Formatos Varios Prevencion de Riesgos

Contratista Fecha de de 2015
Contrato Nº Cliente
Nombre Contrato Proyecto
FORMATOS -CHECK LIST

a. PROYECTO
MANDANTE
FECHA ELABORACION
APR
NOMBRE DEL FORMATO O CHECK LIST CODIGO REVISION
1 REGISTRO DE CAPACITACIÓN APR-01 0
2 REGISTRO DE REUNIÓN APR-2 0
APR-03REGISTRO TOMA DE CONOCIMIENTO APR-03 0
5 CHECK LIST - VEHICULO MENOR - CAMIONETA APR-04 0
6 CHECK LIST - CAMIÓN PLUMA APR-05 0
A CHECK LIST - CAMIÓN PLUMA APR-06 0
14 CHECK LIST - TABLERO ELECTRICO APR-07 0
16 CHECK LIST - HERRAMIENTAS MANUALES APR-08 0
17 CHECK LIST - HERRAMIENTAS ELECTRICAS APR-09 0
18 CHECK LIST - BAÑOS QUIMICOS APR-10 0
19 CHECK LIST EXTINTOR (P.Q.S.) APR-11 0
20 CHECK LIST - ACCESORIOS DE LEVANTE APR-12 0
21 REGISTRO DE DECLARACION APR-13 0
23 ENTREGA DE ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL APR-14 0
25 ATORNILLADOR ELÉCTRICO APR-15 0
27 INSTALACIÓN ELÉCTRICA PROVISORIA APR-16 0
28 SIERRA CIRCULAR APR-17 0
29 ASPIRADORA INDUSTRIAL APR-18 0
33 EXTENSIONES ELÉCTRICAS APR-19 0
37 ARNES DE SEGURIDAD APR-20 0
b. Observaciones Generales:
c. DECLARADO POR:
FIRMA:
Nombre
Apellido fecha
d. REVISADO POR ADMINISTRADOR DE CONRATO Y/O JEFE TERRENO:
FIRMA:
Nombre
Apellido fecha
e. APROBADO POR APR:
FIRMA:
Nombre
Apellido fecha
R-1/PE-4-04 MOD. 0
REGISTRO DE CAPACITACIÓN
CONTRATISTAS FECHA
CONTRATO Nº CLIENTE
NOMBRE CONTRATO PROYECTO
REV. 0 Feb-15 APR-01
TEMA:
SUPERVISOR:
A INSTRUCTOR:
LUGAR:
FECHA: DURACIÓN:
B DETALLES DEL TEMAS TRATADO:
Nº NOMBRE/APELLIDO RUT FIRMA
10
11
12
13
14
15
C DECLARADO POR:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
C REVISADO POR ADMINISTRADOR Y/0 JEFE TERRENO S-INTEC LTDA.:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
D APROBADO POR APR S-INTEC LTDA.:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
R-4/PE-4-04 MOD. 0
REGISTRO DE REUNIÓN DE SEGURIDAD
CONTRATISTAS FECHA
REV. 0
TEMA:
SUPERVISOR:
A INSTRUCTOR:
LUGAR:
FECHA: DURACIÓN:
B DETALLE(S) DE(L) TEMA(S) TRATADO(S):
10
11
12
13
14
15
C DECLARADO POR:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
C REVISADO POR ADMINISTRADOR Y/0 JEFE TERRENO S-INTEC LTDA:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
D APROBADO POR APR S-INTEC LTDA:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
REGISTRO TOMA DE CONOCIMIENTO
CONTRATISTAS FECHA
DETALLES TEMAS A DIFUNDIR
CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO
RESPONSABLE DE LA DIFUSIÓN
HORA DE INICIO DIFUSIÓN HORA TERMINO DIFUSIÓN
A OBSERVACIONES:
6
B
7
10
11
12
13
C DECLARADO POR:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
C APROBADO POR JEFE TERRENO Y/0 SUPERVISOR DE TERRENO S-INTEC LTDA:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
D TOMA CONOCIMIENTO APR S-INTEC LTDA:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
CHECK LIST - VEHICULO MENOR - CAMIONETA
CONTRATISTAS FECHA
PATENTE:
A CONDUCTOR :
LUGAR:
ITEM NIVELES SI NO N/A OBSERVACION ITEM ACCESORIOS SI NO N/A OBSERVACION
COMBUSTIBLE
1 1 PANEL DE CONTROL
(PETROLEO)
REJILLA DE
2 ACEITE DE MOTOR 2 PROTECCIÓN VIDRIO
POSTERIOR
3 AGUA RADIADOR 3 PALANCA DE CAMBIO
BARRA PROTECTORA
4 LIQUIDO DE FRENO 4
DE VUELCO INTERIOR
BARRA PROTECTORA
5 LIQUIDO HIDRAULICO 5 DE VUELCO
EXTERIOR
ITEM DOCUMENTACION 6 ALARMA RETROCESO
PERMISO DE
1 7 CARROCERÍA
CIRCULACIÓN
2 REVISIÓN TECNICA 8 BALIZA
3 SEGURO OBLIGATORIO 9 PERTIGA
B ITEM LUCES 10 GATA
LUZ VIRAJE
1 11 BOTIQUÍN
(INTERMITENTE)
2 LUCES DE EMERGENCIA 12 BARILLA DE LEVANTE

