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    Otsu Sanchez CG 3808557-003

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    Yoshiro Sanchez Bustamante
    Este documento es una carta de garantía médica que cubre los gastos de hospitalización y tratamiento por COVID-19 de Alejandro Marquez Biola. La carta autoriza hasta S/. 45,000.01 en gastos médicos sujetos a auditoría y revisión del progreso médico. El paciente es responsable de pagar cualquier deducible u otros costos no cubiertos según el plan de salud. La carta es válida por 30 días siempre que el paciente mantenga su estado vigente en el plan.

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    Sistema de Atención al Asegurado - Carta de Garantía Page 1 of 1

    AMPLIACION CARTA DE GARANTIA


    Proveedor: 20100054184 CLINICA INTERNACIONAL SEDE SAN BORJA

    Usuario: ALEJANDRO ALDO MARQUEZ BIOLA


    Compañia: EPS
    Nro. de Carta: 03808557-003
    Fecha De Emisión: 27/07/2021 solicitud válida hasta 26/08/2021

    Nro de Contrato E0002836 Inicio de Vigencia 01/07/2009


    Nombre / Razon Social MAERSK LOGISTICS & SERVICES PERU S.A.
    Titular: SANCHEZ BALCAZAR , TATIANA DYANA Fotografia del Paciente

    Apellido Paterno OTSU Apellido Materno SANCHEZ


    Nombres MARCELO VALENTINO
    Nro de Carnet E00028360206302H89093 Código del afiliado 19485984
    Fecha de Nacimiento 25/02/2007 Edad 16
    Sexo M Parentesco HIJO
    Obs. Asegurado

    Procedimiento Médico CONSULTA EN PACIENTE HOSPITALIZADO


    Diagnostico COVID-19 VIRUS IDENTIFICADO, CASO CONFIRMADO CON RESULTADO POSITIVO DE LA PRUEBA

    Cobertura HOSPITALARIO POR TRATAMIENTO Deducible S/0.00 / Cubierto al 100 %


    Monto Total S/. 45,000.01 Monto Acumulado S/. 190000.01
    NOTA: Paciente asumirá el pago del deducible y coaseguro de la liquidación final de la atención, según corresponda.

    .
    AMPLIACION DE CARTA SUJETA A AUDITORIA MEDICA
    APROBADA POR:DRA LOZA
    AMPLIACION DE GASTOS HOSPITALARIOS POR INFECCION COVID SUJETO A REVISION DE EVOLUCION MEDICA, GASTOS
    DE LIQUIDACION FINAL POR AUDITORIA CONCURRENTE
    Salvo que se autorice expresamente otra modalidad de pago la presente carta de garantía incluye la totalidad de
    honorarios médicos cubiertos por el plan de salud para esta atención. Cualquier honorario adicional que fuese concertado
    directamente por el asegurado y su médico tratante constituye un acto privado sobre el cual Rímac no tiene ninguna
    responsabilidad, por lo que dicho honorario adicional no está cubierto por el plan de salud.
    Las condiciones de cobertura: deducible, coaseguro y límites de cobertura, están sujetas a variación por renovación,
    mejora o ajuste del Plan de Salud. Estas variaciones pueden consistir en aumento, disminución, eliminación o creación de
    deducibles y/o coaseguros y/o límites de cobertura.
    Para toda atención aplican las condiciones de cobertura vigentes en la fecha de atención.
    LA CARTA TIENE UNA VALIDEZ DE 30 DÍAS SIEMPRE Y CUANDO EL AFILIADO MANTENGA SU ESTADO VIGENTE EN EL
    PLAN Y LAS CONDICIONES DE COBERTURA QUE APLIQUEN AL CASO NO HAYAN SUFRIDO VARIACIÓN ENTRE LA FECHA DE
    EMISIÓN DE LA CARTA Y LA FECHA DE ATENCIÓN.
    Por tal razón, antes de brindar la atención de salud es indispensable validar en el SITEDS Cliente, que el estado del afiliado
    se mantenga vigente y las condiciones de cobertura sean las mismas que figuran en la Carta de Garantía.
    En el caso de evidenciarse variación en las condiciones de cobertura (nuevo deducible y/o coaseguro y/o límite) o en el
    estado del afiliado (inactivo, suspendido o anulado) la carta pierde automáticamente su validez.
    Si el afiliado se mantiene vigente se deberá solicitar una nueva carta actualizada con las nuevas condiciones.
    El cambio de carta de garantía con las nuevas condiciones de cobertura debe ser informado al afiliado antes de brindar la
    atención.

    SÍRVASE FACTURAR A NOMBRE DE RIMAC S.A. ENTIDAD PRESTADORA DE SALUD RUC: 20414955020

    San Borja, 19 de junio del 2023

    _______________________________ __________________________________
    MARQUEZ BIOLA ALEJANDRO Firma y sello del médico auditor
    ADMINISTRADOR
    * Es responsabilidad de la Clínica verificar la conformidad del Plan de Beneficios(Clínicas y Coberturas)
    ** El Asegurado deberá presentar su carnet y documento con fotografía en todos los servicios de la Clínica

    http://www.rel.rimac.com.pe/CartaGarantiaRS/ConsultaSolicitud.do?method=consult... 19/06/2023

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