente antimicrobiano En EUCAST, los puntos de interrupción se establecen de
posee definiciones diferentes de CMI para hablar de sensibili- acuerdo con parámetros: microbiológicos, farmacológicos
dad o resistencia. Por ello se considera que la interpretación (relación entre el índice PK / PD y la respuesta al trata-
de la sensibilidad predice mejor el fracaso (cuando es resis- miento) y clínicos (la mejor evidencia de la literatura). En
tente) que el éxito de un tratamiento6 . Por otro lado, última instancia, se derivan de estudios clínicos en humanos
se debe tener en cuenta que existen otros factores que que comparan los resultados con los CMI para el patógeno
determinan la respuesta clínica tales como: respuestas del infeccioso. Para cada combinación de organismo-antibiótico
huésped, sitio de infección, producción de toxinas por bac- se establecen 2 puntos de corte (con el fin de obtener las
terias, la presencia de capa protectora, farmacodinámica de 3 categorías clínicas). El objetivo es usar los valores de CMI
fármacos, entre otros8 . para separar las cepas donde existe una alta probabilidad
de éxito del tratamiento usando el antibiótico administrado
Fenotipos de sensibilidad in vivo de aquellos cuyo tratamiento es más probable que
falle debido a un mecanismo de resistencia7 .
Se consideran como el conjunto de pautas o datos en el anti- COESANT es un grupo multidisciplinar que tiene como fin
biograma para antibióticos de una misma familia o que se promover la implementación de la normas EUCAST, así como
vinculan sea por mecanismos de acción o de resistencia4,6 . revisar la documentación científica en el área del antibio-
Teniendo en cuenta estos patrones podemos encontrar feno- grama que permitan la realización de trabajos, propuestas
tipos habituales, raros e imposibles6 . Tanto el personal de o programas en el contexto de las actividades de EUCAST12 .
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Puntos ECOFF primeras pertenecen a la clase A y B, mientras que las meta-

