Universidad Técnica de Manabí

Facultad de Ciencias Humanísticas y Sociales

Psicología General

Evaluacion Psicologica I

Docente: Karla Elizabeth Macías Hidalgo

Alumna: Bravo Ayala Maria Belén

Sexto Semestre ‘’A’’

Caso Clínico ETHAN.

Ethan, un chico de 9 años, fue enviado a la consulta psiquiátrica por su profesor al notar
este que su atención flaqueaba. En aquel momento, Ethan estaba en cuarto grado en un
colegio privado de educación normal para chicos. El profesor les dijo a sus padres que,
aunque el chico había sido uno de los mejores alumnos de su clase durante el otoño, sus
notas habían empeorado durante el semestre primaveral. Tendía a no estarse quieto y a
distraerse cuando el trabajo de clase se hacía más exigente, y el profesor sugirió a los
padres que llevaran a Ethan a hacerle pruebas neuropsiquiátras.

En casa, explicaba la madre, Ethan parecía últimamente más emotivo: "A veces parece
lloriquear, lo que es raro en él". Negó que hubiera problemas en casa y describió que su
marido, su hijo, su hija de 8 años y ella misma formaban una "familia feliz". Sin embargo,
había notado que a Ethan le intranquilizaba quedarse solo. Se había vuelto "pegajoso",
siguiendo a menudo a sus padres por toda la casa y detestaba estar solo en ninguna
habitación. Ethan también había empezado a meterse en la cama con sus padres durante
la noche, algo que nunca había hecho antes. Aunque tenía buenos amigos en el barrio y
en el colegio, y le gustaba que otros niños fueran a casa, él se negaba a quedarse a dormir
en casa de los demás.

La madre de Ethan admitió que su hijo parecía estar menos quieto. Había notado que se
encogía de hombros, hacía muecas y guiñaba los ojos con frecuencia, lo que había
considerado una señal de ansiedad. Estos movimientos empeoraban cuando estaba
cansado o frustrado y su frencuencia disminuía al realizar actividades tranquilas que
requiriesen concentración, como tocar el clarinete o hacer los deberes, sobre todo si ella
lo ayudaba.

La madre refirió también que Ethan se había vuelto de repente "supersticioso". Siempre
que pasaba por una puerta, avanzaba y retrocedía hasta tocar las dos jambas con las manos
al mismo tiempo, dos veces en rápida sucesión. Esperaba que los hábitos más visibles de
Ethan hubieran cedido para el verano, en el momento de las vacaciones anuales de la
familia. Creía que era el mejor año para ir a Disneylandia, pero el padre había sugerido la
posibilidad de llevarse a Ethan de pesca ("solo los chicos") mientras ella y la hija visitaban
a unos parientes en Nueva York.
La madre de Ethan veía a su hijo como un "chico dócil pero sensible". Había sido fruto
de un embarazo deseado y sin complicaciones, y había alcanzado los distintos hitos del
desarrollo en el momento preciso. No tenía antecedentes personales de enfermedades
físicas ni de infecciones recientes, pero la madre contó que había empezado a visitar con
frecuencia la enfermería del colegio aduciendo dolor de estómago.

En la exploración, Ethan fue descrito como un chico de complexión delgada, piel blanca
y pecosa, y pelo rubio. Parecía algo nervioso, ajustándose los pantalones y cambiando de
postura en la silla. El hecho de oír a su madre hablar de sus nuevos movimientos parecía
provocarlos y el examinador observó que, en ocasiones, Ethan también apretaba los
párpados, ponía los ojos en blanco y carraspeaba. Ethan dijo que a veces le preocupaba
que a sus padres les pasaran "cosas malas". Sin embargo, sus preocupaciones eran vagas
y parecía temer únicamente que pudieran entrar ladrones en casa.
HISTORIA CLÍNICA

A. HISTORIAL CLÍNICO COMPLETO

1. DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS:

Fecha: 23/06/2023 Hora: 11:00am

Nombres Completos: Ethan Alessandro Garcia
Lugar y Fecha de Nacimiento: 09/03/2014
Procedencia: Babahoyo
Ocupación: Estudiante
Edad: 9 años Estado Civil: Soltero Hijos: No Aplica
Médico Tratante: No Especifica
Profesional que realiza la Historia Clínica: Psi. Belén Bravo
Días de Internamiento: No Aplica
Fecha de Alta Médica: No Aplica

2. INFORMANTES:
Informante Principal: Madre de Ethan
Otros Informantes: Profesor, Padre de Ethan

3. MOTIVO DE CONSULTA:

Ethan acude a consulta por una evaluacion psicologica debido a los siguientes problemas:
Sus notas han empeorado durante el semestre primaveral.
Poca atencion y disminucion de su rendimiento academico.
Presenta inquietud,se distrae y tiene dificultad para mantenerse quieto.
Muestra cambios emocionales y presenta lloriqueos en su casa.
Se muestra intranquilo al quedarse solo y presenta un comportamiento “meloso” con los
padres.
Se encoge de hombros, hace muecas y guiña los ojos.
Muestra preocupacion o miedo a que a sus padres le pueda ocurrir cosas malas.
 4. EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL:
Según los antecedentes mencionados, el padecimiento de Ethan ha evolucionado de la
siguiente manera:
En otoño, Ethan era de los mejores alumnos de su clase.
En primavera, sus notas empezaron a empeorar, mostraba dificultad a la hora de poner
atención y con ello disminuir el rendimiento académico.
Se muestra inquieto, distraido y dificultad para estar quieto, especialmente cuando las
tareas en clase son más exigentes.
Su comportamiento en casa ha cambiado ahora se muestra mas emotivo, manifestando
lloriqueos, se muestra intranquilo al quedarse solo y comportamiento "meloso" con los
padres.
Presenta movimientos motores como encogerse de hombros, hacer muecas y guiñar los
ojos, especialmente en situaciones de cansancio o frustración.

