CAPÍTULO 2

Curación ósea e injerto óseo

Emil H. Schemitsch, MD, FRCSC; Mohit Bhandari, MD, MSc

CURACIÓN DE LAS FRACTURAS Recapitulación de la formación del hueso

esquelético embrionario
El tejido óseo se caracteriza porque presenta curación sin for- La formación y la remodelación óseas son procesos continuos
mación de cicatriz y generalmente vuelve a adquirir las pro- que se inician durante el período de desarrollo fetal y que con-
piedades que tenía antes de la lesión. El proceso de curación tinúan a lo largo de toda la vida. Cuando se produce una lesión
de los fracturas puede ser primario (osteona) y secundario ósea, la curación de la misma tiene lugar a través de la regene-
(callo). ración de hueso neoformado más que a través de la formación
La curación primaria tiene lugar tras la fijación rígida de de tejido cicatrizal. En un estudio reciente se ha demostrado
las fracturas (fijación mediante placa). La progresión de la cu- que las vías clave de expresión génica del indian hedgehog
ración de las fracturas requiere la estabilización de los extre- (ihh) y del factor de unión central 1 (core binding factor 1 [cbf1])
mos de la propia fractura y el mantenimiento de un aporte san- influyen tanto en la formación ósea embrionaria como en la
guíneo funcional. curación de las fracturas. Además, el factor de crecimiento del
endotelio vascular (VEGF) desempeña un papel clave en la hi-
pertrofia del cartílago que tiene lugar durante el desarrollo de
Fases de la curación la placa de crecimiento y durante la osificación que acompaña
El proceso de curación tiene lugar en la mayor parte de las a la curación de las fracturas.
fracturas a través de una combinación de osificación intra-
membranosa y encondral (curación secundaria). En esta situa-
ción, la curación presenta al menos cinco fases: 1) hematoma Efectos de la fijación de la fractura sobre
e inflamación; 2) angiogénesis y formación de cartílago; 3) la respuesta de curación
calcificación y eliminación del cartílago; 4) formación de hue-
so, y 5) remodelación ósea. Inmediatamente después de la Fijación mediante placa
fractura se forma un hematoma que parece constituir un reser- La alineación anatómica y la fijación rígida de la fractura me-
vorio de moléculas de señal importantes que tienen capacidad diante una placa alteran el proceso de curación normal de la frac-
para iniciar los acontecimientos preliminares en el proceso de tura. La fijación mediante placa rígida inhibe la formación del
curación de las fracturas. Las plaquetas que permanecen en el callo. En las zonas en las que existe un contacto cortical directo,
coágulo liberan factores de crecimiento como el factor de trans- la curación primaria tiene lugar mediante la remodelación di-
formación del crecimiento-beta (TGF-b) y el factor de cre- recta por los canales de Havers. Brevemente, los osteoclastos
cimiento derivado de plaquetas (PDGF), que desempeñan un dan lugar a la reabsorción de hueso y crean canales a través de
papel importante en la modulación de los procesos de prolife- los extremos de la fractura (cono de corte), facilitando la entra-
ración y diferenciación celulares. Durante la fase de formación da de vasos sanguíneos y de osteoblastos. Esta remodelación di-
del cartílago se observa la expresión de otros factores de recta «por osteona» tiene tres requisitos: reducción anatómica de
crecimiento (como la proteína de morfogénesis ósea [BMP]) la fractura, fijación rígida y aporte vascular. La movilidad en la
y las citoquinas (como las interleucinas [IL]-1 y -6). A partir de zona de la fractura da lugar en última instancia a la formación de
la primera semana, el periostio comienza a presentar la res- callo (curación secundaria) y, cuando es excesiva, causa el fallo
puesta de formación ósea intramembranosa. Al mismo tiempo, de la placa y la falta de unión de los extremos.
el estroma fibrovascular que cubre la zona de fractura presenta La disminución de la densidad ósea a las ocho semanas de la
infiltración por condrocitos y da lugar a la formación de cartí- fijación mediante placa en la zona de la fractura en la que se
lago. Hacia la segunda semana, la visualización mediante mi- ha colocado la placa es evidencia directa de remodelación ha-
croscopia óptica permite distinguir dos partes bien diferencia- versiana. El aumento de la porosidad cortical, o «trabeculación»
das en el callo: el callo duro (osificación intramembranosa) y el del hueso cortical, es un hallazgo frecuente bajo la placa. Se
callo blando (osificación encondral). La calcificación del car- han diseñado placas de compresión dinámica de bajo contacto
tílago se realiza de la misma manera que en la placa de creci- para reducir las áreas de contacto de la placa con la superficie
miento. Los condrocitos presentan hipertrofia y después cal- cortical ósea y preservar de esta manera el flujo sanguíneo y li-
cificación. mitar también la osteoporosis. La ventaja relativa de este tipo
El cartílago calcificado es infiltrado por estructuras vascu- de placa se debe a sus propiedades de diseño y no al material del
lares, eliminado por los condroclastos y sustituido por hueso que está compuesta (titanio o acero inoxidable).
primitivo neoformado.
Finalmente, el hueso primitivo sufre remodelación a lo lar- Fijación endomedular mediante clavos
go de varios meses y se transforma en la estructura laminar del La popularidad de la fijación endomedular mediante clavos de
hueso compacto. las fracturas de los huesos largos (especialmente en el fémur
 18 Curación ósea e injerto óseo

