Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua

UNAN León

INTEGRANTE :
Charlize Alejnadra Herrera Solis
 Glándula Suprarrenal

Describir la biosíntesis de los esteroides suprarrenales (hormonas

corticosuprarrenales) y Catecolaminas y su regulación por ACTH.

Síntesis De Hormonas Esteroides Suprarrenocorticales

La corteza suprarrenal secreta tres clases de hormonas esteroideas: los glucocorticoides, los
mineralocorticoides y los andrógenos. La figura muestra las 3 capas de la corteza suprarrenal en relación con
la médula suprarrenal. La zona más interna de la corteza, denominada zona reticular, y la zona media (y más
amplia), denominada zona fasciculada, sintetizan glucocorticoides y andrógenos suprarrenales. La zona más
externa, denominada zona glomerular, secreta mineralocorticoides.

Estructuras de los esteroides suprarrenales

Las estructuras de los principales esteroides de las suprarrenales se muestran en la figura, que debe utilizarse
como referencia en todo este apartado. Todos los esteroides de la corteza suprarrenal son modificaciones
químicas de un núcleo esteroide básico, que se ilustra en la estructura del colesterol. El núcleo básico es un
esqueleto carbonado, con carbonos numerados del 1 al 21 y con 4 anillos etiquetados: A, B, C y D. (Por
consiguiente, el colesterol es un esteroide de 21 átomos de carbono.) Los glucocorticoides (representados por
el cortisol) tienen un grupo cetona en el carbono 3 (C3) y grupos hidroxilo en las posiciones C11 y C21. Los
mineralocorticoides (representados por la aldosterona) tienen un oxígeno de doble enlace en C18. Los
andrógenos (representados en la corteza suprarrenal por la deshidroepiandrosterona [DHEA] y la
androstenediona) tienen un oxígeno de doble enlace en C17; los andrógenos no tienen la cadena lateral C20,21,
que está presente en los glucocorticoides y mineralocorticoides. Otro andrógeno, la testosterona, se produce
principalmente en los testículos. Los estrógenos (no se muestran), que presentan el anillo A aromatizado y
carecen de C19, se producen principalmente en los ovarios. En resumen, el colesterol, la progesterona, los
glucocorticoides y los mineralocorticoides son esteroides de 21 átomos de carbono; los andrógenos son
esteroides de 19 átomos de carbono, y los estrógenos (producidos principalmente en los ovarios) son
esteroides de 18 átomos de carbono.
Vías biosintéticas de la corteza suprarrenal

La figura es una representación esquemática de las vías biosintéticas de los esteroides suprarrenocorticales.
Como se ha señalado antes, cada una de las capas de la corteza suprarrenal sintetiza y secreta de modo
predominante un tipo de esteroide: glucocorticoides, mineralocorticoides o andrógenos. La base de esta
especialización es la presencia o la ausencia de las enzimas que catalizan las distintas modificaciones del núcleo
esteroide. Por ejemplo, la zona reticular y la zona fasciculada producen esteroides androgénicos porque
contienen 17,20-liasa; por otra parte, la zona glomerular produce aldosterona porque contiene aldosterona
sintasa. El precursor de todos los esteroides suprarrenocorticales es el colesterol. La mayor parte del colesterol
que llega a la corteza suprarrenal procede de la circulación sanguínea, y pequeñas cantidades son sintetizadas
de novo en el interior de las células corticales suprarrenales. El colesterol circula unido a las lipoproteínas de
baja
 Explicar los mecanismos de acción y los principales efectos biológicos de los
Glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales.

Acciones De Los Esteroides Suprarrenocorticales Los esteroides suprarrenocorticales tienen diversas acciones;
éstas se clasifican como glucocorticoide (cortisol), mineralocorticoide (aldosterona) o androgénica (DHEA y
androstenediona). Como hormonas esteroideas, estas acciones requieren primero la transcripción del ADN, la
síntesis de ARNm específicos y la inducción de la síntesis de nuevas proteínas. Estas nuevas proteínas confieren
especificidad a las acciones hormonales esteroides en los tejidos diana (tabla 9-11).
Acciones de lo glucocorticoides
Los glucocorticoides son esenciales para la vida. Si se extirpa la corteza suprarrenal o si no funciona, se han de
administrar glucocorticoides por vía exógena o, de lo contrario, el individuo morirá. Las acciones de los

glucocorticoides (p. ej., cortisol) son esenciales para la gluconeogénesis,

3. Graficar el eje hipotálamo-hipófiso-adrenal, incluyendo las estructuras
hipotalámicas y supra hipotalámicas involucradas en su activación y los
mecanismos de retroalimentación.

RETROALIMENTACIÓN POR GLUCOCORTICOIDES

Los glucocorticoides libres inhiben la secreción de hormona adrenocorticotrópica; el grado de anulación

funcional de la hipófisis es proporcional al nivel de dichas hormonas circulantes. El efecto inhibidor se ejerce en
los ámbitos hipofisiario e hipotalámico. La inhibición depende principalmente de la acción en el DNA y el nivel
máximo de la misma tarda algunas horas en manifestarse, aunque también se observa una “retroalimentación
más rápida”. La actividad inhibidora de la ACTH de
diversos corticoesteroides corresponde a su potencia
hormonal.
La disminución en las concentraciones de
glucocorticoides con el sujeto en reposo estimula la
secreción de dicha hormona; en la insuficiencia
suprarrenal crónica, aumenta de modo extraordinario
la rapidez de la síntesis y la secreción de la hormona
adrenocorticotrópica. Por lo comentado, la rapidez y
la magnitud de la secreción de dicha hormona
dependen de dos fuerzas antagónicas: la suma de los

estímulos nerviosos y quizá de otro tipo, que

convergen a través del hipotálamo para intensificar la
secreción de hormona adrenocorticotrópica, así como
la magnitud de la acción “frenante” de los
glucocorticoides en la secreción de ACTH, lo cual es
proporcional a su concentración en la sangre
circulante.

Fuentes: Greenspan p77

4. Evaluar la función de la glándula suprarrenal en situaciones normales con
trastornos enzimáticos (esteroidogénesis) y ante hiper e hipofunción
corticosuprarrenal.

TRASTORNOS DE INSUFICIENCIA ADRENOCORTICAL La producción suprarrenal deficiente

de glucocorticoides o mineralocorticoides da por resultado insuficiencia adrenocortical, que es la consecuencia
de destrucción o de disfunción de la corteza (insuficiencia adrenocortical primaria, o enfermedad de Addison)
o consecutiva a secreción deficiente de ACTH por la hipófisis (insuficiencia adrenocortical secundaria). La
terapia con glucocorticoide es la causa más común de insuficiencia adrenocortical secundaria.
La esteroidogénesis suprarrenal es un proceso complejo y secuencial que involucra a una serie de enzimas, las
cuales actuando en forma coordinada sobre el colesterol determinan la síntesis de glucocorticoides y
mineralocorticoides.
ACTH y esteroidogénesis
La ACTH se une a receptores de membrana
plasmática de alta afinidad, lo que activa la
adenilil ciclasa y aumenta el monofosfato de
adenosina cíclico, que a su vez activa
fosfoproteína cinasas intracelulares, incluso la
StAR. La acción de la ACTH da lugar a
incremento de la formación de colesterol libre
como una consecuencia de actividad
aumentada de colesterol esterasa, y disminuida
de colesteril éster sintetasa, así como
incremento de la captación de lipoproteínas por
la corteza suprarrenal. Este proceso estimula el
paso limitante: el suministro de colesterol a la
enzima que divide la cadena lateral (P450scc o
CYP11A1) para la conversión en Δ5 -
pregnenolona, lo que inicia la esteroidogénesis.
La administración de ACTH lleva a la síntesis y secreción
rápidas de esteroides; las concentraciones plasmáticas de
estas hormonas aumentan en minutos. La ACTH aumenta
la síntesis de RNA, DNA y proteína. La estimulación crónica
lleva a hiperplasia e hipertrofia adrenocorticales; por el
contrario, la deficiencia de ACTH da por resultado
esteroidogénesis disminuida, y se acompaña de atrofia
adrenocortical, decremento del peso de la glándula, y
disminución del contenido de proteína y ácido nucleico.
Evaluación de deficiencia de ACTH Al evaluar deficiencia de ACTH, la medición de la concentración basal de
cortisol también por lo general es poco fiable. Dado que la concentración plasmática de cortisol generalmente
es baja al final de la tarde y por la noche, lo que refleja el ritmo diurno normal, las muestras obtenidas a esas
horas prácticamente carecen de valor para este diagnóstico. La concentración plasmática de cortisol por lo
general es más alta temprano por la mañana; sin embargo, hay considerable superposición entre sujetos con
insuficiencia suprarrenal y normales. Una concentración plasmática de cortisol de menos de 5 μg/dl (138
nmol/L) a las 8 a.m. sugiere fuertemente el diagnóstico, y mientras más baja es la concentración, más probable
es el diagnóstico. Por el contrario, un cortisol plasmático de más de 20 μg/dl (552 nmol/L) casi excluye el
diagnóstico.

