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Avda. República Argentina, 165, pral. 1.a

08023 Barcelona

DL B 25.857-2019
ISBN: 978-84-88116-78-9
Índice

Prólogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

1. Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5

2. Cribado de malnutrición, valoración

del estado nutricional y de la ingesta
y cálculo de necesidades.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7

3. Nutrición enteral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

4. Nutrición parenteral.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23

Bibliografía. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

Bibliografía recomendada. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

Prólogo

El soporte nutricional es una parte más del tratamiento de los

pacientes y debe ser tenido en consideración por los médicos res-
ponsables de su asistencia, ya que tiene efectos favorables sobre
la demanda de consultas, los ingresos hospitalarios, las estancias
y las complicaciones de las enfermedades de base, y la eficacia y
tolerabilidad de los tratamientos, incluyendo el tratamiento qui-
rúrgico.
Sin embargo, no está libre de efectos adversos y supone un coste
para el sistema sanitario, por lo que la toma de decisiones, al igual
que en otros ámbitos de la salud, debe basarse en el balance bene-
ficios esperados versus riesgo de efectos adversos, indicándose el
soporte nutricional cuando los primeros superan a los segundos.
De los distintos tipos de soporte nutricional, la nutrición parente-
ral sería un tratamiento y el resto (medidas dietéticas, suplemen-
tos nutricionales y nutrición enteral), cuidados, ya que se utiliza la
vía fisiológica para la digestión y absorción de nutrientes, el tubo
digestivo, aunque en ocasiones se acceda al mismo a través de una
sonda. Existen debates éticos sobre la indicación (o no) de nutri-
ción parenteral en pacientes en situación paliativa y de nutrición
enteral en pacientes con demencia muy avanzada, pero dichos
debates trascienden el objetivo de esta guía.
La presente guía ha sido elaborada por endocrinólogos de las uni-
dades de nutrición clínica y dietética de las Áreas de Badajoz,
Cáceres, Don Benito, Mérida y Plasencia y de Quirónsalud Bada-
joz, y cuenta con el aval de la Sociedad Extremeña de Diabetes,
Endocrinología y Nutrición (SEDEN). Se ha realizado con el obje-
tivo de servir de ayuda a compañeros de otras especialidades en
el proceso de identificar pacientes en riesgo de desnutrición, rea-
lizar diagnóstico del estado nutricional, valorar la ingesta, estimar
las necesidades nutricionales, y decidir cuándo es necesario reali-
zar soporte nutricional, así como su tipo, la vía y la pauta de admi-
nistración.

3
Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

Quería agradecer a Fresenius Kabi y en especial a Silvia Luque y

Javier Palacios su iniciativa y las facilidades proporcionadas para
que esta guía haya podido ver la luz, así como el patrocinio de la
guía.
Los autores agradecemos al Servicio Extremeño de Salud y a la Con-
sejería de Sanidad y Servicios Sociales de la Junta de Extremadura,
en particular al Servicio de Inspección Sanitaria, que hayan avalado
la presente guía.
Esperamos que sea de vuestro interés y os resulte útil.

Luis Miguel Luengo Pérez

Unidad de Nutrición Clínica y Dietética.
Hospital Universitario de Badajoz
Dpto. de Ciencias Biomédicas, Facultad de Medicina,
Universidad de Extremadura

4
Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

1.
Introducción
De forma genérica, podemos definir desnutrición como la defi-
ciencia de energía, proteínas y otros nutrientes que causan efectos
adversos medibles en la composición y función de órganos o tejidos
y en la evolución clínica1.
Esta enfermedad abarca un amplio espectro de presentaciones que
pueden clasificarse en tres síndromes principales, basados en la
etiología del proceso y en el grado de inflamación2; a saber:
❯ Desnutrición relacionada con el ayuno (ayuno crónico puro, ano-
rexia nerviosa).
❯ Desnutrición relacionada con la enfermedad crónica (insuficiencia
respiratoria, renal, cardiaca, hepática, obesidad sarcopénica, artri-
tis reumatoide, cáncer de páncreas, etc.).
❯ Desnutrición relacionada con la enfermedad y lesiones agudas
(infecciones graves, politraumatismos, quemaduras, etc.).
Sus consecuencias clínicas pueden resumirse en los siguientes pun-
tos3:
❯ Aumento de la incidencia de infecciones, especialmente de las
infecciones posquirúrgicas.
❯ Úlceras de decúbito y dificultad en la cicatrización de las heridas.
❯ Retardo en la consolidación de callos de fractura.
❯ Atrofia muscular y pérdida de fuerza.
❯ Alteración de la capacidad respiratoria y del funcionamiento car-
diaco.
❯ Aumento de la mortalidad.
❯ Aumento de la estancia hospitalaria.

