CASO CLÍNICO

Paciente adulto de 20 años de edad de sexo femenino acude al servicio de

cirugía de emergencia por presentar herida inciso-contusa en el dedo pulgar de
la mano izquierda producida por arma blanca (cuchillo). Ingresa con Dx Herida
abierta (cortante).

Al interrogatorio la paciente se encuentra lúcida en tiempo, espacio y persona,

ventilando espontáneamente. Se observa facie de dolor, con llanto, se muestra
ansiosa e intranquila, con un EVA 8/10. Presenta las vías aéreas permeables,
con una mucosa nasal intacta, se observa una mucosa oral sin alteraciones,
con buena higiene oral. A la auscultación del tórax se escuchan ruidos
pulmonares estables, ruidos cardiacos sin alteraciones. Presenta un abdomen
blando, depresible, no doloroso, con ruidos peristálticos presentes. Paciente
controla micción sin dificultad, de igual forma deposiciones. Presenta herida en
dedo pulgar de la mano izquierda, con una característica superficial e incisa
(Daño solo a piel y tejido celular subcutáneo), de unos 3 cm de longitud, se
observa un sangrado controlado. No presenta más heridas. Se observa buen
movimiento y control de miembros inferiores.

Paciente (Llorando) refiere: “He venido porque me he cortado mi dedo” “Por

favor ayúdenme, mire como está mi dedo” “Tengo mucho miedo” “Ahora como
voy a trabajar, no voy a poder” “He venido sola aquí, no hay nadie más en mi
casa” “Me duele mucho mi dedo”.

Medidas antropométricas:

Peso: 55 Kg

Talla: 1.58 cm

IMC: 22
Funciones vitales al ingreso:

F.C: 94 xꞌ

F.R: 20 xꞌ

P/A: 100/70 mmHg

T°: 36.5 °C

SPO2: 98%

Indicación médica:

Diclofenaco 75 mg IM STAT

Equipo de sutura n° 1

Puntos quirúrgicos en mano izquierda

 DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

DATOS DOMINIO/CLASE BASE TEÓRICA PROBLEMA/CÓDIGO FACTOR

RELEVANTES RELACIONADO
Datos subjetivos: Herida abierta
“He venido porque Deterioro de la R/C
Una herida abierta es una lesión donde hay una
me he cortado mi Dominio 11: integridad cutánea
ruptura externa o interna de un tejido del
dedo” Seguridad/Protección Deterioro de la
organismo, en general la piel. Casi todo el
Datos objetivos: (00046) sensibilidad
mundo en algún momento de su vida tendrá una
Presenta herida en Clase 2: Lesión
herida abierta. En el cual, se observa la
dedo pulgar de la física
separación de los tejidos blandos de la piel.
mano izquierda, con
Estas lesiones tienden a infectarse con facilidad.
una característica
superficial e incisa
(Daño solo a piel y
tejido celular
subcutáneo), de
unos 3 cm de
longitud, se observa
un sangrado
controlado.

DATOS DOMINIO/CLASE BASE TEÓRICA PROBLEMA/CÓDIGO FACTOR

RELEVANTES RELACIONADO
Datos subjetivos: Dolor agudo
“Me duele mucho mi Dolor agudo R/C
Por lo general, el dolor agudo es intenso, se
dedo” Dominio 12:
presenta rápidamente, y dura relativamente poco
Datos objetivos: Confort (00132) Agentes lesivos
tiempo. Con más frecuencia, es un signo de que
Se observa facie de (Arma blanca)
el cuerpo ha sido lesionado de alguna forma. Este
dolor, con llanto. Clase 1: Confort
tipo de dolor desaparece tras reponerse de la
EVA 8/10 físico
lesión.
 DATOS DOMINIO/CLASE BASE TEÓRICA PROBLEMA/CÓDIGO FACTOR
RELEVANTES RELACIONADO
Datos subjetivos:
Datos objetivos: Riesgo de infección R/C
Riesgo de Infección
Presenta herida en Dominio 11:
Se define como el estado en que el individuo
dedo pulgar de la Seguridad/Protección (00004) Defensas primarias
está en riesgo de ser invadido por un agente inadecuadas (Rotura
mano izquierda,
oportunista o patogénico de fuentes endógenas
con una Clase 1: Infección de la piel y/o
o exógenas. destrucción tisular)
característica
superficial e incisa
(Daño solo a piel y
tejido celular
subcutáneo), de
unos 3 cm de
longitud.
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA
 Diagnósticos de Objetivo Intervenciones de Fundamento de las intervenciones de enfermería Resultado
enfermería enfermería (NIC) esperado (NOC)