locarbapenemasas se clasifican en la D19 .
Los valores de corte epidemiológicos (ECOFF) no son pun- De las carbapenemasas pertenecientes a la clase A, la
tos de corte clínicos, sin embargo son útiles para definir KPC (por sus siglas en inglés Klebsiella pneumoniae carba-
poblaciones de tipo salvaje y detectar cepas con valores de penemase) es la de mayor relevancia en la práctica clínica15 .
CMI fuera de la distribución que pueden reflejar cepas con El espectro de resistencia es transferido mediante plásmidos
susceptibilidad reducida13 . que contienen el trasposón Tn441, que a su vez contiene el
gen BlaKPC que codifica la enzima. De esta forma, esta carba-
penemasa no es exclusiva de la K. pneumoniae y puede estar
Mecanismos de resistencia bacteriana presente en otros microorganismos (tabla 1) que adquieren
esta resistencia plasmídica19
Existen 8 tipos de mecanismos de resistencia. A continuación Otro tipo de resistencia mediada por enzimas es obser-
se describen los mecanismos más importantes de todos. vada frente a los aminoglucósidos, a través de las enzimas
modificantes de aminoglucósidos, constituyendo el princi-
pal mecanismo de resistencia a estos fármacos15 . Estas
Inhibición enzimática enzimas realizan una alteración en la estructura del fár-
maco mediante un proceso de acetilación del grupo amino
La inhibición enzimática por betalactamasas constituye el (acetiltransferasas), adenilación del grupo hidroxilo (adenil-
principal mecanismo de las bacterias gramnegativas para transferasas) o mediante fosforilación (fosfotransferasas) de
generar resistencia a los betalactámicos14 . Las betalactama- este mismo grupo en el antibiótico20,21 . Lo anterior produce
sas son enzimas codificadas por genes propios de la bacteria una menor afinidad del aminoglucósido por el ribosoma bac-
o transferidos. Producen una disrupción del anillo betalactá- teriano y por ende disminuye la capacidad para inhibir la
mico del antibiótico y por ende disminuyen su actividad15 . síntesis proteica de la bacteria20 .
Cuando son producto de resistencia adquirida pueden ser Algunas de estas enzimas son capaces de realizar una
inactivadas por los inhibidores de betalactamasas tales como acción dual en el aminoglucósido, denominándose enzimas
el ácido clavulánico, sulbactam o tazobactam16 . bifuncionales. Un ejemplo de ellas es la AAC (6’) APH (2’’)
Para efectos prácticos, en este artículo se mencionarán que cataliza reacciones de acetilación y fosforilación, siendo
aspectos generales de las betalactamasas AmpC, betalac- la principal causa de resistencia a aminoglucósidos en los
tamasas de espectro extendido (BLEE) y carbapenemasas. estafilococos aureus meticilinresistentes y enterococos15,20 .
Las AmpC pertenecen al grupo 1 de la clasificación de Adicional a este hallazgo, se han encontrado enzimas modifi-
Bush-Jacoby-Medeiros, es decir, son enzimas cefalospori- cantes de aminoglucósidos que modifican a la ciprofloxacina
nasas cuya acción hidrolítica no se afecta por suministrar mediante acetilación y por ende una disminución en el
ácido clavulánico, respondiendo a cefalosporinas de cuarta mecanismo de acción de estos antibióticos20 .
generación y carbapenémicos15,17 . No obstante, ya se han Los macrólidos, lincosamidas y estreptograminas también
reportado AmpC con cambios que inducen resistencia incluso pueden ser inactivados por enzimas, sin embargo en ellos
a estas cefalosporinas, denominándose AmpC de espectro predominan otros mecanismos de resistencia bacteriana15 .
extendido17 .
Otro grupo importante son las BLEE, que comparten con
las AmpC la resistencia a cefalosporinas de tercera gene- Alteración en las barreras de permeabilidad
ración y monobactámicos, pero se diferencian porque no
tienen capacidad hidrolítica en las cefamicinas y son inacti- Las bacterias gramnegativas a diferencia de las grampositi-
vadas por los inhibidores de betalactamasa17 . Este espectro vas poseen una capa gruesa de lipopolisacáridos que actúa
es conferido por modificaciones en los aminoácidos de la como una barrera a los antimicrobianos. El paso de estos
enzima, información transferida mediante plásmidos15 . Los últimos por la membrana está condicionado por las propie-
microorganismos que principalmente producen este tipo de dades del fármaco15,22 . De esta forma, los medicamentos de
betalactamasas, son Klebsiella pneumoniae (K. pneumo- pequeño tamaño, con cargas neutras e hidrofílicos, como el
niae) y Escherichia coli (E. coli)18 . Esto implica que, al imipenem, atraviesan más fácilmente la pared bacteriana15 .
identificar estas bacterias en un antibiograma, debemos des- No obstante, el paso de los antibióticos hidrofílicos se
cartar que sean productoras de BLEE, debido a que pueden sujeta a la presencia de porinas, que operan como cana-
desencadenar infecciones más severas18 . Estas betalacta- les selectivos o no selectivos en la membrana externa de la
masas pueden clasificarse a grandes rasgos en: TEM, SHV bacteria14,15 .
y la CTX. Esta última tiene mayor actividad enzimática en Puede surgir resistencia antimicrobiana secundaria a
la cefotaxina, mientras que las TEM y SHV tienen predilec- mutaciones en las porinas, principalmente para aquellos
ción por ceftazidina y ceftriaxona14,15 . Otra particularidad medicamentos que tienen predilección por un canal. Un
es que las CTX son mayormente inactivadas por tazobactam ejemplo de ello, es la resistencia de Pseudomonas aerugi-
que por otros inhibidores14 . nosa a imipenem, por cambios en la porina OprD o proteína
Subiendo en el escalafón, encontramos la carbapene- D2 de la cual depende primordialmente el ingreso de este
masas, las cuales se pueden clasificar dependiendo de antibiótico14,15 .
si poseen un sustrato de serina en su sitio activo (serin Las bombas de eflujo o de expulsión también están
carbapenemasas) o si necesitan del cinc como cofactor implicadas en la resistencia bacteriana. Son transportado-
(metalocarbapenemasas). Al combinar con la clasificación res de sustancias desde el interior de la bacteria al medio
de Ambler de las betalactamasas, encontramos que las externo22 . Estructuralmente, pueden funcionar mediante
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Tabla 1 Principales betalactamasas y espectro de hidrólisis