5. HISTORIA PSIQUIÁTRICA PREVIA:

No se presenta antecedentes psiquiátricos previos en la historia clínica de Ethan.
6. HISTORIAL MEDICO:
Embarazo deseado y sim complicaciones medicas.
Cumplimiento de hitos del desarrollo en el momento adecuado.
No se reportan antecedentes personales de enfermedades físicas ni infecciones recientes.
Ethan ha visitado la enfermería escolar por dolor de estómago.
7. CONSUMO DE SUSTANCIAS:
No se menciona consumo de sustancias por parte de Ethan.

8. TEMPERAMENTO, CARÁCTER, ESCOLARIDAD Y OTROS DATOS

DE FUNCIONAMIENTO PERSONAL Y SOCIAL:
Ethan es un chico dócil pero sensible.
Asiste a una institucion educativa privada de educación normal.
Tiene amistades en el barrio y en el colegio.
Le gusta que otros niños vayan a su casa, pero no le gusta quedarse a dormir en casa de
los demás.

9. HISTORIA PERSONAL Y ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

PERSONALES:
a. HISTORIA PRE Y PERINATAL: No hay información sobre la historia
pre y perinatal de Ethan.
b. PRIMERA INFANCIA: No hay información específica sobre la primera
infancia de Ethan.
c. INFANCIA MEDIA: Ethan, de 9 años, fue descrito como uno de los
mejores alumnos de su clase durante el otoño, pero sus notas fueron
empeorando durante el semestre primaveral. Ha presentado dificultades de
 atención, inquietud y distracción cuando el trabajo de clase es más
exigente. Además, presenta cambios emocionales, comportamiento
"meloso" con sus padres y ha presentado movimientos motores como
encogerse de hombros, hacer muecas y guiñar los ojos.
d. PUBERTAD Y ADOLESCENCIA: No se aplica a Ethan.
e. ADULTEZ E HISTORIA LABORAL Y SOCIAL: No se aplica a
Ethan.

10. HISTORIA FAMILIAR Y ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

FAMILIARES:
Ethan pertenece a una familia de cuatro,compuesta por su padre, madre, hermana de 8
años y él mismo.
No se presentan problemas en el hogar.
No se hay información sobre la historia familiar y los antecedentes familiares de Ethan
en el texto.

11. DIAGNÓSTICO:
Opcion 1.- Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH):
Criterios del DSM-5: La dificultad de Ethan para mantener la atención, su inquietud y
distracción durante el trabajo escolar más exigente, así como sus dificultades para
quedarse quieto, podrían ser indicativos de TDAH.
Criterios de la CIE-10: Ethan podría cumplir con los criterios para el trastorno
hipercinético en la CIE-10, que se caracteriza por la falta de atención, la hiperactividad y
la impulsividad.
Trastorno de ansiedad por separación:
Criterios del DSM-5: Los síntomas de Ethan de seguir a sus padres por toda la casa, evitar
quedarse a dormir en casa de otros y meterse en la cama con sus padres durante la noche
pueden ser indicativos de un trastorno de ansiedad por separación.
Criterios de la CIE-10: Los síntomas de Ethan también pueden ser consistentes con un
trastorno de ansiedad por separación según la CIE-10.
Opcion 2.- .- Aún no se ha realizado un diagnóstico formal para Ethan, ya que se trata de
una historia clínica inicial. Se requiere una evaluación más completa y pruebas
adicionales para determinar un diagnóstico adecuado.
 PREGUNTAS PARA RESOLVER CASO CLINICO
1. ¿Qué datos, de los presentados, podrían ser usados para desarrollar la
historia clínica?
-Datos personales como: nombres y apellidos, fecha de nacimiento, profesión,
estado civil, religión, entre otras.
-motivo de consulta.
-Evolución sobre su padecimiento actual.
-Historial medico
-Antecedentes familiares
2. ¿Qué información indagaría usted para completar la historia clínica? ¿Qué
datos faltan?
La información que se necesitaría para completar la historia clínica se indagaría
en detalles sobre la interacción o relación que tienes con las personas de su
alrededor, también la duración de los síntomas y con qué frecuencia se
presentan.
Dar información sobre los detalles de cuando se presenten eventos que lo hagan
poner intranquilo, cuáles serían las cosas que hacen que sean momentos
estresantes para él.
3. ¿Qué tipo de instrumentos psicométricos aplicaría? ¿Podría dar ejemplos
concretos?
-Escala de Ansiedad Infantil (SCARED)
-Atención e Hiperactividad (ADHD Rating Scale)
4. ¿Qué diagnóstico presuntivo daría en función de lo expuesto en el caso?
Según el caso presentado el diagnostico presuntivo que podríamos dar sobre
Ethan seria Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH).
5. ¿Qué sugerencias terapéuticas daría usted como psicólogo/a, sobre la base
del diagnóstico presuntivo?
Como psicóloga de Ethan mis sugerencias serian:
-La terapia conductual: es un tratamiento eficaz para tratar el trastorno por
déficit de atención e hiperactividad (TDAH), que puede mejorar el
comportamiento, el autocontrol y la autoestima del niño.
-Psicoterapia: esta permite que los niños con TDAH hablen sobre temas que les
molestan para así poder explorar las conductas negativas y poder lidiar con los
síntomas.
-Terapia familiar: esta puede ayudar a los padres y hermana a enfrentar el estrés
de convivir con un paciente TDAH.