LUCES DE
3 13 EXTINTOR
ESTACIONAMIENTO
4 LUZ INTERIOR 14 CUÑAS
ITEM FRENO/NEUMATICOS 15 PARABRISAS
1 FRENO DE PEDAL 16 VIDRIOS LATERALES
2 FRENO DE MANO 17 PUERTAS
NEUMÁTICOS TRASEROS
3 18 PORTALÓN TRASERO
(IZQ-DER)
NEUMÁTICOS
4 19 PARACHOQUES
DELANTEROS (IZQ-DER)
NEUMATICOS DE
5 20
REPUESTO
APROBADO APROBADO
NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL

CONDUCTOR INSPECTOR
B CODIGO DE FALLAS
BUENO MALO REGULAR APROBADO SI NO
OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
D APROBADO POR JEFE TERRENO Y/0 SUPERVISOR DE TERRENO S-INTEC LTDA:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
E TOMA CONOCIMIENTO APR S-INTEC LTDA:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
R-8/PE-4-04 MOD. 0
CHECK LIST - CAMIÓN PLUMA
CONTRATISTAS FECHA
PATENTE:
Nº INTERNO:
A
OPERADOR:
LUGAR:
ITEM NIVELES SI NO N/A OBSERVACION ITEM ACCESORIOS SI NO N/A OBSERVACION
1 COMBUSTIBLE (PETROLEO) 1 PANEL DE CONTROL
ESTRUCTURA
2 ACEITE DE MOTOR 2
CANASTILLO
3 AGUA RADIADOR 3 PANEL DE CONTROL
PERITAJE
4 LIQUIDO DE FRENO 4
FUNCIONAMIENTO
PERNOS Y
5 LIQUIDO HIDRAULICO 5 SOLDADURA
CANASTILLO
RECORRIDO Y TOPE
ITEM DOCUMENTOS 6 DE BRAZO
FUNCIONAMIENTO
1 PERMISO DE CIRCULACIÓN 7 DE FRENO
CANASTILLO
FUNCIONAMIENTO
2 REVISIÓN TECNICA 8
DE FRENO EQUIPO
FUNCIONAMIENTO
3 SEGURO OBLIGATORIO 9
MOVIMIENTO
FUNCIONAMIENTO
B ITEM LUCES 10 DIRECCIÓN
FUNCIONAMIENTO
1 LUZ VIRAJE (INTERMITENTE) 11
PEDAL BLOQUEO
2 LUCES DE EMERGENCIA 12 GATOS DE APOYO
PLATAFORMAS DE
3 LUCES DE ESTACIONAMIENTO 13
APOYO
4 14 CORTA CORRIENTE
ITEM FRENO/NEUMATICOS 15 PARABRISA
1 FRENO DE PEDAL 16 VIDRIOS LATERALES
2 FRENO DE MANO 17 PUERTAS
NEUMÁTICOS TRASEROS (IZQ-