5
Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

2.
Cribado de malnutrición,
valoración del estado
nutricional y de la ingesta
y cálculo de necesidades
En el proceso de valoración nutricional del paciente podemos definir
varias etapas, que se detallan a continuación.

A. Cribado nutricional
El cribado nutricional permite la identificación de individuos que
presentan características asociadas a problemas nutricionales (pér-
dida de peso, disminución del apetito, abuso de alcohol, enferme-
dades crónicas, tratamientos agresivos etc.) y permitirá evaluar si
presentan desnutrición o riesgo de desarrollarla y si precisan una
valoración más completa4.
No hay un parámetro ideal que nos permita saber cuál es el esta-
do nutricional de un individuo (que debería ser sensible para detec-
tar cambios y a la vez no modificarse por factores no nutricionales).
Para esto se han diseñado herramientas de cribado y herramientas
diagnósticas que integran la diferente información referente al esta-
do nutricional: son los test multiparamétricos5.
De entre las distintas herramientas diseñadas al cribado nutricional,
recomendamos, por su sencillez, el Malnutrition Universal Screening
Tool (MUST) para la valoración de pacientes en el medio hospitalario
(también útil en pacientes ambulatorios).

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

MUST es un cuestionario de cribado nutricional desarrollado por
la Sociedad Británica de Nutrición (BAPEN) en el año 20036. Esta
herramienta ha sido validada para identificar individuos adultos des-
nutridos o en riesgo de desnutrición.
Utiliza 3 criterios: índice de masa corporal (IMC), porcentaje de pér-
dida de peso involuntaria y efecto de la enfermedad aguda, a los

7
Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

cuales se les adjunta una puntuación determinada, en función de

la cual se determina un plan de actuación dependiente del nivel
asistencial en que se encuentre el paciente. Ha sido validada para
estudiar población hospitalizada y permite determinar el estado
nutricional y la predicción de la evolución del paciente.
El cuestionario en sí se muestra en la figura 1.

B. Valoración del estado nutricional

Permite diagnosticar, clasificar y cuantificar la desnutrición. Ha de
realizarse siempre en pacientes con cribado positivo.
La metodología propuesta por ASPEN7 es, en nuestra opinión, el
método estructurado de valoración del estado nutricional más com-
pleto. Permite clasificar a un paciente en un determinado síndro-
me de desnutrición (relacionado con el ayuno, enfermedad crónica
o enfermedad y lesiones agudas) valorando los siguientes paráme-
tros clínicos:
❯ Pérdida de peso.
❯ Ingesta calórica insuficiente.
❯ Pérdida de grasa subcutánea.
❯ Pérdida de masa magra.
❯ Presencia de acúmulo de líquidos (edema y/o ascitis).
❯ Disminución de la capacidad funcional (medida por dinamometría).
Sin embargo, la adecuada aplicación de esta metodología es más
compleja, precisa de personal experto y de material (dinamómetro)
que no suelen estar disponibles en nuestro medio. Proponemos, por
tanto, los siguientes criterios para una valoración estructurada del
estado nutricional: los criterios de The Global Clinical Nutrition Com-
munity (Criterios GLIM)8, que se recogen en la figura 2.
Aparte, esta información debe complementarse con otros paráme-
tros analíticos para valorar la inflamación y alteraciones de iones y
micronutrientes:
❯ Proteínas viscerales: albúmina, prealbúmina.
❯ Colesterol total.
❯ Parámetros inflamatorios: proteína C reactiva.
❯ Iones.
❯ Minerales, vitaminas y oligoelementos.
❯ Hemograma.

