Final Gran Quemado
Final Gran Quemado
Final Gran Quemado
Trabajo practico:
Gran quemado
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Atención inicial del Gran Quemado:
La evaluación inicial es igual en el paciente quemado que en cualquier paciente
con trauma.
Consta del ABCDE:
A. Vía aérea y protección de columna cervical La vía aérea debe ser evaluada
inmediatamente. La vía aérea que se encuentra en peligro puede ser
manejada de manera simple con las siguientes maniobras: • Levantamiento
del mentón • Apertura de la mandíbula • Colocación de cánula orofaríngea
(Guedel) o nasofaríngea. • Intubación oro o nasotraqueal. • Protección de la
columna cervical.
B. B. Respiración y ventilación En pacientes con lesiones por quemaduras es
importante verificar la respiración y ventilación, lo que requiere observar el
adecuado funcionamiento de los pulmones, caja torácica y diafragma. Hay que
auscultar los campos pulmonares, verificar la entrada y salida de aire en cada
campo pulmonar, observar los movimientos de amplexión –amplexación, ver si
existe hipoventilación, sibilancias, estertores o algún otro agregado. Una vez
realizado lo anterior, hay que aplicar oxígeno al 100% a un flujo de 10 a 15
litros por minuto usando mascarilla facial simple o con reservorio.
Recordar que las quemaduras circunferenciales de espesor parcial o total
pueden dañar la ventilación, por tanto necesitan vigilancia estrecha y en caso
de que así se requiriera valorar la realización de escarotomías.
C. Circulación con control de hemorragia Evaluar la circulación adecuada
midiendo presión arterial, pulso y observando la coloración de la piel, lo
anterior en piel no quemada de primera instancia. Posteriormente hay que
valorar los sitios en donde existe piel quemada, lesiones de tercer grado o
circulares. Para valorar la circulación en estos sitios podemos usar un examen
Doppler para determinar el déficit de la circulación.
Hay que tomar vías intravasculares insertando catéteres de gran calibre en
venas de piel no quemada, si es posibles, esto para iniciar la reanimación con
líquidos y evitar retrasos. En caso de que la quemadura sea del 100% de
superficie corporal tomar vías intravenosas donde sea posible.
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La circulación de una extremidad con quemadura de espesor completo puede
estar comprometida como resultado del edema que se produce en los tejidos
debido al aumento de la permeabilidad capilar.
No olvidar que los pacientes con quemaduras circunferenciales necesitan
vigilancia estrecha.
Los indicadores de déficit de circulación incluyen:
• Disminución de la sensibilidad.
• Dolor severo progresivo. • Disminución de pulsos distales
• Llenado capilar lento.
D. Déficit neurológico Valora el estado neurológico del paciente, se
recomienda el uso de la siguiente nemotecnia:
A. Alerta.
V. Responde a estímulo verbal.
D. Responde a estímulos dolorosos.
I. Inconsciente o no responde.
El paciente quemado en un inicio puede estar consciente orientado, sin
embargo puede encontrarse estuporoso, desorientado o inconsciente, si esto
llegara a suceder hay que pensar en lesiones asociadas como intoxicación por
monóxido de carbono, abuso de drogas o alcohol, hipoxia u de otra condición
médica preexistente. (Enfermedades crónico-degenerativas entre otras).
D. Exposición y control ambiental Es necesario quitar al paciente toda la ropa
y joyería. Es de suma importancia mantener la temperatura del paciente, hay
que conservar la habitación tibia, posterior a la exploración detallada, se cubre
al paciente con sábanas secas y limpias para evitar hipotermia durante la
reanimación
Valoración del gran quemado:
Según la extensión
...............Es lo primero a considerar en la valoración de la gravedad de
una quemadura. De eso dependerá la derivación a un centro especializado. Las
quemaduras moderadas y graves deben ser atendidas en un hospital.
Regla de los 9 de Wallace: es un método que se utiliza para calcular la
extensión cutánea quemada en un paciente. Consiste en dividir la superficie del
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cuerpo en áreas equivalentes al 9% de la superficie corporal total queimada
(SCTQ) o por múltiplos de 9.
Regla del 1 (regla de la palma de la mano): es un instrumento de
valoración rápida para calcular el % de SCTQ. Se toma como referencia a palma
de la mano del paciente (dedos juntos y extendidos), la superficie que se pude
cubrir de esta manera es el 1% de SCTQ del paciente. Es útil para superficies
pequeñas y como herramienta complementaria de la regla de Wallace.
Etiología: habrá que conocer el agente etiológico que ha provocado la quemadura
y cómo. Es de gran importancia saber estos datos para poder actuar en la fase
aguda, por ejemplo, usar un neutralizante en una quemadura producida por un
agente químico.
calor: Por ejemplo, fuego o líquidos calientes. Estas se conocen como
quemaduras térmicas
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Segundo grado: pueden ser o dérmicas superficiales o dérmicas profundas.