Betalactamasa Bacterias Resistencia medicamentosa
a
AmpC Resistencia natural: Aminopenicilinas
Cefamicinas (cefoxitin y cefotetan)
Oximinocefalosporinas (ceftazidina, cefotaxina y
ceftriaxona)
Monobactamicos (aztreonam)
Betalactámicos + inhibidores de betalactamasas
Aeromonas spp.
Morganella morganni
Providencia spp.
Pseudomonas aeruginosa
Proteus spp.
Citrobacter freundii
Enterobacter spp.
Serratia spp.
Resistencia adquirida:
Klebsiella spp.
Salmonella spp.
a,b,c
BLEE Klebsiella pneumoniae Cefalosporinas de tercera generación
Escherichia coli Monobactámicos
Citrobacter spp.
Proteus spp.
Enterobacter spp.
Salmonella spp.
d
Carbapenemasas Clase A* Penicilinas
Cefalosporinas incluidas las cefamicinas
Monobactámicos
Carbapenémicos
Escherichia coli
Serratia spp.
Salmonella spp.
Enterobacter spp.
Morganella
Klebsiella oxytoca
Clase B Carbapenémicos
Aeromonasspp.
Acinetobacter spp.
Chryseobacterium
Stenotrophomonas spp.
Clase D Penicilinas
Cefalosporina
Carbapenémicos
Oxacilina y cloxacilina
Acinetobacter baumannii
* Microorganismos KPC.
Fuentes:
a Adaptada de Seral et al.17 .
b Adaptada de Opal et al.15 .
c Adaptada de Morejón García M. Betalactamasas de espectro extendido. Rev Cubana Med. 2013;52:272---80.
d Adaptada de Vera-Leiva et al.19 .
un sistema de membrana simple o de doble membrana, segundas confieren un espectro de resistencia que abarca
este último consta de proteínas interrelacionadas para más de un antibiótico y consecuentemente aumentan el
la expulsión del fármaco23 . Al igual que las porinas, las riesgo de multirresistencia14 . Se clasifican en 6 familias, de
bombas de eflujo pueden ser selectivas o inespecíficas, las ellas la RND es exclusiva de los gramnegativos, mientras
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Tabla 2 Resistencia mediada por bombas de eflujo Enfoque por pasos de la lectura interpretada
Grupo de fármaco Microorganismos Anteriormente la lectura del antibiograma era mucho más
Tetraciclinas Staphylococcus spp. sencilla basándose solo en la administración del antibiótico
Streptococcus spp. al cual el microorganismo se mostraba sensible. Actual-
Pseudomonas spp. mente, debido a múltiples mecanismos de resistencia que
Enterobacterias los microorganismos han creado para eludir el efecto de los
Macrólidos y Staphylococcus aureus antibióticos, la interpretación del antibiograma ha tomado
estreptograminas Staphylococcus algún grado de complejidad, naciendo así el concepto de
epidermidis lectura interpretada del antibiograma3 .
Streptococcus Para una correcta lectura interpretada del antibiograma
pneumoniae es necesario conocer y saber aplicar unos pasos esenciales. A
Streptococcus pyogenes continuación, describiremos los que consideramos los pasos
Betalactámicos Pseudomonas aeruginosa más importantes a la hora de una correcta interpretación.
Quinolonas Staphylococcus spp.
Adaptada de Opal et al.15 . ¿El paciente?
Uno de los pilares fundamentales es la condición clinicopa-