8
 Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

Paso 1 Paso 2 Paso 3

Puntuación del IMC + Puntuación de la +Puntuación del efecto de
pérdida de peso las enfermedades agudas
Pérdida de peso El paciente está muy
IMC kg/m 2 Puntuación involuntaria en los enfermo y no ha habido, o
>20 (>30 últimos 3-6 meses
Obesidad) =0 es probable que no vaya
% Puntuación a haber, aporte nutricional
18.5 - 20 =1 <5 =0
5-10 =1 durante >5 días
<18.5 =2
>10 =2 2 puntos

Si no puede obtener la estatura ni el Es improbable que el efecto de

peso, consulte al dorso las medidas las enfermedades agudas tenga
alternativas y el uso de criterios subjetivos
Paso 4 aplicación fuera del hospital. Véase
más información en el Manual
explicativo ‘MUST’
Riesgo global de malnutrición
Sume las puntuaciones para calcular el riesgo global de malnutrición
0 puntos: Riesgo bajo 1 punto: Riesgo intermedio 2 o más puntos: Riesgo alto

Paso 5
Directrices de tratamiento

0 1 2 o más
Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto
Asistencia clínica Observación Tratamiento*
habitual Documentar el aporte dietético Derivar a un dietista o a un
durante 3 días
Repetir el cribado equipo de apoyo nutricional, o
Si el aporte es suficiente: escaso aplicar las normas locales
Hospital: todas las semanas interés clínico; repetir el cribado
Residencias: todos los Hospital: todas las semanas Fijar objetivos, mejorar y
meses Residencias: como mínimo todos aumentar el aporte nutricional total
Comunidad: todos los años los meses
en grupos especiales, Comunidad: como mínimo cada Controlar y revisar el plan de
p. ej., mayores de 75 años 2-3 meses cuidados
Hospital: todas las semanas
Si el aporte es insuficiente: interés Residencias: todos los meses
clínico; seguir las normas locales, fijar
objetivos, mejorar y aumentar el aporte Comunidad: todos los meses
* Salvo que sea perjudicial o no se espere
nutricional total, controlar y revisar
ningún beneficio del apoyo nutricional, p.
periódicamente el plan de cuidados
ej., en caso de muerte inminente.

Todas las categorías de riesgo:

Tratar la enfermedad subyacente y proporcionar Obesidad:
asesoramiento sobre la elección de los alimentos y Registrar la presencia de obesidad. En los
ayuda para comer y beber cuando sea necesario. pacientes con enfermedades subyacentes,
Registrar la categoría de riesgo de malnutrición. normalmente es necesario controlarlas antes de
Registrar la necesidad de dietas especiales y seguir tratar la obesidad.
las normas locales.

Cuando se identifique a una persona de riesgo, deberá repetirse la evaluación en los distintos
ámbitos de atención sanitaria © BAPEN
En el Manual explicativo ‘MUST’ se recogen más detalles y el Informe ‘MUST’ contiene datos de apoyo.

Figura 1. Etapas del MUST4.

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Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

Al menos 1 criterio de cada categoría

CRITERIOS CRITERIOS
ETIOLÓGICOS FENOTÍPICOS

Carga Ingesta Pérdida PPP (%). IMC kg/m2.

inflamatoria reducida de de masa
de nutrientes. muscular de
enfermedad cualquier • >5% en • <20 en
de base. cuantía. últimos 6 <70 años.
meses. • <22 en
• Cualquiera >2 semanas. • >10% en >70 años.
• Ingesta inferior al 50% de lo requerido más de 6
durante 7 días. meses.
• Patología crónica que afecte a la
absorción/asimilación de nutrientes.

Figura 2. Criterios GLIM.

PPP: porcentaje de pérdida de peso. IMC: índice de masa corporal.
Elaboración propia a partir de la ref. 8 de la bibliografía.

C. Cálculo de necesidades nutricionales

Su cálculo permitirá valorar si la ingesta de alimentos en el momento
de la valoración satisface las necesidades estimadas del paciente, y
servirá también para diseñar el soporte nutricional.
A grandes rasgos, a la hora de estimar las necesidades nutricionales,
hemos de determinar cuáles son las necesidades de:
❯ Macronutrientes.
❯ Agua.
❯ Electrólitos.
Existen diversas formas de estimar las necesidades nutricionales de
los pacientes. En ausencia de calorimetría indirecta para la estima-
ción de los requerimientos energéticos, hemos de acudir a fórmulas
predictivas a tal fin.
El grupo holandés, dentro de su estrategia para la lucha contra la des-
nutrición en el medio hospitalario, propone los siguientes cálculos9:
❯ Requerimientos de energía: lo estimado como gasto energético
basal por la ecuación de Harris-Benedict, multiplicado por un fac-
tor de 1,3.

