HISTORIA CLÍNICA

Información paciente
Empresa: AHORA S.A.S SERVICIOS TEMPORALES Empresa en misión: Alzate Noreña - El Rancherito
Nombre completo: Luz Lenny Garcia Identificación: CC: 1001544724
Cargo: Auxiliar De Cocina Fecha nacimiento: 05/07/1988
Edad: 34 Lugar de nacimiento: Colombia, Antioquia, Frontino
Genero: Femenino Estado civil: Soltero
Escolaridad: Básica secundaria Teléfono: 3216924706
Dirección: Barrio San Javier Cr 104 Cl 48 Bg 6 Inter
Celular: 3216924706
120, Medellín, Antioquia
Correo: yulianaandreagarcia4949@gmail.com Zona de residencia: Urbana
Nº hijos: 4 ARL: ARL SURA
EPS: EPS Sura AFP: No refiere
Tipo de usuario: Estrato: Uno
Nivel sisben / Categoría IBC: Grupo de atención:
Discapacidad: Grupo sanguineo: O+

Anamnesis
Acompañante: Ninguno Parentesco del compañante: Teléfono:
Responsable: Yuliana Andre Teléfono: NO RECUERDA Email acompañante:
Parentesco del responsable: HIJA
Motivo de consulta: Manipulador de Fecha de consulta: 28/04/2023 12:21:18
alimentos (Ingreso)
Enfermedad actual: VIENE A EXAMEN MÉDICO OCUPACIONAL DE INGRESO POR LA TEMPORAL AHORA S.A.S
SERVICIOS TEMPORALES EN MISIÓN PARA ALZATE NOREÑA - EL RANCHERITO EN EL CARGO DE AUXILIAR DE
COCINA
Revisión por sistemas: NIEGA SÍNTOMAS. NIEGA INCAPACIDAD TEMPORAL EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES.NIEGA
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES LABORALES EN LOS ÚLTIMOS 3 MESES.
Finalidad de la consulta: Otro

Antedecentes familiares

Niega antecedentes familiares

Antecedentes personales

Patológicos - Oftalmológicos
Antecedente personal Padece Descripción
Defecto de refracción Si
Transfusionales
Antecedente personal Padece Descripción
Transfusionales Si NIEGA
Quirúrgicos
Antecedente personal Padece Descripción

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 Quirúrgicos Si COLECISTECTOMÍA / EN EL 2010 / SIN SECUELAS TUBECTOMIA / EN EL 2015 / SIN
SECUELAS CESÁREA / NO RECUERDA FECHA PERO DICE QUE FUE LA ÚLTIMA / SIN
SECUELAS REFIERE CIRUGÍA REFRACTIVA / EN EL 2017 / SIN SECUELAS
Hospitalizaciones
Antecedente personal Padece Descripción
Hospitalizaciones Si NIEGA
Traumáticos - Traumáticos
Antecedente personal Padece Descripción
Otros Si NIEGA

Antecedentes gineco-obstétricos
Menarquía: Ciclos: Fecha último periodo: Método de planificación:
11 REGULARES, REFIERE VSA 20/04/2023
Fecha último parto: Gestaciones: Partos: Abortos:
5 3 1
Cesáreas: Nacidos vivos: Mortinatos:
1
Citología: Fecha última citología: Disminorreas:

Hábitos
Fuma: No Cigarrilos/Día: Total años fumando:
Fumaba: No Cuantos años fumó?: Cigarrilos/Día: Años sin fumar:
Alcohol: Si Frecuencia: Ocasional Desde hace cuantos años:
Psicofarmacos: No Cual?:
Deportes: No Frecuencia: Tipo de deporte: Duración:
Pasatiempos: No Frecuencia: Cual?:
Oficios domesticos: No Cual?:
Otros habitos: No Cual?:

Antecedentes ocupacionales

Información laboral
Empresa: TORETOS BURGUER Empresa en misión: Área/Sección:
Cargo: AUX DE COCINA
Fecha ingresa: Fecha retiro: Duración: 36.0 Meses
Descripción cargo:

Información laboral
Empresa: LA FONDA Empresa en misión: Área/Sección:
Cargo: AUX DE COCINA
Fecha ingresa: Fecha retiro: Duración: 12.0 Meses
Descripción cargo:

Información laboral actual

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 Empresa: AHORA S.A.S SERVICIOS Empresa en misión: Alzate Noreña - El Rancherito
TEMPORALES
Area o sección: Cargo: Auxiliar De Cocina Antigüedad:
Descrición cargo:
Personas a cargo: Equipo que maneja: Turno:
Posición: Tipo de
vinculación:

Signos vitales
FC: 76 FR: 20 PA: 100/70 Peso: 83.6 kg Talla: 158 cm
IMC: 33.49 Dominancia: Diestro Perimetro abdominal: 89 Oximetría:
Temperatura: -

Examen físico
Aspecto general
Examen físico Revisado Normal Descripción
Apariencia (Fascies) Si Si
Conversación Si Si
Estado de ánimo y personalidad Si Si
Estado mental Si Si
Estado nutricional Si No OBESIDAD
Postura Si Si
Tórax y pulmonar
Examen físico Revisado Normal Descripción
Auscultación Si Si
Glándula mamaria/tetilla No -
Inspección Si Si
Otro Si Si
Palpación Si Si
Percusión Si Si
Columna
Examen físico Revisado Normal Descripción
Curvaturas normales Si Si
Movilidad Si Si
Otros Si Si
Pruebas específicas Si Si
Tonos musculares paravertebrales Si Si
Ojos
Examen físico Revisado Normal Descripción
Conjuntivas Si Si
Córnea Si Si
Cristalino Si Si
Escleróticas Si Si
Fundoscopia No -
Movimientos Si Si

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 Otro Si Si
Parpados y pestañas Si Si
Pupilas e iris Si Si
Reflejos oculares Si Si
Genitourinarios
Examen físico Revisado Normal Descripción
Genitales externos No -
Otro Si Si
Palpación (cervix o próstata) No -
Vello púbico Si Si
Abdomen
Examen físico Revisado Normal Descripción
Anillos inguinales Si Si
Auscultación Si Si
Inspeción Si Si
Otro Si Si
Palpación Si Si
Percusión Si Si
Cabeza y cuello
Examen físico Revisado Normal Descripción
Aspecto general Si Si
Cadenas ganglionares Si Si
Cara Si Si
Cráneo Si Si
Cuello Si Si
Glándula tiroides Si Si
Otro Si Si
Pulsaciones vasculares Si Si
Tráquea Si Si
Nariz
Examen físico Revisado Normal Descripción
Aspecto general Si Si
Cornetes Si Si
Mucosas Si Si
Otro Si Si
Senos paranasales Si Si
Tabique Si Si
Cardiaco
Examen físico Revisado Normal Descripción
Auscultación Si Si
Otro Si Si
Punto máximo impulso Si Si
Ritmo Si Si
Ruidos cardiacos Si Si
Piel y faneras
Examen físico Revisado Normal Descripción

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 Aspecto general de la piel Si Si
Cabello Si Si
Cuero cabelludo Si Si
Marcas (cicatrices - tatuajes) Si Si
Nevus Si Si
Otro Si Si
Uñas Si Si
Vello corporal Si Si
Oidos
Examen físico Revisado Normal Descripción
Audición aparente Si Si
Conductos Si Si
Otro Si Si
Pabellón auricular Si Si
Pruebas vestibulares Si Si
Tímpano Si Si
Boca y orofarínge
Examen físico Revisado Normal Descripción
Amígdalas Si Si
Aspecto general Si Si
Dentadura Si Si
Encía Si Si
Farínge Si Si
Glándulas Si Si
Labios Si Si
Lengua Si Si
Mucosas Si Si
Otro Si Si
Paladar Si Si
Neurológico
Examen físico Revisado Normal Descripción
AVD (Actividades de la vida diaria) Si Si
Coordinación Si Si
Escala de dolor Si Si
Escala de Glasgow Si Si
Evaluación neurosiquiátrica Si Si
Funciones cognitivas Si Si
Marcha Si Si
Movimientos Si Si
Otro Si Si
Pares craneales Si Si
Reflejos Si Si
Sensibilidad Si Si
Signos meníngeos Si Si
Vascular periférico y linfático
Examen físico Revisado Normal Descripción
Inspección (Várices-Edema) Si Si

