PARTE IV.

ECOSALUD Y PARTICIPACIÓN SOCIAL

Participación social y orientación comunitaria

en los servicios de salud
Manuel Martín-Garcíaa / Carlos Ponte-Mittelbrunb / Marciano Sánchez-Baylec
a
Centro de Salud Seixo. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Marín. Pontevedra. España.
b
Hospital de Asturias. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Oviedo. España.
c
Hospital del Niño Jesús. Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública. Madrid. España.
(Social participation and community orientation in
health services)

Resumen Abstract
La participación comunitaria en los sistemas sanitarios es The community participation in the sanitary systems is a con-
un concepto que se desarrolla a partir de las propuestas sa- cept that develops from the offers of health policy that has led
lubristas de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Una the World Organization of the Health and that they highlight
noción íntimamente vinculada a la promoción de la salud y a the fundamental role of the promotion of the health and of the
la atención primaria como instrumentos estratégicos de los Primary care to answer to the sanitary challenges from the
sistemas sanitarios. middle of the XXth century.
Su desarrollo ha tropezado, sin embargo, con grandes obs- Your development has hit with big obstacles that have be-
táculos debido a la tendencia creciente de mercantilización come major from the increasing trend of introduction of mar-
de los servicios de salud. Lo que explica, en buena medida, ket of the services of health. What explains partly your scanty
su escaso avance en los países desarrollados, pese a que advance in the developed countries, though there exist very
hay experiencias muy interesantes, basadas sobre todo en interesting experiences that are based especially on the ef-
el esfuerzo de profesionales y organizaciones sociales, algunas fort of professionals and social organizations.
de ellas en España. The fundamental dilemma this one in the option among the
El dilema fundamental está entre la opción del paciente como assumption of the role like consumers or clients that it sup-
consumidor o cliente, con una relación subordinada y de de- ports a relation subordinated of the patients with a major de-
pendencia, o por el contrario dar voz y voto a los ciudadanos pendence of the consumption, or on the contrary to give voice
mediante su incorporación a los procesos productivos como and vote for the citizens incorporating them into the produc-
«coproductores de salud». tive process and turning them into producers of health.
Palabras clave: Participación comunitaria. Atención prima- There are analyzed also the existing practices of commu-
ria. Promoción de la salud. nity participation in Spain and offers are realized for your im-
pulse and development.
Key words: Community participation. Primary care. Health pro-
motion.

Introducción los sistemas sanitarios tradicionales. Esta estrategia se

basaba en 3 pilares fundamentales: la orientación de
l concepto de participación comunitaria se de- los servicios sanitarios a la promoción de la salud, el

E sarrolló a partir de las propuestas salubristas de

la década de los años setenta y fue ampliamen-
te elaborado por la Organización Mundial de la
Salud (OMS) en la estrategia «Salud para todos», que
pretendía reducir la desigualdad, mejorar el nivel de
desarrollo de la atención primaria como eje del siste-
ma y la participación comunitaria1.
Con ella se pretendía resolver un problema: a pesar
del incremento exponencial del gasto sanitario, los in-
dicadores de salud reflejaban un estancamiento de la
salud y la calidad de vida, para hacer frente a la crisis esperanza de vida, un aumento de la carga de enfer-
económica y de efectividad en la que estaban sumidos medad y de la mortalidad evitable, la aparición de nue-
vas epidemias como el sida, las enfermedades de trans-
misión sexual o las enfermedades cardiovasculares y
Correspondencia: M. Martín-García. degenerativas y, sobre todo, un importante incremen-
C/ Arroyo Media Legua, 29, local 49. 28030 Madrid. España. to de las desigualdades sanitarias. Auque la salud de
Correo electrónico: fadspu@teleline.es la población había mejorado globalmente, cuando se

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 Martín-García M et al. Participación social y orientación comunitaria en los servicios de salud

analizaba teniendo en cuenta los determinantes sociales

y culturales, se observaba que esta mejora se distri- La participación comunitaria en los países
buye de manera desigual en favor de los grupos de desarrollados
mayor nivel económico y educativo2.
Los expertos de la OMS llegaron a la conclusión de En aquellos momentos en los países desarrollados
que el modelo de atención centrado en la enfermedad, existía un alto grado de desarrollo económico, y el lla-
la práctica individual, la hegemonía de la atención hos- mado Estado de bienestar cubría gran parte de las ne-
pitalaria y el uso intensivo de las tecnologías eran in- cesidades básicas de educación, sanidad, paro o pen-
capaces de intervenir eficazmente sobre una parte im- siones. Este modelo se fundamentaba en unas políticas
portante de los determinantes de la mortalidad, la y unos servicios públicos potentes, que garantizaban
incapacidad y la enfermedad, determinantes que tie- una calidad de vida aceptable a la mayoría de la po-
nen su origen en el envejecimiento de la población, la blación y amortiguaban las desigualdades económicas,
degradación del medio ambiente, los cambios en los asegurando así, como efecto colateral, la paz social.
estilos de vida, el incremento de la pobreza y la exclusión En este contexto la propuesta de la OMS parecía ple-
social o los movimientos de la población. namente justificada, ya que la colaboración de la po-
Aunque abordar las causas sociales de la desi- blación en la identificación de sus problemas/necesi-
gualdad queda lejos de las posibilidades de los servi- dades de salud y en la solución de éstas debería
cios de salud, éstos tienen un gran papel que desem- contribuir a mejorar la eficiencia de las actuaciones del
peñar en la identificación de las desigualdades y los sistema7.
problemas de salud, ordenarlos por prioridades y sen- La implicación comunitaria era, y es, esencial para
sibilizar y motivar a la comunidad para que exija recursos identificar y abordar los principales determinantes de
y actuaciones gubernamentales para solucionarlos. la salud que tienen que ver con la situación socioeco-
La estrategia de la OMS puso en primer plano la nómica, cultural y medioambiental de la población y la
necesidad de que los servicios sanitarios, junto con otros actividad económica; sus condiciones de trabajo y de
sectores con responsabilidad en los servicios públicos, vida (alimentación, educación, ambiente laboral, de-
elaboraran actuaciones integrales e integradas que com- sempleo, aire, agua y saneamiento, servicios de salud
binaran medidas de naturaleza política, económica, sa- y vivienda); estilos de vida individuales, o estructura eta-
nitaria, medioambiental y educativa, con el compromi- ria (tabla 2)8,9, por eso es conveniente la actuación en
so y la colaboración activa de los ciudadanos y los estas áreas en las que la participación comunitaria de-
grupos sociales afectados. sempeña un papel esencial.
En sucesivas conferencias internacionales patrocinadas
por la OMS –Ottawa, Adelaida, Yakarta y Lisboa2-6–
se desarrollaron y profundizaron conceptos como el de
promoción de la salud, atención primaria o participa- Impacto de las políticas de mercado
ción comunitaria (tabla 1).
En la década de los ochenta –con la llegada al poder
de fuerzas neoliberales y los cambios asociados al de-