EFECTOS DE LA HIPERFUNCIÓN Y LA HIPOFUNCIÓN DE LA CORTEZA

SUPRARRENAL EN SERES HUMANOS

Un modo adecuado de sintetizar las acciones múltiples y complejas de dichos esteroides es recapitular en las
manifestaciones del exceso y de la deficiencia de las hormonas corticosuprarrenales en seres humanos. Surge
algún síndrome clínico característico con la secreción excesiva de cada uno de los tipos de hormonas. La
secreción excesiva de andrógenos causa masculinización (síndrome genitosuprarrenal), así como
seudopubertad precoz o seudohermafroditismo de la mujer. La secreción excesiva de glucocorticoides origina
que la persona tenga “cara de luna llena”, su piel parezca hiperémica y haya obesidad del tronco, estrías
violáceas en el abdomen, hipertensión, osteoporosis, depleción de proteínas, anomalías psíquicas y por último,
diabetes mellitus (síndrome de Cushing). La secreción excesiva de mineralocorticoides culmina en depleción
de potasio y en retención de sodio, casi siempre sin edema, pero con debilidad, hipertensión, tetania, poliuria
y alcalosis hipopotasémica (hiperaldosteronismo); el cuadro clínico anterior quizá se deba a enfermedad
primaria de las suprarrenales (hiperaldosteronismo primario; síndrome de Conn), como en el caso de un
adenoma de la zona glomerular, hiperplasia de una o ambas suprarrenales, carcinoma de dichas glándulas o
aldosteronismo remediable con glucocorticoides. En los sujetos con hiperaldosteronismo primario, se reduce
la secreción de renina. El hiperaldosteronismo secundario con mayor actividad de renina plasmática es
causado por cirrosis, insuficiencia cardiaca y nefrosis. También aparece mayor secreción de renina en personas
con la modalidad natriopénica del síndrome genitosuprarrenal (véase antes), porque su volumen extracelular
es pequeño. En individuos con mayor secreción de renina por constricción de la arteria renal, se incrementa la
secreción de aldosterona; en aquéllos sin aumento de la secreción de renina, la secreción de aldosterona es
normal.
• La insuficiencia suprarrenal primaria

originada por cuadros patológicos que destruyen la corteza suprarrenal, es la enfermedad de Addison. Dicho
trastorno constituía una complicación relativamente frecuente de la tuberculosis, pero hoy en día es causada
por la inflamación autoinmunitaria de las suprarrenales. Las personas adelgazan, se cansan y muestran
hipotensión crónica. El corazón se empequeñece, tal vez porque la hipotensión disminuye el trabajo de dicha
víscera. Al final, presentan hipotensión profunda y choque (crisis addisoniana); ésta se debe no sólo a la
deficiencia de mineralocorticoides, sino también a la de glucocorticoides. El ayuno causa hipoglucemia letal y
cualquier estrés causa colapso. El organismo retiene agua y siempre existe el peligro de intoxicación hídrica.
Aumentan las concentraciones de ACTH circulante. El “bronceado” difuso de la piel y la hiperpigmentación
zonal característica de la deficiencia crónica de glucocorticoides, provienen, por lo menos en parte, de la
actividad de la hormona estimulante de melanocitos (MSH), propia de la ACTH en sangre. Es frecuente advertir
hiperpigmentación de pliegues cutáneos en las manos y las encías. En mujeres surgen anomalías menstruales
pequeñas, pero la deficiencia de hormonas sexuales suprarrenales casi siempre tiene escaso efecto en
presencia de testículos u ovarios normales.

• La insuficiencia suprarrenal secundaria es causada por enfermedades hipofisiarias que

disminuyen la secreción de la hormona adrenocorticotrópica;
• la insuficiencia terciaria proviene de trastornos hipotalámicos que alteran la secreción de
hormona liberadora de corticotropina; son menos intensas que la insufi ciencia primaria, porque hay
menor afección del metabolismo de electrólitos. Además, no hay hiperpigmentación porque en los dos
cuadros clínicos la ACTH plasmática se halla en concentración baja y no alta.
➢ Eje hipotálamo-hipófiso-adrenal: elementos que lo componen, factores que lo activan (ritmo
circadiano, estrés infeccioso, metabólico, psicológico), relación con estructuras supra hipotalámicas.
Regulación del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal El hipotálamo secreta la hormona liberadora de
corticotropina, la cual viaja a la hipófisis anterior a través de la circulación porta-hipofisiaria, y allí estimula la
síntesis y la secreción de hormona adrenocorticotrópica (ver figura 1). La pro-opio melanocortina es una
molécula adenohipofisiaria precursora, que sometida a proteólisis por enzimas convertasas da origen a la
hormona adrenocorticotrópica, la melanocortina y las lipoendorfinas. La hormona adrenocorticotrópica es
liberada al torrente circulatorio. Debido a que posee efectos tróficos sobre la glándula adrenal, estimula la
síntesis de cortisol en la zona fascicular [4, 5] y cuando se eleva la concentración de cortisol en sangre, se inhibe
la secreción de hormona adrenocorticotrópica mediante retroalimentación negativa.
La liberación de cortisol está sometida al estímulo de centros neurales superiores originados en el sistema
nervioso y desencadenados por situaciones de estrés. Es así, como el cortisol puede aumentar en respuesta a
estrés físico, cirugía, quemadura, hipoglicemia, hipotensión y ejercicio, en respuesta a la liberación local de
citoquinas proinflamatorias (factor de necrosis tumoral α e interleucina 6), como también en respuesta a
neurotransmisores adrenérgicos (epinefrina y norepinefrina) [2, 5]. De igual forma, la liberación del cortisol está
sometida a un ritmo circadiano, su momento de secreción máxima es en la mañana (7:00 a. m. a 9:00 a. m.) y
su nadir hacia el final de la noche (entre las 10:00 p. m. y las 12:00 p. m.)
5. Describir la regulación de la secreción de los mineralocorticoides y los
mecanismos celulares destinados a controlar sus efectos.
Regulaciòn de la secreción de aldosterona
La regulación de la secreción de aldosterona está tan íntimamente ligada al control de las
concentraciones de electrólitos en el líquido extracelular, el volumen del líquido extracelular, el volumen
sanguíneo, la presión arterial y muchos aspectos especiales de la función renal que resulta difícil
exponerla con independencia de todos ellos.
La regulación de la secreción de aldosterona por las células de la zona glomerular no depende apenas
de la regulación del cortisol o de los andrógenos por las zonas fascicular y reticular.
Se conocen cuatro factores que desempeñan una función esencial para la regulación de la aldosterona.
Estos son, en orden probable de importancia, los siguientes:
1. El incremento de la concentración de iones potasio en el líquido extracelular aum enta mucho la
secreción de aldosterona.
2. El aumento de la concentración de angiotensina II en el líquido extracelular también incrementa
mucho la secreción de aldosterona.
3. El incremento de la concentración de iones sodio en el líquido extracelular apenas reduce la secreción
de aldosterona.
4. Se necesita ACTH de la adenohipófisis para que haya secreción de aldosterona, aunque su efecto
regulador sobre la velocidad de secreción es mínimo en la mayoría de los trastornos fisiológicos.
De todos estos factores, la concentración de iones potasio y el
sistema renina-angiotensina son, con mucho, los más importantes en
la regulación de la secreción de aldosterona. Un incremento
porcentual pequeño de la concentración de potasio puede multiplicar
varias veces la secreción de aldosterona. De forma análoga, la
activación del sistema reninaangiotensina, de ordinario como
respuesta al descenso del flujo sanguíneo de los riñones o a las
pérdidas de sodio, aumenta varias veces la secreción de aldosterona.
A su vez, la aldosterona actúa sobre los riñones: 1) facilitando la
excreción del exceso de iones potasio, y 2) elevando el volumen
sanguíneo y la presión arterial, con lo que se normaliza el sistema
renina-angiotensina. Estos mecanismos de retroalimentación son
imprescindibles para el mantenimiento de la vida.
La figura 77-5 ilustra los efectos del bloqueo de la síntesis de
angiotensina II con un inhibidor de la enzima convertidora de la
angiotensina sobre la aldosterona plasmática después de varias
semanas de seguimiento de una dieta hiposódica que produce un
incremento de la concentración de aldosterona plasmática. Como
puede observarse, el bloqueo de la síntesis de angiotensina II reduce
mucho la aldosterona plasmática, pero no modifica la concentración
de cortisol de manera significativa; se destaca así la importancia de la
angiotensina II para estimular la secreción de aldosterona cuando
disminuyen la ingestión de sodio y el volumen del líquido extracelular.

