Programación de Servicios MEXICO, D.F., A 25 de Septiembre de 2024 11:08 Hrs
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Campestre Churubusco
C.P. 04200, Ciudad de México, México, Tel. 5227 9000 www. gnp.com.mx
R.F.C. GNP-921124-4P0
PROGRAMACIÓN DE SERVICIOS
MEXICO, D.F., a 25 de Septiembre de 2024 11:08 Hrs.
A: HOSPITAL ANGELES MOCEL
Estimados Señores:
Como parte del proceso de respuesta que se sigue con cada asegurado / participante, se realiza un Dictamen que nos ayuda a
valorar todos aquellos aspectos médicos y administrativos, relacionado con su póliza / contrato. En su caso particular, nos es muy
grato informarle que el dictamen ha sido favorable, dando el resultado que a continuación se detalla:
Datos generales
Asegurado / Código del Cliente /
Participante: MARISOL RIVERA AGUSTIN Certificado: 3821908A
Contratante: SERVICIOS COMERCIALES AMAZON MEXICO, S DE RL DE CV Código del Cliente /
Póliza / Certificado:
Contrato No.: 24-617764
Reclamación: 2024-01C30871 - 1
Versión:
Siniestro:
Plan: PREMIER 200 EXCELSIS S/MMCOL
Folio: 1270737PC6 / SIGPRC240923000411
Datos del padecimiento
Fecha planeada de
Hospital: HOSPITAL ANGELES MOCEL Ingreso: 25/09/2024
Médico corresponde a
Médico tratante EVERARDO ANTONIO BARRAGAN ROMERO
tabulador contratado: NO
Presupuesto
Diagnóstico DISPLASIA VAGINAL
Autorizado: $50,000.00
El presupuesto autorizado sólo representa una referencia, en caso de que se supere, informar de inmediato a GNP.
CIRUJANO $9,530.00
www.gnp.com.mx
Av . Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco
C.P. 04200, Ciudad de México, México, Tel. 5227 9000 www. gnp.com.mx
R.F.C. GNP-921124-4P0
Deducible: $.00
Coaseguro Honorarios Médicos: $0.00
Coaseguro Gastos de Hospital: 0%
Gastos Personales:
Diferencia de cuarto en caso de que el asegurado / participante solicite uno de costo mayor
Diferencia de honorarios médicos
Esta carta anula la anterior. Se cubre lo autorizado a partir del ingreso. Gastos extras a cargo del asegurado no
reembolsables.
Favor de solicitar identificación oficial al portador
Atentamente
www.gnp.com.mx