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    Solicitud Firmada

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    Manuel Elías Condori Huerta
    Este documento contiene la solicitud de incorporación al Colegio de Ingenieros del Perú de Johannes Manuel Quispe Apaza. Incluye sus datos personales como su DNI, fecha de nacimiento, dirección, estudios universitarios y título obtenido. También detalla la empresa donde trabaja actualmente en el Perú. Al final declara que la información proporcionada es verdadera.

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    *t,

    ¡.j\o Colegio de SOLICITUB DE INCORPORACIÓN AL


    r ¡-{l§ . lngenieros del
    Perú
    COLEG¡O DE INGENIEROS DEL PERÚ
    t+ Sl versión 1"O - 2111012019 - No de Solicitud 0034-SCV-2023-01359

    DATOS DEL PROCEDIMIENTO DE COLEGIACIÓN


    T de n Conse¡o Deoartamenta¡ Número de itro CIP
    ORDINARIO ANCASH.HUARAZ

    DATOS GENERALES DE LA PERSONA :

    Pr¡mer de Casada Nombres

    QUISPE APAZA JOHANNES MANUEL

    DNI RUC Carné de I Nacionalidad Estado Civil Género

    SOLTERO

    Fecha de Nacimiento PaÍs de Nacimiento de Nacim¡ento Provincia de Nacimiento Distrito de Nacimiento

    PERU JULIACA

    Número de Telélono Número de Teléfono Celular Coreo Electrónico


    91 57 i *858 johanos.quispe@gmail,com

    DATOS DE LA DIRECCIÓN DE SU RESIDENCIA EN EL


    Tipo Nombre de !a VÍa Puerta Dpto. lnterior
    JR. EL PORVENIR S/N

    T¡po de la Zona de la Zona N" Lote N" KM No Block No Etapa

    Referencia No Sector
    SAN MARTIN

    DATOS DE LA PERSONA
    País y que
    PaiS Nombre Fecha N" Hoja
    UNIVERSIDAD NACIONAL DEL ALTIPLANO 13t10t2022 223&2022-R-UNA 't87
    Fecha de Egresó N'de Resoluc¡ón o Nombre de Ia lnst¡tución de

    31tO?!2447 13t10n022

    Título Monografíá / Tesis para la obtención del


    PROPUESTA DE UN PLAN DE MANTENIMIENTO CENTRADO EN I-A CONFIABILIDAD, PARA LA CONCENTRADORA DEPÓSITOS
    TESiS
    LIXIVIABLES DEL ASIENTO MINERO TOQUEPALq . II ABAYA - TACNA
    Capitulo Es

    MECANICA Y ELECTRICA MECANICO ELECTRICISTA

    DATOS DE LA EMPRESA DONDE PRESTA SERVICIOS LA PERSONA EN EL PERÚ


    Nombre o Razén Social RUC Número de Teléfono

    GOBIERNO REGIONAL DE ANCASH (043)42ee98

    Direcc¡ón rtamento Provincia Distrito

    CAMPAMENTO VICHAY S/N INDEPENDENCIA, HUARAZ.. PERÚ ¡.1UAEA¿

    DECLARACIÓN JUR,ADA:
    El f¡rmante declara bajo juramento que la información consignada en la presente declaración y anexos es verdadera, sujeta al principio de veracidad y f¡scalización posfenor
    establecida en la ley No 27444 Ley de Proced¡miento Administrativo General y a las sanciones prev¡stas en los artÍculos pert¡nentes del Código penai

    Fecha de Recepeión

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    Firma del solic¡tante Huella d¡gita¡ del sol¡citante Firma y Sello de Recepción C.D.
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    Usted deberá presentar este formulario en Ia s¡guiente dirección:
    , Será llenado por e, Colegio de lngenieros del Perú - Consejo Nacional. Virtual: informes@cip-huaraz"org; Horar¡o: L-V gt00 - 1 3:00 y 13:00 - 19:00, Sab
    9:00 - 13:00; Celular 945768203
    Usuar¡o lmpresión: JOQUISPEA Fécha lmpresión: lll\l|ZOZ3 15:07

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