Por el contrario, los efectos de la concentración de los iones sodio por sí solos y de la ACTH para regular
la secreción de aldosterona son, por lo general, menores. De todas maneras, un descenso del 10 al 20%
de la concentración extracelular de iones sodio, como sucede en raras ocasiones, puede llegar a aum
entar la secreción de aldosterona en el 50%, aproximadamente. En el caso de la ACTH, suele bastar con
que la adenohipófisis secrete incluso pequeñas cantidades de ACTH para que las glándulas
suprarrenales generen la aldosterona necesaria, pero la ausencia total de ACTH puede reducir la
secreción de aldosterona en grado sumo. Por tanto, la ACTH parece desempeñar una función
«permisiva» en la regulación de la secreción de aldosterona.
Mecanismo celular de la acción de la aldosterona
Desde hace muchos años se conocen los efectos generales de los mineralocorticoides sobre el
organismo, pero se ignora el mecanismo molecular de la acción de la aldosterona increm enta el
transporte de sodio en las células tubulares. No obstante, la secuencia celular de acontecimientos que
culmina con el aumento de la reabsorción de sodio parece ser la siguiente.
 En primer lugar, la aldosterona difunde de inmediato al interior de las células del epitelio tubular,
debido a su liposolubilidad en las m embranas celulares.
En segundo lugar, la aldosterona se une a la proteína receptor mineralocorticoide (MR) (fig. 77-4), una
proteína que dispone de una configuración estereomolecular por la que sólo la aldosterona o
compuestos muy parecidos se unen a ella. Aunque los receptores MR de células epiteliales tubulares
renales también poseen una alta afinidad por el cortisol, la enzima lip-hidroxiesteroide deshidrogenasa
tipo 2 convierte normalmente la mayoría del cortisol en cortisona, que no se une fácilmente a los
receptores MR, como se expone anteriormente.
En tercer lugar, el complejo aldosterona-receptor o algún producto de este complejo difunde al interior
del núcleo, donde sufre nuevas alteraciones para, por último, inducir la síntesis de uno o más tipos de
ARN mensajero (a partir de porciones concretas de ADN) relacionados con el transporte del sodio y del
potasio.
En cuarto lugar, el ARN mensajero pasa al citoplasma,
donde, en colaboración con los ribosomas, causa la
formación de proteínas. Las proteínas así formadas
consisten en: 1) una o más enzimas y 2) proteínas
transportadoras de membrana, cuya presencia conjunta es
imprescindible para el transporte de sodio, potasio e
hidrógeno a través de la m em brana celular (v. fig. 77-4).
Una de las enzimas que aum enta en mayor medida es la
trifosfatasa de adenosina de sodio-potasio, que actúa
como elemento principal de la bomba de intercambio de
sodio y potasio en la membrana basolateral de las células
tubulares renales. Otras proteínas, quizá de la misma
importancia, son las del canal de sodio epitelial (ENaC)
insertadas en la membrana luminal de las mismas células
tubulares y que facilitan la difusión rápida de los iones
sodio desde la luz del túbulo hacia la célula; luego, la
bomba de sodio-potasio situada en la membrana basolateral de la célula bombea el sodio durante el
resto del trayecto.

Así pues, la aldosterona no posee un efecto inmediato im portante sobre el transporte de sodio, sino
que su acción depende de la secuencia de acontecimientos que conducen a la formación de las
sustancias intracelulares necesarias para el transporte del ion. Se precisan unos 30m in para producir un
nuevo ARN dentro de la célula y unos 45m in para aum entar el transporte de sodio.

6. Exponer los mecanismos de regulación de la síntesis de catecolaminas y las

interrelaciones entre el sistema nervioso simpático y el eje hipotálamo-
hipófiso- adrenal.
Regulación de la Biosíntesis de Catecolaminas El punto de control más importante en la regulación de
la síntesis de CA se produce a nivel de la tirosina-hidroxilasa; e implica cambios en la actividad y/o
velocidad de síntesis de esta enzima. Así, el aumento de las concentraciones intracelulares de catecoles
(adrenalina y noradrenalina fundamentalmente) hiporregula la actividad de la tirosinahidroxilasa
(retroalimentación negativa); y a medida que se liberan catecolaminas de los gránulos secretores en
respuesta a un estímulo, se depleccionan estos catecoles citoplasmáticos liberándose la retroinhibición
de la tirosina hidroxilasa. Además, la transcripción del gen de la tirosina-hidroxilasa es estimulada por
los glucocorticoides, proteína-quinasa dependiente de AMPc, proteína-quinasa dependiente de
calcio/fosfolípidos y por proteína-quinasa dependiente de calcio/calmodulina, constituyéndose de esta
manera un mecanismo de regulación a nivel transcripcional, modificando la cantidad de enzima.
Otros puntos de regulación se producen sobre la enzima DbH, de estructura similar a la tirosina
hidroxilasa, con la cual comparte elementos reguladores transcripcionales; ya que es estimulada por los
glucocorticoides y proteínaquinasa dependiente de AMPc. Por último, también es inducible la síntesis
de PMNT por los glucocorticoides. Sin embargo, a diferencia de la PNMT medulosuprarrenal, algunas
formas de PNMT cerebral no son inducidas por este tipo de esteroides.
En este punto es importante la presencia de glucocorticoides que alcanzan la médula adrenal vía el
sistema portaintrasuprarrenal. Este sistema proporciona un gradiente de concentración de esteroides
100 veces mayor que la encontrada en la sangre arterial, y al parecer, se requiere de esta elevada
concentración intrasuprarrenal para la inducción de estas enzimas. Algunos autores han considerado a
este hecho como una explicación para la estructura de la glándula suprarrenal donde la médula recibe
sangre venosa de la corteza, rica en glucocorticoides (ver introducción).
El Sistema Simpático-Adrenal
Las CA influyen en todos los órganos importantes del organismo. Sus efectos tienen lugar en segundos
en comparación con los minutos, horas o días que caracterizan las acciones del sistema endocrino. Las
CA participan en los mecanismos integrativos, tanto neurales como endocrinos. Se ha reconocido su
participación en la respuesta al estrés, la regulación del tono del músculo liso, el control de la presión
arterial, el metabolismo de los hidratos de carbono y lípidos, la termorregulación, así como en la
secreción de diversas hormonas y en numerosos procesos centrales y periféricos.
Si bien la adrenalina y noradrenalina actúan sobre los receptores a y b-adrenérgicos, la noradrenalina
ejerce su efecto principalmente como un neurotransmisor que se libera en la terminal nerviosa
simpática (sistema nervioso simpático) y actúa en la célula efectora a través del estímulo de los
receptores a-adrenérgicos. La adrenalina, por el contrario, se comporta más bien como una hormona,
secretada hacia la circulación sanguínea desde la médula adrenal, y actúa sobre los órganos blancos
predominantemente a través de la estimulación b.
Por lo tanto, el sistema nervioso simpático y la médula adrenal conforman una unidad anatómica y
fisiológica, conocida como sistema simpático-adrenal. Este sistema está encargado de la síntesis,
almacenamiento, y liberación de las catecolaminas, las cuales juegan un papel fundamental, junto con
el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (CRHACTH-Cortisol), en las respuestas al estrés.
De esta manera la actividad simpática dada por el sistema nervioso y la secreción de CA de la médula
adrenal están coordinadas, aunque sus acciones no siempre son simultáneas y congruentes. En muchas
situaciones de estimulación simpática intensa, como es el ejercicio o la exposición al frío, la médula
adrenal se va estimulando progresivamente y la adrenalina circulante refuerza los efectos fisiológicos
del sistema nervioso simpático. Sin embargo, en otras situaciones actúan de forma independiente, así
la hipoglucemia estimula prioritariamente a la médula suprarrenal como mecanismo de defensa,
tratando de corregir la situación de hipoglucemia, mientras que la hipotensión estimula al sistema
 nervioso simpático, en un intento de mantener la presión sanguínea necesaria para permitir la perfusión
sanguínea tisular.

