Evaluación del Estado de Nutrición:

Parámetros Antropométricos, Bioquímicos y Dietéticos

La evaluación nutricional es el primer paso del proceso de atención nutricional cuyo objetivo es
obtener información adecuada para identificar problemas relacionados con la nutrición. Se inicia
una vez que se identificó un individuo o grupo en riesgo nutricional.1

La evaluación nutricional es un proceso continuo y dinámico que implica no solo la recopilación

inicial de datos, sino también la reevaluación continua y el análisis de las necesidades del
paciente/grupo. Consiste en la obtención, verificación e interpretación de datos para tomar
decisiones sobre la naturaleza y causa de problemas relacionados con la nutrición. En la
evaluación nutricional se requiere hacer comparaciones entre la información obtenida y los
estándares de referencia (objetivos ideales). Proporciona la base para el diagnóstico nutricional.1

La evaluación nutricional es un procedimiento clínico esencial e introductorio en el manejo

nutricional. Una evaluación confiable requiere procedimientos multidisciplinarios, que incluyen
mediciones antropométricas, bioquímicas, de la composición corporal, capacidad funcional,
evaluación dietética y otras evaluaciones subjetivas. Sin embargo, estos procedimientos pueden
ser lentos y complicados, incluso cuando se trata de un nutricionista hábil.2

Antropometría

Las mediciones antropométricas, como el grosor de los pliegues cutáneos y la fuerza de agarre,
se relacionan con el estado nutricional y la composición corporal. La validez de algunas de estas
mediciones está influenciada por la confiabilidad entre evaluadores, las diferencias en las
fórmulas de estimación y las características del paciente (obesidad, exceso de líquido
extracelular, raza, etc.). En general, aunque muchas mediciones antropométricas adicionales no
se han validado adecuadamente en la población con diálisis, las mediciones que se han
estudiado son relativamente sencillas de realizar y son un complemento eficaz de otros métodos
de diagnóstico.3

El IMC recomendado para hombres y mujeres con enfermedad renal es de 24 kg/m2 y 25 kg/m2
para aquellos mayores de 60 años. La obesidad se define como IMC> 30 kg/m2. La medición de
los pliegues cutáneos permite determinar aproximadamente el porcentaje de la grasa corporal.
Los sitios principales para la medición de pliegues son: bíceps, tríceps, subescapular y región
suprailiaca. La circunferencia media de brazo permite determinar la masa muscular a partir de
los pliegues cutáneos y la circunferencia media de brazo.4

Parámetros Bioquímicos

En la enfermedad renal crónica la evaluación por medio de pruebas de laboratorio es

indispensable para la determinación de problemas tanto nutricionales como fisiológicos y sus
causas. Con esta información es posible determinar los objetivos del tratamiento nutricional con
el fin de resolver o controlar las alteraciones bioquímicas y disminuir las complicaciones.

Las pruebas de laboratorio útiles para la evaluación bioquímica son: Biometría hemática, Química
sanguínea, perfil lipídico, examen de orina de 24 horas. Algunos de los parámetros bioquímicos
de importancia en la enfermedad renal son la albúmina, prealbúmina, transferrina, conteo
linfocitario, urea, creatinina, ácido úrico, potasio, fósforo, colesterol HDL, entre otros.4

La evaluación bioquímica debe ser complementada con otra información para poder determinar
las alteraciones causadas por exceso o deficiencia de nutrimentos en la dieta y aquellas
causadas por la propia patología.
Evaluación Clínica

El historial clínico de nutrición identifica los cambios en el apetito, la ingesta de alimentos (gustos
y aversiones), la pérdida de peso corporal, el uso de medicamentos y las interacciones con otras
patologías que podrían justificar las modificaciones en uno o varios parámetros nutricionales.2

La exploración física mediante la identificación de signos clínicos que incluyen cambios en el

tejido adiposo y la masa muscular, edema y / o ascitis, palidez, hematomas y lesiones cutáneas
son indicadores de riesgo nutricional.2

En las primeras etapas de la enfermedad renal, la mayoría de los pacientes son asintomáticos,
algunos pueden presentarse con síntomas vagos de fatiga debido a la anemia subyacente, otros
con náuseas, vómitos y disminución del apetito debido a la uremia. Esto hace más difícil la
referencia oportuna con el especialista y por lo tanto no es hasta las etapas más avanzadas (G4
y G5) que se inicia con el tratamiento.