3 18 PARACHOQUES
DER)
NEUMÁTICOS DELANTEROS
4 19
(IZQ-DER)
5 NEUMATICOS DE REPUESTO 20
APROBADO APROBADO
NOMBRE Y FIRMA DEL

NOMBRE Y FIRMA QUIEN REALIZO
INSPECTOR
B CODIGO DE FALLAS
BUENO MALO REGULAR APROBADO SI NO
OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
E TOMA CONOCIMIENTO POR APR SAFE-ENERGY:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
CHECK LIST - GENERADOR ELÉCTRICO
CONTRATISTAS FECHA
PATENTE:
Nº INTERNO:
A
Electrico a cargo:
LUGAR:
ITEM NIVELES SI NO N/A Observacion ITEM ACCESORIOS SI NO N/A Observacion

COMBUSTIBLE
1 (PETROLEO) 1 EXTINTOR.
RELOJES
2 ACEITE DE MOTOR 2 (VOLTIMETRO)
SISTEMA DE
3 REFRIGERACION 3 RUEDAS
MANILLAS DE
4 ACEITE HIDRAULICO 4 TRANSPORTE
ITEM ACCESORIOS 5 CIERRE
1 FUGAS EN GENERAL
CONTENCION ANTE
6 DERRAMES
2 SOPORTE DE MOTOR
3 PARTIDA MANUAL
PARTIDA AUTOMATICA
4 (CON LLAVE)
5 BATERIA
TERMINALES
6 ELECTRICOS
7 CONEXIONES
NUMERO DE
8 IDENTIFICACIÓN
LINIEA A TIERRA (BARRA
9 COOPER)
INTERRUPTORES
10 OPERATIVOS
11 CUBIERTA O CARCASA
PRUEBA DE PERDIDA DE
12 AISLACIÓN
PARADA DE
13 EMERGENCIA.
ADHESIVOS
14 SEÑALETICAS DE
SEGURIDAD.
15 SALIDA DE EMERGENCIA
16 CONEXIÓN A TIERRA
APROBADO APROBADO

ELECTRICO INSPECTOR
B CODIGO DE FALLAS
BUENO MALO REGULAR APROBADO: SI NO
OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
E TOMA CONOCIMIENTO POR APR S-INTEC LTDA:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
R-15/PE-4-04 MOD. 0
CHECK LIST - TABLERO ELECTRICO
CONTRATISTAS FECHA
Nº INTERNO:
A
OPERADOR:
LUGAR:
ITEM TAPA SI NO N/A OBSERVACION ITEM TAPA SI NO N/A OBSERVACION
1 LUCES 1 LUCES
PARADA DE PARADA DE
2 2
EMERGENCIA EMERGENCIA
3 CONEXIÓN A TIERRA 3 CONEXIÓN A TIERRA
4 CHAPA / CERRADURA 4 CHAPA / CERRADURA
ITEM ACCESORIOS ITEM ACCESORIOS
1 SOPORTES 1 SOPORTES
ENCHUFES ENCHUFES
2 (INDUSTRIALES) SALIDA 2 (INDUSTRIALES)
TAPAS DE ENCHUFES SALIDA
TAPAS DE ENCHUFES
3 3
SEÑALÉTICA SEÑALÉTICA
4 4
SISTEMA DE
5 SISTEMA DE BLOQUEO 5 BLOQUEO
ALIMENTADOR ALIMENTADOR
6 6
DIAGRAMA UNILINEAL DIAGRAMA UNILINEAL
7 7
IDENTIFICACIÓN DE IDENTIFICACIÓN DE
8 SALIDAS 8 SALIDAS
APROBADO APROBADO
NOMBRE Y FIRMA QUIEN NOMBRE Y FIRMA DEL