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 Otras cadenas ganglionares Si Si
Otro Si Si
Pulsos miembros inferiores Si Si
Pulsos miembros superiores Si Si

Extremidades superiores e inferiores

Hombro
Sub Extremidad Estado Lateralidad Descripción
Deltoides Normal izquierda
Deltoides Normal derecha
Manguito rotador Normal izquierda
Manguito rotador Normal derecha
Pectoral mayor Normal izquierda
Pectoral mayor Normal derecha
Trapecios Normal izquierda
Trapecios Normal derecha
Brazo
Sub Extremidad Estado Lateralidad Descripción
Biceps Normal izquierda
Biceps Normal derecha
Reflejo bicipital Normal izquierda
Reflejo bicipital Normal derecha
Triceps Normal izquierda
Triceps Normal derecha
Codo
Sub Extremidad Estado Lateralidad Descripción
Reflejo Normal izquierda
Reflejo Normal derecha
Antebrazo
Sub Extremidad Estado Lateralidad Descripción
Pectoral mayor Normal izquierda
Pectoral mayor Normal derecha
Mano
Sub Extremidad Estado Lateralidad Descripción
Dedo anular Normal derecha
Dedo anular Normal izquierda
Dedo indice Normal derecha
Dedo indice Normal izquierda
Dedo medio Normal derecha
Dedo medio Normal izquierda
Dedo meñique Normal izquierda
Dedo meñique Normal derecha
Dedo pulgar Normal derecha
Dedo pulgar Normal izquierda
Palma/dorso Normal derecha
Palma/dorso Normal izquierda

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 Reflejo radial Normal derecha
Reflejo radial Normal izquierda
Triceps Normal izquierda
Triceps Normal derecha
Cadera
Sub Extremidad Estado Lateralidad Descripción
Extensores de la cadera Normal derecha
Extensores de la cadera Normal izquierda
Flexores de la cadera Normal derecha
Flexores de la cadera Normal izquierda
Psoas iliaco Normal derecha
Psoas iliaco Normal izquierda
Pierna
Sub Extremidad Estado Lateralidad Descripción
Abductores Normal derecha
Abductores Normal izquierda
Cuadriceps Normal derecha
Cuadriceps Normal izquierda
Isquiotibial Normal izquierda
Isquiotibial Normal derecha
Rodilla
Sub Extremidad Estado Lateralidad Descripción
Ligamentos Normal izquierda
Ligamentos Normal derecha
Meñiscos Normal izquierda
Meñiscos Normal derecha
Patela Normal derecha
Patela Normal izquierda
Reflejo patelar Normal izquierda
Reflejo patelar Normal derecha
Pie
Sub Extremidad Estado Lateralidad Descripción
Pie/Dedos Normal derecha
Pie/Dedos Normal izquierda
Reflejo aquiliano Normal izquierda
Reflejo aquiliano Normal derecha
Tobillo Normal izquierda
Tobillo Normal derecha
Toracoabdominal
Sub Extremidad Estado Lateralidad Descripción
Abdominales Normal 0
Paraespinales Normal 0

Examenes complementarios
Examen Estado Interpretación

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 Visiometría Anormal ALTERACION MIXTA AO.
Audiometría Normal SENSIBILIDAD AUDITIVA PERIFÉRICA COMPATIBLE CON
AUDICIÓN NORMAL BILATERAL
Laboratorio Normal KOH DE UÑAS: NO SE OBSERVARON ESTRUCTURAS
COMPATIBLES CON HONGOS.FROTIS DE GARGANTA: SE
OBSERVÓ FLORA NORMAL DE GARGANTA.COPROLÓGICO:
NO SE OBSERVARON FORMAS PARASITARIAS
INTESTINALES.COCAÍNA Y MARIHUANA (-)O+

Diagnósticos
Diagnósgtico Diagnóstico especifico Causa Estado
E668 - Otros tipos de obesidad
Z021 - Examen preempleo
H526 - Otros trastornos de la refracción

Concepto aptitud
Apto para la labor de manipulador de alimentos con recomendaciones.