ACTIVIDADES
EJE HIPOTÁLAMO-HIPÓFISIS-ADRENAL

Los cambios o ajustes que ocurren en la función de tejidos, órganos y sistemas como consecuencia de la
variabilidad de las condiciones ambientales, son consecuencia de procesos de adaptación frente a
circunstancias de exigencia física y psicológica. Dentro de los mecanismos de adaptación se encuentra
involucrado de manera por demás trascendente el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal (HHA), cuyo
funcionamiento tiene múltiples implicaciones en la salud y enfermedad de un individuo. Esto es, una situación
detectada o reconocida como amenazante está representada por estresores físicos (ayuno, una quemadura,
una infección, el ejercicio extenuante o la deshidratación), pero también por estresores psicológicos, cuya
implicación fisiológica depende considerablemente de la manera en la que el individuo procesa la información
así como de la experiencia previa ante este tipo de circunstancias. 6 La aparición de un estresor físico o
psicológico activará estructuras del tallo cerebral y/o del sistema límbico, respectivamente, dichas regiones
establecerán comunicación con el NPV, el cual sintetiza la hormona liberadora de corticotropina (CRH), que es
liberada por las terminaciones nerviosas en la eminencia media, para luego ingresar a la circulación sanguínea
portal y ser transportada al lóbulo anterior de la hipófisis, donde estimulará la secreción de la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH) desde las células corticotropas. Por su parte, la ACTH será la encargada de
promover la secreción de cortisol desde la corteza suprarrenal. El asa de retroalimentación se cerrará cuando
el nivel de cortisol en plasma se haya elevado lo suficiente para inhibir en hipotálamo e hipófisis la liberación
de CRH y ACTH, respectivamente (Fig. 1).6,7 Cabe hacer mención que la secreción de cortisol está también
regida por un ritmo circadiano que determina un máximo en su secreción por la mañana y el nivel más bajo por
la noche. Adicionalmente, es importante mencionar que la liberación de cortisol está fuertemente
condicionada por los horarios de actividad física y de comida, o bien por los cambios de iluminación ambiental
de tipo artificial a los que puede estar sometido el individuo. 7
Una vez presente en torrente sanguíneo, el cortisol tiene una vida media de entre 60 y 90 minutos y puede
encontrarse en tres estados: libre o no ligado en un 5-6 %; unido a la albúmina en un 4-5 %; o bien unido en un
90 % a la proteína transcortina, también conocida como globulina transportadora de corticoesteroides (CBG). 8

En complemento a los procesos de liberación de cortisol, tenemos que el hipotálamo tendrá a cargo también
la activación de diversas regiones cerebrales y núcleos del tallo encefálico dirigidos a la activación de la división
simpática del sistema nervioso autónomo (SNA), permitiendo la liberación de adrenalina desde la médula
suprarrenal, que junto con la presencia de cortisol en torrente sanguíneo, ocasionarán la aparición de
respuestas vegetativas y conductuales dirigidas a hacer frente a las condiciones adversas que experimente el
individuo.6 El cortisol es una hormona con acciones catabólicas, capaz de prevenir la hipoglucemia y de
promover, en diferentes tejidos, efectos permisivos para la acción de hormonas como el glucagón y las
catecolaminas, es decir, las acciones de estas últimas tendrían apenas un sutil efecto sin la presencia de cortisol.

Fuentes: http://www.revibiomedica.sld.cu/index.php/ibi/article/view/135/144

https://www.medigraphic.com/pdfs/medlab/myl-2013/myl133-4b.pdf

➢Elementos que componen el eje renina-angiotensina-aldosterona,

interrelaciones
funcionales.

• Renina
La renina es una glucoproteína con un peso molecular de 37 326 en el ser humano. La molécula está constituida
por dos lóbulos o dominios, entre los cuales el sitio activo de la enzima está situado en una hendidura profunda.
Dos residuos de ácido aspártico, uno en la posición 104 y el otro en la posición 292 (números de residuo de la
preprorrenina humana), los cuales están yuxtapuestos en la hendidura y son esenciales para la actividad. Por
consiguiente, la renina es una aspartil proteasa. Esta enzima ejerce una acción sincrónica con la enzima
convertidora de angiotensina (ACE) para formar angiotensina II.
• Angiotensina
La angiotensina I parece funcionar sólo como el precursor de la angiotensina II y no tiene ninguna otra acción
registrada. La angiotensina II produce constricción arteriolar y elevación de las presiones arteriales sistólica y
diastólica. Es uno de los vasoconstrictores más poderosos conocidos y muestra una actividad cuatro veces
mayor comparada con la de la noradrenalina con base en el peso en individuos normales. La angiotensina II
también tiene una acción directa sobre la corteza suprarrenal para aumentar la secreción de aldosterona, y el
sistema renina-angiotensina es un regulador primordial de dicha secreción.
• Aldosterona
La aldosterona se produce en la zona glomerulosa de la corteza suprarenal. Alrededor de 50 a 70% de la
aldosterona circula no unida a albúmina o a globulina transportadora de corticosteroides; 30 a 50% de la
aldosterona plasmática total es libre. La aldosterona se desactiva con rapidez hacia tetrahidroaldosterona en
el hígado, y tiene una vida media de 15 a 20 min. La aldosterona regula el volumen extracelular y la homeostasis
del potasio al unirse a receptores de mineralocorticoide de las células epiteliales principales de los conductos
colectores de la corteza renal.