REALIZA INSPECTOR
B CODIGO DE FALLAS
OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
R-17/PE-4-04 MOD. 0
CHECK LIST - HERRAMIENTAS MANUALES
CONTRATISTAS FECHA
DESCRIPCIÓN
Nº INTERNO:
A
OPERADOR:
LUGAR:
ITEM LISTA DE CHEQUEO OBSERVACIONES SI NO N/A

LAS HERRAMIENTAS SE MANTIENEN LIMPIAS Y AFILADAS Y LAS ARTICULACIONES
1
ENGRASADAS PARA EVITAR SU OXIDACIÓN.
LAS HERRAMIENTAS SE ENCUENTRAN EN CONDICIONES DE SEGURIDAD ADECUADAS DE
2
USO Y FUNCIONAMIENTO.
EL TRABAJADOR AL OPERAR CON HERRAMINETAS DE MANO UTILIZA SIEMPRE SUS
3
ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL, DE ACUERDO AL TIPO DE HERRAMIENTA
4 AL TRABAJAR CON HERRAMIENTAS FILOSAS, UTILIZA GUANTES DE SEGURIDAD.
5 LAS HERRAMIENTAS CORTANTES SE MANTIENEN BIEN AFILADAS.

CUANDO UTILIZA LAS HERRAMIENTAS FILOSAS SE MANTIENE ALEJADO LAS PARTES DEL
6
CUERPO.
7 LAS HERRAMIENTAS SE ALMACENAN EN FORMA ADECUADA Y SEGURA

LAS HERAMIENTAS SE MANTIENEN LIMPIAR, ORDENADAS TANTO EN TERRENO COMO EN
8
BODEGA.
LAS HERRAMIENTAS QUE UTILIZA NO SON HECHIZAS O DE CONFECCION ARTESANAL,
9
SALVO QUE SE ENCUENTREN DEBIDAMENTE AUTORIZADAS.
LOS MANGOS DE LAS HERRAMIENTAS SIN ASTILLAS NI FISURAS, ESTAN FIRMEMENTE
18
ADHERIDOS A LA HERRAMIENTA, BIEN ALINEADOS.
LOS MANGOS DEBEN ESTAR DE ACUERDO A LA MASA DE LA HERRAMIENTA, CALZAN
12
CORRECTAMENTE NO DEBEN PRESENTAR GRIETAS
EL MANGO DE LA HERRAMIENTA POSEE SU CUÑA EN FORMA ADECUADA Y NO SE
13
ENCUENTRA SUELTA
CUANDO A HERRAMIENTA ES PARA USO ELECTRICO POSEE SU RECUBRIMIENTO
14
ADECUADO DE AISLACION REQUERIDA.
15 LOS DESARMADORES O DESTORNILLADORES POSEEN SUS MANGOS EN BUEN ESTADO.

LAS HERRAMIENTAS PARA TRABAJOS DE EXCAVACION MANUAL (PALAS, PICOTAS
16
CHUZOS) SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES DE USO.
17 LAS SIERRAS MANUALES POSEEN CUBRE FILOS AL SER GUARDADAS.
18 LA LIMA A UTILIZAR POSEE MANGO ADECUADO PARA SU USO EN FORMA CORRECTA.
19 LAS HERRAMIENTAS MANUALES POSEEN EL CODIGO DE COLOR DE MES.
20
NOMBRE DEL OPERADOR DE LA HERRAMIENTAS APROBADO
FIRMA DEL INSPECTOR
B CODIGO DE FALLAS
OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
R-18/PE-4-04 MOD. 0
CHECK LIST - HERRAMIENTAS ELECTRICAS
CONTRATISTAS FECHA
DESCRIPCION
Nº INTERNO:
A
OPERADOR:
LUGAR:
1 LAS HERRAMIENTAS ELECTRICAS SE MANTIENEN LIMPIAS.
LAS HERRAMIENTAS ELECTRICAS SE ENCUENTRAN EN