(00046)  Monitorizar Los signos vitales reflejan funciones esenciales del cuerpo, Objetivo logrado.
funciones vitales. incluso el ritmo cardíaco, la frecuencia respiratoria, la
Deterioro de la
Mejorar la temperatura y la presión arterial. Su proveedor de atención Se mejoró la
integridad cutánea médica puede observar, medir y vigilar sus signos vitales
integridad integridad
para evaluar su nivel de funcionamiento físico.
R/C Deterioro de la  Preparación de
cutánea del cutánea del
sensibilidad E/P campo estéril
paciente en 1 Un campo quirúrgico es un género estéril o material no tejido paciente
Presenta herida en (Mesa de mayo, que se coloca alrededor del área quirúrgica para formar y
hora. mediante
dedo pulgar de la campo estéril, mantener un campo estéril durante la operación. Es
considerado una barrera eficaz ya que elimina el paso de colocación de
mano izquierda, con guantes estériles) microorganismos entre las zonas estériles y no estériles
puntos.
una característica Proteger la
La sutura es el material destinado a favorecer la cicatrización
superficial e incisa integridad  Preparación de de una herida mediante el cosido quirúrgico de los bordes de
(Daño solo a piel y cutánea del equipo de sutura la misma con objeto de mantenerlos unidos. Objetivo logrado.
tejido celular paciente (Pinzas de
subcutáneo), de disección, pinza La anestesia local sirve para adormecer una zona Se protegió la
durante su determinada en la que se va a realizar algún procedimiento integridad
unos 3 cm de estancia en el mosquito, tijeras, doloroso. En general consiste en la aplicación de una crema,
cutánea del
longitud, se observa hospital. pinza porta, Nylon líquido, spray en la piel o en una mucosa, o en la inyección
con un anestésico que adormece transitoriamente la zona. paciente con
un sangrado 4-0).
Conjunto de procedimientos que un profesional capacitado gasas estériles
controlado. “He
asite al personal médico o lidera dicha actividad, el cual hasta su alta
venido porque me he  Preparación de consiste en la desfinfeccion de la zona afectada como en la
cortado mi dedo”. anestesia respectiva unión de tejido celular mediante el uso de hilos médica.
quirúrgicos para mantener la continuidad de la piel y evitar
(lidocaína, jeringa
mayores pérdidas de líquido sanguíneo.
Dominio 11: 10cc, aguja n°
Consiste en enseñar al paciente o familiar acerca de los
Seguridad/Protecció 23). cuidados de higiene que se deben tener en cuenta de forma
n diaria y rutinaria, para mantener un buen estado de higiene
de la herida y su respectiva cicatrización. Evitando así una
 Asistir al cuerpo infección en la herida.
Clase 2: Lesión física médico en la
Enseñar al paciente o cuidador que dentro de 7 o 10 días
curación de aproximadamente se debe realizar el retiro de puntos pues
herida y sutura. es el tiempo establecido, de tal forma debe acudir a un
establecimiento de salud capacitado para dicho
procedimiento.
 Educar al
paciente sobre los Es el registro de las observaciones y atenciones prestadas al
cuidados de la paciente por el personal de enfermería, constituye un medio
eficaz entre este personal y él médico, ya que se anotan las
herida. condiciones del paciente y el tratamiento realizado siguiendo
las prescripciones médicas. Como nota de ingreso debe
registrarse ordenadamente la fecha, hora y firmada con el
 Educar al nombre completo, la forma como ingreso y una breve
paciente sobre descripción de la condición del paciente.
retiro de puntos.

 Documentar
acciones de
enfermería en la
Historia Clínica.
 Diagnósticos de Objetivo Intervenciones de Fundamento de las intervenciones de enfermería Resultado
enfermería enfermería (NIC) esperado (NOC)

