Curso de Actualización en Bioquímica Clínica

Clase N° 3: Proteínas glicosiladas. Albúmina urinaria

Profesor: Mg Bioquímica Silvia Benozzi

En esta nueva clase estaremos viendo los siguientes contenidos:

• Proteínas glicosiladas.
glicosiladas Importancia Clínica.
• Bioquímica de la glicación o glicosilación no enzimática de proteínas.
proteínas
• Glicosilación no enzimática de la hemoglobina.
• Hemoglobina glicada,
cada, glicohemoglobina, HbA1c, A1c
• Metodología disponible para su cuantificación.
• Expresión de resultados.
• Aspectos preanalíticos
• Aspectos analíticos
• Aspectos a considerar en la interpretación de resultados.
• HbA1c en el diagnóstico de diabetes mellitus.
• HbA1c en el control de diabetes mellitus.
• HbA1c en la estimación de la glucemia promedio.
promedio
• Limitaciones potenciales de la determinación de HbA1c.
HbA1c
• Fructosamina.
• Albúmina urinaria
• Variables preanalíticas
• Muestra de elección
• Métodos para la determinación de albúmina urinaria
• Bibliografía.
Proteínas glicosiladas.. Importancia clínica.
clínica

La importancia clínica de las proteínas glicosiladas radica en su utilidad para la evaluación del
perfil glucémico a largo plazo del paciente con diabetes.
La glicación o glicosilación no enzimática de proteínas es un proceso frecuente en la
hiperglucemia y su efecto final es el
e daño micro y macrovascular (Figura
(F 1). La glucosa
plasmática en exceso interacciona
ona químicamente con las proteínas, y se unen sin necesidad de
intervención enzimática, dependiendo
depend exclusivamente de la concentración de la glucosa
plasmática y del tiempo de contacto con las proteínas, de tal manera que queda determinado
por la vida media de cada una de estas en particular.

H IPER G LU CEM IA

G LIC A CIÓ N D E PRO T EÍ

ÍN A S

M O D IFICA CIÓ N D E
PR O PIED A D ES BIO LÓ
L G ICA S M O D IF ICACIÓ N D E LAS M EM BRAN A S
CELU L ARES :
•Aum enta grosor
•Aum enta perm eabilidad
•D
D ism inuye la luz de los vasos sanguíneos
sangu

LES IO N CELU LA R

M ICR O V A S CU LA R
M A CR O V A S C U LA R
2

Efectos de la hiperglucemia
Fuente. Elaboración propia

Bioquímica de la glicación o glicosilación

cosilación no enzimática de proteínas

ETAPAS DE LA El proceso de glicosilación

cosilación de las proteínas se ha
GLICOSILACION
DE PROTEÍNAS dividido convencionalmente en dos etapas: una
inicial o temprana y una tardía o avanzada. La
L
diferencia fundamental entre ambas radica en que
INICIAL TARD
TARDÍA la primera es reversible,, y la segunda es
O TEMPRANA O AVANZADA
REVERSIBLE IRREVERSIBLE irreversible.

3
En el estadio avanzado se producen reacciones en cascada que involucran y afectan de modo
permanente a la gran mayoría de las moléculas orgánicas conocidas.
La glicosilación implica una serie de reacciones que conducen a la formación de un gran
número de productos finales de la glicosilación
gl avanzada (AGEs: Advanced Glycosylation End-
End
products). Este proceso ocurre
rre en proteínas estructurales de vida media larga (colágeno,
(
elastina,
ina, mielina, actina, miosina, proteínas del cristalino) y en proteínas de vida media corta
(lipoproteínas)

Los compuestos AGE exhiben diversas actividades biológicas

deletéreas, algunas de ellas se mencionan a continuación:

Modifican las características funcionales de diversas moléculas de la matriz

extracelular afectando
do así la pared vascular.
Modifican las proteínas de la membrana basal glomerular, proceso que
desencadena la nefropatía diabética.
diabética
Varias células poseen receptores de membranaembrana que reconocen los AGEs:
monocitos, macrófagos,
acrófagos, células endoteliales, células mesangiales, pericitos,
podocitos, astrocitos
itos y microglía.
microglía. Esta interacción tiene importantes efectos en
la microangiopatía.

La glicación de proteínas tiene fundamental importancia en la macroangiopatía,

específicamente en el desarrollo de la placa de ateroma

La glicación es un fenómeno importante en el desgaste tisular y junto

con el estrés oxidativo forman la base de las teorías del envejecimiento.
Estos procesos están incrementados en individuos con diabetes.
diabetes
Glicosilación no enzimática de la hemoglobina.
hemoglobina

La hemoglobina humana, el mayor componente del

eritrocito, está formada por dos dímeros de globina que
en el adulto corresponden a la HbA (
(ααββ), que
representa más del 97% de la hemoglobina total, a la
HbA2 (ααδδ),
), que comprende menos del 2,5%, y a la
hemoglobina fetal (HbF) (ααγγ),
), que representa menos
del 1% .

El eritrocito humano es libremente permeable a la glucosa,

glucosa por lo que el contacto
permanente entre ambos, favorece la incorporación de glucosa a la estructura
molecular del eritrocito en forma proporcional a la concentración de glucosa en el
torrente sanguíneo
o durante el lapso de vida de la célula en circulación.

Concentración de HbA1c depende de :

• Nivel de glucosa en sangre
• Vida media de los glóbulos rojos: duración de la exposición.
• Permeabilidad de los glóbulos rojos (gap de glicación).

Dentro de cada
da eritrocito la hemoglobina glicosilada
glicosilada (HbA1) surge como una modificación
postranscripcional de la HbA0 y su formación depende del nivel de glucosa existente.

Fracciones de la hemoglobina normal conforme al método cromatográfico.

Fuente. Terrés Speziale AM. Rev Mex Patol Clin 2006; 53(3) 157-165
157
 Formación de HbA1c
Fuente: Higgins T . HbA1c — An analyte of increasing
importance. Clinical Biochemistry 2012;45: 1038–
1038
1045

Hemoglobinas involucradas en el proceso de glicosilación

cosilación
HbA: es la forma nativa de la hemoglobina. Es un tetrámero no modificado, compuesto por
dos cadenas alfa y dos cadenas beta.

• HbA0:: el componente mayor de la HbA, identificado así por medio de sus propiedades
cromatográficas y electroforéticas. Esta fracción puede sufrir m
modificaciones
postranscripcionales, incluida la glicosilación,
gl pero no se afectan las propiedades de carga
de esta proteína.
• HbA1: : surge por modificaciones postranscripcionales de la HbA0

Carbohidratos unidos a la valina N-terminal

N de la cadena β.