2 CONDICIONES DE SEGURIDAD ADECUADAS DE USO Y
FUNCIONAMIENTO
LA HERRAMIENTA ELECTRICA POSEE SEGURO DE HOMBRE

3 MUERTO.
LOS CABLES DE ENERGIA DE LA HERRAMIENTA ELECTRICA SE

4 ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICIONES.
LAS HERRAMIENTAS ELECTRICAS TIENE SUS DISPOSITIVOS DE

5 PROTECCION.
LA CARCASA DE LA HERRAMIENTA ELECTRICA SE ENCUENTRA EN

6 BUENAS CONDICIONES DE USO.(NO ESTEN QUEBRADAS)
LAS HERRAMIENTAS ELECTRICAS SE ALMACENAN EN FORMA

7 ADECUADA Y SEGURA.
LAS HERAMIENTAS ELECTRICAS SE MANTIENEN LIMPIAR,

8 ORDENADAS TANTO EN TERRENO COMO EN BODEGA.
LAS HERRAMIENTAS ELECTRICA NO POSEE MODIFICACIONES EN SU

9 ESTRUCTURA GENERAL. (ADAPTACIONES)
EL ESMERIL ANGULAR SE ENCUENTRA CON SU CUBIERTAS DE

10 FABRICA Y SU PLACA DE IDENTIFICACION CORESPONDIENTE.
LAS MANILLAS DEL ESMERIL ANGULAR SE ENCUENTRAN EN BUEN

11 ESTADO FIRMEMENTE ADHERIDOS A LA HERRAMIENTA ELECTRICA
LOS DISCOS DEL ESMERILES ANGULAR SON ADECUADOS PARA LA

12 HERRAMIENTA ELECTRICA Y PARA EL TRABAJO A REALIZAR.
LA HERRAMIENTA ELECTRICA POSEE SU LLAVE DE AJUSTE PARA LA

13 PIESA (ESMERIL ANGULAR - TALADRO - ETC)
LOS ENCHUFES DE LAS HERRAMIENTAS ELECTRICAS SON LOS

14 ESTANDARIZADOS POR EL PROYECTO (ENCHUFE INDUSTRIAL)
LAS HERRAMIENTAS ELECTRICAS POSEEN LA CODIFICACION DEL

15 MES.
EL SISTEMA DE ENCLAVAMIENTO DE LAS HERRAMIENTAS

16 NO ESTA EN FUNCIONAMIENTO
17
FIRMA DEL INSPECTOR
B CODIGO DE FALLAS
OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
R-19/PE-4-04 MOD. 0
CHECK LIST - BAÑOS QUIMICOS
CONTRATISTAS FECHA
DESCRIPCIÓN
Nº INTERNO:
A
OPERADOR:
LUGAR:
1 ASEO INTERIOR DEL BAÑO QUIMICO.

EL PAPELERO SE ENCUENTRA LIMPIO Y EN BUENAS CONDICIONES DE
2
USO.
EL URINARIO SE ENCUENTRA LIMPIO Y EN BUENAS CONDICIONES DE
3
USO.
4 EL W.C. SE ENCUENTRA LIMPIO Y EN BUENAS CONDICIONES DE USO.
5 HAY PAPEL HIGIENICO EN EL BAÑO QUIMICO.
6 HAY ALCOGEL EN EL INTERIOR DEL BAÑO QUIMICO.
7 EL BAÑO QUIMICO SE ENCUENTRA IDENTIFICADO POR LA EMPRESA.
8 POSEE IDENTIFICACION DE USO EL BAÑO QUIMICO (HOMBRE - MUJER)

