Historia Clinica

Historia Clínica
DATOS DE FILIACIÓN
Nombres y apellidos: Janneth Elizabeth Chamba Tapia
Fecha de nacimiento: 24/sep/1969
Edad: 53
Sexo: Femenino
Estado Civil: Divorciada
Instrucción: Superior
Ocupación: Jubilada (docente)
Procedencia: Cuenca, Ecuador
Residencia habitual: Ricaurte, Cuenca, Ecuador
Residencia ocasional: No refiere
Religión: Católica
Etnia: Mixta
Tipo de Sangre: Orh +
Información: Directa
C.I / HCL: 0102127792
Fecha de entrevista: 23/mayo/2023
Nombre de contacto: Karelis Cuenca
Teléfono de contacto: 0983138730

MOTIVO DE CONSULTA
 Disuria
ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que desde 8 días, posterior a ingesta alimenticia, presentó nauseas que llevaron al
vómito de tipo alimenticio en 5 ocasiones, acompañado de mareo, astenia orgánica, además de
dolor localizado, sin irradiación en zona lumbar, de tipo sordo, al inicio de intensidad moderada con
EVA 7/10 que ha ido evolucionando a un dolor de severa intensidad con EVA 9/10, cuadro que no
cede con nada y que se exacerba con la ingesta alimenticia, por lo que acude al departamento de
Emergencias del Hospital José Carrasco Arteaga donde se le envía medicación para el malestar y la
náusea. Dos días después, el cuadro de la paciente no tiene mejoría y ahora se acompaña de disuria,
por lo que decide acudir nuevamente a esta casa de salud.
ANTECEDENTES
 Antecedentes clínicos:
o Diabetes diagnosticada hace 28 años en TTO con insulina 12u QD
o HTA hace 2 meses en TTO con Losartan 50mg QD
o EPOC hace 4 años posterior a intervención quirúrgica
o ITU recurrentes
 Antecedentes quirúrgicos:
o Apendicetomía hace 35 años por DX de apendicitis
o Histerectomía parcial hace 12 años
o Amputación primer dedo del miembro inferior izquierdo hace 7 años por
complicación de pie diabético
o Colecistectomía hace 5 años por DX de colelitiasis.
o Amputación de miembro inferior derecho hace 4 años por complicación de pie
diabético..
o Fusión espinal hace 4 años debido a antecedente traumático.
 Antecedentes traumáticos:
o Caída de senton, desde el techo de la casa (1 piso) hace 25 años donde se produce
fractura de vértebra sin tratamiento inmediato
 Antecedentes psiquiátricos:
o Depresión DX hace 4 años, refiere haber seguido el tratamiento por solo 1
semana.
 Antecedentes patológicos familiares:

o Padre y Madre con HTA
ALERGIAS
 Medicamentos: No refiere
 Alimentos: No refiere
 Ambiente: No refiere
CONCILIACION DE MEDICAMENTOS
 Losartan 50mg QD
 Gabapentin 300mg QD
 Nitrofurantoína (profilaxis) 50mg cada 12 horas
HERBOLARIOS
 Té de frutos rojos todos los días, en ocasiones más de una vez al día
HISTORIA SEXUAL
IVSA: 17 años
Nº de parejas: 1
ETS: No refiere
Métodos de protección: No refiere
Orientación sexual: Heterosexual
ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:
Menarquia: 14 años
FUM: No recuerda (paciente con histerectomía hace 12 años)
Ciclos: Regulares
Duración: 5 días
Intensidad de sangrado: Abundante
Gestas: 2
Abortos: 0
Partos: 1
Cesáreas: 1
Hijos vivos: 2
Hijos muertos: 0
Fecha del último PAP y reporte: Hace 12 años, reporte positivo, se realiza
histerectomía parcial
Fecha de la última mamografía y reporte: Hace 1 año, reporte negativo
Métodos anticonceptivos: No refiere
Menopausia: Inicio a los 40 años
HISTORIA SOCIAL:
Tipo de vivienda: Cemento y ladrillo
Zona: Urbana
Servicios Básicos
Agua potable: Sí
Luz: Sí
Alcantarillado: Sí
Animales: Perro, raza French, vacunado y con cuidados regulares, pasa el día en el
patio de la casa y solamente entra a dormir pero no con los integrantes del hogar.
Hacinamiento: NO (3*. personas en la vivienda)
HÁBITOS FISIOLÓGICOS
Micción: 2-3 veces al día
Deposición: 2-3 veces al día
Alimentación: 5 veces al día
Dieta: Baja en azúcar, grasas y sin lácteos
Sueño: 10 horas al día
Actividad física: Realiza 1 hora de fisioterapia todos los días desde hace 4 años
posterior a la amputación del miembro inferior
HÁBITOS TOXICOS
Alcohol: No refiere
Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere
Exposición a biomiasa: No refiere
REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Piel y anexos:
 No refiere
Cabeza y cuello:
 No refiere
Órganos de los sentidos:
 No refiere
Aparato respiratorio:
 No refiere
Aparato cardiovascular:
 No refiere
Aparato gastrointestinal:
 Diarrea al tomar bebidas frías.
Aparato urinario:
 No refiere
Aparato genital:
 No refiere
Neuromuscular:
 Letárgica
EXAMEN FÍSICO
SIGNOS VITALES
Temperatura (ºC): 36,4
Frecuencia respiratoria (RPM): 21
Frecuencia cardiaca (LPM): 89
Tensión arterial (MmHg): 130/100
Saturación de oxígeno (%): 91
FIO2: 21%
DATOS ANTROMÉTRICOS
Peso (Kg):70 kg
Talla (M): 1,60 m
Índice de masa corporal: 27,3
Perímetro de cintura: 106
Perímetro de cadera: 116
Índice de cintura-cadera: 0,91
EXAMEN FÌSICO GENERAL
Apariencia general:
 Posición de Sims
Biotipo:
 Endomorfo
Fascias:
 Algica
EXAMEN FÍSICO REGIONAL
Cabeza:
 No refiere
Cuello:
 No refiere
Tórax:
 No refiere
Corazón:
 No refiere
Pulmonar:
 No refiere
Abdomen:
 No refiere
Región lumbar:
 No refiere
Región inguinogenital:
 No refiere
Extremidades superiores:
 No refiere
Extremidades inferiores:
 No refiere
Neurológico:
 No refiere

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Nombres y apellidos: Janneth Elizabeth Chamba Tapia

Fecha de nacimiento: 24/sep/1969

Estado Civil: Divorciada

Ocupación: Jubilada (docente)

Procedencia: Cuenca, Ecuador

Residencia habitual: Ricaurte, Cuenca, Ecuador

Residencia ocasional: No refiere

Tipo de Sangre: Orh +

C.I / HCL: 0102127792

Fecha de entrevista: 23/mayo/2023

Nombre de contacto: Karelis Cuenca

Teléfono de contacto: 0983138730

 Antecedentes patológicos familiares:

REVISIÓN DE APARATOS Y SISTEMAS

Temperatura (ºC): 36,4

Frecuencia respiratoria (RPM): 21

Frecuencia cardiaca (LPM): 89

Tensión arterial (MmHg): 130/100

Saturación de oxígeno (%): 91

Talla (M): 1,60 m

Índice de masa corporal: 27,3

Perímetro de cintura: 106

Perímetro de cadera: 116

Índice de cintura-cadera: 0,91

EXAMEN FÌSICO GENERAL

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