- HbA1a1: subcomponente cromatográfico de la HbA1.

Fructosa 1,6-difosfato
1,6 terminal de la cadena β.
unida a la valina N-terminal

- HbA1a2: subcomponente cromatográfico de la HbA1

Glucosa 6-fosfato
6 terminal de la cadena β.
unida a la valina N-terminal

- HbA1b: subcomponente cromatográfico de la HbA1.

Resultante de la deamidación de la cadena β de la HbA1c

- HbA1c:: subcomponente cromatográfico principal de la HbA1.

Glucosa unida a la valina N-terminal de la cadena β.

- Pre HbA1c:: forma lábil de HbA1c, que contiene glucosa unida por una unión
almidina al residuo amino terminal de la valina de la cadena beta.

La HbA1c representa del 3 al 6 % de la hemoglobina total de los individuos sanos, y puede

duplicarse
se (e incluso triplicarse) en pacientes con diabetes mellitus, según sus niveles de
glucemia.
 Es importante reconocerr y recordar los componentes de la
hemoglobina ya que existen situaciones clínicas y/o
y metodológicas
que pueden tener inferencia en los resultados que se obtienen en el
laboratorio
laboratorio.

La hemoglobina A1c (HbA1c) es la fracción de hemoglobina glicosilada modificada por

la glucosa en el extremo N-terminal
terminal de la cadena de hemoglobina ß. Es la más
utilizada y es la que está estandarizada y se utiliza para el diagnóstico de diabetes y
el control del paciente con diabetes.

a glicación de la hemoglobina es un proceso relativamente lento, no-

La
enzimático, que sucede durante los 120 días de la vida media del eritrocito,
por lo que la HbA1c refleja la glucemia media del individuo en los tres a cuatro
meses previos a la toma de la muestra.
muestra

Hemoglobina A1c (HbA1c).

Si bien la HbA1c está disponible comercialmente como prueba de laboratorio para uso clínico
clín
desde la década de los ‘70, su utilidad clínica quedó demostrada cuando 3 grandes estudios
clínicos, prospectivos, longitudinales, multicéntricos:
multicéntricos el Diabetes Control and Complications
Complicat
Trial (DCCT)) en pacientes con diabetes tipo 1 (Estados Unidos) y el United Kingdom
Prospective Diabetes Study (UKPDS)
(UKPDS en pacientes con diabetes tipo 2 (Inglaterra) y el
Kumamoto Study of Optimal Diabetes Control in Type 2 Diabetes Mellitus
Mellit s (Japón), pusieron en
evidencia que la reducción del
el valor de HbA1c se asociaba con una disminución en el riesgo de
desarrollar las complicaciones de la diabetes a largo plazo (micro y macrovasculares).
macrovasculares)

Sobre la base de la directiva de la Unión Europea (UE ISO 17111 de 2003) respecto de
productos médicos
s para diagnóstico in vitro, fue necesario definir con claridad la HbA1c y un
sistema de medición para HbA1c metrológicamente trazable.

La
a Internacional Federation for Clinical Chemistry and Medicine
Laboratory (IFCC) estableció un grupo de trabajo para estandarizar la
medición de HbA1c a nivel mundial, y en este contexto desarrolló un
procedimiento de referencia,
referencia material de referencia primario y organizó
una red internacional de laboratorios de referencia para las mediciones de HbA1c.
De manera tal que la definición de HbA1c y el material de referencia primario son los
siguientes:

Definición de HbA1c: es la hemoglobina que está irreversiblemente glicada en el aminoácido

valina del extremo N-terminal
terminal de la cadena beta.

Sistema de Medición de Referencia

Sintetizando.......
ßN-1-deoxifructosil-hemoglobina
Endoproteinasa Glu-C
Hexapéptidos N-ter de las cadenas ß
glicados y no glicados
Gluc-Val-His-Leu-Thr-Pro-Glu y Val-His-Leu-Thr-Pro-Glu

Cuantificación por Espectrometríaa de Masas o por

Electroforesis Capilar

Hb glicado
=%
Hb no glicado
19
De manera tal que el método desarrollado por la IFCC refleja concentraciones “reales” de
HbA1c, absolutos, que son 1,5 a 2,0 % menores que el sistema NGSP.
NGSP

Relación entre HbA1c según NGSP e IFCC.

Fuente: www.ngsp.org/Img/ifccngsp.gif

Recordemos que los valores tradicionales NGSP/DCCT en Estados Unidos se

obtuvieron por el método HPLC que fuera designado por el programa de
estandarización americano como método de referencia en los años ‘90, y que
fue de utilidad para estandarizar la medición de HbA1c en primera instancia y
lograr así reproducibilidad de los valores obtenidos por los distintos
laboratorios. Las mejoras metodológicas pusieron en evidencia que no es un
método específico, ya que diferentes compuestos y sustancias interferentes
rentes pueden migrar
y, por tanto ser medidos, junto con la HbA1c, por lo que actualmente se considera que no
es un método apropiado para ser utilizado como referencia en un proceso de
estandarización. Es por ello que los valores obtenidos con el método desarrollado por la IFCC
son 1,5 a 2,0 % menores que el sistema NGSP.
NGSP

¿Cómo
estandarizamos la
medición de
HbA1c???
El consenso internacional del año 2010 para la estandarización mundial y medición de HbA1c
emitió las siguientes recomendaciones:

La estandarización debe ser a nivel mundial.

El sistema de referencia IFCC es la única base para estandarizar la medición de la
HbA1c a escala mundial.
Los laboratorios clínicos deben reportar sus resultados en unidades del SI (mmol/mol,
sin decimales) y con las unidades NGSP (%, con un decimal) obtenidas con la
ecuación maestra IFCC-NGSP
NGSP (unidades DCCT).
Las tablas de conversión deben tener los resultados
resultados equivalentes (IFCC y NGSP) y estar
disponibles para la comunidad.
Las publicaciones originales deben hacerse con las dos expresiones.
El término reportable es HbA1c, aunque puede usarse el de A1c en materiales educativos.

Clin Chem Lab Med . 2010;48(6):775–776

Expresión de resultados.
Siguiendo las recomendaciones internacionales, los resultados de HbA1c deben ser informados
de manera simultánea en unidades IFCC (mmol/mol) y en unidades NGSP (%) derivadas,
utilizando la llamada ECUACIÓN MAESTRA IFCC - NGSP.
Las unidades IFCC (mmol/mol) se expresan sin decimales y las NGSP (%) con un decimal.

Para calcular el equivalente en unidades IFCC (mmol/mol) partiendo de unidades NGSP/DCCT

(%).

