CAPÍTULO 17-1 - Estudio Del Paciente Con Edema - Caso 1

Universidad
Catolica da Maule
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Diagnóstico basado en los síntomas: Una guía basada en evidencias, 4e
CAPÍTULO 171: Estudio del paciente con edema Caso 1
Jason Alexander
SÍNTOMA PRINCIPAL
PACIENTE
La señora V es una mujer de 62 años con edema en la pierna desde hace dos semanas.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial del edema? ¿Cómo se enmarcaría el diagnóstico diferencial?
ELABORACIÓN DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Figura 17–1.
Fisiopatología del edema. Adaptada con autorización a partir de Cho S, Atwood JE: Peripheral edema, Am J Med. 2002 Nov;113(7):580–586.
El edema se define como el aumento en el volumen de líquido intersticial y casi nunca es evidente hasta que el volumen intersticial ha aumentado por
lo menos 2.5–3 L. Es útil revisar la fisiopatología de fondo antes de describir el diagnóstico diferencial:
A. Distribución del agua corporal total.
1. 67% es intracelular; 33%, extracelular.
2. Agua extracelular: 25% intravascular, 75% intersticial.
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B. Regulación de la distribución del líquido entre los espacios intravascular e intersticial.
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1. Existe un intercambio constante de agua y solutos en el extremo arteriolar de los capilares.
2. El líquido regresa del espacio intersticial al espacio intravascular en el extremo venoso de los capilares y a través de los linfáticos.
A. Distribución del agua corporal total. Universidad Catolica da Maule
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1. 67% es intracelular; 33%, extracelular.
2. Agua extracelular: 25% intravascular, 75% intersticial.
B. Regulación de la distribución del líquido entre los espacios intravascular e intersticial.
1. Existe un intercambio constante de agua y solutos en el extremo arteriolar de los capilares.
2. El líquido regresa del espacio intersticial al espacio intravascular en el extremo venoso de los capilares y a través de los linfáticos.
3. El desplazamiento de líquido del espacio intravascular al intersticio ocurre a través de varios mecanismos:
a. La presión hidrostática capilar hidráulica empuja el líquido hacia el exterior de los vasos.
b. La presión oncótica intersticial atrae los líquidos hacia el intersticio.
c. La permeabilidad capilar permite que el líquido escape al intersticio.
4. El desplazamiento de líquido del intersticio al espacio intravascular ocurre cuando predominan las presiones opuestas.
a. La presión oncótica intravascular plasmática de las proteínas plasmáticas atrae líquido al espacio vascular.
b. La presión hidrostática intersticial empuja el líquido hacia afuera del intersticio.
5. En el músculo esquelético, la presión hidrostática capilar y la presión oncótica intravascular son los factores más importantes.
6. En condiciones normales existe un pequeño gradiente a favor de la filtración del espacio vascular al intersticio; el exceso de líquido se elimina
mediante el sistema linfático.
C. El desarrollo del edema ocurre cuando existe:
1. Un aumento en la presión hidrostática capilar p. ej., aumento del volumen plasmático debido a retención renal de sodio.
2. Un aumento en la permeabilidad capilar p. ej., quemaduras, angioedema.
3. Un aumento en la presión oncótica intersticial p. ej., mixedema.
4. Un descenso en la presión oncótica plasmática p. ej., hipoalbuminemia.
5. Obstrucción linfática.
Aunque es posible construir un marco fisiopatológico fig. 17–1 para el diagnóstico diferencial del edema, tiene mayor utilidad clínica el uso de la
distribución del edema como punto central:
A. Edema bilateral en las piernas.
1. Debido a una causa sistémica con o sin edema presacro, ascitis, derrame pleural, edema pulmonar, edema periorbitario.