y la tibia) ha dado lugar a avances importantes en el conoci- fractura, como la morfología de la fractura (p. ej., fracturas
miento del proceso de curación de las fracturas tras la coloca- conminutas y segmentarias), el grado de separación (solución
ción de clavos. Al contrario de la eliminación de la carga que se de continuidad de la fractura), la pérdida de hueso, los meca-
produce con las placas, los clavos endomedulares son dispositivos nismos de alta energía, el grado elevado de lesión de los tejidos
que mantienen la carga y que permiten la curación secundaria de blandos, la diabetes, el consumo de alcohol, el consumo de ci-
la fractura. Un aspecto debatido es el uso de clavos endomedula- garrillos, el retraso en la aplicación del tratamiento quirúrgico,
res con o sin fresado del canal en el que son introducidos. la utilización de esteroides, el uso de medicación antiinflama-
Los estudios de investigación con clavos endomedulares toria, el uso de medicación antiepiléptica, el uso de antibióti-
con fresado se han centrado sobre el incremento resultante del cos (ciprofloxacino), el uso de anticoagulantes, los cuadros de
flujo sanguíneo en los tejidos blandos así como en la mayor es- vasculopatía, la edad avanzada del paciente y el sexo del pa-
tabilidad biomecánica proporcionada por estos clavos fresa- ciente. No obstante, estos estudios son limitados debido a la
dos. En un modelo de fractura tibial en la oveja, se ha demos- participación de un solo cirujano, al pequeño tamaño de los
trado que el fresado previo a la colocación del clavo aumenta grupos estudiados, a la elección arbitraria de las variables pro-
de manera significativa el flujo sanguíneo en el músculo y los nósticas analizadas, a la falta de ajuste respecto a múltiples va-
tejidos blandos adyacentes, en comparación con los clavos sin riables, y al uso de criterios de valoración susceptibles de dife-
fresar y durante un período de hasta seis semanas. Este aumento rentes interpretaciones.
en el flujo sanguíneo a los tejidos blandos puede incrementar
la revascularización cortical que también se ve aumentada Aporte sanguíneo
por la superioridad biomecánica de los clavos fresados de diá- El grado de lesión de los tejidos blandos tiene una importancia
metro grande respecto a los de los clavos sin fresar de diáme- clave en el proceso de curación de la fractura. La alteración
tro pequeño. significativa de tejidos blandos y de periostio en los pacientes
Los defensores de los clavos endomedulares no fresados con fracturas causadas por mecanismos de alta energía influye
sostienen que esta técnica de inserción preserva de manera óp- de manera negativa en el aporte sanguíneo local en los extre-
tima el aporte sanguíneo para la curación de la fractura. El pro- mos de la fractura. Además, también es importante la locali-
ceso de destrucción masiva del aporte sanguíneo al hueso (de zación de la fractura en relación con el vaso nutriente debido
hasta el 70 %) tras el fresado endomedular ha quedado recogi- a que las fracturas distales al punto de entrada del mismo pre-
do en estudios publicados en la literatura médica. En varios sentan un mayor riesgo de complicaciones durante la fase de cu-
modelos animales, el fresado limitado ha dado lugar a una me- ración. El compromiso o la falta de aporte sanguíneo influyen
nor desvascularización del hueso cortical, en comparación con negativamente en la curación de la fractura. Se ha señalado que
el fresado convencional; además, los clavos endomedulares no la lesión de uno o de los tres vasos que aportan sangre al miem-
fresados y sin un ajuste excesivo han permitido una mayor re- bro inferior se acompaña de un incremento triple en la incidencia
vascularización cortical a las 11 semanas, en comparación con de retraso de la unión, en comparación con lo que se observa en
los clavos ajustados de manera excesiva. las fracturas en las que los vasos permanecen intactos.
En resumen, los datos de tipo experimental indican que los El efecto del aporte sanguíneo en la modulación de la cu-
clavos con fresado permiten una mayor estabilidad biomecáni- ración de la fractura ha permitido conocer los mecanismos
ca (debido a su mayor tamaño) así como un aporte vascular tam- subyacentes a los efectos clínicos observados. En diversos es-
bién mayor, mientras que los clavos endomedulares no fresados tudios se han confirmado el incremento del flujo sanguíneo y
y con ajuste laxo permiten la preservación del flujo sanguíneo la vascularización durante la curación de la fractura. La angio-
en el hueso cortical. Así, el implante óptimo sería el de un clavo génesis o neovascularización, es una respuesta normal frente a
endomedular con fresado limitado y ajustado de manera laxa. la lesión. Las células óseas y los condrocitos pueden producir
factores de angiogénesis a través de mecanismos regulados.
Fijación externa Durante el proceso de curación de la fractura se observa un in-
La curación ósea primaria también tiene lugar tras la fijación cremento de la expresión de VEGF, un potente factor angio-
externa rígida. La rigidez de una estructura de soporte está de- génico. En un estudio realizado sobre pacientes con fracturas
terminada en última instancia por muchos factores: aumento recientes se detectaron niveles elevados de factor angiogénico
en el diámetro de los pernos, aumento en el número de pernos, de estimulación endotelial, lo que indica la importancia de las
disminución de la distancia hueso-barra, aumento en la sepa- señales de neovascularización durante las fases iniciales de la
ración de los grupos de perno y semipernos separados por curación.
45°. La situación óptima para la curación de la fractura me- Recientemente, se ha investigado el papel que desempeña
diante fijación externa puede ser aquella en la que tienen lugar el óxido nítrico (ON) en la microcirculación del músculo is-
micromovimientos controlados. En diversos estudios se ha de- quémico. El ON es un vasodilatador potente; en ratas tratadas
mostrado que el micromovimiento axial (30 min/día) iniciado con s-nitroso-N-acetilcisteína (100 nmol/100 g/min) se ha ob-
de una a tres semanas de la cirugía en los pacientes con fractu- servado un incremento del 7-23 % en el diámetro de las arte-
ras diafisarias tibiales con fijación externa reduce de manera riolas, lo que ha dado lugar a un aumento del 37 % al inicio –y
significativa el tiempo hasta el soporte independiente de carga, del 108 % a los 40 minutos– en el flujo sanguíneo de reperfu-
así como las tasas globales de retraso de la unión. Durante la sión. En el grupo control, el flujo sanguíneo de reperfusión a
marcha en carga parcial, se han observado desplazamientos los 90 minutos sólo alcanzó un valor máximo del 68 % del valor
axiales de 0,3 a 1,0 mm en los pacientes con fracturas diafisa- inicial. También se han estudiado los posibles efectos benefi-
rias tibiales tratados mediante fijación externa unilateral. ciosos del ON en la curación de la fractura femoral en la rata;
en comparación con los animales del grupo control, los del gru-
po que recibieron ON presentaron un incremento del 30 % en
Variables que influyen en la curación el tamaño del callo.
En estudios clínicos y experimentales publicados se han defi- El estudio de la preservación de la vascularización en el
nido varios factores pronósticos relativos a la curación de la tratamiento de las fracturas también ha dado lugar a avances
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© Figura 1 · Radiografía posteroanterior en la que se observa © Figura 2 · Radiografía posteroanterior en la que se observa
una zona de falta de unión hipertrófica con capacidad de una zona de falta de unión atrófica sin capacidad de reacción
reacción biológica, con extremos óseos vascularizados y biológica, con extremos óseos avasculares y ausencia de
formación significativa de callo. formación de callo.