IFCC (mmol/mol) = (NGSP % - 2,15 / 0,915) x 10

Accediendo al sitio web http://www.ngsp.org/convert1.asp se puede utilizar el calculador

que convierte las unidades.

Aspectos preanalíticos

Las muestras se pueden recoger y almacenar fácilmente.

• La muestra de sangre se puede tomar en cualquier momento y puede

p ser venosa o
capilar.
• A menos que se especifique lo contrario por el fabricante del equipo comercial que
vamos a utilizar,, el anticoagulante debe ser EDTA.

• La estabilidad
stabilidad de la muestra es método específico,
específico, pero en general es estable durante
un máximo de 1 semana a 2-82 °C. Por debajo de -70 70 °C es estable durante al menos 1
año. Almacenamiento a -20
-20 °C tiene efectos adversos y debe ser evitado.
Aspectos analíticos

Ell bioquímico tiene una gran responsabilidad en la elección del método para
medir HbA1c ante la amplia gama de posibilidades de métodos, instrumentos
y reactivos que son ofrecidos por los fabricantes de pruebas para diagnóstico
in vitro. Si bien la complejidad del laboratorio
laboratorio es un aspecto importante a
considerar para seleccionar el método, el bioquímico debe asegurar el empleo
de pruebas confiables, de óptima calidad, que cumplan con los
requerimientos estipulados, puesto que ello impactará directamente en la calidad analítica del
resultado emitido, aunque también en el costo de la determinación.
determinación. Este aspecto tiene especial
relevancia en los laboratorios de baja complejidad y pequeño número de muestras para
procesar.

Metodología disponible para la medición de HbA1c.

HbA1c

Las pruebas bioquímicas disponible para medir HbA1c se pueden basar

basa en dos principios
analíticos.

HPLC
Diferencias de
cargas
Electroforesis

HbA1C
Inmunoensayos

Diferencias
Enzimáticos
estructurales

Cromatografía de
afinidad al
boronato

Estos métodos varían en precisión, están sujetos a distintas interferencias y poseen diferente
exactitud.

Aclaremos
algunas
cuestiones
 Recomendación de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica (2012)

El NGSP certifica métodos y reactivos que tienen documentada la trazabilidad con el método de
referencia del DCCT: HPLC. A los
l fabricantes se les otorgan certificados de trazabilidad al
completar con éxito las pruebas de sesgo para métodos específicos,, lotes de reactivos,
calibradores e instrumentos utilizados durante la certificación.
certificación El NGSP recomienda a los
fabricantes que certifiquen sus métodos cada año,, puesto que el certificado de trazabilidad
expira después de 1 año. Durante el año,
año es responsabilidad del fabricante garantizar que los
resultados de su método mantengan dicha trazabilidad.
trazabilidad

Te invito a que visites la página

http://www.ngsp.org/certified.asp Allí
podrás ver qué métodos están
certificados y cuál es el desempeño
analítico de cada uno de ellos.

Como habrás visto sólo

lo están certificados los métodos de inmunoensayo, HPLC,
cromatografía de afinidad con columnas de boronato, enzimático y electroforesis
capilar.

¡¡¡Ningún
n método cromatográfico en columna por intercambio iónico
está certificado!!!!
El NGSP también certifica laboratorios, garantizando así que los mismos tienen trazabilidad
documentada con el método de referencia del
DCCT usando métodos, lotes de reactivos, lotes de
calibradores e instrumentos específicos,
asegurando así la calidad de sus resultados.
resultados Este
tipo de certificación se recomienda a los grandes
laboratorios involucrados en estudios de
investigación o pruebas clínicas en los que la
precisión es crítica.

En http://www.ngsp.org/docs/labs.pdf podés ver qué laboratorios cumplen con este

requerimiento en tu país.

¡¡¡¡El costo económico

de la certificación es
elevado!!!!.

En ese sitio se hace énfasis en la importancia de la implementación de controles de calidad

internos y externos que garanticen la correcta calibración de los instrumentos lo que mejorará
el desempeño analítico de la prueba,
prueba, así lograremos estandarizar y que nuestros resultados
sean comparables!!!!.

Recomendación de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica (2012)

Las recientes directrices para las mediciones de HbA1c en el laboratorio para el diagnóstico y
manejo de diabetes recomiendan:
recomienda

CV (imprecisión) intralaboratorio < 2,0%

CV entre laboratorios < 3,5%
Error total < 6,5%.

Parece un objetivo
difícil de lograr

La
a mayoría los participantes en la encuesta del
del Colegio de Patólogos Americano (CAP) están
utilizando métodos que pueden proporcionar CV intralaboratorio <2,0%,
%, y la mayoría de los
laboratorios utilizan métodos con CV entre laboratorios <3.5%,, esto es el resultado de un
largo proceso......
Veamos la evolución del desempeño analítico de los métodos para medir HbA1c en Estados
Unidos.

Fuente: Little R.R., Rohling C.L. The long and winding road to optimal HbA1c measurement.
measurement Clinica Chimica Acta 2013;
418: 63–71

En el gráfico se observa una mejora en la precisión y en la exactitud de los métodos para

medir HbA1c a través del tiempo.
 ¿Qué ocurre en
Argentina?

En Argentina existe una gran cantidad de métodos, instrumentos y reactivos para medir HbA1c.
Se emplean:
• Distintos principios analíticos
• Métodos con diferente especificidad (Algunos determinan Hb glicada total)
• Diferente desempeño analítico

Tengamos presente que la fracción de hemoglobina glicosilada estandarizada que

deben medir los métodos de laboratorio es la A1c no la total !!!!!.
!!!!!

Qué métodos son los que más se utilizan en Argentina según datos del Programa de
Evaluación Externa de Calidad (PEEC) del año 2012 ???

La mayoría de los laboratorios utilizan métodos inmunoturbidimétricos

s (63%), pero aún existe
un 28% que emplean métodos basados en cromatografía de intercambio iónico cuyo
empleo está desaconsejado pues no son métodos certificados. En nuestro medio las
sociedades científicas recomiiendan los métodos inmunoturbidimétrico
nmunoturbidimétricos, pues están
certificados y tienen buen desempeño analítico según datos del CAP y que se pueden ver en la
página del NGSP. Si bien pueden ser influidos por ciertas hemoglobinopatías, constituyen hoy
la mejor opción.
 ¿Están certificados los
métodos que utilizamos?
Muchos laboratorios usan
cromatografía por
intercambio iónico!!!
¿Son adecuados los
coeficientes de variación
con los que estamos
trabajando?