a. Cardiovascular.
1. Insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión disminuida.
2. Insuficiencia cardiaca con fracción de expulsión conservada.
3. Pericarditis constrictiva.
4. Hipertensión pulmonar.
b. Hepáticas cirrosis.
c. Renales.
1. Enfermedad renal avanzada por cualquier causa.
2. Síndrome nefrótico.
d. Hematológica: anemia.
4. Hipertensión pulmonar.
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b. Hepáticas cirrosis. Access Provided by:
c. Renales.
1. Enfermedad renal avanzada por cualquier causa.
2. Síndrome nefrótico.
d. Hematológica: anemia.
Las causas sistémicas más frecuentes de edema son las enfermedades cardiacas, hepáticas y renales.
e. Gastrointestinales (GI)
1. Deficiencia nutricional o malabsorción que causan hipoalbuminemia.
2. Edema por realimentación.
f. Fármacos.
1. Antidepresivos: inhibidores de la monoaminooxidasa.
2. Antihipertensivos.
a. Bloqueadores de los conductos del calcio, en particular las dihidropiridinas.
b. Vasodilatadores directos hidralazina, minoxidilo.
c. βbloqueadores.
3. Hormonas.
a. Estrógenos/progesteronas.
b. Testosterona.
c. Corticoesteroides.
4. Antiinflamatorios no esteroideos (NSAID, nonsteroidal antiinflammatory drugs).
5. Tiazolidinedionas.
g. Endocrinos: mixedema.
2. Por una causa venosa o linfática.
a. Obstrucción venosa.
1. Trombosis venosa profunda DVT, deep venous thrombosis véase el cap. 15 para obtener una descripción completa de la DVT en
extremidad inferior.
2. Linfadenopatía o tumoración pélvica bilateral o retroperitoneal.
3. Embarazo.
b. Insuficiencia venosa.
c. Obstrucción linfática linfedema.
1. Primario idiopático, a menudo bilateral.
a. Congénito.
b. Linfedema precoz inicio en la pubertad o tardío inicio después de los 20 años.
2. Secundario, más frecuente, casi siempre unilateral; véase más adelante.
b. Insuficiencia venosa. Universidad Catolica da Maule
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c. Obstrucción linfática linfedema.
1. Primario idiopático, a menudo bilateral.
a. Congénito.
b. Linfedema precoz inicio en la pubertad o tardío inicio después de los 20 años.
2. Secundario, más frecuente, casi siempre unilateral; véase más adelante.
B. Edema unilateral en extremidad.
1. Obstrucción venosa.
a. DVT unilateral.
b. Linfadenopatía o tumoración unilateral.
c. Síndrome de MayThurner: compresión de la vena iliaca izquierda por la arteria iliaca derecha.
2. Insuficiencia venosa más a menudo bilateral.
3. Linfedema secundario.
a. Neoplasia.
b. Cirugía en particular después de mastectomía.
c. Radioterapia.
d. Diversos tuberculosis, linfangitis recurrente, filariosis.
4. Celulitis/erisipela también puede ser localizado.
5. Quiste de Baker solo en la pierna.
C. Edema localizado.
1. Quemaduras.
2. Angioedema, urticaria.
3. Traumatismo.
4. Celulitis, erisipela.
5. Síndrome de dolor regional complejo tipo 1.
La figura 17–2 muestra la estrategia diagnóstica para el edema.
Figura 17–2.
Estrategia diagnóstica: edema.
La figura 17–2 muestra la estrategia diagnóstica para el edema.
Figura 17–2.
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Estrategia diagnóstica: edema.
La señora V. se encontraba bien hasta hace un par de meses, cuando comenzó a sentirse un poco más cansada de lo usual, a pesar de que ha
dormido bien. No tiene disnea ni dolor torácico. Ha notado dolor abdominal vago intermitente, no relacionado con la comida, posición ni
evacuaciones. Ha estado un poco estreñida y se siente distendida. En las últimas dos semanas ha notado hinchazón en los pies y piernas, y no ha
podido usar sus zapatos usuales. Mientras refiere esto, se nota que usa pantuflas y que los calcetines produjeron una indentación considerable por
arriba de sus tobillos.
Sus antecedentes médicos notables incluyen hipertensión y diabetes, ambas bien controladas. Recibió una transfusión sanguínea durante una