Evaluación Dietética

La evaluación de la ingesta dietética permite conocer los factores que afectan la salud y
aumentan el riesgo nutricional, además de los factores psicosociales, funcionales y de
comportamiento relacionados con el acceso, la selección y la preparación de los alimentos, la
actividad física y la comprensión del estado de salud.3

Evaluar el conocimiento del paciente/grupo y la disposición para aprender, aumenta el potencial

para cambiar comportamientos poco deseables por unos más saludables. Finalmente, la
evaluación dietética permite identificar posibles áreas problemáticas para hacer diagnósticos
nutricionales.1

El diario de alimentos es muy útil, especialmente si el paciente pesa las porciones de comida. El
diario debe cubrir un período de tiempo relativamente corto de forma que el paciente recuerde
con detalle alimentos y tamaño de las porciones. Se recomienda hacerlo durante 3 días y debe
incluir los días con diálisis y sin diálisis. Esto debe realizarse cada 6 meses.4

Evaluación del Estado de Nutrición:

Herramientas de Tamizaje e Índices Compuestos

Herramientas de Tamizaje

Debido a que las herramientas de detección de riesgo o tamizaje nutricional pueden o no ser
realizadas por profesionales de la nutrición, el tamizaje es un sistema de apoyo que proporciona
acceso al Proceso de Atención de Nutrición y no es un paso dentro del proceso.

El proceso de atención de nutrición depende de la selección y / o referencia eficaz que identifica

a los pacientes que se beneficiarían de la atención nutricional. El Grupo de Trabajo de Servicios
Preventivos de EE. UU. Define el cribado como "aquellos servicios preventivos en los que se
utiliza una herramienta o procedimiento estandarizado para identificar a los pacientes que
requieren una intervención especial".1

Los requisitos principales para que una herramienta de tamizaje se considere efectiva son:
 • Especificidad: ¿Puede identificar pacientes con una condición?
• Sensibilidad: ¿Puede identificar a aquellos que no tienen la condición?
• Eficacia relacionada con la probabilidad de identificar correctamente a quienes se
beneficiarían de la atención nutricional.

Las herramientas de tamizaje nutricional son simples y tienen límites bien definidos. Estas
herramientas usan medidas comunes y se pueden aplicar rápidamente en una población a gran
escala.5

La mini evaluación nutricional en su forma corta (MNA-SF), el puntaje de riesgo nutricional (NRS),
la herramienta universal de cribado de desnutrición (MUST), la herramienta de cribado de
desnutrición (MST) y el índice de riesgo nutricional geriátrico (GNRI) constan de 2-5
componentes y se desarrollaron para su uso en los ancianos o pacientes hospitalizados. Aunque
estas herramientas de tamizaje nutricional han sido validadas por más de un estudio, ninguna
fue previamente estudiada para su uso en pacientes en diálisis.

La MNA-SF se utiliza para detectar el riesgo de desnutrición en los ancianos, comprende 6

componentes: disminución ingesta de alimentos durante 3 meses (puntaje: 0-2), pérdida de peso
durante los últimos 3 meses (puntaje: 0-3), movilidad (puntaje: 0-2), estrés psicológico o
enfermedad aguda en los últimos 3 meses (puntuación: 0-2), problemas neuropsicológicos
(puntaje: 0-2) e IMC (puntaje: 0-3). El rango total de puntaje es de 0 a 14.

El NRS ha sido desarrollado para pacientes hospitalizados; tiene 5 componentes: pérdida de

peso involuntaria en los últimos 3 meses, IMC, apetito, capacidad de comer o retener alimentos
(o ambos) y factores de estrés clínicos o médicos (o ambos). Cada componente se puntúa de 0
a 3; el puntaje total varía de 0 a 15.

