Facultad de odontología

Dirección de clínicas

Autorización

Yo________________________________________ de C.I_______________

En mi condición de representante del niño ____________________________

Por medio de la presente autorizo a la facultad de odontología de la Universidad Gran Mariscal

de Ayacucho a realizar a mi representado el tratamiento odontológico planificado.

Firma del representante

Barcelona ____________ de __________ de 20___

1
 Facultad de odontología
Clínica integral de niño

HISTORIA N° _______________________ FECHA__________________

DATOS PERSONALES
Apellidos: Nombre:
Lugar y fecha de nacimiento: Edad: Sexo:
Nombre madre/padre: Edad: Ocupación:
Dirección:
Teléfonos:

MOTIVO DE CONSULTA

ENFERMEDAD ACTUAL

ANTECEDENTES FAMILIARES
ANTECEDENTES MÉDICOS
Cardiopatías SI NO Infectocontagiosa SI NO Trastorno sanguíneo SI NO
Diabetes SI NO Endocrinopatías SI NO Trastorno respiratorio SI NO
Alergias SI NO Trastornos renales SI NO Enfermedades genéticas SI NO
Cáncer SI NO Trastorno hepático SI NO Otros:
EXPLIQUE:

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS
Caries SI NO Enf. Periodontal SI NO Alt. Estructurales SI NO
Exodoncias SI NO Portador prótesis SI NO Supernumerarios/ausencias SI NO
Maloclusión SI NO Hend. Labio palatina SI NO Otros:
EXPLIQUE:

2
HISTORIA PRENATAL Y NEONATAL
Enfermedades durante el embarazo:
Medicamentos durante el embarazo:
Parto N°: Pretérmino: A término: Postérmino: Natural: Fórceps: Cesárea:
Complicaciones durante el parto: SI NO Explique:
Dificultades neonatales: SI NO Explique:
Peso al nacer: Talla al nacer: Gateó: SI NO Edad que caminó:
Lactancia materna: SI NO Duración: Tetero: SI NO Duración:
Alimentos sólidos: SI NO Edad: Actualmente prefiere: Alimentos blandos Sólidos
Frecuencia y consumo de carbohidratos:

ANTECEDENTES MÉDICOS:
¿Ha asistido a consulta médica los últimos 6 meses? SI NO Explique:
¿Se encuentra bajo tratamiento médico? SI NO Explique:
Medicamentos que toma actualmente:
¿Se le han practicado intervenciones quirúrgicas? SI NO Explique:
¿Ha estado hospitalizado? SI NO Explique:
¿Es propenso a hemorragia? SI NO Transfusión sanguínea Plasma
¿Ha sufrido traumatismos craneales? SI NO Edad: Explique:
¿Es susceptible a infecciones? SI NO Tipo:
¿Ha recibido radioterapia? SI NO Explique: e

Vacunas recibidas:
BCG: Antipoliomielítica: Anti-Hepatítis B: Antimarílica:
Anti-Rotavirus: Pentavalente: Trivalente Viral: Varicela:
Anti-Neumocócica: Antigripal: Otras:

ANTECEDENTES ODONTOLÓGICOS:
Edad de erupción de los dientes temporales: Edad de erupción de los dientes permanentes:
Traumatismos dentarios: SI NO Edad: Tratamiento recibido:
¿Ha asistido anteriormente al odontólogo? SI NO Tratamiento recibido:
Comportamiento observado:
¿Ha padecido de alguna complicación por anestésicos locales en boca? SI NO Desconoce
¿Presenta dificultad para abrir la boca? SI NO ¿Presenta dificultad para masticar? SI NO
¿Cuántas veces al día se cepilla? ¿Tiene cepillo propio? SI NO ¿Se cepilla solo? SI NO
¿Utiliza hilo dental o enjuague bucal? Utiliza (ó): Aparatos de ortodoncia Prótesis:
¿Ha notado problemas de malposiciones dentarias en el niño? SI NO

DESARROLLO PSICOAMBIENTAL
Grado de adaptación al medio familiar:

Grado de adaptación al medio social:

Grado de adaptación al medio escolar (nivel de estudio, rendimiento escolar):

Personalidad: Desarrollo emocional:

¿Realiza alguna actividad extracurricular?
Núcleo familiar constituido No constituido