tológica del paciente. Hay que evaluar las comorbilidades
que en los grampositivos la más relevante es la MFS24 . Estas debido a que algunas condiciones preexistentes pueden pre-
bombas pueden expulsar los siguientes medicamentos15 : disponer a la colonización de ciertos gérmenes. Para evaluar
este riesgo es necesario calcular el índice de Charlson, el
cual nos evalúa el pronóstico a 30 días y a un año. Fue creado
• Tetraciclinas en 1987 y es sin duda el más utilizado; consiste en 19 con-
• Macrólidos diciones médicas cada una de las cuales una representa un
• Estreptograminas puntaje, el cual va de 0 a > 8 puntos y nos evalúan el riesgo
• Betalactámicos estimado de comorbilidades del paciente. Un individuo con
• Quinolonas más de 4 puntos presenta un alto riesgo de infección por
gérmenes multifarmacorresistentes 27 .
Cabe resaltar que la presencia de estas bombas por
sí solas solo producen cambios mínimos en la CMI y clí- ¿Cuál es el microorganismo identificado
nicamente la resistencia farmacológica aparece con la en el antibiograma?
coexistencia de otros mecanismos en la misma bacteria
(tabla 2)14 . Es importante que la determinación del microorganismo cau-
sal de la infección sea tanto en género como en especie,
ya que microorganismos del mismo género pero de espe-
Lectura interpretada cies distintas pueden presentar respuesta variable ante un
mismo antibiótico. Otro aspecto a tener en cuenta es la
Para la adecuada interpretación del antibiograma no basta CMI la cual según los diferentes consensos internacionales
con la categorización de sensible, intermedio o resistente, es distinta para cada microorganismo; así, una CMI de un
para ello se hace indispensable la lectura interpretada que antibiótico puede ser sensible para un microorganismo, pero
busca a través de los resultados obtenidos una aproximación para otro no. Por ejemplo, un microorganismo X, con una
al mecanismo de resistencia, logrando un adecuado manejo CMI < 1 mg/dl y un punto de corte para ese mismo antibió-
de los antibióticos y una mejor vigilancia y control de la tico de 2 mg/dl comparado con un antibiótico Y con una
resistencia bacteriana4,11 . CMI de < 1 mg/dl pero con un punto de corte de 8 mg/dl el
El esfuerzo y el estudio de muchos años permitieron final- antibiótico con mayor capacidad de inhibición sería el anti-
mente que, en la década de los noventa, Patrice Courvalin biótico Y ya que tiene un mayor rango entre la CMI y el
definiera los 3 pilares fundamentales de la lectura interpre- punto de corte para hacer resistencia, por eso se hace de
tada: a) Definir en fenotipo de resistencia a partir del estudio vital importancias incluir en cada reporte de antibiograma
de sensibilidad, b) deducción del mecanismo de resisten- los breakpoints establecidos por las guías internacionales
cia, c) determinación de modificaciones en el fenotipo de como la CSLI, COESANT o EUCAST6,7,25 (figs. 1-3).
resistencia11,25 .
Antes de iniciar debemos conocer los conceptos de patrón ¿Cuál es su perfil de resistencia?
de resistencia26 :
Multifarmacorresistente: Resistencia a 3 familias de Para una interpretación integral del antibiograma es impor-
antibiótico distintos. tante tener conocimientos generales sobre los mecanismos
Extremadamente farmacorresistente: Resistencia a 3 o de resistencia bacteriana. La resistencia puede ser natural
más familias de antimicrobianos incluido un carbapenémico. o adquirida. En la primera, las bacterias poseen intrínse-
Panfarmacorresistente: Resistente a todos los antimi- camente dichos mecanismos, aun sin exposición a algún
crobianos disponibles. antibiótico, mientras que en la segunda no hay respuesta
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Figura 1 Enfoque de bacterias grampositivas. R: resistente; S: sensible. Fuente: autores.
Figura 2 Enfoque de bacterias gramnegativas. Adaptada de: Mandell et al.28 .
favorable a un fármaco por adquisición de elementos (p. ej., microorganismo, teniendo en cuenta su frecuencia local.
los plásmidos) que modifican la genética de la bacteria22,29 . Además, permite encontrar en el antibiograma cambios en
Los plásmidos son estructuras circulares de ADN con capa- los patrones de sensibilidad a medicamentos a los cuales pre-
cidad replicativa independiente de la maquinaria genética viamente era sensible según datos epidemiológicos locales.
del patógeno y que pueden ser transferidos por distintos Lo anterior, nos indicaría nuevos mecanismos de resistencias
mecanismos entre las bacterias. Este proceso puede impli- no conocidos4,25 .
car la transferencia de genes que conducen a resistencia
antibiótica15 .
En general, una bacteria puede poseer múltiples meca- ¿Cuál es el fármaco marcador para ese
nismos de resistencia que confieren un reto a la hora de microorganismo en específico?
determinar una terapia farmacológica, por lo que deben
conocerse. La resistencia natural de las bacterias más fre- Para determinar el mecanismo de resistencia principal de
cuentes se exponen en la tabla 3. la bacteria estudiada se hace necesario realizar este paso.
Consta de observar la no sensibilidad a un antibiótico espe-
cífico para ese microorganismo y a partir de esto inferir
¿Conozco la epidemiologia local de ese la resistencia bacteriana a ese grupo de medicamentos e
microorganismo? incluso permite establecer el mecanismo de resistencia. Por
ejemplo, la resistencia al ácido nalidíxico en el antibiograma
Realizar este paso es importante debido a que nos de enterobacterias predice la ineficacia del tratamiento
ayuda a inferir el mecanismo de resistencia habitual del antibiótico a todo el grupo de quinolonas4,7 . A continuación,
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Figura 3 Enfoque práctico de gramnegativas de acuerdo a las infecciones más comunes. Fuente: autores.
Tabla 3 Mecanismos de resistencia por modificación en los sitios de acción