Si bien esta es una visión parcial que se obtiene a partir de lo observado en los laboratorios
que participan del PEEC y no hay registros
registro publicados de la totalidad de los laboratorios del
país, como se puede ver en la tabla publicada por el PEEC en el año 2012 los CV son muy
elevados y superan ampliamente el 3,5% recomendado por el NGSP.
NGSP. Los métodos que están
más cercanos a cumplir con el requerimiento son los métodos de HPLC, esto se debe a su
elevada especificidad, pero están implementados en muy pocos laboratorios
laboratorios (5 que participan
en el PEEC).
También se observa que los valores medios obtenidos por los distintos métodos difieren
significativamente entre si y que los resultados de HbA1c informados por un laboratorio no
pueden ser comparados con los de otro.
otro

Qué consecuencias
tiene esto en el
paciente???
 Cambios en 0,5% en el valor de la HbA1c, en un
paciente con un control glucémico estable, implica
un “cambio clínicamente significativo”
La diferencia entre las medias de los dos métodos más
utilizados por los laboratorios participantes de la
encuesta, cromatografía en columna e
inmunoturbidimetria es mayor a 0,5%
inmunoturbidimetria,

Un paciente no podría
controlar sus niveles de
HbA1c en laboratorios que
utilicen diferentes métodos.

Además si lo que se pretende es hacer diagnóstico de diabetes, un individuo puede ser

diagnosticado con
co diabetes en un laboratorio pero en otro no.

Los métodos de Cromatografía en columna,

columna son dependientes
dependiente del pH y
la temperatura por lo tanto tienen problemas de calibración, baja
reproducibilidad y muchos
much de ellos no miden la HbA1c sino la HbA1
(hemoglobina glicada total), circunstancias que explicarían la gran
discrepancia de los resultados de un laboratorio a otro, razón por la cual no tiene
justificación continuar con su utilización.
utilización Además, estos métodos no están certificados por
el NGSP, como
mo lo exigen los estándares internacionales para realizar la medición de HbA1c.

Algunas conclusiones respecto de lo observado en Argentina:

• Los resultados de HbA1c informados por los métodos de cromatografía
en columna son más elevados que los proporcionados por los otros
métodos
• El CV más elevado se observa en la cromatografía en columna de
intercambio iónico
• El CV más bajo se observa en HPLC,
HPLC por su alta especificidad.
• Todos los métodos, menos el de HPLC, tienen un CV que no es el
aconsejable a nivel internacional.
int
 HbA1c en Argentina hoy

Falta de concordancia entre

los resultados emitidos por
diferentes laboratorios

Qué problemas tenemos para evaluar HbA1c principal analito en el control del paciente con
diabetes?

• Métodos que determinan distintas

fracciones de Hb glicosilada.
• Empleo de equipos y métodos no
certificados
certificados.
• Calibradores no trazables al método de
referencia de la Federación Internacional de
Química Clínica y Laboratorio Clínico.
• Desconocimiento de los posibles
interferentes que afectan a la
determinación
determinación.

En Argentina, 2200 laboratorios participan en el PEEC de Química Clínica,

pero solo 190 laboratorios forman parte de la evaluación de la calidad
analítica de los métodos para determinar HbA1c.

En un trabajo que realizamos de comparación de métodos de HbA1c en Argentina ( métodos

inmunoturbidimétrico, enzimático y cromatografía en columna de intercambio catiónico) y que
ya ha sido aprobado para su publicación en el Acta Bioquímica Clínica Latinoamericana,
Latinoameri
observamos que solo el método inmunoturbidimétrico cumple con los requerimientos
analíticos de error total y tanto el método enzimático como la cromatografía en columna de
intercambio catiónico mostraban un bias muy elevado. Más razones para dejar de utilizar
las columnas de intercambio iónico.
iónico

Recomendación de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica (2012)

Los ensayos de HbA1c point-of-care

care no tienen la suficiente precisión para ser usados en el diagnóstico
diagn de
la diabetes.
Valores de HbA1c

En el monitoreo terapéutico

IFCC (mmol/mol) NGSP (%)

Objetivo del tratamiento 53 7,0

Límite para efectuar cambio 64 8,0

terapéutico

En el diagnóstico

Prediabetes/Alto riesgo 39 - 46 5,7 - 6,4

Diabetes >46 >6,5

Aspectos a considerar en la interpretación de resultados.

resultados

La HbA1c no refleja la variabilidad puntual de la glucosa sanguínea, ya que

es un promedio y, por lo tanto, no puede mostrar los valores puntuales de
hipo o hiperglucemia.
hiperglucemia
Períodos
odos de hipoglucemia
hipogl cemia recurrentes pueden enmascarar periodos de
hiperglucemia,
cemia, dando cifras
cifr de HbA1c normales o bajas.

Una limitación de la HbA1c es que no proporciona información respecto de los cambios en las
concentraciones de glucosa durante todo el día, por lo cual se necesitan mediciones frecuentes
de glucosa.

En el siguiente gráfico se muestra el monitoreo diario de las glucemias de dos pacientes, con el
mismo valor de HbA1c, sin embargo, el que está representado por las líneas azules posee
mejor control (menor variabilidad en sus monitoreos) que el que está representado
re por las
líneas rosas.
La Interpretación de los niveles de HbA1c en presencia de ciertas anemias y hemoglobinopatías
es particularmente problemático.

Recomendación de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica (2012)

Los laboratorios deben estar al tanto de potenciales interferencias, entre ellas

las hemoglobinopatías,, que pueden afectar los resultados de las pruebas de HbA1c,
dependiendo del método utilizado.
utilizado Al seleccionar los métodos de ensayo, los
laboratorios deberán considerar el potencial de interferencias en su población de
pacientes en particular. Además,
Además las alteraciones que afecten a los eritrocitos pueden
dar lugar a resultados espurios, independientemente del método usado.

La precisión de la medición de HbA1c

HbA puede ser afectada por múltiples factores:
factores

Etnia-HbA1c: existen diferencias raciales y étnicas en la HbA1c independientes de la

glucosa sanguínea media.
media

Edad y HbA1c: existen

xisten evidencias a favor y en contra de la correlación entre edad y
HbA1c,, algunos trabajos muestran una correlación positiva con incremento de la HbA1c
con la edad. Otros, en cambio, señalan las discordancias en grupos etarios de adultos
mayores entre la HbA1c y los criterios convencionales de diagnóstico de diabetes.
 Condiciones que conducen a un valor
falsamente aumentado de HbA1c

• Eritropoyesis disminuida (deficiencia

deficiencia de vitamina B 12, en
la deficiencia de hierro )
• Pacientes alcohólicos
alcoh , en pacientes que reciben
eritropoyetina y en individuos consumidores crónicosnicos de
opiáceos
ceos y otras drogas de abuso
• Falla renal crónica
cr
• Hiperbilirrubinemia
• Esplenectomía
Esplenectom