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Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

❯ Requerimientos proteicos: entre 1,2 y 1,8 gramos de proteína por

kilo de peso y día.
❯ Requerimientos hídricos: dependerán de varios factores (tempera-
tura corporal, estado de hidratación, presencia de ascitis o edemas,
función renal…). En términos generales se acepta que el aporte de
1-1,5 ml de agua por kcal requerida es suficiente para cubrir nece-
sidades en situaciones normales. En situaciones de hipervolemia
puede reducirse el aporte hasta los 20 ml/kg de peso y día.

D. Valoración de la ingesta
La estimación diaria de ingesta de nutrientes y su posterior compa-
ración con las necesidades teóricas de cada uno de ellos puede con-
siderarse un modo indirecto de valorar el estado nutricional.
Una forma de cuantificar la ingesta son los diarios dietéticos
semicuantitativos, que permiten un cálculo bastante exacto de la
ingesta. Solo son aplicables a personas sin minusvalías, que sepan
leer y escribir y estén dispuestas a colaborar. Pueden estar tam-
bién influidos por un sesgo de información. Partiendo de que el
código de dietas del centro hospitalario esté calibrado y actuali-
zado, y basándonos en que los requerimientos habituales de los
pacientes oscilan entre 1.800 y 2.200 kcal y 80-100 g de proteí-
nas, un ejemplo de hoja de registro de ingestas que nos permita
cuantificar la ingesta y determinar un plan de acción es el que se
muestra en la figura 3.

11
Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

&GUC[WPQ

) (#, ( '#, '

%QOKFC

+ * ) ( '
%GPC

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Ɣr†m|ovol࢙v m];v|-lo7;u-7-
Ɠr†m|ovol;mov m];v|-ro0u;

Figura 3. Hoja de valoración de la ingesta9.

Tomada de: Álvarez J, de la Cuerda C, León M, García de Lorenzo A. Cuaderno nº 2 Hacia la
desnutrición cero en centros hospitalarios: Plan de acción. Alianza Másnutridos, 2018.

12
Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

3.
Nutrición enteral
La nutrición enteral (NE) es la técnica de soporte nutricional por
la cual se aportan nutrientes directamente al aparato digestivo
mediante fórmulas químicamente definidas como aporte exclusivo
(NE exclusiva) o complementario de dietas orales que no alcanzan las
recomendaciones dietéticas (suplementación). Su definición estricta
incluye que esta administración de nutrientes se lleve a cabo a tra-
vés de la cavidad oral o mediante sondas nasoentéricas u ostomías.
La NE es más fisiológica, más sencilla y con complicaciones menos
graves que la nutrición parenteral, manteniendo el trofismo intesti-
nal y el efecto barrera del sistema inmunitario de la pared intestinal.

A. Indicaciones
La NE está indicada en aquellos pacientes que no pueden, no deben
o no quieren alcanzar mediante la ingesta oral unos requerimientos
adecuados, y que mantienen un tracto gastrointestinal funcionan-
te y accesible tabla 1. De forma general, habrá que considerar:
1. El estado nutricional del paciente en el momento en que se plan-
tea el soporte nutricional.
2. Qué porcentaje de la ingesta deseable se está cubriendo con la
ingesta real.
3. La duración previa o previsión futura de la ingesta inapropiada.
Así, la NE aporta beneficios en pacientes con un estado nutricional
normal en los que se observe o prevea una ingesta inferior al 50% de
los requerimientos durante 7-10 días, y en pacientes con malnutri-
ción moderada a severa si se prevé una ingesta inadecuada durante
5-7 días (Grado de evidencia A). La NE está contraindicada cuan-
do el tracto gastrointestinal no está funcionante o accesible y/o se
requiera mantenerlo en reposo tabla 2.

B. Vías de acceso y técnicas de administración

El aporte de nutrientes puede hacerse a través de la vía oral, o bien
de sondas. La selección de la vía de acceso depende de la duración

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Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

Tabla 1. Indicaciones de la nutrición enteral.