https://youtu.be/xtp0fNZ9pAg 

SISTEMA DE RENINA-ANGIOTENSINA Y ALDOSTERONA En la figura 10-1 se muestran los

componentes del sistema de reninaangiotensina y aldosterona. La aldosterona se secreta a partir de la zona
glomerulosa bajo el control primario de la angiotensina II, el potasio y la corticotropina (ACTH). La secreción
de aldosterona se restringe a la zona glomerulosa debido a la expresión específica para zona de la aldosterona
sintasa (CYP11B2). El péptido natriurético auricular (ANP), la dopamina y la heparina inhiben la secreción de
aldosterona.
La liberación de renina hacia la circulación es el paso limitante en la activación del sistema de renina-
angiotensina y aldosterona. La liberación renal de renina está controlada por: células yuxtaglomerulares que
actúan como transductores de presión que detectan distensión de la pared arteriolar aferente y, así, la presión
de perfusión renal; la mácula densa, un grupo especializado de células del túbulo contorneado distal que
funcionan como quimiorreceptores para vigilar las cargas de sodio y cloruro presentes en el túbulo distal; el
sistema nervioso simpático, que modifica la liberación de renina, particularmente en respuesta a la posición
erguida, y factores humorales, entre ellos potasio, angiotensina II y ANP. Así, la liberación de renina está
maximizada en estados de presión de perfusión renal baja o contenido tubular bajo de sodio (p. ej., estenosis
de arteria renal, hemorragia, deshidratación). La liberación de renina queda suprimida por presión de perfusión
alta en los riñones (p. ej., hipertensión) y dietas altas en sodio. La liberación de renina aumenta de manera
directa por la hipopotasemia, y disminuye por la hiperpotasemia. El angiotensinógeno, una α2-globulina
sintetizada en el hígado, es el sustrato para la renina, y se desintegra hacia los péptidos angiotensina. El
angiotensinógeno consta de 485 aminoácidos, 33 de los cuales constituyen un péptido señal que es separado
antes de la secreción. La acción de la renina sobre el angiotensinógeno produce angiotensina I. La angiotensina
I está compuesta de la secuencia de los primeros 10 aminoácidos después del péptido señal, y carece de
actividad biológica. La angiotensina II, la principal forma de la angiotensina biológicamente activa, se forma
por división de los dos aminoácidos carboxilo terminal de la angiotensina I por la enzima convertidora de
angiotensina (ACE).
La ACE está ubicada en las membranas celulares en los pulmones y en gránulos intracelulares en ciertos tejidos
que producen angiotensina II. La aminopeptidasa A elimina el ácido aspártico amino-terminal para producir el
heptapéptido, angiotensina III. La angiotensina II y la angiotensina III tienen eficacia equivalente para promover
la secreción de aldosterona y modificar el flujo sanguíneo renal.
Fuente: Greenspan p329

➢ Control de la síntesis y secreción de mineralocorticoides: sistema renina-

angiotensinaaldosterona.
SISTEMA DE RENINA-ANGIOTENSINA Y ALDOSTERONA

En la figura 10-1 se muestran los componentes del sistema de reninaangiotensina y aldosterona. La aldosterona
se secreta a partir de la zona glomerulosa bajo el control primario de la angiotensina II, el potasio y la
corticotropina (ACTH). La secreción de aldosterona se restringe a la zona glomerulosa debido a la expresión
específica para zona de la aldosterona sintasa (CYP11B2). El péptido natriurético auricular (ANP), la dopamina
y la heparina inhiben la secreción de aldosterona.

Renina y angiotensina

La renina es una enzima producida en el aparato yuxtaglomerular de los riñones, almacenada en gránulos, y
liberada en respuesta a secretagogos específicos. Los primeros 43 aminoácidos de la proteína renina de 340
aminoácidos son un prosegmento que se separa para producir la enzima activa. La liberación de renina hacia la
circulación es el paso limitante en la activación del sistema de renina-angiotensina y aldosterona. La liberación
renal de renina está controlada por: células yuxtaglomerulares que actúan como transductores de presión que
detectan distensión de la pared arteriolar aferente y, así, la presión de perfusión renal; la mácula densa, un
grupo especializado de células del túbulo contorneado distal que funcionan como quimiorreceptores para
vigilar las cargas de sodio y cloruro presentes en el túbulo distal; humorales, entre ellos potasio, angiotensina
II y ANP. Así, la liberación de renina está maximizada en estados de presión de perfusión renal baja o contenido
tubular bajo de sodio (p. ej., estenosis de arteria renal, hemorragia, deshidratación). La liberación de renina
queda suprimida por presión de perfusión alta en los riñones (p. ej., hipertensión) y dietas altas en sodio. La
liberación de renina aumenta de manera directa por la hipopotasemia, y disminuye por la hiperpotasemia.
El angiotensinógeno, una α2-globulina sintetizada en el hígado, es
el sustrato para la renina, y se desintegra hacia los péptidos
angiotenel sistema nervioso simpático, que modifica la liberación de
renina, particularmente en respuesta a la posición erguida, y
factores sina. El angiotensinógeno consta de 485 aminoácidos, 33 de
los cuales constituyen un péptido señal que es separado antes de la
secreción. La acción de la renina sobre el angiotensinógeno produce
angiotensina I. La angiotensina I está compuesta de la secuencia de
los primeros 10 aminoácidos después del péptido señal, y carece de
actividad biológica. La angiotensina II, la principal forma de la
angiotensina biológicamente activa, se forma por división de los dos
aminoácidos carboxilo terminal de la angiotensina I por la enzima
convertidora de angiotensina (ACE) (figura 10-2). La ACE está
ubicada en las membranas celulares en los pulmones y en gránulos
intracelulares en ciertos tejidos que producen angiotensina II. La
aminopeptidasa A elimina el ácido aspártico amino-terminal para
producir el heptapéptido, angiotensina III. La angiotensina II y la angiotensina III tienen eficacia equivalente
para promover la secreción de aldosterona y modificar el flujo sanguíneo renal. La vida media de la
angiotensina II en la circulación es breve (menos 60 seg). Elementos del sistema de renina-angiotensina-
aldosterona están presentes en las glándulas suprarrenales, los riñones, el corazón y el cerebro. Por ejemplo,
las células de la glomerulosa suprarrenal contienen las proteínas necesarias para producir angiotensina II y
secretarla. Otros tejidos contienen uno o más componentes del sistema de renina-angiotensina, y requieren
otras células o componentes circulantes, o ambos, para generar angiotensina II.

La angiotensina II funciona mediante el receptor de angiotensina para mantener volumen extracelular y presión
arterial normales por medio de a) incremento de la secreción de aldosterona a partir de la zona glomerulosa
mediante aumento de la transcripción de CYP11B2; b) constricción del músculo liso vascular, lo que aumenta
la presión arterial y reduce el flujo sanguíneo renal; c) incremento de la liberación de noradrenalina y adrenalina
a partir de la médula suprarrenal; d) aumento de la actividad del sistema nervioso simpático al incrementar las
eferencias simpáticas centrales, lo que aumenta la secreción de noradrenalina a partir de terminaciones
nerviosas simpáticas, y e) promoción de la liberación de vasopresina

➢ Funciones de los glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos

suprarrenales, receptores y mecanismos intracelulares involucrados.

FUNCIONES DE LOS M INERALOCORTICOIDES: ALDOSTERONA.

La deficiencia de mineralocorticoides provoca pérdidas renales intensas de cloruro sódico e hiperpotasemia.

La pérdida completa de la secreción corticosuprarrenal suele causar la muerte en un plazo de 3 días a 2
semanas, salvo que la persona reciba un tratam iento salino intensivo o la inyección de mineralocorticoides.
Sin mineralocorticoides, la concentración del ion potasio del líquido extracelular experimenta un gran ascenso,
el sodio y el cloruro desaparecen enseguida del organismo y el volumen total del líquido extracelular y el
volumen de sangre se reducen mucho. El gasto cardíaco desciende de inmediato y el enfermo pasa a un estado
de shock, seguido de la muerte. Toda esta secuencia puede evitarse con la administración de aldosterona u
otro mineralocorticoide. Por tanto, se dice que los mineralocorticoides constituyen la fracción «salvavidas» de
las hormonas corticosuprarrenales. No obstante, los glucocorticoides también son necesarios para hacer frente
a los efectos destructivos del estrés físico y mental intermitente, como se expondrá más adelante en este
capítulo.
La aldosterona es el principal mineralocorticoide secretado por las glándulas
suprarrenales. La aldosterona es la responsable de casi el 90% de la actividad mineralocorticoide de las
secreciones corticosuprarrenales, pero el cortisol, el principal glucocorticoide secretado por la corteza
suprarrenal, también aporta una actividad mineralocorticoide importante. La actividad mineralocorticoide de
la aldosterona es alrededor de 3.000 veces mayor que la del cortisol, pero la concentración plasmática de este
último es casi 2.000 veces superior a la de la aldosterona. El cortisol puede unirse asimismo a receptores
mineralocorticoides con alta afinidad. Sin embargo, las células epiteliales renales también contienen la enzima
11 (3-hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, que convierte el cortisol en cortisona. Como la cortisona no
muestra avidez por unirse a receptores mineralocorticoides, el cortisol normalmente no ejerce efectos
mineralocorticoides importantes. Sin embargo, en pacientes con deficiencia genética de actividad de ll(3-
hidroxiesteroide deshidrogenasa tipo 2, el cortisol puede tener efectos mineralocorticoides sustanciales. Este
trastorno
Efectos renales y circulatorios de la aldosterona