importantes en las técnicas de colocación de implantes, como 1) el paciente debe ser capaz de soportar peso sin sentir dolor;
la aplicación de placas submusculares. El uso de estas técnicas 2) no debe existir movilidad clínicamente detectable en la zona
de reducción indirecta ha permitido obtener tasas mejores de de la fractura, y 3) en las radiografías simples se debe observar
unión sin necesidad de injerto óseo. un callo de unión en la fractura. Otras técnicas de imagen,
como la gammagrafía con radioisótopos, la tomografía com-
putarizada (TC), la ecografía y la resonancia magnética (RM),
FALTA DE UNIÓN también permiten cuantificar el proceso de curación en el con-
texto experimental, pero no se utilizan en la práctica clínica
La falta de unión se define como la ausencia de contacto entre debido a su gran complejidad y a que su coste económico es
los extremos de la fractura según la falta de progresión del mucho más elevado.
proceso de curación observada en las radiografías y en la explo- Se ha sugerido que el mejor factor predictivo de la resis-
ración clínica. La aplicación de un método reproducible para tencia alcanzada tras la curación de la fractura es la continui-
establecer grados en las distintas fases de la curación ósea ob- dad cortical. Recientemente, se ha estudiado la fiabilidad entre
servadas en la radiografía simple, tras una fractura o una osteo- distintos observadores respecto a diversos parámetros radiográ-
tomía, conlleva implicaciones clínicas importantes. A menudo ficos utilizados a menudo para evaluar el proceso de curación
se utiliza la unión observada radiológicamente como criterio de las fracturas. El parámetro más fiable ha sido la cantidad de
de valoración principal, y éste puede ser un índice muy valio- cortical unida por el callo de fractura (k = 0,75; intervalo de con-
so en los casos en los que los hallazgos en la exploración clí- fianza del 95 %, 0,61-0,89).
nica son contradictorios o carecen de fiabilidad. La evaluación A nivel anatomopatológico, la falta de unión correspon-
de la curación de la fractura se realiza a través de exploracio- de a una fractura en la que ambos extremos aparecen unidos
nes radiológicas seriadas, con correlación clínica. La unión por tejido blando. Las características del tejido que constitu-
adecuada en la fractura debe cumplir los criterios siguientes: ye la unión reflejan los factores mecánicos y nutricionales lo-
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cales que predominan durante las primeras semanas tras la

fractura. Los cuadros de falta de unión puede ser hiper-

Rendimiento mecánico relativo

vasculares (hipertróficos) (figura 1) o avasculares (atróficos)
(figura 2), según las posibilidades de que se produzca una B
reacción biológica. Los cuadros de falta de unión de tipo hi- A
pertrófico, en los que en la zona de unión predomina el teji-
do fibrocartilaginoso, se pueden tratar adecuadamente me-
diante estabilización como medida única. Sin embargo, los
C
cuadros de falta de unión de tipo atrófico, en los que en la
zona de unión predomina el tejido fibroso, requieren a me-
nudo el injerto óseo.

POTENCIACIÓN BIOLÓGICA DE LA CURACIÓN

Tiempo (sin escala)
DE LA FRACTURA
© Figura 3 · Patrones temporales de las modificaciones de las
Injertos óseos
Los injertos óseos aportan un efecto funcional doble, mecáni- propiedades biomecánicas durante la incorporación del injerto
co y biológico. Los resultados globales obtenidos con el in- cortical. La reabsorción inicial del injerto da lugar a una
jerto óseo están en relación fundamentalmente con su activi- disminución relativa de sus propiedades mecánicas.
dad biológica inherente, con su capacidad para activar los Sin embargo, vuelve a adquirir resistencia a medida que
tejidos adyacentes y con su capacidad para actuar como so- finalmente predominan los procesos de formación de hueso.
porte de los tejidos del paciente. La osteogénesis es un con- Existen diversos factores que explican las diferencias en las
cepto que se refiere a la formación de hueso, con independen-
tasas de reabsorción (A y B). La reabsorción agresiva puede
cia de su origen celular. Cuando se realiza la implantación de
un injerto se inicia una serie preestablecida de acontecimien- dar lugar a un fallo del injerto (C). (Adaptado con permiso de
tos en la propia zona del injerto: hemorragia, inflamación, re- Davy DT. Biomechanical issues in bone transplantation.
vascularización, sustitución y remodelación. Los injertos óseos Orthop Clin North Am 1999; 30: 553-563.)
pueden ser fuente de factores de osteoinducción (que estimu-
lan la formación de hueso) como las BMP, el TGF-b, los fac-
tores de crecimiento de tipo insulina, los factores de creci- Injerto de hueso trabecular autólogo
miento de fibroblastos (FGF) ácidos y básicos, los PDGF, las El injerto óseo con hueso trabecular autólogo es osteogénico y
IL, los factores estimuladores de colonias de granulocitos y se caracteriza por una revascularización rápida con incorpora-
los factores estimuladores de colonias de granulocitos y ma- ción en el lecho receptor. Su gran superficie y su abundante
crófagos. aporte de osteoblastos y de células precursoras compensa su
Estos factores (de manera aislada o en combinación) pue- falta de soporte estructural. Tras la implantación quirúrgica de
den modular la diferenciación de las células progenitoras me- hueso trabecular (obtenido habitualmente en la cresta ilíaca),
senquimales hacia células formadoras de hueso. en la zona del injerto aparecen hemorragia e inflamación. Mu-
Las características adecuadas del lecho del receptor son chos de los osteocitos de las lagunas trabeculares presentan
clave para el éxito del injerto óseo debido a que las células os- muerte, mientras que los osteoblastos de la superficie sobrevi-
teoprogenitoras nuevas aparecen por inducción de las células ven y dan lugar a la aparición de hueso nuevo. La arquitectura
mesenquimales residuales existentes en la médula ósea, el en- de molde poroso del injerto de hueso trabecular facilita la in-
dostio, el periostio y el tejido conjuntivo. Además de los efec- filtración de los tejidos del receptor (vasos sanguíneos, osteo-
tos de osteoinducción, los injertos óseos pueden servir como blastos, células precursoras) a las 48 horas. Las células precur-
molde o soporte para el crecimiento de hueso nuevo en el soras de los osteoclastos acompañan a los vasos del huésped
huésped (osteoconducción). que se infiltran en el injerto, comenzando de esta manera el
proceso de reabsorción del mismo. Con el tiempo, los osteo-
blastos rodean a las trabéculas «muertas» y depositan osteoide
Tejido medular óseo autólogo (colágeno de tipo I no mineralizado). En última instancia, el
La médula ósea autóloga está constituida por células osteopro- injerto óseo es reabsorbido y sustituido por hueso nuevo
genitoras con abundante aporte vascular. La médula ósea se del propio receptor. Después, se inicia un período de remode-
puede aspirar en la cresta ilíaca y después se inyecta en la zona lación ósea que puede durar varios meses.
de fractura o en las áreas de defectos esqueléticos con objeto de Desde el punto de vista biomecánico, los injertos de hueso
estimular la osteogénesis. trabecular presentan una resistencia que es aproximadamente
En un grupo de 100 pacientes se han obtenido resultados el 4 % de la que presentan los injertos de hueso cortical. La ra-
favorables mediante el uso de aspirados de medula ósea con zón principal de esta menor resistencia es que en los injertos
estabilización adecuada. Sin embargo, en el 20 % de los pa- de hueso trabecular la fracción tisular sólida es del 20 y el
cientes la respuesta de formación ósea frente al injerto de me- 80 % está «hueco».
dula ósea fue mínima o nula. Las ventajas relativas de los injertos autólogos de hueso
En un modelo experimental canino de falta de unión se ha trabecular son su potencial osteogénico significativo, su poten-
observado que el injerto combinado de aspirado de médula cial osteoconductivo y su ausencia de inmunogenicidad. Las
ósea autóloga y de matriz ósea desmineralizada puede dar lu- desventajas relativas de los mismos son la necesidad de una se-
gar a efectos radiográficos y mecánicos similares a los obteni- gunda exposición quirúrgica para la obtención del injerto, la
dos con el injerto óseo autólogo. morbilidad en la zona donante y la disponibilidad limitada.
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Autoinjertos de hueso cortical