Las primeras afectan a la epidermis y un tercio de la dermis, mientras que
las segundas afectan a toda la epidermis y dermis. En las superficiales se
produce extravasación de líquido que ocasionará flictenas y habrá tanto
enrojecimiento como exudado. Son muy dolorosas. En las profundas, las
flictenas serán exudativas y blanquecinas, y a veces requieren de
tratamiento quirúrgico. Son poco dolorosas, ya que se destruyen
terminaciones nerviosas. Éstas últimas pueden ocasionar daños estéticos y
funcionales.
Tercer grado: todas las capas de la piel se ven afectadas y se presentan en
forma de escara. Pueden incluso verse afectados músculos, vasos y nervios.
Todas las terminaciones nerviosas están destruidas, por lo que no son
dolorosas. Precisan de tratamiento quirúrgico.
Localización: las más graves son las de la cara, manos, pies, genitales y orificio
nasal. Quedarán secuelas estéticas y/o funcionales según la zona anatómica
afectada.
Los criterios para definir al paciente gran quemado son los siguientes:
Los pasos a seguir por Enfermería ante una urgencia con un gran
quemado son los siguientes:
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Cortar la ropa para retirarla siempre y cuando no esté adherida a la piel, en
este caso, habrá que dejarla; y retirar objetos como anillos, pulseras, etc., ya
que se van a producir edemas.
Canalizar una vía venosa para reponer líquidos y administrar analgésicos.
Colocar una sonda vesical para control de diuresis y balance hídrico.
Valoración de la herida según lo descrito anteriormente.
Traslado a la unidad de quemados.
Atención hospitalaria:
Lo primero, es identificar y descartar los problemas que puedan comprometer la
vida del paciente, aplicando el llamado ABC de la reanimación:
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- Mantener la perfusión de órganos vitales y prevenir el desarrollo de
disfunción multiorgánica.
- Restituir la pérdida de líquido secuestrado en el tejido quemado y, en menor
medida, en el sano.
- Acercar la menor cantidad de volumen de fluido necesario para mantener
una adecuada perfusión de los órganos (el fluido acentúa el edema).
- Reponer las pérdidas de sodio plasmático, producidas por el paso de este hacia
los tejidos quemados y al espacio intracelular intracelular.
- Evitar las soluciones que contengan dextrosa en adultos y niños mayor, ya
que supondrían una aportación total excesiva y perjudicial de esta. Una excepción
son los niños pequeños, cuyos depósitos de glucógeno son muy escasos y
requieren una aportación extra de hidratos de carbono.
- En general los fluidos que contienen sal en menos en cantidades isotónicas con
el plasma son los apropiados para utilizar en la resucitación, siempre y cuando se
den en la cantidad adecuada.
De la cantidad de fluido, se debe aportar la menor cantidad de volumen de fluido
necesario para mantener una adecuada perfusión de los órganos. El parámetro no
invasivo que mejor refleja la perfusión de los órganos es la DIURESIS, que
se considera aceptable cuando alcanza un mínimo de 0.5-1 ml/kg/h en adultos
(más de 1 ml/kg/h si la quemadura es eléctrica) y 1 ml/kg/h en niños (para niños
menores de 30 kg). Para comenzar la infusión de líquido se utiliza la FÓRMULA
DE PARKLAND:
RL = 4 ml/kg / % SCQ en las primeras 24 horas. La mitad se debe administrar en
las primeras 8 horas, y la otra mitad en las siguientes 16 horas. Este volumen
calculado es solo indicativo para iniciar la infusión, y ajustándose posteriormente
en función de la diuresis (las necesidades pueden ser mayores en caso de
inhalación de humo, retraso en la reanimación o hipovolemia).
- Tipo de acceso vascular, debe ser cómo primera opción una vena periférica
en zona no quemada, seguido de vena central en área no quemada, vena
periférica en zona quemada o como peor opción una vena central en zona
quemada. Si el paciente está hemodinamicamente inestable, o si no se puede
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obtener medidas de presión arterial por esfigmomanómetro por estar quemadas
las extremidades, o se se requieren frecuentes extracciones para gases
sanguíneos se debe intentar la vía arterial a insertar a través de piel sana.
Mediciones fisiológicas: en general los pacientes quemados que requieren
ingreso hospitalario requieren monitorización inicial de:
- Oxigenación mediante pulsioxímetro.
- Presión arterial: intentar PAM (Presión arterial media) de 70 mmHg.
- Frecuencia cardíaca (la presencia de taquicardia > 130 lpm generalmente indica
necesidad de fluidos).