• Ictus.
• Tumores del SNC.
Alteraciones • Traumatismos y cirugía craneoencefálica.
neuromotoras
de la deglución • Disminución del nivel de conciencia.
• Enfermedades degenerativas.
• Trastornos del sistema nervioso autónomo.
• Lesiones traumáticas, tumores y cirugías de cabeza
Alteraciones y cuello.
mecánicas de la
• Estenosis parciales de esófago.
deglución
• Secuelas mecánicas de radioterapia.
• Síndromes de malabsorción.
• Pancreatitis.
Alteraciones • Enfermedad inflamatoria intestinal.
de la digestión
• Enteritis por quimioterapia, radioterapia.
y absorción de
nutrientes • Fístulas intestinales.
• Síndrome intestino corto.
• Poscirugía digestiva alta: esófago, estómago, páncreas.
• Sepsis.
• Quemaduras.
• Politraumatismos.
Necesidades • Caquexia de cualquier origen.
especiales de • Encefalopatía hepática.
nutrientes • Insuficiencia renal crónica.
• Fibrosis quística.
• VIH.
• Hiperemesis gravídica.
Negación del
• Enfermedades psiquiátricas: depresión severa,
consumo de
anorexia nerviosa, hiporexia.
alimentos

Tabla 2. Contraindicaciones de la nutrición enteral

Vómitos incoercibles, hemorragia digestiva aguda,
Absolutas íleo paralítico, obstrucción intestinal, peritonitis difusa,
isquemia gastrointestinal, diarrea severa.
Fístulas yeyunales altas, enfermedad inflamatoria
Relativas intestinal en fase aguda, síndrome de intestino corto
(<50 cm), pancreatitis aguda grave.

estimada del soporte nutricional (corto o largo plazo), del funciona-

miento de los distintos tramos del tubo digestivo, y del riesgo de
broncoaspiración figura 4.

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Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

Problemas mecánicos o neurológicos para la ingesta

Malnutrición proteica y/o calórica
Requerimientos especiales de energía y/o nutrientes

Sí No

Intestino No indicación de
funcionante soporte nutricional

Sí No Valorar nutrición parenteral

MEDIDAS
Deglución posible Sí
DIETÉTICAS

Cubre necesidades Sí

No No

SUPLEMENTOS
NUTRICIONALES

NUTRICIÓN
No Cubre necesidades Sí
ENTERAL

Riesgo de aspiración No Tolera líquidos Sí

Gastroparesia
Fístulas NUTRICIÓN
esofagogástricas No ENTERAL-
Pancreatitis ORAL
Vómitos por RT
o QT
Previsión >6 sem No SNG

Sí Sí GASTROSTOMÍA

Previsión >6 sem No SNY

Sí YEYUNOSTOMÍA

Figura 4. Algoritmo de soporte nutricional.

15
Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

El acceso al aparato digestivo puede hacerse de varias formas:

❯ Por vía oral, cuando el paciente toma la fórmula enteral por la
boca.
❯ A través de sondas nasodigestivas: nasogástricas o nasoente-
rales.
❯ Mediante sondas o catéteres colocados directamente en ostomías
realizadas en el estómago o el yeyuno.
La duración prevista de la NE influirá claramente en la selección del
abordaje; aunque no está totalmente establecido qué puede consi-
derarse nutrición a corto o largo plazo, generalmente se considera
largo plazo a partir de 4-6 semanas.
La pauta de administración de la NE por sonda debe adaptarse a la
enfermedad de base del paciente, su modo de vida, su situación clí-
nica (alteración de reflejos de deglución, estado de consciencia), las
patologías asociadas y los tratamiento que éste recibe.
Es perceptivo haber comprobado la correcta localización de la
sonda y colocar el cabecero de la cama a 30-45º para disminuir el
reflujo. La administración deberá ser siempre progresiva, de forma
que el 100% de las necesidades energético-proteicas calculadas, se
alcance en 48-72 horas. La selección del tipo de fórmula dependerá
de las necesidades fisiológicas del enfermo y de su capacidad diges-
tiva y absortiva. Cuando se empleen sondas gástricas (nasogástrica
o de gastrostomía) es aconsejable valorar, antes de la nueva toma, el
residuo gástrico cada 6-8 horas, durante las 24 primeras horas del
inicio de la nutrición; posteriormente, esta valoración se realizará
cada 12-24 horas. Un residuo >200 ml será signos de mala toleran-
cia y obligará a modificar la pauta y/o considerar la suspensión pro-
visional de la infusión.
La administración de la nutrición enteral a través de la sonda puede
ser de forma continua o intermitente:

Administración intermitente
Es la más parecida a la alimentación habitual, pero solo debe utili-
zarse en pacientes con tracto digestivo sano y con vaciado gástrico
normal. Debe evitarse cuando se infunde en intestino delgado. Es el
método de elección en pacientes conscientes y que deambulan. Su
inconveniente es que genera más residuos gástricos y, en determi-
nados pacientes, más intolerancia digestiva.

16
Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

Puede realizarse de tres formas:

❯ Administración con jeringa: infusión gástrica de volúmenes no
superiores a 300-500 ml de fórmula en varias tomas, normal-
mente de 5 a 8 veces/día, dependiendo del volumen total y tole-
rancia del paciente. La velocidad de infusión no debe ser superior
a 20-30 ml/min. Puede ser un método útil de pacientes con NE
domiciliaria. Es frecuente que se presenten complicaciones pro-
pias de una administración muy rápida.
❯ Administración por gravedad: permite una administración más lenta
y generalmente mejor tolerada; se gradúa la velocidad de adminis-
tración con el regulador del equipo de infusión. Generalmente se
utiliza para realizar 3 o 4 periodos de infusión a lo largo del día, de
30 a 120 minutos cada uno. El problema que puede presentarse es
la dificultad de regular el goteo adecuadamente, originando obs-
trucciones si va muy lento o paso demasiado rápido de la dieta.
❯ Administración con bomba: permite regular exactamente la velo-
cidad de infusión. Es útil en la administración de volúmenes eleva-
dos o cuando se utilizan sondas muy finas o fórmulas muy densas
y se precisa un flujo superior al que se obtiene por gravedad, o
para mantener de forma continua flujos relativamente bajos, por
ejemplo en casos de mala tolerancia. Es el método de elección en
pacientes graves.

Administración continua
Consiste en la administración de la fórmula elegida sin interrupción.
Puede realizarse a lo largo de todo el día, o bien durante 12-16 horas.
Algunos trabajos sugieren que la administración continua en estó-
mago disminuye el riesgo de distensión gástrica y aspiración, espe-
cialmente en críticos.
Normalmente utilizamos infusiones continuas en pacientes graves,
en pacientes muy desnutridos, y en aquellos que llevan un periodo
prolongado de tiempo en ayunas o se han estado nutriendo por vía
parenteral.
La administración continua parece disminuir las complicaciones gas-
trointestinales y maximiza el aporte real de la NE, cuando la capa-
cidad de absorber nutrientes en el tracto gastrointestinal está
descendida.
La infusión continua se puede administrar por gravedad o por bomba;
se optará por utilizar bomba de infusión en aquellos casos en que sea

17
Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

imprescindible asegurar un flujo exacto, especialmente en presencia

de patología gastrointestinal o en infusiones por yeyunostomía.

C. C
 lasificación y tipos de fórmulas de nutrición
enteral
Las fórmulas enterales son productos destinados para situaciones
clínicas determinadas que pueden utilizarse como único alimento o
como suplementos. También se pueden aportar nutrientes aislados
mediante módulos nutricionales. Las fórmulas completas presentan
una mezcla de proteínas, grasas e hidratos de carbono que se com-
plementan con vitaminas y minerales.
Éstas deben adaptarse a las necesidades de los pacientes y su elec-
ción deberá basarse en el estado de nutrición, requerimientos nutri-
cionales, patología específica y estado funcional del tubo digestivo.
El principal criterio de selección de las fórmulas es la complejidad
de las proteínas, el criterio secundario es la cantidad de proteínas y,
por último, la densidad energética, la osmolaridad y la presencia de
fibra tabla 3.
Las fórmulas desarrolladas específicamente para determinadas
enfermedades se agrupan en un apartado denominado “fórmulas
especiales”. A continuación se describen los tipos de fórmulas dis-
ponibles para nutrición enteral figura 5.