Condiciones que conducen a un valor

falsamente disminuido de HbA1c
• Cualquier condición
condici clínica
nica que acorte la supervivencia de los
eritrocitos o disminuya su vida media (hemorragia aguda,
hemólisis,
lisis, anemia ferropénica, transfusión sanguínea)
• Numerosas hemoglobinopatías
hemoglobinopat (no afecta HPLC)
• Pacientes con esferocitosis hereditaria
• HbF por encima de 15% (hidroxiurea)
(
• Metahemoglobina puede acarrear resultados anormales con
algunos métodos
todos
• La ingestiónn crónica
cr nica de aspirina y altas dosis de vitamina C y
vitamina E, asíí como de otros antioxidantes, puede reducir la
glicación
• Antirretrovirales
• Condición de hipertrigliceridemia 57
Clinical Chemistry.. 2002;48:436-472
2002;48:436

Las variantes de Hb y su efecto sobre los resultados de HbA1c se pueden observar en el

sitio Web del NGSP. Estas interferencias son generalmente método-especificas.
método

Recomendación de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica (2012)

Las muestras con resultados de HbA1c por debajo del límite inferior del intervalo de referencia o
>15% de HbA1c deben verificarse por repetición de prueba.
 TODOS LOS RESULTADOS INCOMPATIBLES CON LA CLÍNICA SE DEBEN
INVESTIGAR

HbA1c en el diagnóstico de diabetes.

diabetes

En el año 2009, el Comité Internacional de Expertos, conformado por representantes de la

American Diabetes Association (ADA), la European Association for the Study of Diabetes
(EASD) y la International Diabetes Federation (IDF), aprobó la HbA1c ≥ 6.5% como criterio
diagnóstico de diabetes e inmediatamente después, la ADA, la incorporó como criterio
crit
diagnóstico de diabetes, lo que ha generado controversias entre diversas sociedades
científicas.
La incorporación de este nuevo criterio diagnóstico se basa en recomendaciones de un Comité
Internacional de Expertos que concluyó que la mejora de la prueba a través del NGSP ha dado
origen a una HbA1c precisa y confiable para ser usada en el diagnóstico de diabetes. Además,
HbA1c no requiere ayuno o muestras cronometradas,
cronometradas, y a diferencia de la glucosa plasmática no
es afectada por cambios recientes en la dieta o actividad física.

En este punto hay varias cuestiones a considerar:

considerar

• A pesar de que el Comité de Expertos reconoce que HbA1c ≥ 6.5% clasifica a un tercio
menos de las personas con diabetes que la glucosa en ayunas (GA)
( con el punto de
corte ≥ 126 mg/dL, sostiene que la facilidad con que se puede realizar la prueba de
HbA1c aumentará la probabilidad de identificar a más personas con diabetes.
• En comparación con los demás criterios diagnósticos (GA y PTOG),
PTOG) HbA1c ≥ 6.5%
clasifica menor proporción de personas con diabetes y se podría perder hasta un 70%
de los casos de diabetes.
diabetes

• GA, HbA1c y PTOG evalúan diferentes aspectos de la glucemia.

• HbA1c tiene menor variabilidad intraindividual en comparación con GA y PTOG (CV:
3,6%, 5,7%, 16,6%
6% respectivamente).
respectivamente)
• El empleo de HbA1c para el diagnóstico de DM requiere que las pruebas se realicen
en laboratorios clínicos acreditados que utilicen métodos certificados por el
NGSP y estandarizados.
estandarizados
 Recomendación de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica (2012)

La HbA1c puede usarse para el diagnóstico

diagn stico de diabetes, con valores >6,5%.
> Se
debe realizar un método certificado por el NGSP en un laboratorio acreditado. Los
factores que interfieren con el ensayo HbA1c o que lo afectan de manera adversa
excluirán su uso en el diagnó
óstico.

Cuándo NO utilizar la HbA1c para el diagnóstico y cuándo ser cautos

No utilice HbA1c
• En los niños y jóvenes
• Embarazo-actual
actual o reciente (< 2 meses)
• Corta duración de los síntomas de la diabetes (< 2 meses)
• Pacientes con alto riesgo de diabetes que están gravemente enfermos
• Pacientes que toman drogas recientemente que pueden causar aumento rápido de la
glucosa, como los corticoides o fármacos antipsicóticos.
• Daño pancreático agudo o cirugía pancreática
• Pacientes que reciben tratamiento para
par la infección por VIH

Tenga cuidado al solicitar o en la interpretación de la HbA1c

• Paciente que tiene o puede tener una hemoglobina anormal.
• Paciente anémicos (por cualquier causa).
• Pacientes con probable alteración de la vida media de los glóbulos rojos (por ejemplo,
después de la extracción del bazo).
• Paciente que haya recibido recientemente una transfusión de sangre.

Using haemoglobin A1c to diagnose type 2 diabetes or to identify people at high risk of
diabetes.BMJ 2014;348:g2867

En Argentina estamos en condiciones de utilizar la

prueba de HbA1c para que ésta se emplee en el
diagnóstico de diabetes mellitus?
¿Contamos con métodos estandarizados? ¿Estamos
en condiciones de realizar controles que nos
permitan emitir resultados
resultados con el desempeño
analítico adecuado?

La variabilidad de resultados, por las razones que fueron expuestas anteriormente, no

permiten recomendar por el momento a la HbA1c como método diagnóstico en el país.
país
Esta expresión surge de "Documento de las Jornadas Rioplatenses que establece
recomendaciones sobre el uso y la prescripción en los pacientes de diversas determinaciones
bioquímicas publicado bajo el título “Convergencias, divergencias, variabilidad, puntos de corte
e indicación de la glucemia de ayuno, la hemoglobina glucosilada e insulinemia” y el
"Consenso
Consenso del Laboratorio en Diabetes"
Diabetes celebrado en Argentina en 2009 considera que:

El costo económico de la implementación de HbA1c en el diagnóstico de diabetes

mellitus es superior al de la GA y la PTOG.

HbA1c en el control de diabetes.

diabetes
Principalmente, y con base en los resultados del DCCT, se recomienda que el objetivo de
tratamiento sea lograr un valor de HbA1c < 7,0% y que los clínicos reevalúen el régimen de
tratamiento en pacientes con valores
valor superiores al 8,0%.
%. Estos valores se aplican a los
métodos de análisis estandarizados
La determinación de HbA1c se debe realizar al menos 2 veces al año a todos los pacientes y
cada 3-4
4 meses a quienes se les haya modificado el tratamiento o no hayan alcanzado los
objetivos propuestos.