La aldosterona a u m e n ta la reabsorción tubular renal del sodio y la secreción de potasio. Como se recordará
del capítulo 27, la aldosterona favorece la reabsorción de sodio y, al mismo tiempo, la secreción de potasio por
las células epiteliales de los túbulos renales, sobre todo por las células principales de los túbulos colectores y,
en m enor medida, en los túbulos distales y los conductos colectores. Por tanto, la aldosterona conserva el
sodio en el líquido extracelular y aum enta la eliminación urinaria de potasio. El incremento de la concentración
de aldosterona del plasma puede reducir de forma pasajera la pérdida urinaria de sodio y dejarla en unos pocos
miliequivalentes al día. Al mismo tiempo, las pérdidas de potasio por la orina se multiplican transitoriamente.
Así pues, el efecto neto del exceso de aldosterona en el plasma consiste en un aumento de la cantidad total de
sodio en el líquido extracelular y un descenso de la de potasio.
Por el contrario, la ausencia total de secreción de aldosterona puede ocasionar una pérdida urinaria pasajera
de 10 a 20 g de sodio al día, cantidad equivalente a una décima a quinta parte de todo el sodio orgánico. Al
mismo tiempo, el potasio queda retenido con tenacidad en el líquido extracelular.
El exceso de aldosterona aum enta el volumen del líquido extracelular y la presión
arterial, pero ejerce muy poco efecto sobre la concentración de sodio plasmático.

El exceso de aldosterona produce hipopotasemia y debilidad muscular; el déficit de

aldosterona induce hiperpotasemia y toxicidad cardíaca.

El exceso de aldosterona au m en ta la secreción tubular de iones hidrógeno, con la

consiguiente alcalosis leve.
La aldosterona estimula el transporte de sodio y potasio en las glándulas
sudoríparas, las glándulas salivales y las células epiteliales intestinales: La aldosterona
ejerce casi los mismos efectos sobre las glándulas sudoríparas y salivales que sobre los túbulos renales. Estos
dos tipos de glándulas producen una secreción primaria que contiene grandes cantidades de cloruro sódico,
aunque gran parte del cloruro sódico se reabsorbe al atravesar los conductos excretores, mientras que los iones
potasio y bicarbonato se excretan. La aldosterona aumenta de manera considerable la reabsorción de cloruro
sódico y la secreción de potasio por los conductos. El efecto sobre las glándulas sudoríparas reviste interés para
conservar la sal del organismo en ambientes cálidos y el efecto sobre las glándulas salivales permite conservar
la sal cuando se pierden cantidades excesivas de saliva. La aldosterona también potencia mucho la absorción
intestinal de sodio, sobre todo en el colon, evitando así la pérdida fecal de sodio. Por el contrario, cuando falta
aldosterona, el sodio apenas se reabsorbe, con lo que tampoco se absorben el cloruro ni otros aniones, ni
siquiera el agua. El cloruro sódico y el agua no absorbidos provocan diarrea, que aum enta las pérdidas salinas
del organismo.

FUNCIONES DE LOS GLUCOCORTICOIDES.

FUNCIONCES DE ANDROGENOS SUPRARRENALES
➢ Evaluación de la función corticosuprarrenal. Hiper e hipocorticismo, síndrome
adrenogenital.

Síndrome adrenogenital

En ocasiones, un tumor de la corteza suprarrenal secreta cantidades exageradas de andrógenos, que provocan
efectos virilizantes intensos. Si el síndrome afecta a una mujer, esta desarrollará características masculinas,
como crecimiento de la barba, voz con un tono más grave de la voz o incluso calvicie, si es portadora del rasgo
genético para la calvicie, distribución masculina del vello corporal y púbico, crecimiento del clítoris hasta
parecerse al pene y depósito de proteínas en la piel y, sobre todo, en los músculos, con un aspecto típico
masculino. Los tumores suprarrenales virilizantes tienen el mismo efecto en los varones prepuberales que en
el sexo femenino, aunque aceleran el crecimiento de los órganos sexuales masculinos, como ilustra la figura 77-
11 correspondiente a un niño de 4 años con síndrome adrenogenital. Las propiedades virilizantes del síndrome
adrenogenital en los varones adultos suelen resultar enmascaradas por las características virilizantes
habituales de la testosterona secretada en los testículos. Por tanto, suele ser difícil establecer la presencia de
un síndrome adrenogenital en los varones adultos. La eliminación de 17-cetosteroides (derivados de los
andrógenos) por la orina se multiplica entre 10 y 15 veces y este dato ayuda al diagnóstico de la enfermedad
 Fuente: Guyton p934

Deficiencia de glucocorticoides. El paciente con enfermedad de Addison no puede mantener la

glucemia normal entre las comidas, porque la falta de secreción de cortisol hace que no pueda sintetizar
cantidades importantes de glucosa a través de la gluconeogenia. Además, la ausencia de cortisol reduce la
movilización de las proteínas y las grasas de los tejidos, por lo que también se deprimen otras muchas funciones
metabólicas. Esta pereza de la movilización energética ante la falta de cortisol es uno de los efectos más
perjudiciales de la deficiencia de glucocorticoides. Incluso aunque la persona disponga de cantidades excesivas
de glucosa y de otros nutrientes, sus músculos se debilitarán, lo que indica que los glucocorticoides son
necesarios para mantener otras funciones metabólicas de los tejidos, aparte del metabolismo energético.

Hiperfunción corticosuprarrenal: síndrome de Cushing

La hipersecreción corticosuprarrenal provoca una cascada compleja de efectos hormonales, conocida como
síndrome de Cushing. Muchas anomalías de este síndrome se deben al exceso de cortisol, aunque la secreción
exagerada de andrógenos también ocasiona efectos importantes. El hipercortisolismo obedece a múltiples
causas, por ejemplo:
1) adenomas adenohipofisarios secretores de grandes cantidades de ACTH que, a su vez, causan hiperplasia
suprarrenal y exceso de cortisol;
2) anomalías de la función del hipotálamo que ocasionan un aumento de liberación de la hormona liberadora
de corticotropina (CRH), con el consiguiente estímulo exagerado de la secreción de ACTH;
3) «secreción ectópica» de ACTH por un tumor de otra parte del cuerpo, como un carcinoma abdominal, y 4)
adenomas de la corteza suprarrenal. Si el síndrome de Cushing es secundario a una secreción excesiva de ACTH
por la adenohipófisis, el cuadro recibirá el nombre de enfermedad de Cushing.
La causa más frecuente del síndrome de Cushing, que se caracteriza por un incremento de los valores
plasmáticos de ACTH y de cortisol, es una secreción exagerada de ACTH. La hiperproducción primaria de
cortisol por las glándulas suprarrenales justifica entre el 20 y el 25% de los casos clínicos del síndrome y suele ir
acompañada de un descenso de la ACTH, debido a la inhibición por retroalimentación de la secreción adeno-
hipofisaria de esta por el cortisol.
• Anatomía, histología y embriología de la glándula suprarrenal (corteza y
médula).