Congelación
(no vascularizados)
A diferencia de la rápida incorporación de vasos sanguíneos
Congelación-deshidratación
que tiene lugar en los injertos de hueso trabecular, en los injer-
tos corticales es necesario en primer lugar la reabsorción pe-
riférica por los osteoclastos para que tenga lugar la revascu-
Irradiación gamma

Carga
larización, un proceso que puede durar meses. La actividad
osteoclástica da lugar a una debilidad significativa del injerto,
en comparación con el hueso adyacente (figura 3). Esta debili-
dad del injerto se puede reconocer en la radiografía como una
zona radiotransparente en la cortical (al contrario de la radio-
densidad del injerto de hueso trabecular, que es indicativa de la
formación de hueso nuevo).
El proceso de curación que tiene lugar en la interfase injer-
to-receptor para facilitar una unión estable es similar al proce-
so de curación de las fracturas (osificación encondral). Las Desplazamiento
ventajas relativas de los autoinjertos corticales son el soporte
estructural adecuado y la ausencia de inmunogenicidad. Sus
© Figura 4 · Efectos del tratamiento sobre el comportamiento
desventajas relativas son las dificultades para la revasculariza-
ción y para la remodelación. del material utilizado en el aloinjerto óseo. (Adaptado con
permiso de Boyce T, Edwards J, Scarborough N. Allograft bone.
Orthop Clin North Am 1999; 30: 571-581.)
Autoinjertos de hueso cortical
(vascularizados)
La adición de un aporte sanguíneo funcional a los injertos de munodeficiencia humana (VIH)-1 y -2, y el antígeno VIH-P24.
hueso cortical reduce de manera significativa el período de tiem- En algunos bancos de tejidos también se realizan pruebas de
po necesario para su vascularización. La mayor parte de los os- reacción en cadena de la polimerasa para la detección del
teocitos sobrevive al trasplante en los casos en los que el tiem- VIH.
po de isquemia es limitado. En los injertos vascularizados no La incorporación del injerto alogénico tiene lugar de ma-
se observan las zonas radiotransparentes que presentan en las nera parecida a lo que ocurre en los autoinjertos corticales no
radiografías los injertos corticales no vascularizados. La in- vascularizados. Al igual que los autoinjertos corticales, los in-
corporación del injerto tiene lugar rápidamente y no se detec- jertos alogénicos proporcionan soporte estructural. Además,
ta una debilidad significativa. los aloinjertos se pueden obtener en cantidades virtualmente
ilimitadas a través de los procedimientos quirúrgicos en los
que se extrae una cantidad importante de hueso. La principal
Injertos óseos alogénicos desventaja de los aloinjertos es su inmunogenicidad y el posi-
Los aloinjertos o injertos alogénicos son tejidos transferidos ble riesgo de transmisión de microorganismos patógenos.
entre dos individuos genéticamente diferentes pertenecientes
a la misma especie. En el procesamiento actual de los injer-
tos óseos alogénicos se incluyen la irradiación con dosis bajas EXTENSORES Y SUSTITUTOS POSIBLES
(< 20 kGy) para destruir las bacterias no patógenas de la su- DEL INJERTO ÓSEO
perficie (opcional), el desbridamiento físico de todos los teji-
dos innecesarios, los lavados con chorros de agua para eliminar El término de osteoconducción indica un proceso tridimensio-
células y sangre, la aplicación de etanol para la desnaturaliza- nal que tiene lugar cuando se implanta un material poroso al lado
ción de las proteínas y la destrucción de virus y bacterias, y los del hueso de manera que constituye un molde para la forma-
baños en soluciones antibióticas para la destrucción de las bac- ción de hueso nuevo. Los vasos sanguíneos (tejidos mesenqui-
terias restantes. Parte del hueso también puede sufrir desmi- males perivasculares) y las células osteoprogenitoras migran a
neralización durante este proceso. El hueso alogénico se al- través de los espacios porosos y permiten la incorporación de
macena normalmente entre –20 y –147° C, en un rango de hueso nuevo en el material del injerto. Los factores de osteoin-
temperaturas que no influye de manera adversa sobre las pro- ducción son aquellos con capacidad para inducir la diferencia-
piedades del material óseo. Cuando los tejidos no han sido ción de los precursores osteoblásticos hacia células maduras for-
recogidos con técnica aséptica, se utiliza la irradiación gamma madoras de hueso. Los materiales de injerto utilizados en cirugía
como paso de esterilización final. Las dosis que permite des- ortopédica se recogen en la tabla 1.
truir los virus (30 kGy) puede alterar las propiedades mecáni-
cas del injerto; por tanto, habitualmente las dosis de irradia-
ción utilizadas son menores de 20 kGy (figura 4). Materiales cerámicos de fosfato cálcico
El riesgo de transmisión vírica por el injerto óseo alogéni- y de coral
co es de aproximadamente 1 por cada 600.000. En la mayor La similitud de la macroestructura de los corales Porites y Go-
parte de los bancos de tejido existen protocolos detallados de nipora respecto al hueso cortical y trabecular del ser humano
detección relativos al hueso alogénico en los que se incluyen ha permitido avances significativos en el uso de estos materia-
pruebas serológicas para el virus de la hepatitis B (antígeno les como sustitutos del injerto óseo. El efecto de estos mate-
de superficie y anticuerpos frente al core), anticuerpos frente riales cerámicos como injertos óseos es principalmente el de la
al virus de la hepatitis C, anticuerpos frente al virus de la in- osteoconducción. Los principales materiales cerámicos utili-
 22 Curación ósea e injerto óseo