¿Cuál debe ser la meta de control glucémico en pacientes con diabetes mellitus 2? (ADA 2013)

La meta general de HbA1c en pacientes con diabetes tipo 2 debe ser menor
meno de 7.0%.
En pacientes de menos de 60 años de edad, reciente diagnóstico y sin comorbilidades
importantes, se puede considerar una meta de 6.5%.
En el adulto mayor con deterioro funcional importante y/o comorbilidades que limitan la
expectativa de vida, se puede considerar una meta de HbA1c hasta 8.0%

¿Cuál debe ser la meta de control glucémico en niños y jóvenes con diabetes mellitus 1
(Sociedad Argentina de Diabetes (SAD))?

Preescolar : 7,5%-8,5%
Escolar: < 8,0%
Púberes/adolescentes: < 7,5%
HbA1c en la estimación de la glucemia promedio (eAG).
(eAG)

El estudio A1c Derived Average Glucosa (ADAG) definió la relación matemática entre HbA1c y el
promedio de glucosa y concluyó
ó que, al comunicar los resultados a personas con diabetes tipo
1 ó 2, la HbA1c podría expresarse en forma de promedio estimado de glucosa en las mismas
unidades que las utilizadas
izadas en la automonitorización, es decir, expresar los resultados de la
HbA1c en unidades de medida más familiares a los pacientes (mg/dL). De este modo, mejoraría
la interpretación y la comunicación de los resultados de la prueba de la HbA1c, eliminando
fuentes potenciales de confusión.
confusión
La aplicación de esta forma de expresión de resultados de HbA1c en la práctica clínica,
clínica está en
discusión.

Accediendo al sitio web http://www.ngsp.org/convert1.asp se puede utilizar el calculador

que convierte las unidades y permite obtener eAG.
eAG

Limitaciones potenciales de la determinación

de de HbA1c.

Para el monitoreo del control glucémico:: es crítica la reproducibilidad; al utilizar puntos de

corte fijos (< 7,0%:: buen control) se requiere que no tenga sesgo.

Para el cálculo de la eAG: pequeños errores producen grandes cambios inesperados en la

eAG;; es de destacar que el aumento de 0,1% de la HbA1c representa un cambio aproximado de
3 mg/dL en la eAG.

Para el diagnóstico de diabetes:

diabetes: al utilizar puntos fijos (> 6.5%: diabetes) se requiere
requie
particular atención al efecto del sesgo sobre la certeza del diagnóstico.

Varias razones
justifican utilizar
métodos certificados y
estandarizados.
 Recomendación de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica (2012)

Los laboratorios deben trabajar en estrecha colaboración con los médicos que
solicitan las pruebas de Hb A1c. La interpretación correcta de los resultados de las
pruebas requiere la comprensión del método de ensayo, incluyendo sus
interferencias. Por ejemplo, si el método de ensayo se ve afectado por alguna
hemoglobinopatía (independientemente de cualquier reducción de la supervivencia
del eritrocito) o uremia, el médico debe ser alertado sobre esta interferencia.
Fructosamina.

La fructosamina se produce continuamente en el cuerpo producto de una reacción no

enzimática e irreversible entre la glucosa y el grupo amino de las proteínas plasmáticas.
La concentración plasmática de fructosamina depende principalmente de los niveles
de glucosa y de la vida media de las proteínas.

En 1982 Johnson y su grupo acuñaron el nombre de fructosamina (FRU) para referirse a todo
el grupo de proteínas plasmáticas glicosiladas.
glicosiladas

A pesar de que la fructosamina refleja la glicosilación total de las

proteínas séricas, el 90% de de su valor corresponde a la albúmina
glicosilada.

Esta medición pone en evidencia el nivel medio de glucemia

cemia en las últimas 2 a 3 semanas,
dada por la vida media de la albúmina sérica, y tiene la ventaja de ser un método simple,
rápido, de bajo costo, preciso y factible de automatizar.

La mayor utilidad descrita de la medición de las proteínas glicosiladas

radica en el monitoreo del control metabólico de la diabetes gestacional
(DG). La medición de FRU en mujeres
es con DG tiene la ventaja de
brindar
indar información del estado glucémico
glucémico a corto plazo.
plazo

Las alteraciones metabólicas propias del embarazo podrían modificar el valor porcentual de la
HbA1c, y además los valores de ésta que refieren los diferentes laboratorios en el mundo, tanto
para mujeres sanas embarazadas y más aún
a en las que tienen DG, difieren en el valor de
corte.

En situaciones de hipoproteinemia (hipercatabolismo, pérdidas por la orina, déficit de síntesis,

hemodilución) se obtienen valore
valores falsamente bajos. Esta influencia es
despreciable si el nivel de proteínas supera los 6.5 g/dL o el de albúmina los 3.0-3.5 g/dL .
También el aumento del «turn over» de las proteínas, como ocurre en casos de hipertiroidismo
o enteropatía perdedora de proteínas, da valores de FRU espúreamente disminuidos.
disminuidos A la
inversa, si existe hiperalbuminemia o hipotiroidismo, la FRU puede estar
falsamente elevada.
La FRU es considerada una prueba alternativa a la HbA1c y puede ofrecer información
complementaria.
ste test es conveniente utilizarlo cuando no puede usarse la prueba de HbA1c o cuando por
Este
alguna razón se requiere un control retrospectivamente más cercano:
cercano

-Diabetes inestable.
-Evaluación de cambios en los regímenes de tratamiento.
-En el embarazo, donde el control metabólico es especialmente estricto y se realizan ajustes con
periodicidad muy pequeña. Hay que tener en cuenta la influencia de la hemodilución que con
frecuencia se presenta en las gestantes
-En trastornos hematológicos como hemoglobinopatías o anemias.
-En la insuficiencia renal la fructosamina sufre muchos menos cambios que la hemoglobina
glicosilada.
-En casos de etilismo .

El método de análisis que frecuentemente se emplea es el colorimétrico, automatizable.

automatizable

La concentración elevada de vitamina C y la condición de hipertiroidismo pueden

interferir en los resultados de esta prueba

Valor de referencia: Hasta 285 umoles/L

Albúmina urinaria (anteriormente microalbuminuria)

La microalbuminuria o albúmina urinaria (AU) (como se la recomienda llamar actualmente) es

un marcador de lesión endotelial y un predictor de morbimortalidad cardiovascular. El
diagnóstico de nefropatía diabética se basa en la medición de AU, marcador precoz de
enfermedad renal, es por ello que la determinación de este analito en el paciente con diabetes
es de fundamental importancia.
Cualquier situación que produzca elevación de la presión intraglomerular o cambios
estructurales o funcionales en el mesangio y la membrana basal glomerular conducen al
aumento en la excreción de AU..

