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    Formato Examen Medico

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    Juan Mendoza
    El documento es una ficha médica que certifica que estudiantes deportistas de una institución educativa fueron evaluados médicamente y se encuentran en condición de participar en su disciplina deportiva y categoría.

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    El documento es una ficha médica que certifica que estudiantes deportistas de una institución educativa fueron evaluados médicamente y se encuentran en condición de participar en su disciplina deportiva y categoría.

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    formato examen medico

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    ANEXO 5

    FICHA DE EXAMÉN MEDICO

    El/la médico/a que suscribe certifica que, las/los estudiantes deportistas de la:

    Institución Educativa:
    Disciplina Deportiva:
    Categoría: Sexo:
    Región: Provincia: Distrito:

    Evaluados medicamente, según el detalle siguiente, se encuentran en condición de:


    APELLIDO APELLIDO
    Nº NOMBRES CONDICIÓN
    PATERNO MATERNO
    1
    2
    3
    4
    5
    6
    7
    8
    9
    10
    11
    12
    13
    14
    15
    16

    CM:…………………………….…………..
    (N° de colegiatura)

    Nombres y apellidos: ……………………


    ………………………………………………..
    ………………………………….……… DNI: ………………………..………………..
    Firma y Sello

    49

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