Ta b l a 1 M a t e r i a l e s p a r a i n j e r t o a d i s p o s i c i ó n d e l o s c i r u j a n o s o r t o p é d i c o s

Material Células Estudios en Estudios

para Osteo- Osteo- osteopro- Resistencia animales de sobre
injerto conducción inducción genitoras mecánica experimentación pacientes

Injerto de hueso ++++ ++ ++ – Sí Sí

trabecular autólogo
Médula ósea – +/– +++ – Sí Sí
Cerámicas
Pro-Osteon 200-500 ++++ – – +/– Sí Sí
(Interpore Cross
International,
Irvine, CA)
Pro-Osteon 500 R ++++ – – +/– Sí No
(Interpore Cross
International,
Irvine, CA)
Norian SRS (Norian ++++ – – + Sí Sí
Corporation,
Cupertino, CA)
a-BSM (Etex ++++ – – + Sí No
Corporation,
Cambridge, MA)
OsteoSet (Wright ++++ – – +/– Sí Sí
Medical Technology,
Inc, Arlington, TN)
Matriz ósea desmineralizada + +++ – – Sí Sí
Hueso alogénico Grafton
Matrix (Osteotech,
Eatontown, NJ)
Opteform (Regeneration + ? – +/– NR NR
Technologies,
Inc, Alachua, FL)
Osteofil (Regeneration + ? – +/– NR NR
Technologies, Inc,
Alachua, FL)
Dynagraft (GenSci + ? – +/– NR NR
Regeneration
Laboratories, Inc,
Irvine, CA)
Factores de crecimiento
BMP-2 – ++++ – – Sí Sí
mBMP-7 (OP-1) – ++++ – – Sí Sí
Composites
Collagraft (Zimmer, – – – – Sí Sí
Warsaw, IN, y Collagen
Corporation, Palo Alto, CA)
NR = no realizados; OP-1 = proteína osteogénica-1; + = produce efecto; – = sin efecto.
(Adaptado con permiso de Khan S, Tomin E, Lane J. Clinical applications of bone graft substitutes. Orthop Clin North Am 2000; 31: 389-398.)

zados en clínica son los fosfatos de calcio, la hidroxiapatita y tamaño de poro más pequeño y similar al del hueso cortical
los fosfatos tricálcicos. La hidroxiapatita coralina (del género (200 µm de diámetro) (Interpore 200).
Gonipora) tiene una estructura similar a la del hueso trabecu- Se ha señalado que el uso de un sustituto de injerto óseo con
lar con poros de gran tamaño (500 µm de diámetro) (Interpo- hidroxiapatita procedente de coral (Pro-Osteon; Interpore Cross
re 500, Interpore Cross International, Irvine, CA). El género International, Irvine, CA) en casos de fusión cervical anterior
Porites de coral permite la obtención de un material con un puede acompañarse de tasas significativas de colapso del im-
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plante, pero ha revelado una excelente compatibilidad biológica Composites de colágeno

