PAR PROYECTO DE INNOVACIÓN PARA SISTEMAS

III
ALIMENTARIOS RESIDENTES

FORMULARIO DE SOLICITUD DE APOYO FINANCIERO - MODELOS I y II CÓDIGO:

Notas: (I) Por favor llene el formulario con letra clara , con información completa. Cuando se le solicite llenar un recuadro seleccione el adecuado a su solicitud; si se equivoca
solicite o imprima uno nuevo. (II) El presente formulario puede ser llenado por los solicitantes de la alianza colaborados por los facilitadores, coadyuvantes técnicos u otra
persona que sepa del llenado del presente formulario.
Veracidad de la información: Los solicitantes señalamos que los datos proporcionados en el presente formulario son verídicos.

1.IDENTIFICACIÓN DE LA ALIANZA
1.1 Información General
1.1.1. Nombre del subproyecto de alianza productiva: 1.1.3. Producto(s) del acuerdo
de negocio.
1.1.2. ¿En que consiste el acuerdo de negocio?, describir brevemente el producto principal a ser
comercializado y el compromiso entre productores y comprador. A. Principal:

B. Secundario:

IDENTIFICACIÓN DE LOS MIEMBROS DE LA ALIANZA

Organización de Productores Rurales (OPR)
Nombre de la organización de productores 2.1.2. Departamento:

2.1.3. Municipio 2.1.4. Localidad/comunidad(es)

2.1.5. ¿La OPR se encuentra dentro de un GAIOC? 2.1.6. ¿La OPR se encuentra en un TIOC/TCO?
SINO¿Cuál?SINO¿Cuál?
2.1.7. Autoidentificación étnica y número de participantes2.1.8. Nombre de la máxima autoridad o representante legal
Si es indígena minoritario, especifique la etnia.

No 2.1.9. Cargo de la máxima autoridad

indígena Quechua Aymara Guaraní Total 2.1.10. Celular de la autoridad
Hombres

Mujeres Marque con una cruz la opción correcta, solamente una.

2.1.11. Tipo de organización
Total S.R.L.
Asociación de productores
Comunidad/Capitanía/ayllu)
2.1.12. Dirección de la organización Cooperativa
Sociedad Anónima (S.A.) Ninguna

2.1.14. ¿Tiene personería jurídica? SiNoEn trámite

2.2.13. Teléfono de la organización
Si tiene personería jurídica indique el Nº

2.2. Información de OPRs de segunda generación

¿La OPR recibió anteriormente apoyo del EMPODERAR (PAR I, PAR II o TGN) SI
y ejecutó un Plan de Alianza? NOCódigo de la alianza

Información de los productos a ser comercializados

La OPR, ¿cuántos años está en la producción del producto principal? Años

En lugar de En instalaciones En instalaciones En otro lugar
2.3.2. ¿Dónde se entregará el producto?
producción del productor del comprador (especificar)

2.3.3. ¿La producción es orgánica? SI NO 2.3.4. ¿El producto tiene certificación orgánica? SI NO

Comprador participante de la alianza producto principal

2.4.2. Nacionalidad 2.4.3. Tipo
Nombre del o de los comprador(es) del producto principal
N° Comprador(es) Exportador Transformador
1* Nacional Extranjera Comercializador Operador de
Servicios

*Los datos del “comprador” en los siguientes puntos corresponden a este comprador

Situación legal: Persona natural Persona Jurídica

Tipo de persona jurídica:

Sociedad Anónima (S.A.) S.R.L. Empresa unipersonal OtroEspecifique

2.4.6. Dirección del comprador(a) 2.4.7. Teléfono2.4.8. Celular 2.4.9. Fax

Proyecto de Alianzas Rurales PAR III - Formulario de solicitud Hoja 2

2.5. Información comercial del comprador

2.5.1. ¿Es comprador habitual en la región del producto principal de la

alianza? SI NO
2.5.2. ¿Es comprador de un solo producto o de varios? De 1 solo De varios
2.5.3. Si es de varios productos, ¿de cuáles?
2.5.4. ¿Cuántos años está en el rubro de la comercialización? Años
2.5.5. ¿Tiene proveedores habituales para el producto principal? NO ¿Quiénes?
SI
2.5.6. ¿Cuál es la forma de pago con la que habitualmente
Efectivo Crédito Otro (especifique)
trabaja?
2.5.7. ¿Tiene almacenes o depósitos?:
Propios Alquilados No necesita
2.5.8. ¿Tiene empleados permanentes? SI NO
¿Cuantos?
2.5.9. ¿Tiene empleados temporales? SI NO ¿Cuantos?