(00132)  Monitorizar Los signos vitales reflejan funciones esenciales del cuerpo, Objetivo logrado.
Dolor agudo R/C funciones vitales. incluso el ritmo cardíaco, la frecuencia respiratoria, la
Disminuir el Se disminuyó el
Agentes lesivos (Arma temperatura y la presión arterial. Su proveedor de atención
dolor del dolor del
blanca) E/P Se médica puede observar, medir y vigilar sus signos vitales
paciente en 20 paciente en el
 Comprobar
observa facie de dolor, para evaluar su nivel de funcionamiento físico.
minutos. tiempo
estado de
con llanto. EVA 8/10.
establecido.
conciencia
“Me duele mucho mi
(Escala de coma La Escala de Coma de Glasgow es una escala de aplicación
dedo” Mantener
de Glasgow). neurológica que permite medir el nivel de conciencia de una
disminuido el Objetivo logrado.
Dominio 12: Confort persona. Una exploración neurológica de un paciente con
dolor en el
 Evaluar la traumatismo craneoencefálico debe ser simple, objetiva y Se mantuvo
paciente
intensidad del rápida. disminuido el
Clase 1: Confort
durante su
dolor (EVA). dolor en el
físico
estancia en el
paciente durante
hospital. La Escala Visual Analógica (EVA) permite medir la su estancia en el
 Administración de intensidad del dolor que describe el paciente con la máxima hospital.
AINE prescrito reproducibilidad entre los observadores. Consiste en una
(Diclofenaco 75 línea horizontal de 10 centímetros, en cuyos extremos se
mg IM). encuentran las expresiones extremas de un síntoma.
 Proporcionar
Diclofenaco Sódico es un antiinflamatorio que posee
posición antálgica
actividades analgésicas y antipiréticas y está indicado por vía
del paciente.
oral, intramuscular y EV para el tratamiento de
enfermedades reumáticas agudas, espondilitis anquilosante,
 Brindar
artrosis, lumbalgia entre otros.
comodidad y
confort.

El confort es un área de atención relevante para la

 Documentar
enfermería, caracterizándose por la sensación de
acciones de
tranquilidad física y de bienestar corporal. El confort puede
enfermería en la
ser de tipo alivio, tranquilidad y trascendencia. Es una
Historia Clínica.
experiencia holística de la persona después de recibir
medidas de confort.

Es el registro de las observaciones y atenciones prestadas al

paciente por el personal de enfermería, constituye un medio
eficaz entre este personal y él médico, ya que se anotan las
condiciones del paciente y el tratamiento realizado siguiendo
las prescripciones médicas. Como nota de ingreso debe
registrarse ordenadamente la fecha, hora y firmada con el
nombre completo, la forma como ingreso y una breve
descripción de la condición del paciente.
 Diagnósticos de Objetivo Intervenciones de Fundamento de las intervenciones de enfermería Resultado
enfermería enfermería (NIC) esperado (NOC)

(00004)  Monitorizar La medición de la temperatura del cuerpo puede ser útil para Objetivo logrado.
Riesgo de infección Evitar la funciones vitales detectar una enfermedad. Con ella, también se puede
monitorear si un tratamiento está funcionando o no. La Se evitó una
R/C Defensas infección en el (T°).
temperatura alta corresponde a una fiebre. infección en el
primarias inadecuadas paciente
paciente pues
(Rotura de la piel y/o durante su
todos los
estancia en el  Lavado de Lavarse las manos previene enfermedades y la propagación
destrucción tisular)
de infecciones a otras personas. Lavarse las manos con procedimientos
hospital. manos.
jabón elimina los microbios de las manos. Esto ayuda a
fueron de
Dominio 11: prevenir infecciones por los siguientes motivos: Con
manera
Seguridad/Protecció  Mantener buena frecuencia, las personas se tocan los ojos, la nariz y la boca
Mantener una sin darse cuenta. asépticas.
n asepsia durante
higiene estricta los
Clase 1: Infección en el paciente Es el conjunto de procedimientos y actividades que realiza el
procedimientos.
Objetivo
durante y personal de la salud, conducentes a disminuir al mínimo la
contaminación microbiana, durante la atención de los parcialmente
después de su
pacientes.
estancia en el  Vigilar estado de Logrado.
hospital. la piel (Color,
Paciente es dado
temperatura). Vigilar el estado de la piel es muy importante debido a que
una correcta valoración de la piel ayuda a prevenir diversas de alta.
infecciones como también la detección oportuna de
 Administración de patologías. Es por ello, que de forma consecutiva o rutinaria
antibióticos según se debe de realizar una valoración oportuna.
prescripción
médica. Los antibióticos son medicamentos que combaten las
infecciones bacterianas en personas y animales. Funcionan
matando las bacterias o dificultando su crecimiento y
 Educar al
multiplicación.
paciente sobre la
curación de la
Consiste en enseñar al paciente o familiar acerca de los
herida.
cuidados de higiene que se deben tener en cuenta de forma
diaria y rutinaria, para mantener un buen estado de higiene
 Educar al de la herida y su respectiva cicatrización. Evitando así una
infección en la herida.
paciente sobre
signos de Es el medio por el cual el profesional de la salud educa a su
paciente o cuidador acerca de los criterios que debe saber
infección en la
reconocer para determinar o evidenciar de forma oportuna
herida. una infección en la herida, mediante la toma de temperatura
corporal, el color de las secreciones de la herida, entre otros.