con buena fusión inicial del implante con el hueso receptor. Glo- El colágeno de tipo I es la proteína más abundante en la matriz
balmente, al cabo de seis meses del injerto metafisario tibial extracelular del hueso. El colágeno no sólo proporciona sopor-
se ha demostrado que la resistencia mecánica de los implantes te estructural a la matriz sino que también facilita la formación
de coral es tres veces superior a la del hueso trabecular normal. de cristales de hidroxiapatita. Por desgracia, el colágeno de ma-
En la actualidad, se está utilizando un cemento de fosfato nera aislada es un arterial de injerto de muy mala calidad. El Co-
cálcico biocompatible y reabsorbible (compuesto por una llagraft (Zimmer, Warsaw, IN, y Collagen Corporation, Palo
combinación de fosfato monocálcico, fosfato tricálcico, carbo- Alto, CA) es un composite constituido por colágeno bovino en
nato cálcico y una solución de fosfato sódico) (Norian Skele- suspensión, cerámica de fosfato cálcico porosa y médula ósea
tal Repair System [SRS], Norian Corporation, Cupertino, CA) autóloga. Se ha demostrado que el Collagraft puede potenciar
para la reparación de las fracturas. En condiciones fisiológi- los injertos en las fusiones columnares anteriores. El Collagraft
cas, este cemento presenta endurecimiento en un período de con tejido medular autólogo ha sido comparado con los injer-
minutos hacia la formación de hidroxiapatita carbonatada y a tos de hueso trabecular en las fracturas de huesos largos. No se
través de una reacción no exotérmica. Cuando finaliza la reac- han observado diferencias significativas entre ambos grupos
ción (en el 95 % de los casos antes de transcurridas 12 horas), respecto al proceso de curación de las fracturas.
su composición química es similar a la de la fase mineral del
hueso. El material Norian SRS presenta in vivo la misma re-
modelación que el hueso normal y alcanza una resistencia fi- Matriz ósea desmineralizada
nal a la compresión de 55 mPa. Se han obtenido resultados fa- La extracción ácida del hueso elimina la fase mineral del mis-
vorables en la potenciación de la fijación en fracturas de mo y deja los factores de crecimiento, las proteínas no colágenas
cadera, columna vertebral y tercio distal del radio. Sin embar- y el colágeno. La matriz ósea desmineralizada (MOD) repre-
go, existe la posibilidad de inflamación cuando el material pre- senta un estímulo potente para la formación ósea osteoinducti-
senta migración hacia una articulación (p. ej., la articulación va. Desde los primeros trabajos de Urist, en 1965, se han co-
radiocarpiana). Recientemente, el material Norian SRS tam- mercializado numerosas aplicaciones para la MOD tanto de
bién se ha utilizado en el tratamiento de defectos de las fractu- manera aislada como en combinación con injertos óseos autó-
ras del complejo calcáneo. En un estudio prospectivo realiza- logos o cerámicos. La MOD se ha comercializado en múltiples
do sobre 36 pacientes, en el grupo de tratamiento se consiguió formas, como gel (en partículas), masilla e hilo (lámina de fi-
el soporte de carga en un período corto (tres semanas). bras). Es posible que la MOD se pueda utilizar como extensor
Con el objetivo de conseguir una estructura lo más parecida del injerto, pero no como sustituto del hueso autólogo.
posible a la del hueso natural, se han desarrollado los cemen-
tos de ortofosfato cálcico (alfaBSM; Etex Corporation, Cam-
bridge, MA). Estos cementos óseos presentan características Proteínas morfogenéticas óseas
favorables de absorción y son fáciles de manejar. La pasta re- Las proteínas morfogenéticas de hueso (BMP) forman una fa-
quiere horas para su endurecimiento a temperatura ambiente, milia de al menos 24 factores de crecimiento estructuralmente
pero sólo 20 minutos a temperatura corporal (37º C). La reac- relacionados y pertenecientes a la superfamilia de los factores
ción de endurecimiento es endotérmica, y el alfaBSM se ha de crecimiento de transformación (TGF). Se ha demostrado que
comercializado con diversos niveles de resistencia a la com- estas proteínas desempeñan un papel importante en la forma-
presión (5 a 40 mPa). ción de hueso debido a que inducen la diferenciación de las cé-
lulas mesenquimales hacia condroblastos y osteoblastos. Con
la tecnología génica recombinante desarrollada recientemente
Sulfato cálcico ha sido posible la obtención de cantidades suficientes de BMP
El sulfato cálcico se ha utilizado desde hace tiempo en su for- para la realización de ensayos clínicos. Se ha demostrado que
ma parcialmente hidratada de venda enyesada. Las nuevas la BMP-2 y la BMP-7 (proteína osteogénica-1) facilitan la cu-
formas de sulfato cálcico cristalizan en ambientes muy con- ración de defectos de tamaño límite en estudios con animales
trolados dando lugar a cristales de tamaño y forma similares de experimentación. En un ensayo clínico con asignación ale-
(OsteoSet; Wright Medical Technology, Inc, Arlington, TN). atoria y control efectuado recientemente sobre 14 pacientes
Este material da lugar al relleno de los huecos y es osteocon- tratados mediante redes de fusión entre los cuerpos vertebra-
ductivo. Habitualmente, el material OsteoSet se comercializa les lumbares (rellenas con BMP-2 o con injerto óseo autólogo)
en gránulos con dos tamaños disponibles (4,8 3 3,3 mm o se han obtenido tasas de fusión constantemente mayores con
bien 3 3 2,5 mm). In vivo, los gránulos se disuelven en dos la rh-BMP-2. El uso de la BMP-7 (proteína osteogénica-1) ha
meses. En un grupo de 26 pacientes con quistes óseos unilocu- sido evaluado en un ensayo clínico con asignación aleatoria y
lares tratados mediante raspado y aplicación de gránulos de sul- control placebo efectuado en 24 pacientes en los que se reali-
fato cálcico, se obtuvieron buenos resultados en el 92 % de los zó osteotomía tibial alta y que presentaban un defecto peroneal
casos. Los antibióticos se pueden añadir a los gránulos para fa- de tamaño límite. Casi todos los pacientes del grupo de BMP-7
cilitar el tratamiento de los defectos de los huesos largos que presentaron formación de hueso nuevo en el defecto, mientras
presentan infección. que esta formación no se observó en ninguno de los pacientes
Dada la popularidad cada vez mayor del sulfato cálcico del grupo placebo.
para el relleno de los defectos, se están empezando a observar
sus efectos adversos.
Se han publicado tres casos de respuesta inflamatoria gra- MOLÉCULAS PEPTÍDICAS DE SEÑAL
ve en un grupo de 15 pacientes tratados con gránulos de Osteo-
Set debido a defectos tumorales. Se ha supuesto que la rápida Las moléculas pépticas de señal estimulan las células condro y
absorción de los gránulos con producción de un fluido rico en osteoprogenitoras, así como los condrocitos y osteoblastos di-
calcio estimula la inflamación. ferenciados.
 24 Curación ósea e injerto óseo