- Sondaje urinario con diuresis horaria, objetivo 0,5 ml/kg/h. El flujo
sanguíneo renal es un reflejo de la perfusión sistémica durante la fase precoz de la
quemadura.
- Adecuado balance de entradas y salidas de líquidos.
- Monitorización electrocardiografía.
- Temperatura corporal: intentando mantener una temperatura normal.
Función neurológica: evaluación y reevaluación del nivel de conciencia utilizando
la escala de Glasgow y mediante la valoración pupilar.
Valoración secundaria: se debe realizar un examen físico sistema por sistema a
diario, además de identificar traumas asociados, profundizar en la historia clínica
previa del paciente, en su vida basal y en las características del traumatismo
térmico que sufrió.
Control del dolor: se debe utilizar preferentemente la vía intravenosa, y evitar la
administración por vía intramuscular o subcutánea. En general la medicación más
utilizada son los opiáceos (morfina).
Profilaxis antitetánica: en función de la historia de inmunización del paciente.
Dieta: debe ser siempre absoluta hasta valoración por personal especializado. En
muchas ocasiones es necesaria la colocación de sonda nasogástrica (ver
cuidados nutricionales).
Pruebas complementarias: se debe realizar:
- Gasometría arterial con determinación de carboxihemoglobina.
- Radiografía de tórax.
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- ECG.
- Analítica: hematimetría, bioquímica y coagulación.
Tratamiento Quirúrgico Programado en el Paciente Quemado
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La cirugía programada en el paciente quemado es el tratamiento de elección de
las quemaduras profundas. Su objetivo es la eliminación del tejido dañado
irreversiblemente y la realización de una cobertura definitiva de las heridas.
El desbridamento quirúrgico de la quemadura debe ser precoz, pero debemos
asegurar la estabilidad hemodinámica del paciente antes de realizarla. Esto suele
conseguirse entre el tercer y el quinto día después de la quemadura.
El desbridamento quirúrgico consiste en la escisión completa del tejido quemado.
En quemaduras extensas no es posible realizar la escisión completa del área
quemada, entre otros factores, por la excesiva pérdida hemática que se produciría
(se necesitan 2-3 concentrados de eritrocitos por cada 10 % de superficie corporal
que se va a escindir). No se suelen realizar escisiones de más del 25-35 % de la
SCT.
En quemaduras profundas masivas (>60 %) no se puede realizar la extirpación
completa del tejido afectado, por lo que se deben priorizar las áreas que se van a
intervenir:
- Algunos autores preconizan tratar primero áreas funcionales, si darles prioridad a
las manos y articulaciones, sobre todo del miembro superior. A continuación, cara
y cuello (por su importancia estética) siempre que la profundidad de la lesión esté
confirmada.
Las extremidades inferiores serían las siguientes, posteriormente el tórax y
abdomen, y por últimos costas, palmas y plantas.
- Otros autores sostienen que la prioridad es la escisión del mayor porcentaje de
quemadura posible, comenzando por cualquier zona.
- Cada paciente requiere una evaluación y priorización de las áreas que se deben
operar de forma individualizada.
Criterios de traslado:
Se recomienda el traslado a un centro especializado de quemados a todos los
pacientes quemados de gravedad que cumplan alguno de los siguientes criterios:
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Quemaduras de espesor parcial mayor o igual al 10% de la superficie corporal
total en los niños mayores de 10 años o adultos mayores de 50 años de edad.
Quemaduras de espesor total mayor o igual al 5% de la superficie corporal
total en pacientes de cualquier edad.
Los pacientes con quemaduras parciales o de espesor total de las manos,
pies, cara, ojos, oídos, perineo, articulaciones principales, o ambas.
Aquellos con lesiones eléctricas de alta tensión, incluyendo lesiones causadas
por rayos.
Los pacientes con quemaduras significativas de productos químicos cáusticos.
Con quemaduras complicadas por traumatismo múltiple en el que la lesión por
quemadura presenta el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En tales
casos, si el traumatismo plantea el mayor riesgo inmediato, el paciente puede
tratarse al inicio en un centro de traumatología hasta que se estabilice antes
de transferirse a un centro de quemados.
Pacientes con quemaduras que sufren lesiones por inhalación.
Con padecimientos médicos que podrían complicar la evolución, recuperación
prolongada o afectar la mortalidad.
Hospitales sin personal calificado y equipamiento para el cuidado de los niños.
Deben trasladarse a los niños con quemaduras en un centro de quemados
con estas capacidades.
Quemadura en los pacientes que requieren un apoyo especial de
rehabilitación social/emocional, a largo plazo, o ambas incluyendo los casos
de sospecha de abuso infantil, abuso de sustancias, entre otros.
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