Médula y corteza suprarrenales

Las glándulas suprarrenales se localizan en la cavidad retroperitoneal por encima de los riñones. En
realidad son dos glándulas separadas (la médula suprarrenal y la corteza suprarrenal) cuyas secreciones
son esenciales para la vida. Con la correspondiente corrección por peso, estas glándulas se encuentran
entre los órganos que más sangre reciben del organismo.
La médula suprarrenal, que es la zona interna de la glándula, comprende aproximadamente el 20% del
tejido. Es de origen neuroectodérmico y secreta las catecolaminas adrenalina y noradrenalina (v. cap. 2).
La corteza suprarrenal, que es la zona externa de la glándula, tiene un origen mesodérmico y 3 capas
distintas. Comprende el 80% del tejido suprarrenal y secreta hormonas esteroideas suprarrenocorticales.
La corteza suprarrenal se diferencia hacia la octava semana de la gestación y es responsable de la
producción de esteroides suprarrenales fetales durante la vida intrauterina (v. cap. 10). Poco después del
nacimiento, la corteza suprarrenal fetal comienza a involucionar, en último término desaparece y es
sustituida por la corteza suprarrenal del adulto, que tiene 3 capas.
La glándula suprarrenal al igual que la hipófisis tiene un doble origen embriológico. La corteza deriva del
mesodermo y la médula del ectodermo; sin embargo, ambas zona están relacionadas funcionalmente.
Esta glándula es imprescindible para la vida y las alteraciones en el funcionamiento de ambas zonas dan
lugar a graves patologías.
Durante el desarrollo fetal la corteza suprarrenal representa 0.5% del peso corporal. Está formada por tres
zonas, la subcapsular o definitiva, una zona transicional y la llamada corteza fetal que es la de mayor
tamaño y que involuciona después del nacimiento. La corteza suprarrenal fetal sintetiza el andrógeno
dehidroepiandrosterona (DHEA), que es el precursor que utiliza la placenta para la síntesis de estrógenos
en el embarazo. La placenta humana no cuenta con las enzimas que transforman progesterona a
andrógenos y por tanto no puede sintetizar por sí misma los estrógenos.
En la corteza suprarrenal del adulto pueden diferenciarse tres zonas histológica y fisiológicamente
diferentes: glomerulosa, fascicular y reticular (figura 76-1), que se diferencian durante el crecimiento del
niño. La presencia de enzimas esteroidogénicas que participan en las etapas finales de la síntesis de
glucocorticoides (GC), mineralocorticoides (MC) y andrógenos suprarrenales es diferente en las tres zonas
y este hecho les confiere sus particulares características fisiológicas.
Casos Clínicos
Caso Clínico 1:
Thomas Addison publicó en 1855 su clásica monografía que describe los rasgos clínicos y hallazgos de autopsia de 11 casos de
destrucción bilateral de la corteza suprarrenal, seis de los cuales eran de origen tuberculoso. Actualmente, en el mundo
occidental, el UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUA, LEÓN FUNDADA EN 1812 DEPARTAMENTO DE CIENCIAS
MORFOLÓGICAS FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO DE CIENCIAS
FISIOLÓGICAS 2021: “ESPERANZAS VICTORIOSAS” Departamento de Ciencias Fisiológicas hipocortisolismo primario o
enfermedad de Addison reconoce un origen autoinmune en el 70% de los casos. Consulta una paciente de 57 años que comenzó
con sus molestias en forma insidiosa. Refiere síntomas poco específicos: debilidad, cansancio, anorexia y, esporádicamente,
náuseas, vómitos y diarrea con dolor abdominal y mareos, y cuenta además que en ocasiones siente la necesidad imperiosa de
ingerir comidas saladas. Examen físico: se constata disminución del peso corporal en relación con edad y altura, hipotensión
(80/50 mmHg) y aumento de la pigmentación en áreas expuestas al sol, así como en pliegues, en una cicatriz paraumbilical y en
las aréolas mamarias. Sospechando un cuadro de hipofunción corticosuprarrenal:
Enfermedad de Addison

¿Qué estudio bioquímico nos daría una rápida

respuesta?
a) Prueba de provocación
b) La enfermedad de Addison se diagnostica cuando se observa que la administración
de ACTH exógena no es capaz de aumentar la cortisolemia. La insuficiencia
suprarrenal secundaria se diagnostica cuando se detecta una prolongación en la
prueba de estimulación con ACTH, una prueba de estimulación con glucagón o una
prueba de tolerancia a la insulina.
c) La prueba de estimulación con ACTH consiste en la inyección de 250 mcg de
cosintropina (ACTH sintética) por vía intravenosa o intramuscular, seguida por la
determinación de los niveles de cortisol sérico. Algunos expertos creen que en los
pacientes en los que se sospecha insuficiencia suprarrenal secundaria debe
indicarse una prueba de estimulación con una dosis baja de ACTH (1 mcg por vía
intravenosa en lugar de la dosis estándar de 250 mcg) porque estos pacientes
pueden reaccionar con resultados normales al administrar dosis más altas. Los
pacientes tratados con suplementos de glucocorticoides o espironolactona no deben
recibirlos el día de la prueba.
d) El rango normal de cortisolemia previa a la inyección tiene algunas variaciones
dependiendo del método de laboratorio utilizado pero típicamente oscila entre 5 y 25
mcg/dL (entre 138 y 690 nmol/L) y se duplica en 30 a 90 minutos, para alcanzar al
menos 20 mcg/dL (552 nmol/L). Los pacientes con enfermedad de Addison presentan
 concentraciones bajas o normales-bajas antes de la inyección que no aumentan por
encima de un valor máximo de 15 a 18 mcg/dL (414 a 497 nmol/L) a los 30 minutos.
Sin embargo, los valores normales precisos dependen de la prueba específica
de cortisol utilizada, y el rango normal debe ser verificado para cada laboratorio.
e) En las pruebas de estimulación con glucagón, los niveles plasmáticos de ACTH y
cortisol no aumentan en respuesta al glucagón en pacientes con insuficiencia
suprarrenal secundaria.
f) En la prueba de tolerancia a la insulina, los niveles de ACTH y cortisol no aumentan
en respuesta a una concentración intravenosa suficiente de insulina regular que
causa una reducción de la glucemia hasta un nivel crítico. La prueba de tolerancia a
la insulina conlleva un riesgo de convulsión por hipoglucemia y no se recomienda en
pacientes con sospecha de insuficiencia suprarrenal grave.

Estudio

ACTH plasmática Alto (≥ 50 pg/mL [> 11 pmol/L])

Cortisol sérico Baja (< 5 mcg/dL [< 138 nmol/L])

Por debajo de lo normal(es decir, el cortisol a los 30

Prueba de estimulación con
minutos debe ser < 15-18 mcg/dL [< 414–497 nmol/L],
ACTH
según la prueba)

Prueba de estimulación con El cortisol debe ser inferior al normal a la hora y no debe
ACTH prolongada (24 horas) subir más a las 24 horas

ACTH = hormona adrenocorticotropina.

 Estudio

g) Puede observarse una respuesta por debajo de lo normal al cosintropina en

pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria. No obstante, como la
insuficiencia hipofisaria puede producir una atrofia suprarrenal (y por ende, una
incapacidad para responder a la ACTH), el paciente puede requerir cebado
suprarrenal, con 1 mg de ACTH de acción prolongada 1 vez al día 3 días antes de la
prueba de estimulación con ACTH si se sospecha una enfermedad hipofisaria.
Después de esta estimulación, debe observarse una respuesta normal a la prueba
con un aumento del cortisol sérico a > 20 mcg/dL (> 552 nmol/L).
h) Una prueba de estimulación con ACTH prolongada (muestra de 24 horas) puede
servir para diagnosticar una insuficiencia suprarrenal secundaria (o terciaria, es decir,
de origen hipotalámico). En ese caso, debe administrarse 1 mg de cosintropina por
vía intramuscular y se mide la cortisolemia en varios intervalos por 24 horas,
usualmente a 1, 6, 12 y 24 horas. Los resultados de la primera hora son similares en
la prueba corta (se suspende la recolección de la muestra después de 1 hora) y en
las pruebas prolongadas, pero en la enfermedad de Addison no se observa un
aumento adicional después de los primeros 60 minutos. En la insuficiencia
suprarrenal secundaria y terciaria, la cortisolemia continúa en aumento durante ≥ 24
horas. Sólo cuando existe atrofia suprarrenal de larga data debe administrarse
cebado suprarrenal (con ACTH de larga duración). La prueba corta simple suele
indicarse en primer lugar, porque una respuesta normal evita la necesidad de otras
evaluaciones.
i) Si se sospecha una crisis suprarrenal, la confirmación de la enfermedad de Addison
con estimulación con ACTH se retrasa hasta la recuperación del paciente. Si se
evalúa la estimulación con ACTH, el aumento de la concentración de ACTH junto con
la disminución de la cortisolemia confirman el diagnóstico.
 b) ¿Cómo podemos diferenciar una insuficiencia corticosuprarrenal
primaria de una secundaria?
Es una afección potencialmente mortal que ocurre cuando hay insuficiencia de
cortisol. Esta es una hormona producida por las glándulas suprarrenales.
La insuficiencia corticosuprarrenal secundaria es una afección en la que la falta de
hormona adrenocorticotrófica (ACTH, por sus siglas en inglés) impide que el
organismo produzca suficiente cortisol . La producción de cortisol está controlada
por la acción de la ACTH.
c) La insuficiencia suprarrenal secundaria se diferencia de la primaria
por la ausencia de aumento de pigmentación cutánea, ¿cómo lo
explicamos?
Los signos y los síntomas son similares a los de la enfermedad de Addison e incluyen fatiga,
debilidad, pérdida de peso, náuseas, vómitos y diarrea. Las características clínicas o de
laboratorio general que permiten distinguir los dos cuadros son la ausencia de
hiperpigmentación y la concentración relativamente normal de electrolitos y nitrógeno ureico
en sangre. Si aparece una hiponatremia, suele ser dilucional.
Caso Clínico 2:
Usted está de veraneo cuando un desconocido se le acerca y lo saluda efusivamente. Por la voz reconoce a un amigo de toda la
vida a quien no veía desde hacía unos dos años. Su aspecto físico presenta grandes cambios que le dan un estilo verdaderamente
extraño: cara redonda y rubicunda, con una prominente obesidad abdominal que contrasta con la delgadez de sus miembros.
Estrías de color rojo vinoso serpentean sobre sus flancos, y la porción superior de su espalda, por debajo del nacimiento del
cuello, carga con un almohadón de grasa que semeja una joroba. Además, a pesar de ser más joven que usted, camina con cierta
dificultad, apoyado en un bastón. “Lo que pasa es que tengo una grave enfermedad reumática autoinmune, por lo que estoy en
tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides”, comenta, “y encima se me rompió la cadera porque me dio osteoporosis…”

