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    Formato de Certificado Medico 2016

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    antonio
    Este documento es un formato para un examen médico de ingreso que recopila información sobre los antecedentes familiares, personales no patológicos y patológicos de un paciente, así como los resultados de una exploración física. Se solicita información sobre enfermedades previas, hábitos como fumar o beber, vacunas y antecedentes ginecológicos y laborales. La exploración física incluye medidas vitales, examen de cabeza, tórax, abdomen y extremidades, además de una impresión diagnóstica

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    Descripción original:

    formato para hacer un certificado medico a trabajadores

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    Hospital Médica del Sol EXAMEN MÉDICO INGRESO

    Nombre:
    Fecha de Nacimiento: Edad:
    Estado Civil: Sexo: Lugar de Nacimiento:
    Escolaridad: Teléfono:
    Dirección:

    ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES


    Ha habido en su familia (papá, mamá, abuelos, hermanos o tíos) casos de:
    SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ
    Diabetes Sífilis
    Presión Alta TB
    Obesidad Enf de tiroides
    Cardiopatias Enf mentales
    asma bronquial Transtornos de
    la conducta

    Cáncer Reumatismo

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS


    Fuma( SI/NO) Cuántos al día Edad de Inicio
    Alcoholismo (SI/NO) Cuántas veces al mes Edad de Inicio
    Toxicomanias (SI/NO) Cuál

    Su vivienda cuenta con Agua, Luz y Drenaje SI NO


    Cuenta con todas las vacunas SI NO
    Le han aplicado vacunas para alergías SI NO
    Práctica algún deporte SI NO
    Considera que su alimentación es buena SI NO
    Tiene algún tatuaje SI NO
    Tiene algún pearcing SI NO

    ANTECEDENTES GINECOOBSTÉTRICOS
    Menarca FUR IVSA Dismonrrea
    Gesta para: Cesáreas Abortos Control Parental

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS


    Padece alguna enfermedad SI NO CUÁL
    Está tomando algún medicamento SI NO CUÁL

    HA PADECIDO ALGUNA DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES


    SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ
    Alergías Anemia
    Bronquitis Asma
    Convulsiones Cirugías
    Enf del Riñon Diabetes
    Hepatitis Dolor muscular
    Hernias Enf del Corazón
    Hospital Médica del Sol EXAMEN MÉDICO INGRESO
    Infección de oidos Fracturas

    SI NO NO SÉ SI NO NO SÉ
    Infección en ojos Gastritis
    Paperas Hepatitis
    Columna Vertebral Presión Arterial
    Tumores Varicela
    Varices Otro (anotar)

    ANTECEDENTES LABORALES
    EMPRESA PUESTO ANTIGÜEDAD EPP OBSERVACIONES

    EXPLORACIÓN FÍSICA
    PESO TALLA TA FC FR IMC
    Agudeza visual SI NO Piezas cariadas SI NO
    Pterigion SI NO Piezas faltantes SI NO
    Daltonismo SI NO Adecuada higiene bucal SI NO
    Campimetría SI NO OBSERVACIONES
    ASPECTO PSICOLOGICO
    CABEZA-CARA-CUELLO
    NARIZ, OÍDOS
    CARDIOPULMONAR
    ABDOMEN Y VISCERAS (HERNIAS)
    EXTREMIDADES INFERIORES
    EXTREMIDADES SUPERIORES
    COLUMNA VERTEBRAL
    PIEL

    IMPRESIÓN DIAGNOSTICA
    APTO CONDICIONADO NO APTO
    COMENTARIO

    Declaro que toda la información que proporcione es


    verídica y no oculté datps en forma dolosa. NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO. CEDULA PROFESIONAL
    Hospital Médica del Sol EXAMEN MÉDICO INGRESO
    Declaro que toda la información que proporcione es
    verídica y no oculté datps en forma dolosa. NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO. CEDULA PROFESIONAL
    NOMBRE Y FIRMA

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