Cambios estructurales
Elevación
Elevaci o funcionales
de la presión
n intraglomerular
en el mesangio y
la membrana basal glomerular

Incremento subclínico y
persistente de la
excreción urinaria de
albúmina

Se de n om i n a A U a l in cr e me nt o s u bc l í n ico y p e rs i st e nt e d e l a
ex c r ec ió n ur i n a ri a d e a lb ú mi n a

E st a mo s h ab l a nd o d e v a l o re s d e A U po r e nc i m a d e l
r an g o n or m a l, pe r o b a jo e l u mb r a l d e d et ecc i ó n d e
l a s t ir a s re a ct iv a s p a r a l a d et e rm i n a ci ón d e
pr ot e in u r i a
 La A DA (A
A m e ri c an D iab et e s A s s o cia t i on s ) d e fi n e a l a AU :

Ta sa d e ex c r e ci ón d e al b ú m i n a en t r e :
20 – 199 ug/min o
30 - 299 mg/24hs o entre
30 – 299 mg/g de creatinina

en d o s d e t re s m u e st ra s d e o ri n a s c ol e ct a d a s

La ADA propone los siguientes valores de corte dependiendo de la forma de recolección de la

muestra de orina empleada para realizar la determinación:
determinación

Orina aislada Orina de 24 hs Minutada

Categoría (mg/g creatinina) (mg/ 24hs) (ug/min)

Normal <30 <30 <20

Microalbuminuria
O albúmina urinaria
30-299 30-299 20-199

Albuminuria clínica*
≥ 300 ≥ 300 ≥ 200
* Ma c ro al b u m i n u ri a –n
n e f r op a t ì a e st ab l ec i d a

La National Kidney Foundation (NKF)) propone los siguientes valores de corte dependiendo de
la forma en que fue recolectada la muestra de orina para realizar la determinación y
considerando en caso de la relación albúmina/creatinina en orina el sexo del individuo:
individuo

Orina aislada
ais
Orina de Concentración de Relación
Categoría 24 hs albúmina albúmina/creatinina
(mg/ 24hs) (mg /L) (mg/g o mg/mmol

< 30 < 20 M < 17 M <2,5

Normal F < 25 F <3,5

M 17 -250
- M 2,5 -24
Microalbuminuria 30 - 299 20 - 200 F 25 -355
- F 3,5 -34

Proteinuria clínica M > 250 M ≥ 25

≥ 300 > 200 F > 355 F ≥ 35

M: sexo masculino
F: sexo femenino
 La NKF incluye la relación
albúmina/ creatinina (RAC)
y tiene en consideración el
sexo del paciente ¿Por qué
será? En breve lo
discutiremos!!

Tras constatar en dos de tres ocasiones en el plazo de 3-6 meses la presencia de AU, se
debe monitorizar periódicamente para valorar la evolución del daño renal.

Recomendación de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica (2012)

La realización de pruebas anuales de albuminuria en pacientes sin proteinuria clínica

debe iniciarse en individuos púberos o pos púberes 5 añosa s después del diagnóstico
diagn de
diabetes tipo 1 y en el momento del diagnóstico
diagn stico de diabetes tipo 2, independientemente del
tratamiento.
 Desde el punto de vista del laboratorio, hay algunas cuestiones para discutir,
veamos…..

Con el fin de optimizar la medición de AU en el año 2009 el Programa Nacional de Educación

para la Enfermedad Renal (NKDEP) y la Federación Internacional de Química Clínica (IFCC)
elaboraron una serie de recomendaciones, que fueron publicadas como una edición actualizada
para la medición e informe de la excreción de AU.
Hay varios aspectos que los bioquímicos no podemos desconocer en cuanto a esta
determinación para optimizar la calidad analítica de nuestros resultados.
resultados
Es necesario:

• Conocer y reducir las variables preanalíticas

• Utilizar el tipo de muestra recomendado
recomenda
• Conocer en que formas se encuentra presente la albúmina en la orina y qué métodos
son los adecuados para medir cada una de ellas.

Variables preanalíticas.

Uno de los aspectos más importantes en esta determinación es su gran

variabilidad biológica razón por la cual hay que tratar de disminuir las
variables preanalíticas y es el motivo por el cual se deben hacer 3
determinaciones y tener 2 de ellas con resultados positivo para poder
decir que el paciente está excretando albúmina en elevadas
concentraciones.

VARIABILIDAD BIOLÓGICA: HASTA 40 %

Una de las limitaciones más importantes en la

evaluación de este analito
 ¿CUÁLES
CUÁLES SON LAS VARIABLES PREANALÍTICAS QUE AFECTAN LA
DETERMINACIÓN DE ALBÚMINA URINARIA?

Elevaciones transitorias de albúmina que invalidan la prueba:

prueba

Ejercicio intenso
Dieta hiperproteica
Infección urinaria
Hematuria
Estados inflamatorios
Síndrome febril agudo
Insuficiencia cardiaca congestiva
Mal control glucémico
Hipertensión arterial no controlada
Contaminación de orina con flujo vaginal o secreción uretral

Condiciones en las que se produce disminución en la excreción de albúmina urinaria:

urinaria
Desnutrición
Tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINES)
Tratamiento con inibidores de la enzima convertidora
convertido a de angiotensina (IECA) y
antagonistas del receptor II de angiotensina (ARA II)

¿Qué indicaciones debemos

darle al paciente para
realizar una correcta
determinación de AU?

Indicaciones para el paciente

No realizar ejercicio físico intenso 24 horas antes de recoger la muestra

Mujeres: recoger orina con tampón vaginal y fuera del período
odo de menstruación
Se debe mantener una ingesta de líquido normal de aproximadamente 1,5 - 2,0 L /día
No debe tener o haber tenido fiebre los días previos
No ingerir alimentos en las dos horas previas a la recolección de la muestra
 Es conveniente dialogar con el paciente respecto de si padeció
o padece alguna de las situación que vimos invalidan la
prueba: tuvo recientemente algún proceso inflamatorio
inflamatorio?
infección urinaria?? etc. de manera tal que constatemos que el
estado
o clínico del paciente no invalidará la prueba

Muestra de elección.

¿CUAL
CUAL ES LA MUESTRA DE ELECCIÓN PARA REALIZAR LA
DETERMINACIÓN DE ALBÚMINA URINARIA?

