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    CONFIDENCIAL

    HOJA DE DATOS BIOGRAFICOS

    N°
    FOTOGRAFÍA DE FOTOGRAFÍA DE
    FRENTE NO MÁS PERFIL NO MÁS
    PRIMERA PARTE DE 5 AÑOS DE DE 5 AÑOS DE
    (CORRESPONDIENTE AL TITULAR)
    ANTIGUEDAD ANTIGUEDAD
    I. DATOS PERSONALES
    APELLIDO APELLIDO ESTADO
    NOMBRES APODO
    PATERNO MATERNO CIVIL
    CHALLAICO HUAMAN AMANDA - SOLTERA

    TELEFONO
    FACEBOOK CORREO ELECTRONICO N° CELULAR Y
    N° FIJO OPERADOR
    RPM RPC
    Amanda ch A1993.amanda@hotmail.com 985407394 MOVISTAR

    II. LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO


    NACIONALIDAD DPTO/ESTADO PROVINCIA DISTRITO/CIUDAD DIA MES AÑO
    PERUANA CUSCO QUISPICANCHI OROPESA 20 11 1993

    III. CARACTERISTICAS FISICAS


    COLO
    SEX TALL COLOR TIPO COLOR Y TIPO DE
    PESO R TIPO OJO
    O A TEZ CARA TIPO PELO NARIZ
    OJOS
    F 1.52 52 KG TRIGUEÑA REDONDA NEGROS ACHINADOS NEGRO/LACIO RECTA
    GRUPO POSIBILIDAD DE SEÑALES PARTICULARES (CICATRICES, OPERACIONES,
    SANGUINEO USAR BARBA PIEZAS DENTAL FALTANTES ETC)
    O+ NO NINGUNA
    TIENE ALGUN TATUAJE-PIERCING INDIQUE EN QUE LUGAR DEL CUERPO
    NO -----------

    IV. DOMICILIO ACTUAL Y DOS ULTIMOS (ADJUNTAR CROQUIS DE ÚLTIMA VIVIENDA)


    DIRECCION (CALLE Nº, Manzana
    DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO URBANIZACION
    Lote)
    LIMA LIMA SJL AV. WIEESE MZA LOT 23A
    LIMA LIMA SJL AV. WIEESE MZA LOT 23A
    CUSCO QUISPICANCHI OROPESA TIPON CALLE SANTA ROSA S/N

    V. DOCUMENTOS PERSONALES
    INSCRIPCIÓ
    LIBRETE MILITAR CIP DNI BREVETE
    N
    E A FA
    4 5 1 6 7 5 3 0 0 4 8 0 0 0 0 3 9
    P P P

    VI. EDUCACION (PRIMARIA, SECUNDARIA, SUPERIOR)


    N° DE CARNET
    TITULO O GRADO
    COLEGIO/UNIVERSIDAD LUGAR NIVEL DE OBS
    OBTENIDO
    COLEGIATURA
    I.E. 505001 OROPESA PRIMARIA CERTIFICADO
    I.E. “AVA” CUSCO SECUNDARIA CERTIFICADO
    I.S.T.P. ANTONIO LORENA CUSCO TECNICO TITULO

    CONFIDENCIAL
    CONFIDENCIAL
    VII. OTROS CURSOS REALIZADOS EN EL PAIS O EXTRANJERO

    FECHA INSTITUTO Y/O UNIVERSIDAD ESPECIALIDAD GRADO OBTENIDO LUGAR

    VIII. VIAJES AL EXTRANJERO

    AÑO PASAPORTE PAISES MOTIVO

    IX. IDIOMAS QUE CONOCE

    HABLA LEE ESCRIBE ADQUIRIDO GRADUADO OBS


    IDIOMAS
    B R M B R M B R M ESTUDIO PRACTICA SI NO
    ESPAÑOL X X X X X

    QUECHUA X X X X X

    B=BIEN R=REGULAR M=MAL

    X. EMPLEOS MILITARES (INDIQUE LOS TRES ULTIMOS)

    FECHA PUESTO UNIDAD DIRECCION INGRESO

    01/01/22 J-2 CCFFAA AV. AREQUIPA PLANILLA


    01/01/23 J-2 CCFFAA AV. AREQUIPA PLANILLA
    01/02/24 S-2 CIA CMDO N°114 AV. A. GAMARRA PLANILLA

    XI. EMPLEO CIVILES U OTROS QUE DESEMPEÑO (INDIQUE LOS TRES ULTIMOS)

    FECHA PUESTO UNIDAD DIRECCION INGRESO

    XII. ARMA QUE POSEE

    CONFIDENCIAL
    CONFIDENCIAL

    TIPO MARCA MODELO CALIBRE N° SERIE LICENCIA SITUACIÓN OBS

    PISTOLA GLOCK 19GEN4 9X19MM BKGV708 CR08498-2023 PARTICULAR S/N

    XIII. ARMAMENTO QUE CONOCE Y SI REALIZO EJERCICIOS DE TIRO

    TIPO MARCA MODELO CALIBRE N° SERIE LICENCIA SITUACIÓN OBS

    XIV. FAMILIARES Y/O AMISTADES EN PENALES DE LIMA Y PROVINCIAS


    TELEFONO
    NOMBRES Y
    EDAD MOTIVO (CELULAR – OBS
    APELLIDOS
    OPERADOR)

    XV. DATOS FAMILIARES Y/O AMISTADES PUBLICAS


    CARGO
    O TELEFONO
    NOMBRES Y APELLIDOS EDAD LOCALIDAD DE ORIGEN
    PUESTO (CELULAR/OPERADOR)
    PÚBLICO

    XVI.ANTECEDENTES POLICIALES Y JUDICIALES


    1. ¿Ha sido detenido por la pnp? NO COMISARIA:
    2. ¿Ha sido enjuiciado y/o encarcelado? NO JUZAGADO/PENAL;
    3. ¿Ha cometido sanciones y/o infracciones? NO MOTIVO:
    4. ¿Ha sido denunciado por alguna falta y/o delito? NO DELITO:
    5. ¿Ha sido problema sobre TID? NO CAUSA:

    XVII. ANTECEDENTES MILITARES


    1. ¿Ha prestado Servicio Militar? SI UNIDAD/DEPEND: CIA CMDO N° 114

    CONFIDENCIAL
    CONFIDENCIAL
    2. ¿Cuántas veces ha servicio? 01 ZZEE:
    3. ¿Ha sido hospitalizado? NO CLINICA HOSPITAL:
    4. ¿Ha sido sancionado civil o penalmente? NO MOTIVO:
    5. ¿Tiene un proceso judicial? NO ACCION LEGAL:
    6. ¿Ha sido citado por Inspectoría o Preboste? NO DEMANDA:
    7. ¿Ha sido condecorado con alguna distinción? NO MOTIVO:

    XVIII. ANTECEDENTES POLÍTICOS –SOCIALES Y OTROS (OPCIONAL)


    1. ¿Pertenece o simpatiza a alguna agrupación política o de otra índole? NO
    2. ¿Qué personaje político o ideológico admira en el país o extranjero? NINGUNO
    3. ¿Ha participado como dirigente o cargo social? NO
    4. ¿Qué deporte o hobby practica? FUTBOL
    5. ¿Consume cigarro, alcohol o alguna droga? NO

    XIX. DATOS FAMILIARES: Padre (01) Madre (02) Hermanos (03) Esposa (04) Hijos (05)
    Conviviente (06) Amigos (07)

    NOMBRES Y APELLIDOS COD EDAD OCUPACIÓN DOMICILIADO DNI


    1. ESTEFANIA HUAMAN
    02 55 AMA DE CASA C.P. CHOQUEPATA 25209288
    FERNANDEZ
    2. ROXANA CHALLAICO AUX.
    03 33 C.P. CHOQUEPATA 46968962
    HUAMAN ARQUEOLOGÍA
    3. NELIDA CHALLAICO TEC.
    03 27 C.P. CHOQUEPATA 75870842
    HUAMAN ENFERMERA

    XX. PREGUNTAS DE INTERES


    1. ¿Qué actividades realizaba antes de ingresar a la institución? ESTUDIANTE

    2. ¿Ha formado parte de alguna organización social, sindical y/o vandálica? NO

    3. ¿Ha prestado SM en otra institución? NO

    XXI. CERTIFICACIÓN
    El suscrito CERTIFICA, que las declaraciones que realizo en este documento son
    verdaderas y completas y que han sido formularios de buena fe, responsabilizo de las
    consecuencias que se deriven de las declaraciones probadas como falsas.

    ÍNDICE DERECHO ÍNDICE IZQUIERDO


    …………………………………..
    (Firma del entrevistado)

    SEGUNDA PARTE
    I. RESULTADO DE LA INVESTIGACION:
    CONFIDENCIAL
    CONFIDENCIAL
    1. ANTECEDENTES POLICIALES:
    2. ANTECEDENTES JUDICIALES:
    3. ACCESO A INFORMACION:

    II. AUTORIZACION DE ACCESO A MATERIAL CLASIFICADO


    FECHA CATEGORIA ORGANO QUE REALIZA LA INVESTIGACION AUTORIDAD QUE OTORGA ACCESO

    III. COMENTARIO (INFORME ADICIONAL)

    AUTORIDAD QUE REALIZA LA ENTREVISTA

    …………………………………………..
    (Grado y Nombre) (Firma)

    Cusco,…..… de…..………………...… de 20..….

    FICHA INDIVIDUAL DACTILOSCÓPICA

    APELLIDOS: CHALLAICO HUAMAN

    CONFIDENCIAL
    CONFIDENCIAL
    NOMBRES: AMANDA

    LUGAR DE NACIMIENTO: CP. CHOQUEPATA - OROPESA-QUISPICANCHI

    FECHA DE NACIMIENTO: 20 NOV 1993

    LUGAR DE FORMULACION DEL DOCUMENTO: FMAG 5TA BRIG MTÑ

    PULGAR IZQ INDICE IZQ MEDIO IZQ ANULAR IZQ MEÑIQUE IZQ

    MANO IZQUIERDA

    PULGAR DER INDICE DER MEDIO DER ANULAR DER MEÑIQUE DER

    MANO DERECHA

    CONFIDENCIAL
    CONFIDENCIAL
    COMPROMISO DE SEGURIDAD

    Prometo ante Dios y la Patria cumplir con las prescripciones contenidas en la Constitución Política
    del Perú, leyes, reglamentos y directivas pertinentes, no defraudando la confianza que me confiere
    con la presente autorización, documento que compromete mi honor sentido de responsabilidad,
    amor y lealtad a la Patria, sometiéndome a las sanciones morales y jurídicas legales, que se me
    relacionen con cualquier violación que atente contra la Defensa y Seguridad Nacional.

    Cusco …… de ……………………….. de 20…...

    Firma: …………………………………………………..

    Post firma: A. CHALLAICO H.

    N° Doc de Identidad: 48000039

    CONFIDENCIAL
    CONFIDENCIAL
    CROQUIS DOMICILIARIO

    APELLIDOS Y NOMBRES: CHALLAICO HUAMAN AMANDA

    DOMICILIO ACTUAL : CP. CHOQUEPATA S/N

    REFERENCIA : PLAZA DE CP CHOQUEPATA

    N° TELEFONO : 985407394

    CONFIDENCIAL

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