colecistectomía hace 25 años. Sus fármacos actuales incluyen hidroclorotiazida, lisinoprilo, pioglitazona, simvastatina y ácido acetilsalicílico. No
tiene antecedente de enfermedad cardiaca ni renal, ni de consumo de tabaco o alcohol.
En este momento, ¿cuál es la hipótesis principal y cuáles son las alternativas activas? ¿Qué otras pruebas deben
solicitarse?
RANKING DEL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Incluso antes de examinar a la señora V., puede verse que tiene edema significativo en ambas piernas, un punto central de su cuadro clínico. Aunque
existen algunas enfermedades locales que pueden presentarse con edema bilateral en las piernas, el primer paso en tales pacientes siempre es buscar
causas sistémicas. Aunque la anamnesis y la exploración física a menudo no son lo bastante sensibles y específicos para establecer un diagnóstico,
son un punto de inicio adecuado para organizar el diagnóstico diferencial. Por tanto, la primera pregunta que debe hacerse es “¿La señora V. tiene
algún signo, síntoma o factor de riesgo que apunte a una causa cardiaca, hepática o renal del edema?” Los resultados de esta exploración ayudarán a
ordenar el diagnóstico diferencial. El antecedente de transfusión de la paciente la coloca en riesgo de hepatitis crónica y cirrosis, y sus molestias
abdominales vagas generan la posibilidad de ascitis, observada con mayor frecuencia con la cirrosis que con la insuficiencia cardiaca HF, heart failure
o la enfermedad renal. También tiene riesgo de enfermedad cardiaca y renal debido a su antecedente de hipertensión y diabetes. Aunque la mayoría
de los pacientes con HF se quejan de disnea, algunos describen solo fatiga. Los fármacos deben considerarse como una causa, ya que la pioglitazona a
menudo causa edema; el hipotiroidismo no causa edema blando y no es probable. Por último, aunque es infrecuente que la obstrucción cause edema
Incluso antes de examinar a la señora V., puede verse que tiene edema significativo en ambas piernas, un punto central de su cuadro clínico. Aunque
existen algunas enfermedades locales que pueden presentarse con edema bilateral en las piernas, el primer paso en tales pacientes siempre es buscar
causas sistémicas. Aunque la anamnesis y la exploración física a menudo no son lo bastante sensibles y específicos para establecer un diagnóstico,
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son un punto de inicio adecuado para organizar el diagnóstico diferencial. Por tanto, la primera pregunta que debe hacerse es “¿La señora V. tiene
algún signo, síntoma o factor de riesgo que apunte a una causa cardiaca, hepática o renal del edema?” Los resultados de esta exploración ayudarán a
ordenar el diagnóstico diferencial. El antecedente de transfusión de la paciente la coloca en riesgo de hepatitis crónica y cirrosis, y sus molestias
abdominales vagas generan la posibilidad de ascitis, observada con mayor frecuencia con la cirrosis que con la insuficiencia cardiaca HF, heart failure
o la enfermedad renal. También tiene riesgo de enfermedad cardiaca y renal debido a su antecedente de hipertensión y diabetes. Aunque la mayoría
de los pacientes con HF se quejan de disnea, algunos describen solo fatiga. Los fármacos deben considerarse como una causa, ya que la pioglitazona a
menudo causa edema; el hipotiroidismo no causa edema blando y no es probable. Por último, aunque es infrecuente que la obstrucción cause edema
bilateral, debe pensarse en cáncer ovárico como causa de ascitis maligna y obstrucción venosa si no se encuentran otras causas. En el cuadro 17–1 se
lista el diagnóstico diferencial.
Cuadro 17–1.
Hipótesis diagnósticas para la señora V.
Hipótesis diagnósticas Demografía, factores de riesgo, síntomas y signos Pruebas importantes
Hipótesis principal
Cirrosis Factores de riesgo para hepatitis Ecografía