Tabla 1. Definiciones de promoción de la salud,

atención primaria y participación comunitaria
Tabla 2. Factores de riesgo en porcentaje de contribución
Promoción de la salud Proceso que proporciona a las poblaciones los a la carga de enfermedad en años de vida ajustados
por discapacidad
medios necesarios para ejercer un mayor
control sobre su propia salud y así poder Factor de riesgo Contribución a la carga global
mejorarla de enfermedad
Atención primaria Espacio adecuado para el desarrollo de la
promoción de la salud y la participación Desnutrición 9,5%
comunitaria dentro de una concepción integral Relaciones sexuales sin protección 6,3%
de ésta Hipertensión arterial 4,4%
Participación comunitaria Proceso por el que los individuos y las familias Tabaco 4,1%
asumen la responsabilidad de su salud y Abuso de alcohol 4,0%
bienestar particular u colectivo, contribuyen a Agua, saneamiento e higiene degradado 3,7%
su desarrollo económico y comunitario, Hipercolesterolemia 2,8%
conocen mejor sus problemas y necesidades Humos de combustibles sólidos 2,7%
de salud y pueden ser agentes activos de su Anemia 2,4%
desarrollo social y sanitario Obesidad 2,3%

Fuente: Declaraciones OMS1,6. Fuente: Pacileo8.

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 PARTE IV. ECOSALUD Y PARTICIPACIÓN SOCIAL

sarrollo tecnológico y la globalización de las relaciones Es relevante señalar que la mayoría de la población
económicas, comerciales y culturales– tomó impulso una desea una mayor implicación en las decisiones y en el
propuesta destinada a sustituir los sistemas sanitarios acceso a los servicios, más información y explicacio-
públicos e impulsar la presencia del sector privado me- nes sobre diagnósticos y tratamientos y, en definitiva,
diante la gestión empresarial y la introducción de la com- mayores oportunidades para discutir sus preocupacio-
petencia entre servicios. Una de las primeras conse- nes (tabla 3)12.
cuencias es que los usuarios pasan a ser asimilados
a la figura de clientes.
La nueva situación trasladó al sector sanitario las leyes
del mercado y la desregulación de los derechos socia- Un dilema fundamental: elección de los
les y laborales; se produjo un consumo intensivo de tec- consumidores o voz y voto de los ciudadanos
nologías sanitarias y una reducción drástica del gasto sa-
nitario público. La ideología que sustentaba estos La posición de los ciudadanos ante la salud y los
planteamientos consideraba los Estados de bienestar y servicios sanitarios tiene una trascendencia estratégi-
los sistemas sanitarios públicos como entes disfuncionales, ca. Como ha señalado Tudor Hart, desde la perspec-
rígidos y burocráticos que obstaculizan el libre comercio tiva del mercado el objetivo es reforzar el papel de los
de servicios y suponen una rémora para la eficiencia10. ciudadanos como consumidores o clientes. Por el con-
trario, desde un enfoque estructurado e integrado de
la salud, el propósito es la autonomía social y la parti-
cipación activa en la producción de la salud13.
Situación actual («el paciente invisible») Hay que advertir, sin embargo, que el discurso del
y resistencias al cambio mercado es equívoco: ubica a los pacientes en primer
plano, como punto de partida y objetivo último de los
En el actual sistema sanitario público, los pacien- servicios sanitarios. «El paciente en el centro del sis-
tes y los ciudadanos son actores pasivos de una es- tema» es una máxima repetida hasta la saciedad, aun-
tructura dominada por la Administración, los médicos que realmente responda a pura retórica. Por tanto, para
y la industria farmacéutica. Como es obvio, ninguno de discernir el carácter de las diferentes propuestas e iden-
estos agentes está dispuesto a ceder voluntariamente tificar la posición real en la que se coloca al paciente,
cuotas de poder. El caso de los médicos es singular debemos analizar el sistema sanitario desde la óptica
puesto que, en su condición de empleados públicos, ape- de un sistema de producción, considerando sus com-
nas tienen protagonismo sobre la gestión global del sis- ponentes básicos (input –capital social, presupuestos–,
tema, pero son determinantes en la relación subordi- procesos productivos, y output o resultado final) y las
nada de los ciudadanos, configurando un modelo relaciones que se desarrollan entre ellos.
paternalista en donde «los doctores deciden qué es
bueno para los pacientes, de los que sólo cabe espe-
rar gratitud por lo que están recibiendo».
En un contexto de mercado sanitario, la situación Propuesta uno: los pacientes y el público como
de los pacientes es la de meros receptores de asistencia consumidores o clientes
o, en el mejor de los casos, de colaboradores de los
profesionales a requerimiento de estos últimos, no de- Los pacientes tienen derechos a la queja, reclama-
sempeñan papel alguno en la planificación, la implica- ción y reparación. En este contexto, los procesos pro-
ción y el control de los recursos. Por tanto, la partici- ductivos son transacciones comerciales de servicios y
pación, en la práctica, se sustituye por la clientelización,
con lo que la población ha perdido toda posibilidad de
intervenir en la atención sanitaria que recibe, en la ges-
tión estratégica del sistema y en la formulación y el con- Tabla 3. Opinión de los ciudadanos sobre la participación
ciudadana en el Sistema Nacional de Salud
trol de las políticas sanitarias que afectan a los deter-
minantes de su salud11. ¿Existen suficientes ¿Participaría activamente
Pero el cliente en el Sistema Nacional de Salud cauces de participación? si existiesen cauces?
(SNS) español no es realmente un comprador de ser-
vicios sanitarios, papel que le corresponde al médico, Sí 31,6% 49,2%
por lo que su función se reduce a una figura semánti- No 47,7% 32,5%
No sabe 19,3% 16,8%
ca sin contenido real, aunque es obvio que existe una
No contesta 1,4% 1,5%
tendencia a la introducción de mecanismos de copa-
gos y seguros privados que podrían cambiar profun- Fuente: Barómetro Sanitario, Instituto Nacional de Información Sanitaria, Ministe-
damente esta situación. rio de Sanidad y Consumo, 200412.