Anexo

APTO CON RECOMENDACIONES PARA EL CARGO DE AUXILIAR DE COCINA.

APTO PARA MANIPULADORA DE ALIMENTOS.
SE RECOMIENDA USO DE LENTES PERMANENTES DURANTE LA LABOR.

SE RECOMIENDA VALORACIÓN POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO PARA MANEJO DE PATOLOGÍA

NUTRICIONAL.

EN EL MOMENTO EL PACIENTE NO PRESENTA SINTOMATOLOGÍA RESPIRATORIA NI GASTROINTESTINAL.

EN EL MOMENTO DE LA VALORACIÓN EL TRABAJADOR NO PRESENTA SÍNTOMAS NI SIGNOS CLÍNICOS QUE
SUGIERAN PRESENCIA DE PATOLOGÍAS INFECTOCONTAGIOSAS QUE PUDIERAN SER CONTAMINANTES
PARA MANIPULACIÓN DE ALIMENTOS.
REALIZAR FRECUENTE LAVADO DE MANOS, TENER DISTANCIAMIENTO SOCIAL DE AL MENOS 1.5 METROS
Y BRINDAR INFORMACIÓN INMEDIATA EN CASO DE ALTERACIÓN EN SU ESTADO DE SALUD. ASISTENCIA A
CAPACITACIONES. USO ADECUADO DE EPP.
SE EXPLICA TIENE UNA RESPONSABILIDAD LEGAL PARA TOMAR MEDIDAS DE AUTOCUIDADO
REPORTANDO INFORMACIÓN CLARA Y VERAZ DE SU ESTADO DE SALUD, ASÍ COMO OBRAR FRENTE AL
PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD SOCIAL PARA DETENER TRANSMISIÓN Y PREVENIR LA PROPAGACIÓN DE
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS INFECTO CONTAGIOSAS.

Observaciones:

Recomendaciones

Destinatario: Empleado Permanente: No Fecha inicial:

Fecha final: Duración:

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 Recomendación:

SE RECOMIENDA USO DE LENTES PERMANENTES DURANTE LA LABOR.

SE RECOMIENDA VALORACIÓN POR EQUIPO INTERDISCIPLINARIO PARA MANEJO DE PATOLOGÍA
NUTRICIONAL.

Recomendaciones generales

Usar adecuadamente los elementos de protección personal.

Hábitos de vida saludable: dieta balanceada y ejercicio diario por 30 minutos.
Adecuada higiene postural.
Seguir el manual vigente de higiene y seguridad industrial de la empresa.
Reportar todo accidente o incidente que ocurra en el trabajo.
Reportar las condiciones de trabajo que puedan ser generadoras de accidentes laborales.

Incluye sistema de vigilancia epidemiológico o programa de prevención y promoción: Auditivo; Biomecánico; Psicosocial

Acepto que los datos suministrados por mí en la elaboración de la historia clínica de la cual se deriva el presente certificado son
absolutamente verídicos y que cualquier falsedad sobre esta información conllevará a las sanciones pertinentes. Manifiesto que no he
omitido ni ocultado datos relevantes de mis antecedentes que pudieren enmascarar mi actual estado de salud. Certifico con mi firma que he
sido informado(a) acerca de la naturaleza y propósito de los exámenes ocupacionales y pruebas complementarias que la empresa
contratante solicitó y que autoricé a los profesionales para que me los realizaran, pues sé que estos son necesarios para preservar mi salud
e integridad física en el cargo para el que aspiro. Declaro que he sido informado que puedo autorizar o no, dar a conocer la información de
los exámenes que me han sido practicados con el área de seguridad y salud en el trabajo , con la finalidad de gestionar de forma adecuada
mi exposición a los factores de riesgo laborales con ocasión de mi ejercicio laboral.

WILLIAM NIVALDO DEVOZ CUADRO Aspirante o trabajador

Profesión: Medico especialista en salud ocupacional Luz Lenny Garcia
Registro: 1050961074 Identificación: CC: 1001544724

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