El TGF-b actúa como mediador quimiotáctico clave para La eficacia de los ultrasonidos en el tratamiento de los casos
los fibroblastos y los macrófagos, potencia la angiogénesis y de falta de unión es limitada. Recientemente se ha publicado un
estimula la síntesis de colágeno y la diferenciación de las cé- estudio de observación sin asignación aleatoria sobre 85 pa-
lulas progenitoras mesenquimales. La isoforma más concen- cientes con cuadros de falta de unión tratados mediante pulsos
trada del TGF es el TGF-b1; se encuentra en el interior de las de ultrasonidos de baja intensidad. Los resultados obtenidos en
plaquetas y es liberado en el hematoma de la fractura. Los os- 77 pacientes (90 %) revelaron, según las evoluciones radiográ-
teoblastos y los condrocitos sintetizan TGF-b durante la osifi- ficas y clínicas independientes, que en 67 (87 %) de las frac-
cación encondral. Al contrario de los efectos espectaculares turas tuvo lugar la unión. El período de tiempo medio hasta la
obtenidos con las BMP, el TGF-b parece facilitar en menor curación desde el inicio del tratamiento con ultrasonidos fue de
medida el proceso de curación de las fracturas. En un modelo 5,5 ± 0,3 meses. A pesar de los prometedores resultados obteni-
experimental canino se demostró un incremento no significati- dos en los estudios de observación, son necesarios ensayos clí-
vo en el aspecto radiográfico e histológico del radio tratado nicos con asignación aleatoria para demostrar la eficacia de los
con TGF-b aplicado mediante un vehículo biodegradable de ultrasonidos en el tratamiento de los cuadros de falta de unión.
ácido poliláctico/ácido poliglicólico, en comparación con la
utilización del vehículo de forma aislada.
Los FGF están implicados en los procesos de curación y re- Campos electromagnéticos en pulsos
paración de las heridas. Actúan sobre las células progenitoras El uso de campos electromagnéticos para potenciar la curación
dando lugar a modificaciones en su migración, proliferación, ósea está fundamentado principalmente en la teoría de que los
diferenciación, morfología y función. De los nueve miembros potenciales eléctricos generados son señales para los proce-
conocidos de la familia de los FGF, los más estudiados han sido sos celulares que tienen lugar durante la reparación ósea. Se ha
los FGF ácidos y básicos. La evidencia experimental indica que señalado que los campos electromagnéticos estimulan la apa-
el FGF básico incrementa la mitogénesis de condroblastos, rición de factores de crecimiento importantes en la modulación
condrocitos y fibroblastos, y también estimula la angiogéne- del proceso de curación de las fracturas.
sis con una respuesta que depende de la dosis. Para que tenga lugar la curación de la fractura (o de los ca-
El PDGF, que es sintetizado por plaquetas, monocitos y cé- sos de falta de unión), existen tres tipos de estimulación eléc-
lulas endoteliales, ha demostrado ser un potente factor mitóge- trica. 1) Estimulación con corriente directa mediante el uso de
no para todas las células progenitoras mesenquimales. electrodos; los electrodos implantados o percutáneos aportan
una corriente constante de 20 µA y de 1,0 V en la zona de frac-
tura. 2) Estimulación electromagnética mediante acoplamien-
POTENCIACIÓN FÍSICA DEL PROCESO to de inducción; este sistema de dispositivos espirales externos
DE CURACIÓN DE LAS FRACTURAS da lugar a pulsos con una frecuencia de repetición de 15 Hz,
con una corriente de 20 mV (10 µA/cm2). 3) Estimulación con
Ultrasonidos acoplamiento de capacitación; acoplamiento de capacitación no
La curación de la fractura depende del aporte sanguíneo ade- invasor; se colocan electrodos de disco en la piel mediante un
cuado a las células. Se ha demostrado que los ultrasonidos gel que permite la aplicación de un campo uniforme en la zona
incrementan la vascularización del hueso en fase de curación. de fractura. El dispositivo produce una onda sinusal simétrica de
Al cabo de tan sólo 10 días de tratamiento con ultrasonidos se 60 kHz con una corriente máxima de 5 V, y se utiliza 24 horas
ha observado un incremento en el flujo sanguíneo óseo inme- al día.
diatamente después de la eliminación del estímulo con ondas La eficacia de los campos electromagnéticos sobre los ca-
de ultrasonidos. Los efectos relativos de los ultrasonidos de- sos de unión tibial retardada (16 a 32 semanas tras la aplica-
penden de la intensidad de las ondas ultrasónicas y del modo ción de una férula) ha sido estudiada en un ensayo clínico con
de exposición. En un estudio sobre un modelo de curación de control placebo. Un grupo de 51 pacientes fueron distribuidos
fractura femoral en la rata, se identificaron los parámetros óp- de manera aleatoria para recibir campos electromagnéticos en
timos para la potenciación del proceso de curación de las frac- pulsos (12 horas al día, durante 12 semanas) o bien placebo.
turas (intensidad de 30 mW/cm2 en pulsos de 200 µs y 1,5 MHz Finalizaron el protocolo del estudio 45 pacientes (88 %). Se
repetidos a 1 kHz durante 20 min al día). consiguió la unión en una mayor proporción de pacientes del
En la literatura médica se han publicado más de 168.000 grupo de tratamiento (45 % en el grupo de tratamiento y 14 %
estudios sobre la aplicación tópica de los ultrasonidos y de en el grupo placebo, p < 0,05). Los datos más recientes obte-
ellos sólo 75 han tenido como objetivo su evaluación en el nidos en estudios clínicos sobre el uso de los campos electro-
proceso de curación de las fracturas. El 23 % de estos últi- magnéticos en pulsos se han limitado principalmente a es-
mos estudios (17 de 75) ha sido publicado desde 1999 has- tudios de observación. En un estudio prospectivo publicado
ta el momento actual. En seis de estos estudios se ha anali- recientemente se ha analizado el uso de campos electromagné-
zado específicamente la eficacia de los ultrasonidos en un ticos en pulsos de baja intensidad en 19 pacientes con cuadros
ensayo clínico con asignación aleatoria en grupos. En un aná- de falta de unión en huesos largos. Los pulsos de voltaje eléc-
lisis acumulado de los resultados obtenidos en estos ensa- trico fueron de una amplitud de 0,3 ms y se repitieron cada 12 ms
yos clínicos se ha observado que en los pacientes (fumado- (frecuencia de aproximadamente 80 Hz) mientras que los cam-
res y no fumadores) con fracturas de tibia, escafoides o pos magnéticos máximos fueron del orden de 0,01 a 0,1 m Tes-
tercio distal del radio que son tratados mediante férulas, la la. En el grupo de 13 pacientes que finalizaron este protoco-
adición de ultrasonidos al tratamiento reduce en aproxima- lo de tratamiento (los cuadros de falta de unión tenían una
damente tres semanas el tiempo necesario para la curación duración media de 41,3 semanas), 11 de ellos presentaron un
de la fractura. Sin embargo, los ultrasonidos no parecen proceso adecuado de curación ósea (período medio de trata-
aportar ningún efecto beneficioso adicional en las fracturas miento, 14 semanas). Dos pacientes presentaron soluciones de
tibiales tratadas quirúrgicamente mediante clavos endome- continuidad óseas superiores a 1 cm tras la eliminación del te-
dulares fresados. jido óseo desvitalizado debido a infección.
 7
O
K 25
U

Osteogénesis a distracción la osteotomía. Después, el hueso presenta extensión a una ve-

La osteogénesis a distracción se ha aplicado en algunos de los locidad de 1 mm/día, es decir, de 0,25 mm cada seis horas. La
procesos de tratamiento más difícil que se plantean en cirugía extensión simple se puede conseguir con fijadores monolatera-
ortopédica. Las indicaciones para esta técnica son el alarga- les. La corrección de las deformidades complejas requiere ha-
miento de los miembros y el tratamiento de cuadros seleccio- bitualmente el uso de fijadores en anillo. El alargamiento del
nados de falta de unión y de deformidad. En principio, la os- miembro se puede guiar mediante un clavo endomedular, es-
teogénesis a distracción representa un estiramiento mecánico pecialmente en el caso del alargamiento femoral. El uso de un
de dos superficies óseas vascularizadas a una velocidad pre- clavo endomedular permite la eliminación más rápida del fija-
definida para estimular la formación de hueso nuevo en la so- dor externo.
lución de continuidad de expansión. Todavía no se sabe cómo A pesar de la popularidad cada vez mayor de los fijadores
la fuerza mecánica de extensión (o estiramiento) se traduce en externos circulares para el tratamiento de las fracturas y de los
una señal biológica que da lugar a la formación de hueso nue- cuadros de falta de unión, esta técnica presenta varias desven-
vo. En un estudio reciente se ha demostrado el incremento en tajas posibles. La infección de los tractos de los pernos sigue
la expresión de las BMP-2, -4 y -7 en la osteogénesis de ex- siendo un problema frecuente; aproximadamente, se produce
tensión tibial en conejos de Nueva Zelanda durante la fase de infección superficial en uno de cada 10 tractos de pernos (ge-
expansión; cuando finalizó esta fase se observó la disminución neralmente se resuelve mediante la aplicación de medidas lo-
de los niveles de estas proteínas inductoras de la formación de cales y de antibióticos orales). La mayor parte de las complica-
hueso. ciones debidas a la osteogénesis a distracción está en relación
La técnica de la osteogénesis a distracción consiste en la directa con el período de distracción y con la experiencia del ci-
colocación de múltiples alambres o semipernos transóseos a rujano.
través de zonas anatómicamente seguras del miembro afecta- En manos experimentadas, la osteogénesis a distracción
do. Antes de comenzar el proceso de distracción se recomien- puede permitir una mejoría significativa en la función física y
da un período de latencia de aproximadamente 5 a 21 días tras en la calidad de vida.