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 Martín-García M et al. Participación social y orientación comunitaria en los servicios de salud

los resultados se expresan como «satisfacción de los En realidad, cuando el mercado es el objetivo, todos
consumidores». Es el discurso del mercado y de la eco- pierden: teóricamente se crean perdedores y ganado-
nomía competitiva en los cuidados médicos: los servi- res, pero incluso los ganadores pierden en una socie-
cios se configuran como una «cadena de tiendas fran- dad que no comparte, que pierde integridad y respe-
quiciadas» y apenas queda espacio para la salud pública. to, ajena a la solidaridad humana. En todo caso, la
conversión del paciente en consumidor no es una con-
secuencia de una medida política aislada, sino que tiene
La libertad de elección que entenderse como parte de un proceso con las si-
guientes referencias:
El discurso del consumo de recursos de la salud – La transformación de la salud en una gigantesca
forma parte de las estrategias de privatización e iden- maquinaria industrial, incluida la medicalización de la
tifica la insatisfacción del público con la demanda de vida, con grandes intereses en juego y la permanente
mayor consumismo. La libertad de elección es la clave necesidad de expandir el mercado.
para incentivar los servicios sanitarios mediante las pre- – Las debilidades de los sistemas públicos, como
ferencias de los pacientes y, desde esta perspectiva, la despersonalización del paciente en el sistema y un
se confiere poder al paciente dentro del sistema sani- contexto de subfinanciación e ineficiencias crónicas: lis-
tario. Para crear condiciones que permitan la operati- tas de espera, limitaciones de tiempo, tendencia a ins-
vidad de la libertad de elección es necesario fragmentar titucionalizar los cuidados o la ruptura de la continui-
los servicios sanitarios en unidades competitivas de pro- dad.
ducción (el nuevo paradigma de los servicios de salud) – La fragilidad de la posesión y el sentimiento de
que funcionan como un mercado comercial que re- propiedad de «lo público». La idea de «nuestro» SNS,
compensa a los ganadores y penaliza a los perdedo- «nuestro» hospital ha permanecido sólo como idea, sin
res (aunque el Estado suele garantizar los riesgos de haber alcanzado madurez legal o material.
inversores privados).
La debilidad de esta propuesta reside, entre otras
cuestiones, en la asimetría de la información que do-
mina las relaciones entre el paciente y los servicios sa- Propuesta dos: voz y voto para los ciudadanos
nitarios, en el carácter monopolístico de una buena parte como coproductores de salud
de las prestaciones y, en definitiva, en el mantenimiento
del «esquema de Parson»: una relación subordinada Los ciudadanos son incorporados como parte del
de los pacientes, con mayor servidumbre por la aña- proceso productivo y comprometidos con la toma de de-
didura de la dependencia del consumo. cisiones en las estructuras regulares del sistema. Los
resultados se expresan en ganancia en salud.
Quiénes ganan y quiénes pierden. En este nuevo
El discurso del sistema público estructurado integra
modelo la participación queda relegada a una inter-
los recursos, la organización, la gestión y los resulta-
vención parcelada y limitada a la microgestión de los
dos en salud y desarrolla un nuevo modelo de salud
servicios sanitarios:
basado en la cooperación, en el que la salud pública
Se benefician: y la promoción de la salud ocupan una posición cen-
– Los sectores sociales de mayor nivel cultural y eco- tral dentro del sistema.
nómico, que cuentan con recursos para poder elegir ser- Ello implica también un cambio del concepto tradi-
vicios y formular demandas y desarrollar unos estilos cional del ciudadano, que pasa de ser una persona con
de vida adecuados a sus necesidades de salud indivi- derechos y obligaciones en las relaciones entre el Es-
duales. tado y la sociedad civil, que se concretan a través de
– El sector privado, especialmente las corporaciones la participación electoral, a un nuevo significado: per-
que desarrollan y comercializan la tecnología avanzada. sona con poderes y responsabilidades en el ámbito de
– Los gerentes y gestores como grupo corporativo las políticas públicas mediante la participación cívica.
que ven incrementadas sus oportunidades profesionales. Trasladado al ámbito de la salud: la diferencia entre el
ciudadano «cliente de los servicios de salud» y el ciu-
Se perjudican:
dadano «coproductor de salud»13,14.
– Los sectores sociales de menor nivel económico
y social, que carecen de la posibilidad de hacerse es-
cuchar en defensa de sus intereses, a los que se les
priva de la oportunidad de representación.
Significado de la participación
– Los profesionales que ven reducido su poder de
decisión a favor de la burocracia sanitaria se directivos
La participación es, en primer lugar, la apropiación
y gestores.
social (de grupos e individuos) de la salud mediante la