Sindrome de Cushing

a) Enumere e intente explicar el origen de las características somáticas de su

amigo
La enfermedad de Cushing es provocada por un tumor o crecimiento excesivo
(hiperplasia) de la hipófisis. Esta glándula está localizada justo debajo de la base
del cerebro. Un tipo de tumor de la hipófisis llamado adenoma es la causa más
común.

b) Como él sabe que Usted es médico y, como no se siente del todo bien, le pide que le
controle su presión arterial (PA). Como Usted es médico full-time y lleva siempre consigo
su tensiómetro (hasta en la playa) examina su PA, constatando 160/100 mmHg y una
frecuencia cardiaca de 90 latidos/minuto.
[11:40 p. m., 16/7/2023] .: En el Cushing por ACTH ectópica hay un im- portante aumento de la secreción de cor- tisol, que
puede sobrepasar a la enzima 11 beta hidroxiesteroide deshidrogenasa renal, lo que hace que el cortisol se una al receptor
mineralocorticoídeo, llevando a hipertensión e hipokalemia.
[11:41 p. m., 16/7/2023] .: Hipertensión arterial

La hipertensión arterial es frecuente en el SC. Está presente entre el 70 y el 80% de los afectados. Generalmente no se asocia a
la duración de la enfermedad ni al sexo, pero sí a la edad. Invariablemente, casi todos los pacientes tienen pérdida del ritmo
circadiano de la presión arterial, evaluado por el monitoreo continuo de 24 horas de la presión arterial (MAPA), conocido como
patrón nondipping, sin pérdida de la caída nocturna de la presión arterial, que se traduce en un daño mayor a órganos diana y
elevada mortalidad.19, 24
Entre los mecanismos involucrados en su aparición están la activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, el aumento
de la reactividad vascular ante vasoconstrictores e inhibición de los sistemas de vasodilatación. Además, ante concentraciones
muy altas de glucocorticoides, se excede la capacidad renal de la enzima 11b-HSD tipo 2 para inactivar el cortisol, lo que genera
mayor disponibilidad para unirse al receptor de mineralocorticoides.23,25

A pesar de que los pacientes deben ser tratados desde su diagnóstico, según algunos estudios, solo el 15 % se controla con
tratamiento antihipertensivo convencional. Cuando el tratamiento con inhibidores de la esteroidogénesis logra disminuir el
hipercortisolismo, entonces mejora el control de la presión arterial.25,26

La remisión del SC suele producir resolución o mejoría de la hipertensión arterial. No obstante, esta puede persistir en los
pacientes con un hipercortisolismo de larga evolución, o con hipertensión no controlada y posible daño en la microcirculación
arterial. Existe, además, la posibilidad de una hipertensión esencial coexistente. Ello podría justificar también la necesidad del
control de los factores de riesgo, en particular de la presión arterial durante la fase activa de la enfermedad, para mejorar el
pronóstico a largo plazo.

c) ¿Qué efectos biológicos de los glucocorticoides estarían implicados en el incremento de

la presión arterial que Usted detectó?

Efectos Cardiovasculares Glucocorticoides :

 Aumento de la presión arterial debido a la retención de sodio y agua (como consecuencia de la retención renal de sodio) y a
la hiperactividad de los vasos sanguíneos a la catecolaminas (inhibición de la captación extraneuronal de catecolaminas).

 Insuficiencia cardiaca por la sobrecarga de volumen vascular

d) ¿Existe alguna relación causal entre consumo prolongado de glucocorticoides y

osteoporosis? Nombre los posibles mecanismos involucrados
En la mayoría de los estudios en que se evalúa el impacto del tratamiento corticosteroideo, poniéndose de
manifiesto un aumento del riesgo de fracturas, se realizan con pacientes que padecen trastornos
respiratorios o reumáticos, que son los que con más frecuencia precisan pautas crónicas de tratamiento,
incluyéndose más recientemente pacientes trasplantados 2,8,10,11,27. A pesar de que la corticoterapia es
considerada el determinante fundamental en la osteoporosis que padecen estos enfermos, no es el único
factor, participando también otros muchos factores. Entre éstos se encuentran los factores intrínsecos, como
la edad, el estado postmenopáusico y otros de carácter genético, y factores extrínsecos, tales como hábitos
dietéticos y tóxicos (exceso de ingesta enólica, tabaquismo), junto con los causados por la propia
enfermedad, como sucede en aquellas que presentan un estado de inflamación sistémica crónica, como las
artropatías inflamatorias del tipo de artritis reumatoide, polimialgia reumática y lupus eritematoso
sistémico28, o las neumopatías intersticiales y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica29. Se han descrito
alteraciones intrínsecas del eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal, un estado de hiperprolactinemia,
desnutrición y alteraciones en la capacidad y actividad física del paciente, que conlleva en muchos casos
periodos variados de inmovilización, que también puede contribuir al incremento de la pérdida ósea 28. Estos
pacientes además pueden estar recibiendo otras medicaciones, como inmunosupresores, que pueden
igualmente participar en la generación de osteoporosis28. A todo ello se añade el mayor riesgo de caídas
que pueden sufrir debido al deterioro del estado general y de la capacidad física, la debilidad muscular y la
alteración de la estabilidad y el equilibrio28.

Pueden estar alterados tanto en pacientes con síndrome de Cushing como en los tratados con corticoides
exógenos14. Se ha observado un descenso en los niveles séricos de osteocalcina, que se ha mostrado
especialmente sensible a los efectos sistémicos de los glucocorticoides, tanto administrados de forma oral
como inhalados o incluso intra-articulares3. También otros marcadores de formación ósea pueden estar
disminuidos, lo que demuestra el efecto predominantemente inhibitorio de los glucocorticoides sobre la
formación ósea3,14.

e) Su amigo le comenta que su esposa le dijo que dejara de sufrir y que abandonara el
tratamiento con glucocorticoides de una vez. ¿Qué opina usted? ¿Por qué?

Primero que nada que le haga caso a la esposa ya que las mujeres mandamos .
Duración. La duración de la retirada de corticoides tópicos es variable, puede tomar desde meses hasta años para
que la piel regresa a su condición original. La duración durante la cual se utilizaron los corticoides, y la potencia de
estos, pueden influir en el tiempo de recuperación.