Grupo antimicrobiano Sitio de acción Mecanismo de Bacterias
resistencia
a
Betalactámicos Actúan uniéndose a la Presencia del gen MecA Staphylococos aureus
PBP, proteína que codifica una nueva
responsable de la unión PBP: PBP2a
de los peptidoglicanos
a,b
Quinolonas Inhiben la síntesis de Mutaciones en los genes Staphylococos aureus
ADN bacteriano, al gyrA y gyrB que codifican Escherichia coli
inhibir la topoisomerasa las enzimas responsables Pseudomonas
y la DNA girasa de la síntesis aeruginosa
Macrólidos, lincosamidas Inhiben la síntesis de La presencia de enzimas Staphylococcus
y estreptograminas a,c proteínas al unirse al que metilan al ARN 23S o aureus
ARN 23S de la subunidad por cambios en la Streptococcus
50 secuencia del ARN pyogenes
Streptococcus
pneumoniae
Clostridium
perfringes
Bacteroides fragilis
Oxazolidinonas Inhibición de la síntesis Mutaciones en la Staphylococcus
(linezolid) a,d de proteínas por su subunidad 50S aureus
unión a la subunidad 50 Enterococcus faecium
ribosomal Enterococcus faecalis
Glucopéptidos Inhibición de la síntesis Presencia del gen VanA Staphylococcus spp.
de la pared bacteriana que modificación la Enterococcus spp.
por su unión a la terminación a d-alanina
terminación d-lactato
d-alanina-d-alanina del
peptidoglicano
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d Adaptada de Pigrau C, Almirante B. Oxazolidinones, glycopeptides and cyclic lipopeptides. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2009;27:236-
46.
+Model
Figura 4 Algoritmo para identificación de resistencia a grampositivos. MLSb c: i Gen de resistencia constitutivo e inducible; MRSA:
Staphylococcus aureus meticilino resistente; R: resistente; S: sensible; tto; tratamiento. Fuente: autores.
Figura 5 Algoritmo para identificación de resistencia a gramnegativos. Fuente: autores.
+Model
mostraremos los fenotipos de resistencias más comunes y los con elementos genéticos transferibles, es decir, son capaces
fármacos marcadores esenciales para su identificación. de transferir esta característica a otras bacterias32 .
Para su identificación en el antibiograma hay que tener en
cuenta básicamente los siguientes fármacos marcadores; a)
Claves de la lectura de un antibiograma
resistencia a todo el grupo de betalactámicos con excepción
del aztreonam (monobactámicos); b) resistentes a IBL32 .
Bacterias con patrón de resistencia tipo Existen algunas variantes de este grupo de bacterias las
betalactamasas de espectro extendido cuales siguen siendo resistentes a los carbapenémicos e
incluye resistencia al aztreonam y, en menos medida, a las
Las BLEE) son bacterias capaces de hidrolizar a todos los cefalosporinas de tercera y cuarta generación, sin embargo
antibióticos del grupo de los betalactámicos, con excepción pueden ser inhibidas por ácido clavulánico o tazobactam32
de los carbapenémicos, además, se caracteriza por ser inhi- (figs. 4 y 5).
bidas por los inhibidores de betalactamasas (IBL) tales como
el ácido clavulánico, tazobactam y sulbactam, siendo la K.
pneumoniae y el E. coli las bacterias más frecuentes en las Conclusiones
que se identifica este mecanismo30,31 .
Para su identificación en el antibiograma hay que tener La profusión de opciones farmacológicas, el gravísimo incre-
en cuenta básicamente los siguientes fármacos marcado- mento en la resistencia bacteriana y los avances en métodos
res; a) Cefalosporinas de tercera y cuarta generación, de diagnóstico microbiológico obligan al médico a adqui-
debe ser resistente a estas; b) sensible a cefalosporinas rir el conocimiento en esas áreas y estar al día con los