Ascitis Bilirrubina
Angiomas en araña Enzimas hepáticas
Ginecomastia Tiempo de protrombina
JVP normal o baja Albúmina
Esplenomegalia Serología para hepatitis B y C
Biopsia hepática
Alternativas activas, no deben pasar inadvertidas
Insuficiencia cardiaca Factores de riesgo cardiovasculares ECG

Disnea Radiografía torácica
JVP elevada Ecocardiograma
Estertores BNP
S3
Enfermedad renal nefropatía crónica o síndrome nefrótico Malestar BUN/creatinina

Náusea Análisis urinario
Disnea Cociente albúmina/ creatinina
Edema
Alternativas activas, las más frecuentes
Medicamentos Interrogatorio Interrogatorio
Otras hipótesis
Cáncer ovárico Dolor o distensión abdominal Ecografía transvaginal

Aumento de perímetro abdominal CA125
Antecedente familiar
BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; CA125, antígeno 125 de cáncer; ECG, electrocardiograma; JVP, presión venosa yugular.
Buscar siempre causas sistémicas del edema en pacientes con edema bilateral en las piernas.
Aumento de perímetro abdominal CA125
Antecedente familiar Universidad Catolica da Maule
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BUN, nitrógeno ureico sanguíneo; CA125, antígeno 125 de cáncer; ECG, electrocardiograma; JVP, presión venosa yugular.
Buscar siempre causas sistémicas del edema en pacientes con edema bilateral en las piernas.
En general, la señora V. se ve fatigada. Su presión sanguínea BP, blood pressure es de 100/60 mmHg, su pulso es de 92 latidos por minuto (lpm) y su
frecuencia respiratoria (RR, respiratory rate) es de 16 por minuto. Las escleróticas no están ictéricas, la presión venosa yugular es normal y los
pulmones se escuchan limpios. En la exploración cardiaca se auscultan S1 y S2 normales, un S4 suave, sin S3 ni soplos. Su abdomen está un poco
distendido, pero blando y sin hipersensibilidad; existe una onda de líquido. El hígado no está crecido, pero el bazo es palpable. El examen rectal
revela hemorroides y prueba fecal de guayaco negativa. Tiene edema 2+ bilateral.
¿Es suficiente la información clínica para hacer un diagnóstico? De no ser así, ¿qué otra información se requiere?
ESTABLECIENDO EL DIAGNÓSTICO
Los resultados iniciales de laboratorio son: leucocitos, 9 700/μL; hemoglobina Hb, 10.5 g/100 mL; hematócrito Hct, 31%; volumen corpuscular
medio MCV, 86 μm3; plaquetas, 123 000/μL; electrólitos normales; BUN, 8 mg/100 mL; creatinina, 0.4 mg/100 mL; glucosa, 97 mg/100 mL; albúmina,
2.1 g/100 mL; fosfatasa alcalina, 95 unidades/L; bilirrubina total, 1.2 mg/100 mL; ALT, 102 unidades/L; AST, 66 unidades/L; PT/PTT normal; análisis
de orina, proteína 2+ sin células ni cilindros.
¿Se cruzó un límite diagnóstico para la hipótesis principal, cirrosis e hipertensión portal? ¿Se descartaron las
alternativas diagnósticas? ¿Es necesario realizar otras pruebas para descartar diagnósticos alternativos?
Los hallazgos en la exploración física de esplenomegalia y ascitis, junto con las alteraciones de laboratorio de trombocitopenia, transaminasas
elevadas e hipoalbuminemia son consistentes con enfermedad hepática crónica. La ausencia de estertores pulmonares y elevación de la presión
venosa yugular indican que es improbable la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, los hallazgos de proteinuria e hipoalbuminemia son consistentes
con síndrome nefrótico.
RESOLUCIÓN DEL CASO
El anticuerpo contra hepatitis C de la señora V. resulta positivo, con serología negativa para hepatitis B. Su colesterol total es de 145 mg/100 mL y su
excreción urinaria de proteína en 24 h es de 145 mg/100 mL. Una CT abdominal muestra hígado pequeño y nodular, esplenomegalia y ascitis. Se
programa una esofagogastroduodenoscopia para buscar várices, se inicia espironolactona por la molestia que tiene debida al edema y se le refiere
al hepatólogo.

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Cirrosis Factores de riesgo para hepatitis Ecografía

Insuficiencia cardiaca Factores de riesgo cardiovasculares ECG

Enfermedad renal nefropatía crónica o síndrome nefrótico Malestar BUN/creatinina

Medicamentos Interrogatorio Interrogatorio

Cáncer ovárico Dolor o distensión abdominal Ecografía transvaginal

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