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    Historia Clínica Psiquiátrica NHG

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    El resumen del documento es el siguiente: [1] Carlos Antonio, de 18 años, fue remitido a la clínica psiquiátrica Emanuel luego de un intento de suicidio por sobredosis de ibuprofeno. [2] El paciente reporta pensamientos suicidas desde los 5 años de edad y maltrato por parte de su hermana. [3] El diagnóstico preliminar es trastorno de la personalidad limítrofe y el plan de tratamiento incluye fluoxetina y terapia cognitivo-conductual.

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    El resumen del documento es el siguiente: [1] Carlos Antonio, de 18 años, fue remitido a la clínica psiquiátrica Emanuel luego de un intento de suicidio por sobredosis de ibuprofeno. [2] El paciente reporta pensamientos suicidas desde los 5 años de edad y maltrato por parte de su hermana. [3] El diagnóstico preliminar es trastorno de la personalidad limítrofe y el plan de tratamiento incluye fluoxetina y terapia cognitivo-conductual.

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    El resumen del documento es el siguiente: [1] Carlos Antonio, de 18 años, fue remitido a la clínica psiquiátrica Emanuel luego de un intento de suicidio por sobredosis de ibuprofeno. [2] El paciente reporta pensamientos suicidas desde los 5 años de edad y maltrato por parte de su hermana. [3] El diagnóstico preliminar es trastorno de la personalidad limítrofe y el plan de tratamiento incluye fluoxetina y terapia cognitivo-conductual.

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    Historia Clínica Psiquiátrica

     
    Paciente: Carlos Antonio
    Identificación: 123456789
    Edad [años]: 18 años fecha de nacimiento: 13/oct/2003
    Sexo: Masculino
    Natural: Cajicá, Cundinamarca
    Residente: Cajicá, Cundinamarca
    Procedente: Cajicá, Cundinamarca
    Escolaridad: Bachiller
    Ocupación: Iniciar pregrado de ingeneria civil
    Religión: No procesa
    Motivo de Consulta “me intente suicidar”

    Enfermedad Actual Paciente de 18 años, llega al servicio remetido de la clínica Cavalier por intento
    de suicidio el 15 de octubre del 2021 realizado de forma de consumo de
    ibuprofeno y autoagresión hospitalizado 8 días antes de llegar a la clínica
    Emanuel. El pensamiento suicida menciona se intensifico en los últimos 8
    meses donde comentaba que “no lo dejaba tranquilo y lo quería hacer todos los
    días”. En el momento de la entrevista el paciente refiere que desde los 5 años
    ha tenido este pensamiento suicida, acompañado de rabia contra la hermana
    por “maltrato” según lo refiere. Adicionalmente refiere tener sensación de
    “pérdida del tiempo” que no tiene significado la vida, sin felicidad, pero no
    refiere tampoco sentir tristeza profunda.
    Sin intentos previos de suicido.

    Antecedentes Personales
    Patológicos: No refiere

    Quirúrgicos: No refiere

    Alérgicos: No refiere
    Transfusionales: No refiere

    Psiquiátricos: No refiere
    Toxico alérgicos No refiere ningún tipo de consumo
    Hospitalarios: No refiere

    Farmacológicos:
    No refiere
    Otros: No refiere

    Antecedentes Menciona que el tío se suicido


    Familiares Abuela sufrió un IAM (infarto agudo de miocardio)
    Papa preIAM
    Madre con patología desconocida
    Revisión por Sueño: el paciente refiere dormir bien
    sistemas Nutrición: come 3 veces al día, con adecuada nutrición sin embargo a
    deshoras, y antes del intento genero hiporexia
    Sexualidad: paciente heterosexual, sin ninguna disfunción sexual, preferible en
    relaciones estables y fijas

    Historia Personal Paciente fue hijo planeado, segundo embarazo de su madre, sin
    Social y Familiar complicaciones en la gestación y durante el parto, primeros años de su vida lo
    considera como una niñez sencilla y alegre.
    en el colegio menciona que de 1 a 5 de primaria tener una “rutina asquerosa”
    refiere que la hermana se desquitaba con el con “patadas, golpes, maltrato en
    sí” según lo que menciona el motivo de esta conducta era “porque ella era la
    favorita hasta que llego él y que no quería que naciera”
    En el 3 grado tuvo un conflicto donde sin “querer” empuja a un compañero del
    colegio de un 2 piso cuando jugaban a las cogidas
    tuvo un rendimiento académico mediocre según lo refiere el paciente de 1 de
    primaria hasta 8 de bachillerato.
    Desde 8 de bachillerato menciona tener motivaciones y tener un buen
    rendimiento académico hasta 11 que empezó la pandemia del COVID 2019
    que se sentía ahogado, incomodo y con pérdida de motivación
    Grupo de amigos sin complicaciones y muy unidos

    Actualmente no presenta vida laboral


    Núcleo primario: papa, mama, hermana de 23 años.
    Hobbies: comer, correr, hacer ejercicio y dibujar, disfruta siempre estas
    actividades.

    Personalidad
    Premórbida “Extrovertido, alegre, analizador, pensativo”

    General: Paciente en buen estado de salud, con una postura adecuada, a la inspección
    se ve de peso normal para la edad.
    Se ve seguro, colaborativo en todo momento con la entrevista, da
    descripciones detalladas, y se expresa con total confianza, se vio seguro de lo
    que decía, no quitaba la mirada, se expresaba en su totalidad

    Examen Mental
    Porte y Actitud: Paciente bien presentado, con vestuario acorde a la edad sexo y contexto, con
    actitud colaborativa, mirada fija edad aparente

    Conciencia: Integrado, lucido, alerta y en estado vigil

    Orientación: Orientado en las 3 esferas (tiempo, lugar, persona)

    Afecto: Afecto apropiado, modulado y adecuado sin predominio triste o ansioso


    Pensamiento: Pensamiento lógico, coherente con curso eupsíquico concreto, sin ideas
    sobrevaloradas

    Memoria: Reciente, conservada

    Lenguaje: Eulalico, con tono de voz adecuado


    Atención: Euproséxico

    Sensopercepción: Sin alteración en la sensopercepción en el momento de la consulta

    Inteligencia: Impresión promedio

    Juicio y Raciocinio: Juicio conservado

    Introspección: Aceptable

    Prospección: Aceptable “hago cambio por mi mismo no por que me ayudara la psicóloga y lo
    hago por mí y por mi familia”

    Diagnóstico
    1. No identificado
    DSM 5 2. Trastorno de personalidad limite
    3. Sin alteración
    4. Mala relación familiar con la hermana,

    Análisis y Paciente con cuadro representativo de trastorno de la personalidad limite, por


    Justificación sus antecedentes, factores desencadenantes, enfermedad actual y la historia
    familiar. Con el cuadro significativo de ideación e intento suicida

    Plan de
    Tratamiento Fluoxetina 20 mg V.O monodosis en la mañana
    Terapia cognitivo conductual
    Medidas de prevención y promoción como: descanso, recibir luz solar, mejorar
    la autoestima, ejercicio.

    HECHO POR:
    Natalia Hoyos Giraldo
    5MHA

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