Tabla 3. Clasificación de las fórmulas de nutrición enteral

Peptídicas /
Complejidad Elementales / Poliméricas:
oligoméricas:
del aporte monoméricas: proteínas
péptidos de
proteico Aa libres. complejas.
cadena corta.
Contenido
Hipoproteicas: Normoproteicas: Hiperproteicas:
proteico:
<12%. 12-18%. >18%.
% de VCT
Densidad Hipocalóricas: Isocalórica: Hipercalóricas:
calórica (kcal/ml) 0,5-0,9. 0,9-1,2. >1,2.
Moderadamente
Osmolaridad Isotónicas: Hipertónicas:
hipertónicas:
(mosm/l) <300. >470.
300-470.
Contenido en
Libre: <5%. Bajo: 5-20%. Estándar: >20%.
grasas: % VCT
Con fibra: soluble (fermentable),
Fibra Sin fibra.
insoluble (no fermentable) o mezcla.
Aa: aminoácidos; VCT: valor calórico total.

18
Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

Isocalóricas
Normo­
proteicas Con fibra
Hiper­
(soluble,
calóricas
insoluble,
POLIMÉRICAS mezcla)
Isocalóricas
Hiper­ Sin fibra
proteicas Hiper­
calóricas

Isocalóricas
Normo­
proteicas Variable (se-
gún dilución)
Peptídicas
Isocalóricas
Hiper­ Sin fibra
proteicas Variable (se-
OLIGO­MÉRICAS
gún dilución)

Mono­ Normo­ Variable (se-

méricas proteicas gún dilución)

Insuf. Normo-­hiper­ lso-hiper­

Sin fibra
hepática proteicas calóricas

Insuf. Hipo-normo­ Hiper­

Sin fibra
renal proteicas calóricas

Insuf. Normo­ Hiper­

Sin fibra
respi­ratoria proteicas calóricas
ESPECIALES
Sd. hiper- Normo­ lso-hiper­
Con fibra
glucémico proteicas calóricas

Inmunorre- Hiper­ lso-hiper­

Sin fibra
guladoras proteicas calóricas

Enriquecida
Paciente Hiper­ lso-hiper­
con EPA;
oncológico proteicas calóricas
con fibra

MÓDULOS SUPLEMENTOS
• Proteicos. • Vitaminas y • Proteicos. • Proteicos-
• Hidrocarbo­ minerales. • Energéticos. energéticos.
nados. • Fibra. • Especiales.
• Lipídicos.

Figura 5. Fórmulas de nutrición enteral, módulos y suplementos.

19
Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

Fórmulas completas:
❯ Fórmulas poliméricas: son mezclas de nutrientes que se encuen-
tran en su forma completa, macromolecular, por lo que requieren,
para su absorción, una función gastrointestinal conservada.
❯ Fórmulas oligoméricas: compuestas por nutrientes hidrolizados
que se absorben sin necesidad de que la función del tracto gas-
trointestinal sea normal. Según la forma de administrar las proteí-
nas se subclasifican en:
• Peptídicas/oligoméricas: aportan las proteínas en forma de pép-
tidos de 2 a 6 Aa.
• Elementales/monoméricas: la única fuente proteica son los ami-
noácidos libres.
❯ Fórmulas especiales: especialmente diseñadas para determinadas
situaciones fisiopatológicas, que en teoría proporcionan un bene-
ficio frente al uso de dietas estándar.

Módulos nutricionales: constituidos por diferentes nutrientes.

❯ Módulos proteicos: Aa esenciales, Aa de cadena ramificada, gluta-
mina, arginina, proteínas concentradas.
❯ Módulos hidrocarbonados: dextrinomaltosa, fructosa.
❯ Módulos de lípidos: MCT, LCT.
❯ Vitaminas, minerales.
❯ Fibra: soluble, insoluble o mezcla de ambas.
Suplementos nutricionales: son preparados nutricionalmente comple-
tos en uno o más nutrientes, pero con proporción de éstos no adecuada
para cubrir los requerimientos nutricionales, y que suelen contener
vitaminas y minerales en cantidades inferiores a las recomendadas, por
lo que no pueden ser utilizados como única fuente nutricional a largo
plazo, sino que sirven para completar una dieta oral insuficiente. Las
indicaciones de los suplementos no se encuentran claramente defini-
das. En general, estarían indicados en los casos en que la dieta oral sea
insuficiente a pesar de que el paciente haya recibido los consejos die-
téticos oportunos, por presentar alteraciones en la deglución, aumento
de los requerimientos, capacidad de absorción alterada o circunstan-
cias sociales que hagan difícil la modificación dietética.