La MUST ha sido desarrollado para uso multidisciplinario. Consta de 3 componentes

independientes: estado de peso actual medido por IMC (puntuación: 0 a -2), pérdida de peso
involuntaria (puntuación: 0 a -2) y efecto de enfermedad aguda que no produce ingesta nutricional
durante 5 días (puntuación: 0 o 2). La suma de estos 3 puntajes fue calculada.

La Herramienta MST se ha utilizado para pacientes agudos en el hospital; incorpora 3

componentes: pérdida de peso (puntaje: 0 o 2), cantidad de peso perdido (puntaje: 1-4), y mala
ingesta de alimentos o falta de apetito (puntaje: 0 o 1).

El GNRI se desarrolló modificando el índice de riesgo nutricional (NRI) para pacientes de edad
avanzada. Este índice se calcula a partir de la albúmina sérica y el peso corporal, ambos son
factores de riesgo independientes fuertes para mortalidad en pacientes ancianos y pacientes en
hemodiálisis.5

Evaluación Nutricional en el paciente con ERC

Con el reconocimiento de que la evaluación nutricional debía incluir métodos para detectar,
diagnosticar, caracterizar, clasificar y predecir la desnutrición, así como monitorear la respuesta
a la terapia, se hace evidente que ningún parámetro por si solo puede lograr todo esto. La razón
es la dificultad de separar los efectos de la privación real de nutrimentos de aquellos del proceso
propio de la enfermedad. Por ejemplo, la enfermedad hepática y la nefrosis pueden reducir los
niveles séricos de albúmina y transferrina a pesar de la ingesta adecuada de nutrimentos.7

Se han generado herramientas de evaluación para determinar la presencia y grado de

desnutrición en diversas enfermedades y condiciones fisiológicas; entre ellos, la evaluación
global subjetiva (EGS). Esta herramienta se basa en el historial médico y los hallazgos clínicos.
El historial médico consta de 5 componentes: pérdida de peso durante los 6 meses anteriores,
síntomas gastrointestinales, ingesta de alimentos, capacidad funcional; el examen físico
comprende 2 componentes: pérdida de grasa subcutánea, pérdida de masa muscular y la
presencia de edema o ascitis.

La EGS también se ha utilizado como un estándar de referencia para desarrollar otras

herramientas de evaluación nutricional.4

Índices Compuestos

Aunque los sistemas de puntaje nutricional son herramientas valiosas para identificar pacientes
en diálisis en riesgo de desnutrición / DPE / caquexia, una evaluación global del estado nutricional
debe considerar la historia clínica del paciente junto con marcadores antropométricos,
bioquímicos e inflamatorios.

Las guías de práctica clínica KDOQI aseguran que un marcador por sí mismo no proporciona
una evaluación integral del estado nutricional y, por lo tanto, recomienda una evaluación colectiva
de múltiples parámetros nutricionales.2

En la búsqueda de un método de evaluación nutricional más confiable se propusieron puntajes

nutricionales que incluyeran parámetros objetivos debido a que los métodos de evaluación
nutricional usan juicios subjetivos, por lo que se necesitaría personal bien capacitado para
obtener resultados consistentes entre los diferentes examinadores e instituciones.7 Las versiones
más recientes de los índices nutricionales compuestos ponen mayor énfasis en los parámetros
de laboratorio y en las medidas antropométricas.6 Dichas herramientas de evaluación se han
correlacionado en diversos estudios con la morbi-mortalidad en pacientes con ERC y en diálisis.7

La puntuación de desnutrición-inflamación (MIS)

Incluye 7 componentes de la EGS y 3 componentes objetivos adicionales: el índice de masa
corporal (IMC, en kg/m2), albúmina sérica y capacidad total de fijación de hierro (CTFH), además
de comorbilidades, incluida la duración de la hemodiálisis. Cada componente del MIS cuenta con
4 niveles de gravedad de 0 (normal) a 3 (muy grave); la suma de los 10 componentes va de 0
(normal) a 30 (desnutrición severa). El valor de MIS se correlaciona con la morbilidad, la
mortalidad, diversas variables nutricionales, la inflamación, la anemia y la hipo-respuesta a la
eritropoyetina en pacientes en hemodiálisis de mantenimiento. El MIS ha sido validado como un
mejor indicador nutricional que la EGS, en pacientes en diálisis.5