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 PARTE IV. ECOSALUD Y PARTICIPACIÓN SOCIAL

generación de espacios propios, intersectoriales, de na-

turaleza no sanitaria. El público como coproductor: promoción
En segundo lugar, es un derecho democrático in- de la salud
herente a cualquier servicio público: la propiedad resi-
de en la sociedad civil, y por tanto debe de estar re- Se empieza a hablar de promoción de la salud a par-
presentada. tir de la reunión de Alma Ata, entendiendo la preven-
Por último, incorpora energía social: la posibilidad ción en sentido amplio: actuar sobre las causas de las
de interactuar de la gente y de las organizaciones de causas, y con énfasis en el medio ambiente físico so-
la comunidad, desde el reconocimiento, el respeto y cial y cultural, junto con una reivindicación política de
el autocuidado. El ejercicio de este derecho se trans- la salud surgida de la noción feminista de «empower-
forma no sólo en autonomía social, sino también en ment». La Carta de Ottawa3 supuso un nuevo estilo de
consenso y complicidad en torno del sistema sani- trabajo en salud pública, superando problemas ante-
tario. riores, en la función de defensa de la salud. Después,
la declaración final de la Conferencia de Yakarta5 re-
conoció la salud como un derecho humano básico e in-
dispensable, y la promoción de la salud como elemento
El ciudadano como coproductor de salud esencial para su desarrollo. La noción de capacitación
en el ámbito de la consulta (inspirada en las ideas de Paulo Freire) incide en per-
mitir a la gente una gestión más autónoma de la salud
La consulta es un escenario fundamental que ha y un uso más racional de los servicios sanitarios y la
sido analizado con gran precisión por J.T. Hart. Por tecnología médica. Incide también en el apoyo a la au-
medio de la consulta, los médicos y los ciudadanos toayuda y el autocuidado, en redes sociales y de re-
crean conjuntamente un producto, que previamente no forzamiento comunitario.
existía. La consulta genera otros productos –pres- Otra idea clave reside en las políticas públicas sa-
cripción de fármacos (la mayoría de las veces) u otros ludables como marco para el trabajo intersectorial. Las
diagnósticos o tratamientos–, pero el principal producto decisiones de los individuos conforman su situación de
de la consulta es la comprensión de los problemas del salud pero dentro de un abanico de opciones que con-
enfermo como primer paso para su solución. El pro- dicionan la probabilidad de las elecciones más salu-
ducto es de ambos, aunque el papel del médico apa- dables, establecidas por las políticas tanto públicas
rece como dominante (responsable «total») y el papel como corporativas. Las políticas públicas saludables
del paciente como subordinado. Así, en atención pri- tienen que influir en las políticas corporativas (media-
maria la contribución del paciente es clave. Según al- ción).
gunos estudios, el 86% del diagnóstico lo aporta el pa- Las Redes Locales de Cuidados son propuestas que
ciente contando su propia historia, mientras que otros trascienden la asistencia sanitaria a los cuidados so-
exámenes e investigaciones (radiografías, análisis) ciales y comunitarios: atención primaria, salud mental,
suman el 14% restante; estas cifras son sorprenden- mayores, discapacidades, atención temprana, farma-
tes, contrarias a lo que habitualmente se piensa. Lo céuticos, rehabilitación, ciudadanos... Un agrupamien-
mismo cabe decir con respecto al tratamiento. El tra- to de las organizaciones de cuidados en estructuras for-
tamiento mejora si hay confianza y decisiones com- malizadas pero flexibles y abiertas, próximas al domicilio
partidas, especialmente en las enfermedades crónicas y en un ámbito geográfico definido puede necesitar la
(diabetes, hipertensión, depresión...) y en las estrate- revisión del papel de los profesionales (enfermeras: ges-
gias preventivas13,14. tión de crónicos, farmacia comunitaria...).
Otro aspecto a considerar es la llamada «somati-
zación de la infelicidad»: la traslación de problemas emo-
cionales a síntomas físicos, que representa cerca de
la tercera parte de las consultas médicas, en las que Algunas cuestiones que interesan
no se encuentra evidencia de patología orgánica, y que a la participación
puede derivar en terapias inútiles, con riesgos asocia-
dos e innecesaria sobrecarga de servicios y de costes. 1. No toda estrategia de participación es válida. La
Por otra parte, el enfermo reconocido como socio inci- participación no puede entenderse solamente como pro-
de positivamente en las relaciones adversas y en los poner los horarios de visitas, hostelería y mobiliario; por
litigios, y es la mejor arma contra la «medicina defen- tanto, una primera necesidad es definir con claridad los
siva» (enormemente costosa en tiempo y en recursos). objetivos que se persiguen y el papel de los ciudada-
Se debe perseguir las prácticas negligentes pero no se nos, que pueden ser considerados bien como gober-
deben confundir con la incertidumbre que habitualmente nadores, tomando parte en los procesos, la planifica-
rodea las decisiones en la biología humana. ción, la gestión y la evaluación, bien como consultores

