Programación de Servicios MEXICO, D.F., A 25 de Septiembre de 2024 11:08 Hrs

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Av . Cerro de las Torres 395, Col.

Campestre Churubusco
C.P. 04200, Ciudad de México, México, Tel. 5227 9000 www. gnp.com.mx
R.F.C. GNP-921124-4P0

PROGRAMACIÓN DE SERVICIOS
MEXICO, D.F., a 25 de Septiembre de 2024 11:08 Hrs.
A: HOSPITAL ANGELES MOCEL

Estimados Señores:

Como parte del proceso de respuesta que se sigue con cada asegurado / participante, se realiza un Dictamen que nos ayuda a
valorar todos aquellos aspectos médicos y administrativos, relacionado con su póliza / contrato. En su caso particular, nos es muy
grato informarle que el dictamen ha sido favorable, dando el resultado que a continuación se detalla:

Datos generales
Asegurado / Código del Cliente /
Participante: MARISOL RIVERA AGUSTIN Certificado: 3821908A
Contratante: SERVICIOS COMERCIALES AMAZON MEXICO, S DE RL DE CV Código del Cliente /
Póliza / Certificado:
Contrato No.: 24-617764
Reclamación: 2024-01C30871 - 1
Versión:
Siniestro:
Plan: PREMIER 200 EXCELSIS S/MMCOL
Folio: 1270737PC6 / SIGPRC240923000411
Datos del padecimiento
Fecha planeada de
Hospital: HOSPITAL ANGELES MOCEL Ingreso: 25/09/2024
Médico corresponde a
Médico tratante EVERARDO ANTONIO BARRAGAN ROMERO
tabulador contratado: NO
Presupuesto
Diagnóstico DISPLASIA VAGINAL
Autorizado: $50,000.00

El presupuesto autorizado sólo representa una referencia, en caso de que se supere, informar de inmediato a GNP.

Gastos cubiertos por GNP


HONORARIOS MÉDICOS:

CAUTERIZACION DEL CERVIX;


ABLACION CON LASER.
EVERARDO ANTONIO BARRAGAN ROMERO

CIRUJANO $9,530.00

Válida por 30 días a partir de la fecha de impresión 1/2


Para cualquier aclaración, f avor de llamar al 5227 9000 / 01 (55) 5227 9000 para el interior de la república

www.gnp.com.mx
Av . Cerro de las Torres 395, Col. Campestre Churubusco
C.P. 04200, Ciudad de México, México, Tel. 5227 9000 www. gnp.com.mx
R.F.C. GNP-921124-4P0

Gastos a cargo del asegurado / participante IM PORTE

Deducible: $.00
Coaseguro Honorarios Médicos: $0.00
Coaseguro Gastos de Hospital: 0%

Coaseguro Nivel Hospital:


Coaseguro Adicional: 0%

Coaseguro Gastos Fuera del Hospital: 0%

Importe Tope Coaseguro: $30,000.00

Importe Remanente Coaseguro: $30,000.00

Gastos Personales:
Diferencia de cuarto en caso de que el asegurado / participante solicite uno de costo mayor
Diferencia de honorarios médicos

Observaciones al paciente y/o asegurado / participante:


SE AUTORIZA FOTOVAPORIZADOR LASER PARA SEPTIEMBRE/OCTUBRE 2024.
LA COMPAÑÍA SE RESERVA EL DERECHO DE RETIRAR ESTA AUTORIZACIÓN EN CASO DE PRACTICARSE ALGÚN
TRATAMIENTO O CIRUGÍA ADICIONAL NO AUTORIZADO POR GNP Y/O SE ENCUENTRE INFORMACIÓN DIFERENTE A
LA PRESENTADA DURANTE LA ESTANCIA DEL ASEGURADO / PARTICIPANTE EN EL HOSPITAL.
"Recuerde que el pago directo procede únicamente si el monto total de la factura hospitalaria, sin considerar
honorarios médicos, es mayor al deducible de su póliza"
La fecha compromiso sólo contempla la respuesta a su solicitud a GNP, no el tiempo de entrega del medicamento o
insumo solicitado, en caso de proceder la solicitud uno de nuestros proveedores se pondrá en contacto con usted para
agendar la misma.

Esta carta anula la anterior. Se cubre lo autorizado a partir del ingreso. Gastos extras a cargo del asegurado no
reembolsables.
Favor de solicitar identificación oficial al portador
Atentamente

Siniestros Gastos Médicos Mayores y Accidentes

Válida por 30 días a partir de la fecha de impresión 2/2


Para cualquier aclaración, f avor de llamar al 5227 9000 / 01 (55) 5227 9000 para el interior de la república

www.gnp.com.mx

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