D. Criterios de selección
La selección de la fórmula de nutrición enteral debe ser siempre
individualizada y basada en los criterios establecidos figura 6:

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Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

FUNCIÓN GASTROINTESTINAL SEVERAMENTE COMPROMETIDA

Sí No

Oligomérica Patología específica con requerimientos especiales

Sí No

Fórmulas Fórmulas
especiales poliméricas

Hipermetabolismo
Desnutrición proteica

Sí No

Hiperproteicas Normoproteicas

Figura 6. Algoritmo de selección de fórmulas de nutrición enteral.

a. Vía de acceso: la utilización por vía oral requiere la utilización de

productos saborizados, lo cual no es necesario si la administra-
ción de la nutrición es por sonda.
b. Función gastrointestinal: cuando está severamente comprome-
tida (pancreatitis, intestino corto, enfermedad de Crohn…) pueden
emplearse fórmulas oligomonoméricas. En el resto de pacientes
se indicará normalmente una fórmula polimérica.
c. Patología de base: en aquella situaciones en que los requerimien-
tos nutricionales se alejan de la normalidad (IRC, encefalopatía
hepática, hipercapnia, hipercatabolismo…) pueden emplearse fór-
mulas especiales con las limitaciones comentadas previamente.
d. Requerimientos proteicos: fórmulas normoproteicas en la mayo-
ría de los pacientes, pudiéndose recurrir a fórmulas hiperprotei-
cas en situaciones de hipercatabolismo o desnutrición proteica
previa.
e. Otros criterios: densidad calórica, fibra, coste…

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Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

4.
Nutrición parenteral
La nutrición parenteral (NP) es una modalidad de soporte nutricio-
nal que consiste en la administración de nutrientes por vía intrave-
nosa.

A. Indicaciones
En aquellas situaciones en la que esté indicado realizar soporte
nutricional, pero éste no puede realizarse por vía enteral, bien por
imposibilidad de acceso o porque exista una situación clínica que
lo contraindique o desaconseje (perforación, íleo, etc.): nutrición
parenteral total; o bien cuando el aporte nutricional por vía ente-
ral es insuficiente, completando el aporte de la vía digestiva hasta
cubrir los requerimientos nutricionales mediante nutrición parente-
ral: nutrición parenteral complementaria.

B. Contraindicaciones
❯ Tracto gastrointestinal funcionante, excepto en el caso de la nutri-
ción parenteral complementaria.
❯ Inestabilidad hemodinámica, metabólica o electrolítica graves.
❯ Paciente terminal.
❯ Cuando se prevé una duración menor de 5 días, excepto en el caso
de la nutrición parenteral periférica.

C. Vías de acceso
En función de ello podemos distinguir dos tipos:
❯ Nutrición parenteral central o total: cuando los nutrientes se
infunden a través de una vía venosa central. Permite infundir solu-
ciones de elevada osmolaridad, y suele ser necesaria para cubrir
los requerimientos nutricionales del paciente.
❯ Nutrición parenteral periférica: cuando se administra a través
de una vía venosa periférica. La osmolaridad de la solución debe
ser inferior a 800-900 mOsm/l. En general aporta una cantidad

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Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

inadecuada de calorías. Se reserva para las ocasiones en las que se

prevén soportes de corta duración (<7 días).

D. Monitorización
Antes de iniciar la nutrición:
❯ Valoración nutricional.
❯ Hemograma y coagulación.
❯ Parámetros bioquímicos: glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
calcio, albúmina, magnesio, perfil hepático y lipídico.
❯ Parámetros antropométricos: al menos peso y talla.
Una vez iniciada:
❯ Constantes vitales cada 8 h.
❯ Balance hídrico cada 24 h.
❯ Glucemia capilar, inicialmente cada 24 h.
❯ Peso cada 48-72 h.
❯ Parámetros bioquímicos (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
calcio) a las 48 horas del inicio de la nutrición.
❯ Parámetros bioquímicos (glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio,
calcio, albúmina, magnesio, perfil hepático y lipídico) de forma al
menos semanal.

24
Guía sobre uso racional del soporte nutricional en el ámbito hospitalario

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