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 Martín-García M et al. Participación social y orientación comunitaria en los servicios de salud

ante determinadas decisiones, o bien como organiza- mocracia participativa» amplía las bases de discusión
ciones autónomas11. en la toma de decisiones, mediante la consulta a la so-
2. Problemas de la comunidad. Hay que preguntarse ciedad civil, organizada en consejos o entidades de re-
por las opciones de participación y por la representa- presentación popular.
tividad de las asociaciones de consumidores, sindica-
tos, etc. La realidad actual es de una baja capacidad
participativa de la comunidad, expresada en una dis-
persión organizativa, falta de información, de formación, El entorno político y social de la participación
de solidaridad interna y de sensibilización acerca del
tema de la salud. Como criterio general hay que forta- El triunfo del liberalismo económico y político es con-
lecer las instancias de participación que existen en la secuencia de la derrota de los movimientos sociales y
comunidad y no crear organizaciones ad hoc que sólo de sus organizaciones (sindicatos, organizaciones ve-
cautivan a los sectores con demandas muy específi- cinales, etc.). El movimiento asociativo ha sufrido un re-
cas (grupos de enfermos y sus familiares). Los proce- troceso considerable y ha pasado a posiciones defen-
sos participativos son complejos y necesitan prepara- sivas con escasa capacidad de movilización, instrumento
ción y cambio, tanto de las instituciones como de la utilizado tradicionalmente por estas organizaciones para
comunidad: transformación conjunta de la comunidad conseguir mejoras sociales y una mayor presencia en
y del sistema de salud. las instituciones.
3. La perspectiva de sexo es otra cuestión a tener El mercado también ha condicionado al sistema de-
en cuenta. Supone, en primer término, reconocer la ex- mocrático: los partidos políticos actúan como organi-
periencia y las aportaciones de muchas organizacio- zaciones empresariales que compiten entre sí, some-
nes de mujeres vinculadas a los problemas de salud tiendo periódicamente determinadas cuestiones a los
de la comunidad. En este concepto se incorpora, ade- votantes. El papel de los ciudadanos-votantes es el de
más del hecho biológico del sexo, el efecto negativo de elegir a quienes adoptan las decisiones según los pro-
los factores sociales asociados a los patrones de so- gramas que se les ofrece, que en la mayoría de las oca-
cialización de varones y mujeres, que tienen que ver siones no recogen sus necesidades e intereses. El sis-
con los papeles familiares, las expectativas laborales tema no se orienta por la demanda de los consumidores
y los tipos de ocupación. Como consecuencia la ex- (ciudadanos), sino por la oferta de los proveedores (par-
pectativa de vida de las mujeres es mayor, pero tam- tidos políticos). En control monopolístico de la política
bién la presencia de enfermedades crónicas, la disca- por las burocracias partidarias determina que las po-
pacidad y la dependencia. Entre sus objetivos incluye sibilidades de los ciudadanos para influir en las políti-
la movilización contra el trabajo no remunerado. La pers- cas públicas sean escasas, dada la debilidad del teji-
pectiva de sexo no se garantiza por el sólo hecho que do social organizado. El resultado es el desinterés
sean las mujeres las que participen15. ciudadano por la participación política y por el com-
4. La crisis de la Administración pública y de las po- promiso social.
líticas públicas es otro factor que incide negativamen- El modelo gerencialista aplicado a la sanidad, incluida
te sobre la participación social. La Administración pú- la atención primaria y la especializada, mediante los con-
blica entendida como el conjunto de procedimientos, tratos programa (acuerdos de gestión clínica y trabajo
mecanismos y formas por las que el Estado gestiona por objetivos cuantitativos y de cobertura asistencial),
–administra– bienes o servicios públicos y reglamenta junto a la presión asistencial insostenible por la falta de
la actividad económica privada, está perdiendo pro- recursos humanos, ha hecho que los profesionales sa-
gresivamente su identidad y límites tradicionales16.La nitarios se desentiendan de la medicina comunitaria,
Administración pública y las políticas públicas necesi- de la promoción de la salud y de la participación co-
tan recuperar espacio y señas de identidad. Entre las munitaria11,16.
alternativas, la más conocida es el «empowerment» de
los empleados públicos y los ciudadanos. En Brasil,
desde los años ochenta, se vienen desarrollando nue-
vas formas de gestión pública a través de la participa- El desarrollo real de la participación en España
ción ciudadana. Las experiencias son innumerables y
ya es posible hacer un balance de lo que se ha logra- En el desarrollo de la participación en España tuvo
do en concreto y de las transformaciones en la vida y una gran influencia la desaparición de la dictadura y el
el espacio urbano. La legislación brasileña, particular- advenimiento de la democracia, coincidente en el
mente con la promulgación del Estatuto de la Ciudad tiempo con la estrategia «Salud para todos» de la OMS,
(Ley Federal n.o 10.257 de 10/07/2001), tiene instru- y así fue reconocida en la Constitución Española17.
mentos de gestión y órganos colegiados que permiten La Ley General de Sanidad18 la consideró como uno
la gestión participativa de los presupuestos. La «de- de los principios fundamentales del ordenamiento sa-

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 PARTE IV. ECOSALUD Y PARTICIPACIÓN SOCIAL

