Ficha Médica SEK PACIFICO 2021

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COLEGIO INTERNACIONAL SEK PACÍFICO

FICHA MÉDICA Código ______

Año Académico Curso

DATOS DE FILIACIÓN

Apellido Paterno : Apellido Materno: Nombres:


Sexo
M: F:
Fecha de Nacimiento: Grupo Sanguíneo:

Nombre del Padre : ………………………………………………. Nombre de la Madre: …………..………………………………….....


……………………………………………………………………...... ………………………………………………………………………...
Dirección: ………………………………………………………….. Dirección: …………………………………………………………......
……………………………………………………………………..... ………………………………………………………………………....
Teléfono : ………………………………………………………….. Teléfono: ……………………………………………………………....

Teléfono emergencia : ……………………………………………. Teléfono emergencia : ……………………………………………….

PADRES SEPARADOS : SI: NO: Previsión ______________________________________


(Táchese lo que proceda)

CERTIFICADO DE SALUD COMPATIBLE CON LA ACTIVIDAD DEPORTIVA


El médico que suscribe, certifica que : El/la alumno/a identificado/a en el recuadro anterior se encuentra :

APTO/A _______________ NO APTO/A __________________ para practicar actividades física y/o participar en
competencias deportivas.

______________________________ _____________________________
Firma Apoderado Rut Apoderado

EN CASO DE EMERGENCIA EL PRIMER CONTACTO SE REALIZARÁ CON:

Padre Madre Padre y /o Madre Otros : ………………………………….

Teléfono: ………………….……..

ANTECEDENTES PERSONALES
EDAD : __________ PESO: ___________ TALLA : ___________

Tipo de Parto : _______________________________ Complicaciones : ________________________

Malformaciones al nacer: SI: NO: ___________________________________________________

Inmunizaciones : Esquema completo acorde a su edad SI: NO: Pendiente: __________________

¿Ha padecido o padece su hijo/a alguna de las siguientes enfermedades?

Epilepsia SI: NO: Rubéola SI: NO: Varicela SI: NO: Diabetes SI: NO:

Sarampión SI: NO: Tosferina SI: NO: Tuberculosis SI: NO: Meningitis SI:

Paperas SI: NO: Hepatitis SI: NO: Mononucleosis SI: NO: NO:
ALERGIAS SI: NO: ( Especificar Alimento, Medicamento o Producto) __________________

____________________________________________________________________________________

ASMA SI: NO: ALERGIAS RESPIRATORIAS SI: NO: _________________

BRONQUITIS SI: NO: AMIGDALITIS SI: NO: (Frecuencia) _________________

PATOLOGÍAS NEUROLÓGICAS: ________________________________________________________

OTITIS: SI: NO: (Frecuencia)___________________________________________________

ENFERMEDADES GENITOURINARIAS SI: NO: ____________________________________

ENFERMEDADES DIGESTIVAS SI: NO: __________________________________________

ENFERMEDADES MÚSCULO ESQUELÉTICAS SI: NO: _____________________________

ENFERMEDADES DE LA PIEL SI: NO: _________________________________________

ANEMIA U OTRAS PATOLOGÍAS aHEMATOLÓGICAS SI: NO: ______________________

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES SI: NO: __________________________________

PROBLEMAS DE VISIÓN SI: NO: ¿Cuáles? ______________________________________

INGRESOS HOSPITALARIOS (Causas y Frecuencia) _______________________________________

ACCIDENTES SI: NO: (Secuelas) _______________________________________________

OPERACIONES QUIRÚRGICAS SI: NO: (Causa)___________________________________

EN CASO DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS, INDICAR PADECIMIENTO Y TRATAMIENTO ACTUAL.


____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

EN CASO DE FIEBRE O DOLOR ¿Qué medicamento suelen administrarle?________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES DE INTERÉS (Mencionar enfermedades hereditarias) ______________

____________________________________________________________________________________

OBSERVACIONES : __________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

……………………………………………………………………………………………………
Fecha, Nombre, Apellidos y Firma del padre/madre o representante legal

…………………………………………
Número de Cédula de Identidad o Pasaporte

NOTA: En caso de emergencia autorizo al Departamento de Enfermería del Colegio a


trasladar a mi hijo/a a un centro hospitalario. Los datos consignados en esta ficha médica son
enteramente responsabilidad de los padres y/o representantes del alumno, por lo que en caso
de no consignarlos, actualizarlos u omitirlos, el Departamento de Enfermería del Colegio no se
responsabiliza de las situaciones de riesgo o emergencia que se deriven por lo antes
señalado.

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