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    Historia Clinica Corta

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    La paciente de 4 años y 5 meses ingresó al hospital con fiebre, dolor abdominal y malestar general. La exploración física reveló puntos ureterales positivos y leucocitosis. Los exámenes de laboratorio mostraron bacteriuria con E. coli. El diagnóstico fue infección de vías urinarias, la cual fue tratada con amoxicilina y ácido clavulánico.

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    La paciente de 4 años y 5 meses ingresó al hospital con fiebre, dolor abdominal y malestar general. La exploración física reveló puntos ureterales positivos y leucocitosis. Los exámenes de laboratorio mostraron bacteriuria con E. coli. El diagnóstico fue infección de vías urinarias, la cual fue tratada con amoxicilina y ácido clavulánico.

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    La paciente de 4 años y 5 meses ingresó al hospital con fiebre, dolor abdominal y malestar general. La exploración física reveló puntos ureterales positivos y leucocitosis. Los exámenes de laboratorio mostraron bacteriuria con E. coli. El diagnóstico fue infección de vías urinarias, la cual fue tratada con amoxicilina y ácido clavulánico.

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    HISTORIA CLINICA CORTA

    NOMBRE: --
    EDAD: 4 años 5 meses.
    SEXO: Femenino
    PROCEDENCIA: Riobamba
    RESIDENCIA: Riobamba
    RELIGION: Católica
    FECHA DE INGRESO: 1 junio de 2017
    MOTIVO DE CONSULTA: Dolor abdominal y alza térmica.
    ENFERMEDAD ACTUAL:
    1. Paciente acude por presentar alza térmica y malestar general desde hace dos días.
    2. Se acompaña de dolor abdominal, madre le auto medica con Buscapina.
    3. En el estado actual no hay mejoría clínica.

    ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS


    Alergias: No refiere.
    Convulsiones: No refiere.
    Cardiopatías: No refiere.
    Enf. Digestivas: No refiere.
    Hepatitis: No refiere.
    Enf. Eruptivas: No refiere.
    Enf. Renales: Infección del tracto urinario a repetición diagnosticado hace 2 años.
    Enf. Respiratorias: Rinitis Alérgica Diagnosticado hace 1 mes es tratado con loratadina y
    mometasona.
    Otras
    Hospitalizaciones anteriores: No refiere.
    Antecedentes quirúrgicos: No refiere.

    ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS


    PRENATAL: Infección de vías urinarias de la madre en el segundo trimestre fue tratada con
    cefalexina.
    Numero de embarazo: Segundo.

    NATALES:
    PARTO NORMAL: Cefalovaginal.
    APGAR: 10/10
    PESO AL NACER: 2900 g.

    POST NATAL:
    TAMIZAJE NEONATAL: si
    PECHO MATERNO: SI DURACION: Hasta los 8 meses.
    ABLACTACION: Si con papillas de guineo. MESES: a los 6 meses. DESTETE: 16 meses.
    INMUNIZACIONES HASTA LA FECHA: Inmunización Completa.
    DESARROLLO PSICOMOTOR: NORMAL: En cada control desde el nacimiento hasta la actualidad se
    encuentra dentro de parámetros normales.
    ALIMENTACION ACTUAL: 5 VECES DIA:
    Desayuno: Leche, cereales y una fruta.
    Media mañana: Galletas con yogurt.
    Almuerzo: Sopa de vegetales y arroz.
    Media tarde: Gelatina y fruta
    Merienda: Un vaso de leche.

    ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES


    Madre es realizada apendicetomía hace 3 años, Colecistectomía hace 1 año y 6 meses.
    Padre tiene Hipotiroidismo hace 2 años y es tratado con Levotiroxina.
    TIPO DE PADRES:
    Madre colaboradora, con los datos y antecedentes de la paciente.
    REVISION DEL ESTADO ACTUL DE APARATOS Y SISTEMAS
    Piel y Faneras: No presenta patología.
    Ojos: No presenta patología.
    Oído: No presenta patología.
    Nariz: Congestiva y eritematosa.
    Garganta: No presenta patología.
    Aparato Cardio respiratorio: No presenta patología.
    Aparato digestivo: No presenta patología.
    Genito urinario: dolor en puntos ureterales y disuria.
    Neuromuscular: No presenta patología.
    Endocrino: No presenta patología.

    NIVEL SOCIO ECONOMICO: Medio, los padres y la niña viven en una casa alquilada, cuentan con
    todos los servicios básicos, el sustento económico es por parte de los padres: madre trabaja en el
    ECU-911 y padre es Guardia de seguridad en la Cerámica, además presentan animales
    intradomiciliarios un perro y un gato.

    EXAMEN FISICO
    SIGNOS VITALES
    TEMPERATURA: 37.5 C
    PESO: 18 kg. (percentil 50)
    TALLA KG. 106 (PERCENTIL 50)
    FRECUENCIA RESPIRATORIA 20 RPM /MIN NORMAL
    SATURACION DE OXIGENO: 94 %
    TENSION ARTERIAL: 90/60 mmHg NORMAL
    PERCENTIL PESO EDAD: 50 NORMAL
    PERCENTIL PESO TALLA: 50 NORMAL
    IMC.: 15.17 Se encuentra dentro de los parámetros normales.