nitario y la reguló a través de los Consejos de Salud cipación en todas las fases del proceso. Su metodolo-
de las Comunidades Autónomas. Otro impulso a la par- gía se basa en la identificación de las necesidades de
ticipación fue el desarrollo del nuevo Modelo de Aten- salud, el uso local de la epidemiología, el trabajo en pro-
ción Primara y la Especialidad de Medicina Familiar y gramas integrales y la evaluación de resultados con-
Comunitaria, en el que la participación comunitaria tenía, tando con colaboración de la población.
al menos teóricamente, un papel relevante. La atención
primaria en el nuevo ordenamiento sanitario aparecía
como el nivel que posibilitaba cuidar de las personas
en su contexto familiar, grupal, laboral y ambiental, ac- Dos ámbitos para su puesta en práctica:
tuando desde la consulta a demanda hasta la coope- macro y microparticipación
ración con grupos para resolver necesidades de salud
comunitarias19. 1. En la gestión estratégica del SNS, de los servi-
El desarrollo de la participación estuvo en un pri- cios autonómicos de salud y de las áreas sanitarias (ma-
mer momento circunscrito a experiencias aisladas y al crogestión/macroparticipación), la participación se de-
ámbito de las primeras Unidades Docentes de Medici- sarrollará en la formulación de la política sanitaria y el
na Familiar y Comunitaria. En 1990 el nuevo programa control de su ejecución. La Ley de Cohesión y Calidad
de la especialidad incluyó la Atención Primaria Orien- del Sistema Nacional de Salud estableció la composi-
tada a la Comunidad (APOC) en el Área de Atención ción del Comité Consultivo del Consejo de Participa-
a la Comunidad, y posteriormente la Sociedad Espa- ción Social del SNS, órgano dependiente del Ministe-
ñola de Medicina Familiar y Comunitaria (SEMFYC) creó rio de Sanidad, destinado a hacer «efectiva, de manera
el Programa de Actividades Comunitarias en Atención permanente, la participación social en el SNS». Entre
Primaria (PACAP) como grupo de trabajo permanente sus funciones principales están: 1) informar sobre las
destinado a desarrollar un trabajo orientado a la co- materias que resulten de especial interés en el funcio-
munidad, tanto entre profesionales como en entornos namiento del SNS y que respondan a las necesidades
comunitarios, contando con la participación activa de sociales de la población; 2) preparar informes para el
aquélla. El núcleo de la APOC es la Red de Activida- proceso de toma de decisiones, y 3) estructurar el diá-
des Comunitarias, que agrupa a 150 centros de salud logo entre el Ministerio de Sanidad y Consumo y los
que ponen en práctica la participación (no llegan ni al agentes sociales (tabla 4)21.
6% del total de 2.515 zonas básicas/áreas básicas de Sin embargo, y de manera sorprendente, en el texto
salud de todo el Estado, que incluyen a miles de cen- aprobado por el Senado se excluyó a los representantes
tros sanitarios)20. de los consumidores y usuarios, y quedaron únicamente
La APOC pretende una práctica unificada de la aten- representados en ese órgano las Administraciones ge-
ción primaria de salud, de la atención clínica individual neral y autonómica, las organizaciones empresariales
y familiar, la atención a la salud comunitaria y la parti- y los sindicatos.

Tabla 4. Evolución de la composición del Comité Consultivo del Consejo de Participación Social del SNS
(Ley de Cohesión del SNS)

Anteproyecto (art. 65) Enmienda 135 (PSOE)a Enmienda 160 (PP)b Texto actualc
(art. 67) (art. 67) (art. 67)

Administración General del Estado 4 17 6 6

Comunidades Autónomas 4 17 6 6
Administración local 2 3 4
Colegios profesionales 3
Sociedades científicas 3
Empresarios 2 No determinad 6 8
Sindicatos 2 No determinad 6 8
Asociaciones de consumidores 3 3
Asociaciones de enfermos 3
ONG «sanitarias» 3
a
BOCG Senado/Serie II, n.o 117, de 11/04/03, p. 81
b
BOCG Senado/Serie II, n.o 117, de 11/04/03, p. 89.
c
Tras enmiendas transaccionales en la Comisión del Senado (28/04/03). BOCG Senado/Serie II, n.o 117, de 05/05/03, p. 162.
d
«... paritariamente con todos los anteriores», en el texto.
Fuente: Organización de Consumidores y Usuarios, 200321.

Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):192-202 198

 Martín-García M et al. Participación social y orientación comunitaria en los servicios de salud

La Ley General de Sanidad (LGS) estableció que Salud de las Comunidades Autónomas, muestran que
las Comunidades Autónomas ajustarán sus compe- no se respetan los criterios sobre la periodicidad de las
tencias a criterios de participación democrática de todos reuniones y en sus contenidos, lo que dificulta o impi-
los interesados; que formarán parte de los órganos de de a la larga que puedan controlar la ejecución de la
ésta, como mínimo, los representantes municipales, los política sanitaria. La documentación presupuestaria es
sindicatos y las organizaciones patronales, y que los proporcionada con poco margen de tiempo para poder
municipios deberán estar presentes en los órganos de ser analizada y enmendada por los representantes de
dirección de los servicios con un mínimo del 40% de la comunidad; hay una gran dificultad para acceder a
los miembros de éstos. los datos de gestión (las administraciones alegan la ne-
Esta ley estableció una estructura del sistema sa- cesidad de respetar la confidencialidad de los datos) y
nitario público descentralizada en servicios de salud au- los plazos temporales entre las reuniones de estos ór-
tonómicos que deberán articular la participación ciu- ganos son excesivos, lo que desincentiva a participar
dadana través del Consejo de Salud de la Comunidad a los representantes comunitarios.
Autónoma y en todos sus servicios sanitarios18.
2. En la gestión operativa de los centros mediante
los consejos de salud de centro (microgestión/micro-
participación), la LGS estableció que las Áreas de Salud Desinterés social por la participación
deberían tener un órgano de dirección (Consejo de Di-
rección del Área) en el que estarán las Corporaciones Estas trabas a la participación se dan en un con-
Locales, con una representación del 40% como míni- texto de desinterés general de las organizaciones so-
mo, y otro de participación (Consejos de Salud de Área) ciales (sindicales, sociales o profesionales) por la par-
constituidos por representantes de los ciudadanos a tra- ticipación y de desconfianza de las administraciones
vés de las Corporaciones Locales con el 50% de sus hacia éstas. Tampoco los representantes municipales
miembros y de las organizaciones sindicales más re- parecen tener conciencia de la necesidad y las venta-
presentativas en una proporción no inferior al 25%. Sus jas de su presencia en los organismos de gestión sa-
principales funciones incluirían verificar la adecuación nitaria.
de las actuaciones del área a las normas y directrices Así, por ejemplo, el análisis de las reuniones del Con-
de la política sanitaria, analizar los problemas de salud sejo de Participación del Servicio Catalán de Salud
y establecer prioridades de actuación, informar del Plan (SCS), de carácter ejecutivo, muestran que las ausen-
de Salud, proponer medidas18. cias fueron escasas (el 2,4% de los sindicatos y orga-
En general, la legislación autonómica otorga la po- nizaciones empresariales), mientras que las del Con-
sibilidad de participación en la política sanitaria (con nivel sejo de Salud de la Región Centro de Cataluña
decisorio) a los representantes de las corporaciones lo- (consultivo) fueron elevadas (el 4,2% sindicatos, el 8,3%
cales en los dos niveles superiores de gestión (Co- empresarios, el 12,5% ayuntamientos, el 66,7% Con-
munidad Autónoma y Área Sanitaria), mientras que los sejos Comarcales y el 66,7% organizaciones de usua-
agentes sociales (sindicatos, asociaciones vecinales, rios), como se refleja en la tabla 523.
asociaciones de consumidores y otros agentes socia- Esto parece demostrar que los sindicatos y las or-
les y profesionales, como corporaciones profesionales, ganizaciones empresariales son las organizaciones con
entidades científicas, universidades, y organizaciones más interés en la participación, mientras que los re-
sectoriales de ciudadanos), ven su papel reducido a par- presentantes de los usuarios muestran mucho menor
ticipar en los órganos de seguimiento (no decisorio) de interés por estos organismos, tal como están estable-
los tres niveles. El mayor desarrollo al respecto está en cidos.
la Ley de Ordenación Sanitaria de Castilla-La Mancha22,
que establece el Consejo de Salud con funciones con-
sultivas y el Consejo de Administración del Servicio de
Salud que tiene funciones de dirección y control de la
gestión y en el que participan representantes de aso- Tabla 5. Reuniones y asistencia de representantes
ciaciones de vecinos y consumidores y usuarios, cor- comunitarios a los Consejos de Participación del Sistema
Catalán de Salud (ejecutivo) y el Consejo de Salud de la
poraciones locales y sindicatos. Región Centro (consultivo)
En todo caso, la existencia de una normativa
específica no supone necesariamente su cumpli- Consejo de Consejo de Diferencia
miento, por lo que puede decirse que existe una au- Dirección participación
sencia generalizada de participación en el conjunto del
N.o sesiones en 6 años 42 24 57,1%
SNS. Asistencia 71,6% 52,6% 26,5%
Los ejemplos sobre el funcionamiento de los órga-
nos de participación constituidos en los Servicios de Fuente: Tuà Molinos23.

