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    Planilla Remision de Muestras

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    Este documento es un registro de remisión de muestras que incluye información sobre el nombre de la empresa, forma de pago, datos del paciente como nombre, fecha de nacimiento, sexo, edad, tipo y número de documento, referencia, domicilio y contacto. También detalla el tipo de servicio, exámenes a realizar, fecha programada para los exámenes, fecha de toma de muestra y observaciones. El registro incluye las firmas de quien agenda, el comercial del laboratorio, quien entrega las muestras, quien las recibe

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    Título original

    PLANILLA REMISION DE MUESTRAS (1) (1)

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    REGISTRO

    VERSIÓN: PÁGINA:
    CÓDIGO: COPIA
    09 1 DE 1 CONTROLADA
    REGISTRO REMISION DE MUESTRAS
    Fecha de implemantacion 26-05-2022

    TRANSFERENCIA - PSE / CIUDAD/DEPARTAMENTO


    NOMBRE DE LA EMPRESA CREDITO CONSIGNACION(ADJUNTE EFECTIVO Valor Unitario Valor Total FECHA PROGRAMADA PARA REALIZAR LOS EXAMENES
    COMPROBATE DE PAGO)
    CODIGO DEL
    FORMA DE PAGO (MARQUE X)
    CLIENTE
    FECHA DE SOLICITUD FECHA TOMA DE MUESTRA :

    FECHA DE NACIMIENTO Tipo de servcicio

    Tipo de NÚMERO DE
    Documento SEXO EDAD DATOS CLINICOS CONTACTO( por lo menos EXAMENES A REALIZAR OBSERVACIONES
    ATENCION EN
    DD MM AA Numero de Documento Nombre Completo REFERENCIA DOMICILIO dos números)
    SEDE
    CC, RC, CE, TI,
    PASAPORTE

    NOMBRE DE QUIEN AGENDA:

    NOMBRE DEL COMERCIAL DEL LABORATORIO LORENA LILIANA COBO CRUZ


    VEJARANO:

    AUXILIAR QUE ENTREGA MUESTRAS: FECHA HORA


    OBSERVACIONES:

    PREANALITICA QUE RECIBE: FECHA HORA

    INGRESADO POR: FECHA HORA

    AUDITADO POR: FECHA HORA

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