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    Anexo 5 - Ficha de Examén Médico

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    Margot Rivera Lobo
    La ficha médica resume los exámenes de 15 estudiantes deportistas de una institución educativa. Incluye su nombre, DNI, disciplina deportiva, sexo, región, provincia y distrito. El médico certifica que los estudiantes fueron evaluados y se encuentran en condición para participar en deportes según la fecha indicada en el documento.

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    Anexo 5 - Ficha de Examén Médico

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    La ficha médica resume los exámenes de 15 estudiantes deportistas de una institución educativa. Incluye su nombre, DNI, disciplina deportiva, sexo, región, provincia y distrito. El médico certifica que los estudiantes fueron evaluados y se encuentran en condición para participar en deportes según la fecha indicada en el documento.

    Título original

    Anexo 5 - Ficha de Examén Médico (1)

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    La ficha médica resume los exámenes de 15 estudiantes deportistas de una institución educativa. Incluye su nombre, DNI, disciplina deportiva, sexo, región, provincia y distrito. El médico certifica que los estudiantes fueron evaluados y se encuentran en condición para participar en deportes según la fecha indicada en el documento.

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    La ficha médica resume los exámenes de 15 estudiantes deportistas de una institución educativa. Incluye su nombre, DNI, disciplina deportiva, sexo, región, provincia y distrito. El médico certifica que los estudiantes fueron evaluados y se encuentran en condición para participar en deportes según la fecha indicada en el documento.

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    ANEXO N° 5

    FICHA DE EXAMÉN MÉDICO

    El/la medico/a que suscribe certifica que, las/los estudiantes deportistas de la:
    Institución Educativa:
    Disciplina Deportiva:
    Categoría: Sexo:
    Región: Provincia: Distrito:

    Evaluados medicamente, según el detalle siguiente, se encuentran en condición de:


    Nº APELLIDOS Y NOMBRES DNI CONDICIÓN
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16

    Fecha ……/….…./……….
    CM:…………………………….……..
    (N° de colegiatura)

    Nombres y apellidos:
    …………………………………………
    …………………………………………
    ………………………………….……… DNI:………………………..………….
    Firma y Sello

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