Índice de Bilbrey
El índice nutricional compuesto de Bibrey es otra herramienta que se ha utilizado en los estudios
de desgaste en pacientes con diálisis. Al combinar la información subjetiva de la EGS, las
mediciones antropométricas y de laboratorio en esta herramienta combinada, se pueden evitar
las limitaciones de cada componente individual. Incluye cuatro parámetros antropométricos:
porcentaje de peso/talla, pliegue cutáneo tricipital, circunferencia media de brazo, circunferencia
muscular de brazo; tres bioquímicos: albúmina, transferrina y recuento linfocitario; y la evaluación
global subjetiva. A cada parámetro se le asigna una puntuación de 3 si es normal a 6 si está
gravemente reducido, de acuerdo a la puntuación obtenida se clasifica con estado nutricional
normal, desnutrición leve, moderada o grave. A mayor puntuación peor es el estado de nutrición.8

Criterios de Desgaste
La terminología confusa utilizada para describir los mecanismos interrelacionados causantes de
desgaste, malnutrición e inflamación en pacientes con ERC llevó a la Sociedad Internacional de
Nutrición Renal y Metabolismo a crear una herramienta que determine la presencia de desgaste
de proteico energético. Al presentar al menos 3 de los 4 criterios (bioquímicos, masa corporal,
masa muscular e ingesta de energía y proteína) y al menos 1 resultado de la prueba en cada una
de las categorías seleccionadas deben cumplirse para el diagnóstico de DPE relacionado con la
enfermedad renal. Idealmente, cada criterio debe documentarse en al menos 3 ocasiones,
preferiblemente de 2 a 4 semanas de diferencia.7

Existen otros índices compuestos similares al índice nutricio de Bilbrey, que toman en cuenta
parámetros antropométricos, bioquímicos y subjetivos, como el Índice nutricio de Mackmann, el
índice nutricio de Harty y el índice nutricio de Kang.8 A pesar de todos los esfuerzos para
desarrollar herramientas nutricionales más sofisticadas, la EGS, MIS y los criterios de DPE
continúan siendo herramientas confiables para evaluar el estado nutricional de pacientes que
con enfermedad renal y aquellos que reciben diálisis. Todos estos sistemas de puntuación
deberían ayudar en la identificación, el manejo y la intervención nutricional oportuna en esta
población.

Debido a que el MIS y la EGS requieren evaluación subjetiva y juicio por parte del examinador,
es necesaria una capacitación significativa para garantizar resultados consistentes entre los
diferentes examinadores y en diferentes momentos.4

Referencias Bibliográficas

1. Lacey K., Pritchett E. Nutrition Care Process and Model: ADA adopts road map to quality care
and outcomes management. Journal of the American Dietetic Association. 2003; 103(8): 1061-
72

2. Mar R., Sanchez Muñiz F. and Barril G. A clinical approach to the nutritional care process in
protein-energy wasting hemodialysis patients1- Nutrición Hospitalaria. 2014;29(4):735-750

3. Tennakore. Nutrition and the Kidney: Recommendations for Peritoneal Dialysis. Advances in
Chronic Kidney Disease, Vol 20, No 2 (March), 2013:190-201.

4. Sahay M., Sahay R., Baruah M. Nutrition in chronic kidney disease. Journal of Medical
Nutrition and Nutraceuticals. 2014; 3(1): 11-18

5. Yamada K., Duruya R., Takita T., Maruyama Y., Ohkawa S., Kumagai H. Simplified nutritional
screening tools for patients on maintenance hemodialysis. American Journal of Clinical
Nutrition. 2008; 87:106-13.

6. Memmer D. Implementation and Practical Application of the Nutrition Care Process in the
Dialysis Unit. Journal of Renal Nutrition. 2013; 23(1):65-73.

7. Riella M. Nutritional evaluation of patients receiving dialysis for the management of protein
energy wasting: what is old and what is new? Journal of Renal Nutrition. 2013; 2(3):195-198.

8. Espinosa-Cuevas A. Índices compuestos para la obtención del diagnóstico nutricio en

pacientes con insuficiencia renal. Nutrición Clínica, 2001; 4(4):230-7.