 Educar al
paciente sobre el Enseñar al paciente o cuidador que dentro de 7 o 10 días
retiro de puntos. aproximadamente se debe realizar el retiro de puntos pues
es el tiempo establecido, de tal forma debe acudir a un
establecimiento de salud capacitado para dicho
 Documentar procedimiento
acciones de
enfermería en la Es el registro de las observaciones y atenciones prestadas al
Historia Clínica. paciente por el personal de enfermería, constituye un medio
eficaz entre este personal y él médico, ya que se anotan las
condiciones del paciente y el tratamiento realizado siguiendo
las prescripciones médicas. Como nota de ingreso debe
registrarse ordenadamente la fecha, hora y firmada con el
nombre completo, la forma como ingreso y una breve
descripción de la condición del paciente.
SOAPIE
S “He venido porque me he cortado mi dedo”.

O Presenta herida en dedo pulgar de la mano izquierda, con una característica superficial e incisa (Daño solo a piel y tejido celular
subcutáneo), de unos 3 cm de longitud, se observa un sangrado controlado.

A (00046) Deterioro de la integridad cutánea R/C Deterioro de la sensibilidad

P Mejorar la integridad cutánea del paciente en 1 hora.

Proteger la integridad cutánea del paciente durante su estancia en el hospital.

I  Monitorizar funciones vitales.

 Preparación de campo estéril (Mesa de mayo, campo estéril, guantes estériles)
 Preparación de equipo de sutura (Pinzas de disección, pinza mosquito, tijeras, pinza porta, Nylon 4-0).
 Preparación de anestesia (lidocaína, jeringa 10cc, aguja n° 23).
 Asistir al cuerpo médico en la curación de herida y sutura.
 Educar al paciente sobre los cuidados de la herida.
 Educar al paciente sobre retiro de puntos.
 Documentar acciones de enfermería en la Historia Clínica.

E Objetivo logrado. Se mejoró la integridad cutánea del paciente mediante colocación de puntos.
Objetivo logrado. Se protegió la integridad cutánea del paciente con gasas estériles hasta su alta médica.
S “Me duele mucho mi dedo”

O Se observa facie de dolor, con llanto. EVA 8/10.

A (00132) Dolor agudo R/C Agentes lesivos (Arma blanca)

P Disminuir el dolor del paciente en 20 minutos.

Mantener disminuido el dolor en el paciente durante su estancia en el hospital.

I  Monitorizar funciones vitales.

 Comprobar estado de conciencia (Escala de coma de Glasgow).

 Evaluar la intensidad del dolor (EVA).

 Administración de AINE prescrito (Diclofenaco 75 mg IM).

 Proporcionar posición antálgica del paciente.

 Brindar comodidad y confort.

 Documentar acciones de enfermería en la Historia Clínica.

E Objetivo logrado. Se disminuyó el dolor del paciente en el tiempo establecido.

Objetivo logrado. Se mantuvo disminuido el dolor en el paciente durante su estancia en el hospital.
S

O Presenta herida en dedo pulgar de la mano izquierda, con una característica superficial e incisa (Daño solo a piel y tejido celular
subcutáneo), de unos 3 cm de longitud.

A (00004) Riesgo de infección R/C Defensas primarias inadecuadas (Rotura de la piel y/o destrucción tisular)

P Evitar la infección en el paciente durante su estancia en el hospital.

Mantener una higiene estricta en el paciente durante y después de su estancia en el hospital.

I  Monitorizar funciones vitales (T°).

 Lavado de manos.
 Mantener buena asepsia durante los procedimientos.
 Vigilar estado de la piel (Color, temperatura).
 Administración de antibióticos según prescripción médica.
 Educar al paciente sobre la curación de la herida.
 Educar al paciente sobre signos de infección en la herida.
 Educar al paciente sobre el retiro de puntos.
 Documentar acciones de enfermería en la Historia Clínica.

E Objetivo logrado. Se evitó una infección en el paciente pues todos los procedimientos fueron de manera asépticas.

Objetivo parcialmente logrado. Paciente es dado de alta.