3
HISTORIA MÉDICA

Enfermedades infectocontagiosas
Parotiditis Si No Explique:
Tuberculosis Si No Explique:
Sífilis Si No Explique:
Hepatitis Si No Explique:
Síndrome de inmunodeficiencia adquirida Si No Explique:
Herpes Si No Explique:
Otros Si No Explique:

Enfermedades eruptivas
Rubeola Si No Explique:
Varicela Si No Explique:
Sarampión Si No Explique:
Otros Si No Explique:

Trastornos cardiovasculares
Cansancio Si No Explique:
Disnea Si No Explique:
Dolor pectoral Si No Explique:
Palpitaciones Si No Explique:
Taquicardia Si No Explique:
Vértigo Si No Explique:
Problemas de tensión arterial Si No Explique:
Otros Si No Explique:

Trastornos hematológicos
Palidez Si No Explique:
Ictericia Si No Explique:
Hematomas Si No Explique:
Equimosis Si No Explique:
Petequias Si No Explique:
Otros Si No Explique:

Trastornos respiratorios
Disnea Si No Explique:
Cianosis Si No Explique:
Esputo Si No Explique:
Hemoptisis Si No Explique:
Tos Si No Explique:
Sonidos anormales Si No Explique:
Ronquidos Si No Explique:
Otros Si No Explique:

4
Trastornos endocrinos
Variaciones de peso Si No Explique:
Orina Cantidad: Veces al día:
Ingestión de líquidos Cantidad:
Apetito Veces al día:
Irritabilidad Si No Explique:
Sudoración Si No Explique:
Intolerancia al frío Si No Explique:
Lentitud física y mental: Si No Explique:
Otros: Si No Explique:

Trastornos gastrointestinales
Diarreas Si No Explique:
Dolor Si No Explique:
Heces Color: Consistencia: Veces:
Flatulencias Si No Explique:
Nauseas Si No Explique:
Acidez Si No Explique:
Vómitos Si No Explique:
Parásitos Si No Explique:
Otros Si No Explique:

Trastornos neurológicos
Convulsiones Si No Explique:
Marcha
Temblor Si No Explique:
Tic Si No Explique:
Perdidas del conocimiento Si No Explique:
Otros Si No Explique:

Trastornos óseos
Deformidades Si No Explique:
Fracturas Si No Explique:
Escleróticas azules Si No Explique:
Dificultad en movimiento Si No Explique:
Otros Si No Explique:

Trastornos renales
Color de orina
Ardor/dolor al orinar Si No Explique:
Retención de líquidos Si No Explique:
Otros Si No Explique:

Trastornos dermatológicos
Alteraciones en la piel Si No Explique:
Alteraciones en las uñas Si No Explique:
Alteraciones en el cabello Si No Explique:
Otros Si No Explique:

5
Trastornos alérgicos
Medicamentos Si No Desconoce Explique:
Alimentos Si No Explique:
Materiales dentales Si No Desconoce
Otros Si No Explique:

DOY FÉ QUE LA INFORMACIÓN SUMINISTRADA ES VERIDICA

Nombre del representante: ________________________ C.I: ________________________

Firma: ____________________________ Barcelona _____________ de_________

Nombre del docente: ___________________________ Firma: ____________________________

EXAMEN FÍSICO
Pulso: Tensión arterial máxima: Tensión arterial mínima:
Temperatura: Talla (estatura): Peso:

EXAMEN EXTRAORAL
Piel:
Cabeza: Tipo cefálico:
Cara: Tipo facial:
Cuello:
A.T.M Desviación: Si No Apertura: Si No Ruidos: Si No Saltos: Si No

EXAMEN INTRAORAL:
Labios:
Color: Forma: Tamaño:
Frenillos superior e inferior: Alteraciones:

Carrillos:
Color: Frenillos: Desembocadura del conducto de Stenon:
Alteraciones:

Piso de la boca:
Color: Forma lingual: Alteraciones:

Lengua:
Color: Tamaño: Movilidad:
Alteraciones:
6
Paladar duro:
Color: Textura superficial: Alteraciones:

Paladar blando:
Color: Textura superficial: Alteraciones:

Pared posterior bucal:

Color: Alteraciones:

Encías:
Color: Tamaño: Consistencia:
Textura: Alteraciones:

Dientes:
Color: Alteraciones:

Maxilares:
Crecimiento: Alteraciones:

ALTERACIONES MAS FRECUENTES

Labios: vesículas, cicatrices, úlceras, fisuras, queratosis, Mejillas: indentaciones, pigmentaciones, petequias,
pigmentaciones, otros. ulceraciones, queratosis, otros.
Piso de la boca: Ulceraciones, inflamación, tumoraciones, Lengua: Surcos, fisuras, úlceras, queratosis, papilas, foramen
quistes, torus, otros. ciego, amígdala lingual, otros.
Paladar duro: pigmentaciones, úlceras, tumores, perforaciones, Paladar blando: pigmentaciones, úlceras, tumores,
torus, hiperplasia, otros. perforaciones, reflejo nauseoso, otros.
Pared posterior bucal: Inflamación, tumoración, membranas, Encía: Bolsas periodontales, exudados, fistulas, ulceración,
disfagia, otros. hiperplasia, otros.
Dientes: atricción, abrasión, pérdida de sustancia calcificada, Maxilares: Tumefacciones, anormalidades, otros.
hipoplasia, fosas y fisuras, otros.

HÁBITOS PARAFUNCIONALES

Succión digital pulgar Índice Índice y medio Otro Respiración bucal diurna nocturna
Mordida de lengua Mordida de carrillos Mordida de objetos Succión labial Succión de objetos
Chupón Lengua protráctil Interp. Lingual Bruxismo Briquismo
Queilofagia Onicofagia Otros:
Frecuencia: Duración Intensidad:

7
 ODONTODIAGRAMA

Firma:________________________________

Fecha: __________________________

NOMENCLATURA
Dientes ausentes: X en azul Resto radicular: Corona clínica en Pulpotomía realizada (DIENTES
rojo y X en rojo. TEMPORALES): epo en azul.
Diente por extraer: X en rojo Atricción: Siglas AT en rojo. Pulpectomía por realizar: (DIENTES
TEMPORALES): epe en rojo.
Caries o pérdida de sustancia calcificada: Fractura: Línea en rojo Pulpectomía realizada: (DIENTES
En rojo TEMPORALES): epe en azul.
Obturación definitiva: En azul Sellante por colocar: S en rojo. Tratamiento de conducto por realizar: (DIENTES
PERMANENTES): Línea vertical en rojo.
Obturación temporal: En rojo con las Sellante colocado: S en azul. Tratamiento de conducto realizado: (DIENTES
siglas OT. PERMANENTES): Línea vertical en azul.
Obturación defectuosa: Restauración en Corona por realizar: C en rojo. Fistula: F en rojo encerrada en un circulo
azul con bordes rojos y las siglas OD.
Recidiva de caries: Restauración en azul Corona realizada: C en azul. Absceso: Circulo en rojo
y la caries en rojo.
Diente por erupcionar: circulo azul Pulpotomía por realizar: epo en
alrededor de la corona clínica. rojo.

INDICE DE CARIES DENTAL

Ceo: Cariados: Extraídos y/o Extracción indicada: Obturados:
CPO: Cariados: Perdidos: Obturados:

EXAMEN FACIAL Y FUNCIÓN NEUROMUSCULAR RESPIRATORIA

Simetría facial Asimetría Facial Perfil recto Perfil cóncavo Perfil convexo
Deglución: Normal Atípica Masticación: Unilateral Bilateral
Respiración: Bucal-Nasal Bucal Tono muscular: Hipotónico Normal Hipertónico
Explique:

8
ESTUDIO DE MODELOS
Tipo de dentición: Temporal Mixta temprana Mixta tardía Permanente

Modelo superior
Forma de arco: Simétrico Asimétrico Paladar:
Versiones:
Rotaciones:
Espacios edéntulos prematuros: Espacio de primate:
Espacios de crecimiento: Diastemas:
Apiñamiento dentario: Anterior Posterior Otros:

Modelo inferior
Forma de arco: Simétrico Asimétrico Paladar:
Versiones:
Rotaciones:
Espacios edéntulos prematuros: Espacio de primate:
Espacios de crecimiento: Diastemas:
Apiñamiento dentario: Anterior Posterior Otros:

Modelos en oclusión
Línea media Normal Desviada Superior Inferior mm Plano Oclusal:
Mordida anterior Overbite – Resalte: Overjet – Sobrepaso:
Mordida cerrada Mordida abierta Mordida profunda Mordida tope a Mordida cruzada
tope
Mordida posterior
Mordida cerrada Mordida abierta Mordida cruzada Mordida en tijera
Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral

