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    Ficha de Salud

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    Luciano Leguizamon
    Este documento es una ficha de salud para estudiantes de una escuela secundaria en la que se solicita información médica relevante sobre cada alumno. En la ficha se pide detalles sobre enfermedades actuales o previas, grupos sanguíneos, cobertura médica y contactos de emergencia. Los padres deben firmar para autorizar el tratamiento médico de sus hijos en caso de accidente o emergencia en la escuela.

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    Ficha de salud

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    INSTITUTO GIOVANNI PASCOLI – ESCUELA SECUNDARIA

    FICHA DE SALUD

    CICLO LECTIVO: 20_____

    APELLIDO Y NOMBRE DEL ALUMNO: _____________________________________________________

    AÑO QUE CURSA: __________ EDAD ACTUAL: __________ MESES: __________

    (TACHAR LO QUE NO CORRESPONDA)

    1. ¿Se encuentra su hijo/a padeciendo procesos inflamatorios o infecciosos? SI NO


    En caso positivo, ¿Cuáles? _________________________________________________________

    2. ¿Padece alguna de las siguientes enfermedades?


    *Metabólicas. Diabetes…………………………………………………………………………….. SI NO
    *Cardiopatías congénitas……………………………………….…………………………...……. SI NO
    *Cardiopatías infecciosas………………………………………………………………………….. SI NO
    *Hernias inguinales…………………………………………………………………………………. SI NO
    *Enfermedades renales……………………………………….…………………………..…….... SI NO
    *Enfermedades alérgicas……………………………………….…………………………………. SI NO

    Antecedentes de tipo neuropsiquiátrico:


    *Epilepsia………………………………………………………………………………………..…. SI NO
    *Disfunción cerebral mínima...………………………………….……………………………..…. SI NO
    *Convulsiones febriles...………………..……………………….…………………………..……. SI NO
    *Traumatismo encefalocraneano……..……………………….…………………………..….…. SI NO

    3. Ha padecido en fecha reciente:


    *Hepatitis (60 días)……..……………………….…………………………..….…………………. SI NO
    *Sarampión (30 días)……..……………………….………………………………………..….…. SI NO
    *Parotiditis (30 días)……..……………………….…………………………..………………...…. SI NO
    *Mononucleosis infecciosa (30 días)……..……………………….……………………....….…. SI NO
    *Esguince o luxaciones de tobillo, hombro, etc. (60 días).….…………………………..….…. SI NO

    4. ¿Tuvo algún accidente grave?………………………………………………………….……….… SI NO


    En caso positivo, especifique y determine las precauciones que pudiesen derivarse del mismo:
    ______________________________________________________________________________

    5. ¿Tiene alguna disminución visual?….…………………………………….……………...….…. SI NO


    ¿Tiene alguna disminución auditiva?….………………………………….……………..….….. SI NO
    ¿Sufrió recientemente alguna intervención quirúrgica? ……………………………………...… SI NO

    En caso positivo, ¿cuál? ___________________________________________________________

    6. Marque con una X en esta lista las enfermedad que ha tenido o tiene:

    Sarampión Diarrea estival Paperas


    Meningitis Asma Epilepsia
    Dolor de oídos Tifus Difteria
    Varicela Convulsiones Parálisis
    Tos convulsa Gripe Bulimia
    Alergia Supuración oídos Fobias
    Disfunción cerebral Bronquitis
    Tuberculosis Anorexia

    ¿Otras? ¿Cuáles? ______________________________________________________________________

    Algunas de estas enfermedades u otras, ¿dejaron algún problema para el alumno? ………….…… SI NO

    En caso positivo, ¿cuáles? _______________________________________________________________

    7. Señale toda otra situación determinada por el médico o los padres que deba ser conocida por la
    Institución:
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________

    8. Grupo sanguíneo: ____________

    9. En caso de accidente durante su permanencia en la Institución, indique a dónde y a quién debemos


    recurrir mientras se produce la atención de los servicios médicos contratados:

    Persona/Institución/Padres: ____________________________________

    Teléfonos: ________________________________ Direcciones: ________________________________

    10. Su hijo/a, ¿tiene cobertura médica mutual o privada? …………………………………………. SI NO


    En caso positivo especifique cuál y N° se socio: _________________________________________

    Especifique el lugar donde autoriza a derivar a su hijo/a en caso de accidente o situación fortuita
    que obligue a no esperar a los padres:

    Lugar: __________________________________________________________________________

    Dirección: _______________________________ Teléfono: _____________________________

    EN CASO DE NO ESPECIFICAR ESTE REQUERIMIENTO, EL ALUMNO SERÁ DERIVADO AL


    HOSPITAL PÚBLICO MÁS CERCANO.

    Me responsabilizo de la veracidad de los datos consignados en esta ficha con carácter de


    Declaración Jurada, y autorizo a partir de la presentación de la misma, al desarrollo de las
    actividades pertinentes a la escuela.

    _______________________________ _______________________________
    Firma madre Aclaración de firma

    _______________________________ _______________________________
    Firma padre Aclaración de firma

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