    EXPLORACION GENERAL
    ESTADO DE CONCIENCIA: DESORIENTADO en espacio se confunde el lugar donde se encuentra.
    HIDRATACION: HIDRATADO con mucosas húmedas.
    COLORACION DE LA PIEL: ADECUADA acorde al resto del cuerpo.
    MARCHA: Normal.
    EXPLORACION REGIONAL
    Piel: Suave, Hidratada, Normotermica, Turgencia Y Elasticidad Conservada.
    Ganglios: No visibles ni palpables a la inspección.
    Cabeza: Normocefalica, Cabello De Implantación Normal, De Acuerdo A Edad Y Sexo.
    Cara: Simétrica de acorde a la edad y sexo de la paciente.
    Ojos: Pupilas Isocoricas, Normoreactivas A La Luz Y Acomodación.
    Nariz: Fosas nasales congestivas, eritematosas y con moderada secreción nasal.
    Boca: Mucosas Orales Húmedas, piezas dentales en condiciones regulares, aún no están completas.
    Garganta: a la inspección no se encuentran eritematosa ni inflamada.
    Oídos: Pabellón Auricular Forma, Tamaño E Implantación Normal, Conducto Auditivo Externo
    Permeable.
    Cuello: No Doloroso A La Palpación No Deformidades U Otra Alteración
    Tórax: Simétrico, Expansibilidad Conservada.
    Pulmones
     Palpación: Frémito Conservado
     Auscultación: Murmullo Vesicular conservado, No Se Auscultan Ruidos Sobreañadidos.

    Corazón
     Inspección: Ápex No Visible.
     Palpación: Ápex No Palpable
     Auscultación: Ruidos Cardiacos Rítmicos. No Soplos
    Abdomen:
     Inspección: Normal
     Auscultación: Ruidos Hidroaereos Presentes
     Palpación: Suave, Depresible Doloroso a la Palpación A Nivel De Hipogastrio y puntos
    ureterales medios y superiores positivos.
    Región Lumbar: Puño percusión negativa.
    Genitales: No valorado.
    Extremidades. Simétricas, color y turgencia de acorde al resto de la piel corporal no presenta edema
    ni cicatrices.

    EXAMEN NEUROLOGICO: NORMAL paciente responde de acorde a las evaluaciones y test de acorde
    a su edad.
    CRITERIOS DE INGRESOS:
     Alza térmica
     Dolor abdominal
     Puntos ureterales medios y positivos.

    DIAGNOSTICOS:
    SINTOMATICO: anotar todos los signos y síntomas
     SIGNOS  SINTOMAS
    Fiebre Dolor abdominal
    Puntos ureterales medios y positivos. Alza térmica.
    Astenia Malestar general.
    Disuria
    SINDROMICO: unión de los signos y síntomas en síndromes
     SINDROME DEL ESTADO GENERAL: Fiebre, Astenia, y malestar general.
     SINDROME GENITOURINARIO: Puntos ureterales medios y positivos, fiebre.
     SINDROME GASTROINTESTINAL: Dolor abdominal, y malestar general.
    ETIOLOGICO: posibles causas que conllevan a la enfermedad
     Se sospecha de infección por E. coli
     Existen otras posibilidades como agentes causales que orientan en este cuadro clínico:
    Proteus sp. Staphylococcus a.

    NOSOLOGICO: diagnósticos con CIE 10


     Infección de vías urinarias. N 039

    TRATAMIENTO:
    GENERALES: CSV, cuidados de enfermería, oxigeno, cuidados habituales, cuidados especiales, etc.
    MEDICAMENTOS:
     Amoxicilina más ácido clavulanico 300 mg (6 ml) cada 8 horas VO
     Ibuprofeno 60 mg (2 ml) cada 8 horas VO
    EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
    Laboratorio:
    Biometría hematica

    Leucocitos 21700
    Hemoglobina 11,5
    Hematocrito 34,7
    Plaquetas 360000
    Linfocitos 6,7
    Neutrofilos 83,8

    Hemo

    Cetonas ++
    Bilirrubina negativo
    Leucocitos en orina 250
    Nitritos negativo
    Hemoglobina +
    Proteínas +
    Urobilinogeno normal
    Piocitos 20-22
    Hematies 6-8 por campo
    Bacterias +++
    Celulas epiteliales 2 -4 por campo

    Coproparasitario
    Color amarillo

    Aspecto blanda
    Moco negativo
    Hongos negativo
    Leucocitos negativo
    Grasas +
    Flora bacteriana normal
    Quiste de Entamoeba Hystolitica ++
    PMN negativo

    Evolución
    Al momento paciente estable, afebril, hidratado, consiente, sin signos y síntomas de infección de
    vías urinarias motivo por el cual ingreso a este establecimiento de salud, se decide iniciar terapia
    farmacológica con metronidazol a dosis de 4 ml vía oral cada 8 horas por 7 días después de
    resultados de coproparasitario.

    FIRMAS……………………………………..
    MD TRATANTE…………………………………
    MD RECIDENTE…………………………………..
    INTERNO ROTATIVO………………………..

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