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 PARTE IV. ECOSALUD Y PARTICIPACIÓN SOCIAL

jadores/as sociales. La mayoría de estas actividades

Los colectivos de profesionales sanitarios son realizadas por las mujeres (80% del total), de lo que
parece deducirse que el trabajo comunitario tiene más
En los últimos años está teniendo un extraordina- atractivo para las mujeres sanitarias y la enfermería26.
rio desarrollo la estrategia de la orientación comunita- En la mayoría de los centros de atención primaria
ria de los servicios de atención primaria, que ha pasado se dedica poco tiempo a estas actividades, que tienen
de considerarse una estrategia propia de países en de- casi siempre un carácter puntual (2-3 reuniones al año),
sarrollo a una herramienta básica para mejorar la efi- en muchos casos fuera del horario laboral. En los pocos
cacia en la asignación de recursos a algunos (adecuar centros donde se realizan de manera sistemática y con-
recursos a necesidades prioritarias de cada comunidad) tinuada, el tiempo que se les dedica puede estimarse
o disminuir las desigualdades para otros24,25: en 6,5 h semanales, lo que dividido entre el número de
profesionales da una cifra de 2 h por semana25.
1. Algunos sectores partidarios del mercado sani- El escaso interés de los profesionales por estas ac-
tario consideran que la comunidad tiene que desem- tividades habría que buscarlo, además de en los con-
peñar un cierto papel en el sistema de salud, pero apues- dicionantes generales antes señalados, en su ausen-
tan por el abandono de los Consejos de Salud para cia en los programas de formación (hegemonizados por
pasar a nuevas fórmulas de participación virtual basa- la medicina clínica, la curación y la especialización);
das en el clientelismo y el marketing, como los jurados en el enfoque economicista y gerencialista de la polí-
de ciudadanos, los paneles de consultores, los grupos tica sanitaria; en la falta de reconocimiento de las ac-
focales o encuestas de opinión o de valoración rápida tividades participativas por las carteras de servicios de
(información cualitativa obtenida a través de la partici- los centros de salud y en su escaso reconocimiento ins-
pación comunitaria). titucional.
2. Entre los sectores partidarios de la participación
comunitaria, las propuestas varían desde el pragma-
tismo técnico, al activismo militante o el compromiso ide-
ológico-político de quienes consideran la participación Actividades comunitarias desarrolladas en los
como una herramienta para cambiar la orientación del Centros de Atención Primaria
sistema sanitario.
3. Por último, la gran mayoría de los profesionales, En la mayoría de los centros donde se desarrollan
tanto de atención primaria como de especializada, con- actividades de trabajo con la comunidad, éstas se de-
sideran el trabajo y las relaciones con la comunidad sarrollan con grupos de la comunidad (80%), la pro-
como algo impropio de los sanitarios, que hay que dejar moción de la salud general (74%), la promoción de la
en manos de los trabajadores sociales. La ausencia de salud individual (34%), las actuaciones en enfermeda-
formación y de información sobre esta materia en las des específicas (29%), la acción intersectorial (27%),
facultades de medicina, o incluso en la especialización la prevención de las conductas de riesgo individuales
en medicina familiar, justifica esta actitud mayoritaria (23%), las actividades organizativas para mejorar y acre-
que choca con la racionalidad clínico-epidemiológica de ditar los centros (7%), y la prevención de los riesgos
la atención de salud. medioambientales (1%)25. Llama la atención el escaso
tiempo dedicado al medio ambiente, pese a las im-
portantes responsabilidades que tienen en esta mate-
ria las autoridades municipales.
La práctica de la participación en los servicios Algunos estudios autonómicos muestran que la ma-
sanitarios yoría de las actividades se limitan a unos pocos pro-
gramas: embarazo, parto y puerperio (27%), educación
Como hemos dicho, la participación comunitaria en escolar (22%), prevención de las toxicomanías (18%)
atención primaria (nivel asistencial que ha experimen- y tercera edad (9%)25.
tado un mayor desarrollo) se sostiene gracias a la vo-
luntad y el activismo de algunos grupos de profesionales
que han encontrado un apoyo importante en algunas
organizaciones profesionales. Los informes sobre asis- Experiencias de participación comunitaria
tentes a los encuentros del Programa de Actividades en el ámbito internacional
Comunitarias en Atención Primaria (uno de los esca-
sos programas destinados a la participación) muestran La atención comunitaria está presente en muchos
que entre el 36 y el 47% de los participantes en estos países desarrollados, aunque su estructura es aún muy
encuentros son profesionales de enfermería, el 30% mé- débil y variable, en función del sistema de salud de cada
dico/as y el 7% pediatras, y entre el 7 y el 15% traba- uno:

Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):192-202 200

 Martín-García M et al. Participación social y orientación comunitaria en los servicios de salud

– Los países con SNS con una fuerte presencia de ciencia histórica, desde los griegos hasta Tocqueville,
la sanidad pública más descentralizados (países nór- de democracia deficitaria, de incapacidad para encau-
dicos) han desarrollado de manera más intensa la par- zar el conflicto entre dominantes y dominados, de ina-
ticipación; seguidos por los SNS con organizaciones más decuada correlación entre los principios inspiradores del
centralizadas (España, Portugal, Reino Unido). sistema y su funcionamiento real. Por consiguiente, la
– En los sistemas basados en el modelo de segu- participación ciudadana activa, sumada a la democra-
ros sanitarios (Francia, Bélgica, Canadá), la participa- cia representativa, es una demanda histórica que
ción y la orientación comunitaria están muy poco de- tiene hoy renovados impulsos ante nuevas contradic-
sarrolladas, aunque existen intentos por iniciar ciones: la globalización de los mercados (que aleja y
experiencias e iniciativas para organizarlas y coordinar difumina la toma de decisiones y el poder real) o los
esfuerzos. cambios en la composición de las clases sociales con
– Por último, en los países donde la atención pri- la subsiguiente crisis de representación política. Cada
vada es hegemónica, como Estados Unidos, algunos día parece más necesario – en palabras de Manuel Cas-
centros de salud intentan organizarse y tener una orien- tells– «reformular la homeostasis social y política me-
tación a la participación comunitaria, aunque la presión diante un nuevo modelo de sociedad que comparta in-
de la competencia les hace retroceder (tabla 6)27. formación, recursos y poder para avanzar en el
bienestar social, una sociedad en la que la democra-
cia tenga significado real, que posibilite la toma de de-
cisiones directamente por la ciudadanía»28.
Resumen

La «participación en salud» no sólo es un mecanismo

de sostenibilidad de los programas de intervención en Conclusión
salud –que reduce costes y mejora la eficiencia–, sino
que implica la construcción de redes de protección y Es una paradoja que la participación comunitaria se
solidaridad de los grupos sociales, con capacidad ins- considere un principio fundamental en cualquier texto
titucional y apoderamiento para comprender e influir legislativo internacional, estatal o autonómico y suela
sobre la salud de la comunidad, en decisiones que afec- ser un leitmotiv destacado en las intervenciones de todos
tan a sus propias vidas. los políticos, sea cual sea su adscripción ideológica,
La participación entendida como el apoderamiento mientras que apenas hay medidas concretas y apoyo
comunitario de la salud y la generación de espacios pro- institucional real que permitan su desarrollo29.
pios para su desarrollo es un derecho democrático que Conscientes de las dificultades que tiene avanzar
contiene la legitimidad institucional. Aunque la legitimidad en este ámbito, se pueden aventurar las siguientes lí-
de la acción de gobierno es heterogénea (la legalidad neas generales:
democrática en el marco de las libertades políticas; la
promoción de justicia y bienestar social, u otras fuen- 1. Promover el compromiso y la responsabilidad de
tes como la identidad o diversidad cultural), existe con- la población y de sus organizaciones con su salud y con
el sistema sanitario.
2. Desarrollar la legislación sobre participación y el
cumplimiento de las normas sobre de participación so-
Tabla 6. Experiencias de participación comunitaria en países cial.
desarrollados 3. Garantizar la participación en todo el proceso de
País Experiencia
planificación, gestión y evaluación de las políticas de
salud sanitarias y de los centros sanitarios, con sufi-
Portugal Consejos consultivos centros de salud cientes atribuciones y carácter ejecutivo.
Francia Centros de salud gestionados por municipios 4. Fortalecer y apoyar la creación y el desarrollo de
(15% de cobertura) las organizaciones de participación social.
Bélgica Maisons medicales (menos del 5% de cobertura) 5. Priorizar las estrategias de promoción de la salud.
Reino Unido Grupos de participación de pacientes (3% cobertura) 6. Incrementar el gasto sanitario y el gasto social:
Finlandia Participación municipal educación, vivienda, medio ambiente, con prioridad
Suecia Consejos de condado
para los programas y actividades destinados a los gru-
Dinamarca Consejos locales
pos de mayor riesgo y para acabar con las desigual-
Consejos de mayores
dades.
Canadá Centros locales de salud comunitaria (13% de cobertura)
EE.UU. Centros de Salud (3,5% de cobertura) 7. Incorporar con carácter prioritario a los progra-
mas docentes de los profesionales sanitarios la orien-
Fuente: Casado27. tación comunitaria, la promoción y la participación. In-

201 Gac Sanit. 2006;20(Supl 1):192-202

 PARTE IV. ECOSALUD Y PARTICIPACIÓN SOCIAL

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