2.5.10. Croquis de localización del área de producción del producto 2.5.10. Croquis de localización de la dirección del comprador
principal
N N

O E O E

S S

3. BASES PARA EL ACUERDO DE COMPRA -

VENTA
3.2.El producto principal es:
3.1. Producto principal a comercializar: Existente Nuevo

3.3. Situación sin PAR III 3.4. Situación con PAR III
3.5. La alianza busca:
Detalle De a De a
Incrementar los ingresos de los productores
Cantidad Unidad Cantidad Unidad
Incrementar rendimientos
Unidades en producción
Cantidad anual vendida Mejorar la calidad del producto pricipal
Precio de venta
Incrementar el número de cosechas al
Ingreso anual bruto
año Mejorar el precio de venta
Lugar de venta
para el
productor

4. ASPECTOS TÉCNICOS DEL CICLO PRODUCTIVO

4.1. Aspectos técnicos del ciclo productivo del producto principal, situación SIN PAR III
Fechas Medida
No. Actividad/Tarea De inicio De finalización Cantidad Unidad

Total

4.2. Aspectos técnicos del ciclo productivo, situación proyectada (con PAR III)

Fechas Medida
No. Actividad/Tarea De inicio De finalización Cantidad Unidad
Total
 Proyecto de Alianzas Rurales PAR III - Formulario de Hoja 3
solicitud
5. INFORMACIÓN PARA PROYECTOS QUE SOLICITAN RIEGO TECNIFICADO Y/0 AGUA PARA LA GANADERIA (sólo para modelo II)
5.1.¿La OPR tiene derechos de acceso a la fuente de agua?
Si No No tiene fuente de agua
5.2. ¿Qué fuente de agua utilizará el proyecto?
Sistema de riego existente Nombren del sistema de riego
Rio
Arroyo
Pozo Nombre del río
Atajado
Presa
Señalar que otra fuente
Otro

6. REQUERIMIENTO PARA INCREMENTAR LA CAPACIDAD PRODUCTIVA Y DE COMERCIALIZACIÓN (sólo para modelo II)

6.1.¿Qué tareas y actividades realizaremos con el subproyecto para incrementar la capacidad productiva y de comercialización del producto principal?

Financiamiento
Costo
unitario Costo total Cofinanciamiento de los beneficiarios (OPR)
Detalle Cantidad Unidad
(Bs) (Bs) Solicitado al En efectivo Total
Valorizado (Bs) (Bs) (Bs)
PAR III

Maquinaria y equipo

Infraestructura productiva

Insumos

Semovientes

Asistencia técnica

Otros (certificaciones)

Mano de obra

Total

7. ASPECTOS ECONÓMICOS

7.1. ¿La OPR tiene deudas?

Entidad o persona a la que se le adeuda Monto en Bs. Plazo deuda (meses)

.

Total
 Proyecto de Alianzas Rurales PAR III - Formulario de Hoja 4
solicitud
8. ASPECTOS AMBIENTALES Y
SOCIALES
8.1. ¿La OPR realiza trabajos comunitarios aportando mano de obra y/o materiales locales?

SI NO

8.2. ¿Qué tipo de control aplican para combatir a las plagas y enfermedades?

Control Usan
Químico
Biológico
Manual
Integrado

8.3. ¿Usan protección para fumigar?

SI NO

8.4. ¿Cuáles son los procedimientos de la OPR para la toma de decisiones?

Reunión de Cabildo Reuniones ordinarias y Otro
Asamblea directorio extraordinarias

8.5. ¿Existe consenso en la organización para ejecutar el subproyecto?

SI NO
8.6. ¿Qué amenazas climáticas se presentan en la comunidad?
Fenómeno Jun Jul Ago Sep Oct Nov Dic Ene Feb Mar Abr May
Riada
Granizo
Helada
Incendio
Sequia

SOLICITUD DE ASISTENCIA TÉCNICA (SOLO MODELO I)

La OPR solicita asistencia técnica:Productiva Crediticia

9.2. En caso de tratarse de asistencia técnica productiva, ¿cuál es el tema en el que se demanda?
.

9.3. El tiempo de asistencia técnica sugerido por la OPR es: meses

OBSERVACIONES: Si los solicitantes consideran necesario especificar algún aspecto no tomado en cuenta en los párrafos anteriores, que tengan relación con la
Alianza, Productos, Precios, Mercados, Organización, Situación Legal u otros, pueden anotarlos en el siguiente espacio.

Lugar y fecha de llenado de la solicitud

Sello del
Sello OPR Firma Representante OPR Firma representante del comprador comprador

Nota Importante: El subproyecto de alianza productiva sigue los siguientes pasos o fases: presentación de solicitud, publicación de resultados de evaluación de oportunidad, presentación del subproyecto de alianza productiva
con estudios de prefactibilidad o factibilidad, firma de convenio, ejecución de apoyo financiero y monitoreo.