Si bien la orina de 24 hs es la muestra ideal, ante los innumerables problemas que el

laboratorio bioquímico tiene para lograr que la muestra de orina de 24 hs se recolecte en su
totalidad y forma adecuada, hoy la muestra que se recomienda es:
 MUESTRA RECOMENDADA
PRIMERA ORINA DE LA MAÑANA
MA
La relación
ALB
ALBÚMINA/CREATININA (RAC)

debería informarse en todas las muestras

deber
de orina en las que se debe dosar AU
W. G. Miller, et al.
11
Clin. Chem. 2009; 55(1): 24 - 38

PRIMERA ORINA DE LA
MUESTRA DE ELECCIÓN
MAÑANA (RAC)

Albúminuria (mg/dL)
RAC=
Creatininuria (g/dL)

MASA MUSCULAR

Unidades: mg/g

La conservación de la muestra para el RAC se puede realizar entre 2-8ºC

2 8ºC durante 1 semana
o a -80ºC durante años. Nunca!!!!!!! A -20ºC
20ºC pues aparecen formas moleculares
modificadas de albúmina

¡¡¡Cuidado!!!
!!! En la expresión del RAC está la incluida la creatinina.
creatinina
Recordá que en esta determinación influye la masa muscular, es por eso
que los valores de corte para RAC del NKDEP diferencian entre sexos.
sexos
¿Y
Y la creatinina con que método la hacemos??? Mmmmm...
 Podría hacer un tamizaje en primer lugar de proteinuria
(puede ser con tira reactiva): si el resultado es positivo no
tiene sentido buscar AU,
AU, pues el paciente ya está en rango de
proteinuria
proteinuria.

Métodos para realizar la determinación de albúmina urinaria.

La albúmina excretada está constituida por diversas formas moleculares

y los métodos de los que disponemos en el laboratorio no miden a todas
ellas!!!!

Los métodos que disponemos en el laboratorio para realizar la determinación de AU se pueden

clasificar de la siguiente forma:

M
MÉTODOS ANALÍTICOS

CUALITATIVOS
SEMICUANTITATIVOS
CUANTITATIVOS
POC (POINT OF CARE )

21
Recomendaciones de la ADA y la Academia Nacional de Bioquímica Clínica

La NACB afirma que “No

No hay hasta el
momento estudios que demuestren que
los test cualitativos y semicuantitativos
para albú
albúmina urinaria tengan una
sensibilidad superior al 95%”
95%”

23

¡¡¡¡Mmmm …..parece que no es adecuado usar tiras reactivas pues

no cumplen con los requerimientos analíticos!!!!!
Veamos lo que dice la Guía de Práctica Clínica sobre Prevención y Detección
Precoz de la Enfermedad Renal Crónica en Adultos en el Primer Nivel de
Atención. Argentina 2010

“Debería
Deber tratar de evitarse el uso de tiras
reactivas en forma aislada para el diagnóstico
diagn
de proteinuria o microalbuminuria si se
cuenta con la posibilidad de realizar los
índices urinarios”
 Recomendación de la Academia Nacional de Bioquímica Clínica (2012)

Y respecto a las pruebas cuantitativas?????

- Radioinmunoanálisis (RIA)
- Inmunonefelometría (IN)
- Inmunoturbidimetría (IT),
INMUNOLOGICOS - Enzimoinmunoanálisis (Elisa)
- Inmunodifusiónradial (IDR)
- Electroinmunodifusión (EI)
- Electroquimioluminiscencia (QLIA)

-HPLC
TAMAÑ
ÑO
FORMA MOLECULAR -Espectrometría de masa

Los métodos INMUNOLÓGICOS y HPLC tienen SENSIBLIDAD, ESPECIFICIDAD Y

COEFICIENTE DE VARIACIÓN (CV) adecuados para el screening,
g, diagnóstico y monitoreo de
la AU en el paciente con diabetes.
diabetes Muchos laboratorios en el país emplean métodos
inmunológicos, sobre todo aquellos que están automatizados, pero la técnica es posible
implementarla en un método manual.

Charlemos
harlemos
algunas
cuestiones
La albúmina que se excreta en orina es principalmente fragmentada y una pequeña proporción
se elimina en forma INTACTA.

sa es la fracción que nosotros medimos en el laboratorio

Esa

e ha observado que puede ser INMUNOREACTIVA (reacciona con

Esa albúmina INTACTA se
los anticuerpos de los métodos inmunológicos) o NOINMUNOREACTIVA (no es reconocida
por los anticuerpos),, esta última forma se presenta con mayor frecuencia en los individuos con
diabetes, pues aparentemente se producen cambios en la molécula de albúmina por unión a
ligandos: glucosa, triglicéridos, etc que la hacen irreconocible
irreconocible para los receptores de la células
tubulares y de los lisosomas que se ven imposibilitados de realizar el proceso de
fragmentación, pero si le ocasionan modificaciones en la molécula que impiden su posterior
reconocimiento por los anticuerpos que se emplean en los métodos inmunológicos. De forma
tal que estas formas NOINMUNOREACTIVAS
NOINMUNOREACTIVA solo pueden ser cuantificadas por HPLC.

MÉTODOS
INMUNOLÓGICOS HPLC HPLC
Albúmina
mina Albúmina
intacta intacta
inmunoreactiva noinmunoreactiva
Albúmina
intacta

Fragmentos
de albúmina
 Conclusiones del consenso de 2009 entre NKDEP-IFCC
NKDEP IFCC

Reemplazar el término micro/macroalbuminuria por albúmina urinaria

1º orina mañana provee menor variabilidad que las muestras al azar
La AU debería medirse en orina que no haya estado freezada.
La turbidez debida a precipitados o componentes celulares debe
debe ser removida por
centrifugación antes de refrigerar ( 2-8
2 º C, hasta7 días)
La RAC debería informarse con todas las mediciones de albúmina urinaria
Adoptar el Sistema de unidades internacionales para informar los resultados de
RAC
No informar en forma asilada la concentración de albúmina en mg/L

Aspectos que requieren mayor investigación

• Clarificación de requerimientos preanalíticos (recipiente, hora recolección,

contaminantes urinarios)
• Clarificación de las formas moleculares de la AU.
• Determinar el grado de degradación de la albúmina bajo distintas condiciones de
conservación
• Desarrollar método internacional de referencia
• Elaborar material de referencia primario y secundario para AU
• Elaborar material de referencia
r secundario para creatinina urinaria
• Identificar materiales apropiados para los controles de calidad externa
• Determinar los valores de corte óptimos para RAC y excreción urinaria de albúmina
(EUA)
• Establecer los valores de referencia para RAC según edad, sexo y etnia
• Desarrollar una ecuación que permita estimar la EUA basada en las medidas de RAC y
parámetros de edad, sexo y hora de recolección de la muestra.
muestra
En estos últimos años ya
a se designó un método internacional de referencia
(cromatografía líquida-espectrometría
espectrometría de masa :LC-MS)
:LC y el material de referencia
primario está en etapa de validación.

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