embryonic skeletal formation? Mech Dev Los autores demuestran que un clavo con
BIBLIOGRAFÍA COMENTADA 1999; 87: 57-66. ajuste laxo permitió el mantenimiento de la
Los mecanismos genéticos que regulan la or- perfusión cortical en el momento de su inser-
Boden SD, Zdeblick TA, Sandhu HS, Heim ganogénesis esquelética fetal también regu- ción en un grado mayor que el clavo de relle-
SE. The use of rhBMP-2 in interbody fusion lan la regeneración esquelética en el adulto. no de canal, y permitió también una reperfu-
cages: Definitive evidence of osteoinduc- Los mecanismos clave son las vías del factor sión cortical más completa a las 11 semanas
tion in humans: A preliminary report. Spi- de unión central 1 y la del «Indian hedgehog». de su aplicación.
ne 2000; 25: 376-381.
La fusión tiene lugar de manera más fiable en Geesink RG, Hoefnagels NH, Bulstra SK. Kenwright J, Gardner T. Mechanical in-
los pacientes tratados mediante redes de fu- Osteogenic actívity of OP-1 bone morpho- fluences on tibial fracture healing. Clin Or-
sión rellenas con rhBMP-2 que en los contro- genetic protein (BMP-7) in a human flbular thop 1998; 355 (supl.): 179-190.
les tratados mediante injerto óseo autólogo. defect. J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 710- En este estudio se señala que es necesario el
718. control de los factores mecánicos de la frac-
Connolly JF. Clinical use of marrow osteo- En este artículo se presenta un estudio con tura para conseguir amplitudes adecuadas de
progenitor cells to stimulate osteogenesis. asignación aleatoria y control doble ciego movimiento a las cuatro a seis semanas de la
Clin Orthop 1998; 355 (supl.): S257-S266. efectuado en 24 pacientes. Todos los pacien- fractura. La rigidez de la fijación se debe in-
El uso de células osteoprogenitoras de la tes tratados mediante proteína osteogénica-1 crementar durante las semanas posteriores
médula ósea permite obtener resultados con- y vehículo de colágeno presentaron forma- hasta que la fractura ha presentado curación
siderablemente mejores que el uso del injer- ción de hueso nuevo en un defecto peroneal, y se extrae la placa.
to convencional obtenido mediante cirugía mientras que en los pacientes que sólo reci-
abierta en la cresta ilíaca, y permite una me- bieron el vehículo de colágeno no se observó Mayr E, Rudzki MM, Rudzski M, Borchardt
jor estimulación de la osteogénesis en el formación de hueso nuevo. B, Hausser H, Ruter A. Does low intensity,
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ling time of intramedullary fixed tibial frac- unions implanted with a biodegradable de manera aleatoria para recibir ultrasonidos
tures. J Orthop Trauma 1999; 13: 252-257. composile polymer. J Bone Joint Surg Am (n = 30) o placebo (n = 30). La evaluación del
Un grupo de 32 pacientes tratados mediante 1999; 81: 1.717-1.729. proceso de curación de la fractura mediante
inserciones de clavos endomedulares fresa- La formación de hueso en un defecto óseo TC demostró una reducción significativa en
dos (clavos de 10 a 13 mm de diámetro) fue persistente se puede incrementar cuando se el tiempo de curación en el grupo de ultraso-
distribuido de manera aleatoria para recibir introduce en la zona de falta de unión BMP nidos (43 frente a 62 días, p < 0,05).
ultrasonidos (n = 15) o placebo (n = 17). La con especificidad de especie y en un vehícu-
evaluación independiente y con control ciego lo con ácido poliláctico-ácido poliglicólico. Rauch F, Lauzier D, Croteau S, Travers R,
de las radiografías reveló diferencias no sig- La utilización de TGF-b1 a una dosis de 10 ng Glorieux FH, Hamdy R. Temporal and spa-
nificativas en las tasas de curación entre am- por implante no dio lugar a un grado similar tial expression of bone morphogenetic pro-
bos grupos (155 días en el grupo de ultraso- de formación de hueso. tein-2, 4, and 7 during distraction osteoge-
nidos y 125 días en el grupo placebo, p < 0,05). nesis in rabbits. Bone 2000; 27: 453-459.
La curación se definió como la existencia de Hupel TM, Aksenov SA, Schemitsch EH. La tinción inmunohistoquímica para la de-
unión radiológica en tres de cuatro corticales. Cortical bone blood flow in loose and tight mostración de las BMP-2, -4 y -7 fue eviden-
fitting locked unreamed intramedullary te a los siete días de una fractura tibial (antes
Ferguson C, Alpern E, Miclau T, Helms JA. nailing: A canine segmental tibia fracture del comienzo de la distracción), y se localizó
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 26 Curación ósea e injerto óseo

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ticas similares a fibroblastos y condrocitos La expansión mediante cemento de fosfato
mostraron una tinción intensa. cálcico en la reducción abierta estándar con Olerud S, Stromberg L. Intramedullary rea-
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En tres casos tuvo lugar una reacción infla- 1998; 12: 192-199. strength: A statistical analysis of exper-
matoria grave. En un caso, la aparición de En este modelo experimental sobre rata los imental osteotomies. J Orthop Res 1985; 3:
drenaje seroso y de una reacción alérgica animales fueron divididos en dos grupos: 212-218.
obligó a la extracción del injerto. con fresado hasta 1,6 mm con colocación
de un perno de 1,6 mm y con fresado hasta Peltier LF, Jones RH. Treatment of unicame-
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