DER CC NO MO DO DER PTR EM ED

Temporal Temporal
Relación IZQ CC NO MO DO Relación IZQ PTR EM ED
canina DER CC NO MO DO molar DER CC NO MO DO
Permanente Permanente
IZQ CC NO MO DO IZQ CC NO MO DO

EXAMEN RADIOGRÁFICO

Periapical 2112 superior

Corona:

Raíz:

Periodonto de inserción:

Periapical 2112 inferior

Corona:

Raíz:

Periodonto de inserción:

9
Corona derecha:
Corona:

Cámara pulpar:

Cresta alveolar:

Corona izquierda:
Corona:

Cámara pulpar:

Cresta alveolar:

Radiografía panorámica:
Zona IMÁGENES RADIOPACAS IMÁGENES RADIOLÚCIDAS

Nasomaxilar

Mandibular

A.T.M

Dentaria superior

Dentaria inferior

Periapical adicional
Corona:

Raíz:

Periodonto de inserción:

10
 DIAGNÓSTICO

Diagnóstico médico
1.- Alteraciones
patológicas
Diagnóstico dental

Clase I Tipo I Tipo 2 Tipo 3 Tipo 4 Tipo 5

Clase II División 1 División 2
Clase III Tipo I Tipo 2 Tipo 3
2.- Alteraciones no
patológicas

3.-Obturaciones

PRONÓSTICO

OBSERVACIONES

INTERCONSULTAS

11
 PLAN DE TRATAMIENTO

CITA DIENTE PROCEDIMIENTO

Firma: ________________________________

Fecha: _____________________

12
 ÍNDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO

FECHA: _____________________ FECHA: _____________________

16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/65

46/85 31/71 36/75 46/85 31/71 36/75

RESULTADO: ______________ RESULTADO: ______________

FIRMA: _________________________ FIRMA: _________________________

FECHA: _____________________ FECHA: _____________________

16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/65

46/85 31/71 36/75 46/85 31/71 36/75

RESULTADO: ______________ RESULTADO: ______________

FIRMA: _________________________ FIRMA: _________________________

Técnica de cepillado:
Observaciones:

13
 ENCUESTA ALIMENTICIA DE FACTORES CARIOGÉNICOS

Consumo por ocasional (e)

Valor asignado

Valor asignado de consumo

Consumo por frecuencia

Valor asignado Frecuencia (b)
ocasión (c)
0 1 2 3 1 5

(d)
(a)

Ocasiona 1 o

veces al día
1 vez al día

Entre las
semanal

comidas

comidas
2 o más

2 o más

Con las
Grado de cariogenicidad

nunca
Refrescos, jugos disueltos, frutas,
Bebidas
café con leche, con 2 o más 1
azucaradas
cucharadas de azúcar.

Masas no
Pan, galletas, pastas, arepas. 2
azucaradas

Chicles, helados, mermeladas,

Golosinas 3
chocolate, caramelos.

Masas
Pasteles, tortas, galletas. 4
azucaradas

Jugos en polvo sin diluir, turrón,

Azúcar cereales azucarados, miel, frutas 5
secas.

Total frecuencia Total ocasión

Marque lo que se corresponda con una X. Valor potencial de riesgo (f)___________________________

Para obtener puntaje de riesgo:

1.- Multiplique el valor asignado a consumo (a) por valor asignado a frecuencia (b).
2.- Multiplique el valor asignado a consumo (a) por valor asignado a ocasión (c).
3.- Se suman los valores parciales de la columna de consumo por frecuencia (d), para obtener el puntaje total (d).
4.- Se suman los valores parciales de la columna de consumo por ocasión (e), para obtener el puntaje total (e).
5.- Se suman (d) y (e) para obtener el valor del potencial cariogénico (f).

Escala:
Calificación de los puntajes:
10 a 33: Bajo riesgo cariogénico
Puntaje máximo: 144 34 a 79: Mediano riesgo cariogénico
80 a 144: Alto riesgo cariogénico
Puntaje mínimo: 10

14
 SECUENCIA DE TRATAMIENTO

FECHA CITA DIENTE PROCEDIMIENTO DOCENTE

15
 VARIACIONES EN EL PLAN DE TRATAMIENTO

Fecha Variación Motivo Firma

HALLAZGOS
Fecha Hallazgo Tratamiento Firma

PRESUPUESTO
Código Tratamiento Costo unitario Costo total

Total: ____________________

Alumno Docente

Aceptado representante Fecha

16