de segunda generación (cefoxitin y cefotetan); c) sensibi- avances y cambios correspondientes. De igual manera es
lidad a carbapenémicos; d) sensibles a los inhibidores de fundamental que se adquieran y desarrollen las destrezas
betalactamasas31 . Estos hallazgos en el antibiograma nos necesarias para una correcta lectura interpretada del anti-
indicarían que la bacteria tiene un mecanismo de resistencia biograma que con toda seguridad redundará en una mejor
tipo BLEE. práctica clínica. El conocimiento de los pasos básicos para
En cuanto a la medida terapéutica indicada, los carba- una correcta interpretación del antibiograma debe ser un
penémicos son los medicamentos de elección, sin embargo, objetivo para cada profesional de la salud a fin implemen-
debido al incremento en la resistencia bacteriana de esta, tar un adecuado tratamiento ante un determinado proceso
se han intentado crear otras alternativas tales como penici- infeccioso.
linas en combinación con IBL, quinolonas o aminoglucósidos,
en caso de ser sensibles, entre otros31 .
Financiación
Bacterias con patrón de resistencia tipo AmpC
Los autores declaran que no hubo financiación por entidades
externas.
Estas bacterias son capaces de hidrolizar cefalosporinas de
primera y segunda generación y en menos medida a las
de tercera. Por el contrario, son ineficientes hidrolizando Conflicto de intereses
a cefalosporinas de cuarta generación y a los carbapené-
micos, sin embargo, existe el concepto de bacterias AmpC Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
de espectro extendido, las cuales son resistentes a cefa-
losporinas de cuarta generación. Estas bacterias pueden
ser inhibidas por algunas sustancias tales como cloxacilina, Bibliografía
aztreonam e incluso el ácido borónico, sin embargo, los IBL
son ineficaces32 . 1. Mederos Hernández J, Presedo Llanes C, Larrea Fabra
Para su identificación en el antibiograma hay que tener RR. Fundamentos de la lectura interpretada del anti-
en cuenta básicamente los siguientes fármacos marcado- biograma para médicos de asistencia clínica. Rev
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11
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Lectura interpretada de antibiograma: un enfoque basado en preguntas

Article in Acta Colombiana de Cuidado Intensivo · December 2020

Carmelo Dueñas Loraine Quintana Pájaro

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Yancarlos Ramos Villegas Ivan Daniel Barreto Herrera

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Lectura interpretada de antibiograma: un enfoque

Recibido el 5 de mayo de 2020; aceptado el 25 de septiembre de 2020

KEYWORDS Interpretive reading of antibiotic sensitivity tests: A question-based approach

∗ Autora para correspondencia.

Introducción posteriormente por medio de la inspección visual se evalúa

Puntos ECOFF primeras pertenecen a la clase A y B, mientras que las meta-

Tabla 1 Principales betalactamasas y espectro de hidrólisis

Uno de los pilares fundamentales es la condición clinicopa-

Figura 1 Enfoque de bacterias grampositivas. R: resistente; S: sensible. Fuente: autores.

Figura 2 Enfoque de bacterias gramnegativas. Adaptada de: Mandell et al.28 .

Tabla 3 Mecanismos de resistencia por modiﬁcación en los sitios de acción

Biochem Pharmacol [Internet]. 2017;133:20-8. doi:10.1016/j.bcp.2016.12.001

Figura 5 Algoritmo para identiﬁcación de resistencia a gramnegativos. Fuente: autores.

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