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    Historia - Clinica - 2

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    Danna Canabal
    El paciente acude a consulta por síntomas de resfriado prolongado como fiebre, congestión nasal, dolor detrás de los ojos y mal aliento. El médico realiza un examen físico y diagnostica una sinusitis aguda, posiblemente relacionada con haber jugado fútbol en la lluvia semanas atrás. Se prescribe tratamiento con aerosol nasal y descongestionante.

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    El paciente acude a consulta por síntomas de resfriado prolongado como fiebre, congestión nasal, dolor detrás de los ojos y mal aliento. El médico realiza un examen físico y diagnostica una sinusitis aguda, posiblemente relacionada con haber jugado fútbol en la lluvia semanas atrás. Se prescribe tratamiento con aerosol nasal y descongestionante.

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    Historia_clinica_ 2

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    El paciente acude a consulta por síntomas de resfriado prolongado como fiebre, congestión nasal, dolor detrás de los ojos y mal aliento. El médico realiza un examen físico y diagnostica una sinusitis aguda, posiblemente relacionada con haber jugado fútbol en la lluvia semanas atrás. Se prescribe tratamiento con aerosol nasal y descongestionante.

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    Historia clinica

    IDENTIFICACION DEL PACIENTE


    Fecha y Hora de Historia: Domingo, 14/08/2022, 4:30 pm
    Nombre: Karol ludyan
    Edad: 21 años
    Sexo: Masculino
    Lugar y fecha de nacimiento: 19 de abril, Cartagena De Indias
    Residencia: Bogota
    Teléfono: 3162999077
    Estado Civil: soltero
    Religión: Cristiano catolico
    Raza: mestizo
    ocupacion: estudiante de medicina
    lateralidad: diestra
    Informante: paciente

    MOTIVO DE CONSULTA
    “ Doctora es que desde hace un tiempo sentia resfriado, pero ultimamente siento un
    dolorcito detras de los ojos y la nariz la siento como congestionada y mis amigos me
    dicen que tengo mal aliento”
    ENFERMEDAD ACTUAL
    Paciente masculino de de 21 años de edad ingresa a consulta medica por un resfriado
    de aproximadamente 15 dias de evolucion, sin embargo hace aproximadamente una
    semana empezo a presentar oftalmalgia, congestion nasal, y fiebre que no alivia con
    ninguna actividad, ni poscicion, el paciente realaciona el comienzo de los sintomas
    despues de hacer participado en un juego de futbol en un dia lluvioso.

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS: no refiere


    ANTECEDENTES QUIRURGICOS: no refiere

    Historia clinica 1
    ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS: no refiere
    ANTECEDENTES TRAUMATICOS: no refiere

    ANTECEDENTES HOSPITALARIOS: no refiere


    ANTECEDENTES: TOXICO-ALERGICOS: no refiere
    INMUNIZACIONES: completas
    ANTECEDENTES TRANSFUCIONALES: no refiere
    ANTECEDENTES FAMILIARES: no refiere

    REVISION POR SISTEMAS


    Síntomas generales:
    fiebre_X_ cambios en el peso______ malestar general___X__ apetito____ tránsito
    intestinal____ sudoración nocturna___ insomnio___ angustia____

    Sistema respiratorio
    Disnea_ tos_X_ expectoración_X_ hemoptisis___ puntada de costado___ obstrucción
    bronquial__

    Sistema cardiovascular:
    disnea de esfuerzo____ ortopnea____ disnea paroxística nocturna_____ edema de
    extremidades inferiores_____ dolor precordial______

    Sistema endocrino:
    baja de peso___ intolerancia al frío o al calor___ temblor fino____
    polidefecación____ ronquera______ somnolencia______ sequedad de la piel______

    Sistema gastrointestinal o digestivo:


    Apetito____ náuseas____ vómitos___ disfagia____ pirosis____ diarrea___
    constipación, melena______

    Historia clinica 2
    Sistema neurológico:
    Cefalea _X__ mareos_____ problemas de coordinación_______ paresias______
    parestesias_______

    EXAMEN FISICO
    Signos vitales

    TA: 118/80

    FC: 70 lpm
    FR: 15 pm

    Temperatura: 38.5 C°
    Peso: 75 kg

    Talla: 1. 69 m
    NARIZ:
    Inspección:
    Deviación del tabique__, Tabique perforado__, Rinofima__, Equimosis__, Alteración de
    las alas__,
    Senos paranasales:
    Con dolor a la palpación_x_, Con trans iluminación anormal_x_,
    Rinoscopia:
    Vibrisas abundantes__, pólipos__, Cuerpo extraño__,

    DIAGNOSTICOS
    Diagnostico sindrómico (si lo hay): Fiebre, congestion nasal, oftalmalgia, cefalea, tos,
    expectoracion.
    Diagnostico principal: sinusitis aguda
    Diagnostico diferencial: Rinitis alergica

    TRATAMIENTO
    Farmacológico: Aereosol nasal de solucion salina, descongestionante

    Historia clinica 3
    Historia clinica 4

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