EL BAÑO EN TERRENO SE ENCUENTRA ANCLADO A PISO, EN CASO DE
9
VIENTOS FUERTES.
10 SU ASEO EXTERIOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES.
SE ENCUENTRA DESPEJADO EL ACCESO AL BAÑO QUIMICO Y LIBRE
11
DE OBSTRUCCIONES
SE ENCUENTRA EL CHEQUEO DE ASEO IMPLEMENTADO EN EL BAÑO
12
QUIMICO.
FIRMA DEL INSPECTOR
B CODIGO DE FALLAS
OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
R-20/PE-4-04 MOD. 0
CHECK LIST EXTINTOR (P.Q.S.)
CONTRATISTAS FECHA
CODIGO EXTINTOR: REV. 0 Feb-15 APR-11
AREA:
TIPO DE EXTINTOR: CARACTERISTICAS
A CLASE DE FUEGOS:
UBICACIÓN:
MODELO: MARCA:
Nº CARACTERISTICAS DE INSPECCION SI NO
1 ¿EL EXTINTOR ESTA CLASIFICADO SEGÚN LOS TIPOS DE FUEGO?
2 ¿EL EXTINTOR SE ENCUENTRA CODIFICADO?
3 ¿EL EXTINTOR SE ENCUENTRA INVENTARIADO Y TIENE HOJA DE REGISTRO AL DIA?
4 ¿EL EXTINTOR ESTA UBICADO EN EL LUGAR DESIGNADO Y EN POSICION CORRECTA, SEGÚN PLANO DE INSTALACION?
5 ¿EL EXTINTOR SE ENCUENTRA CLARAMENTE VISIBLE?
6 ¿EL ACCESO AL EXTINTOR SE ENCUENTRA OBSTRUIDO?
7 ¿EL SOPORTE DEL EXTINTOR SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES?
8 ¿SE OBSERVAN SIGNOS O SEÑALES DE CORROSION DEL EXTINTOR?
9 ¿SE OBSERVAN DESPERFECTOS DEBIDO A FUGAS O FILTRACIONES?
10 EXISTEN EVIDENCIAS DE DAÑOS O AVERIAS MECANICAS (GOLPES, ABOLLADURAS, CORROSION, SUCIEDAD)
11 ¿LA PINTURA DEL EXTINTOR SE ENCUENTRA DESCASCARADA?

¿EL EXTINTOR HA SIDO EXPUESTO A CONDICIONES AMBIENTALES QUE PUEDEN INTERFERIR EN SU FUNCIONAMIENTO (TEMPERATURAS, HUMOS,
12 ATMOSFERAS)
13 ¿EL CONJUNTO DE MANGUERAS Y ACOPLES ESTAN EN BUENAS CONDICONES?
14 ¿LA BOQUILLA DE DESCARGA ESTA EN BUENAS CONDICIONES?
15 ¿LA PALANCA DE DECARGA SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICIONES DE USO?
16 ¿LA MANILLA DE TRANSPORTE SE ENCUENTRA EN BUENAS CONDICONES DE USO?
17 ¿EL EXTINTOR TIENE VISIBLES Y LEGIBLES SUS ETIQUETAS DE IDENTIFICACION Y PLACA DE INSTRUCCIÓN? DECRETO SUPREMO Nº 369.
18 ¿EL MANOMETRO DE PRESION (INDICADOR DE CARGA) SE ENCUENTRAN EN BUENAS CONDICONES?
19 ¿TIENE VISIBLE Y LEGIBLE LA EXTIQUETA DE REVISON MENSUAL?
20 ¿EL EXTINTOR SE ENCUNTRA DEBIDAMENTE SEÑALIZADO?
21 ¿OTRAS CONDICIONES SUBESTANDAR?
APROBADO POR INSPECTOR: APROBADO POR RESPONSABLE:

RESPONSABLE RESPONSABLE
B CODIGO DE FALLAS
APROBADO: SI NO
OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
E TOMA CONOCIMIENTO POR PREVENCIÓN DE RIESGOS S-INTEC LTDA
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
R-21/PE-4-04 MOD. 0
CHECK LIST - ACCESORIOS DE LEVANTE
CONTRATISTAS FECHA
SUPERVISOR
PATENTE CAMION
A
OPERADOR:
LUGAR:
ITEM ESTROBOS DE ACERO SI NO N/A OBSERVACION ITEM GRILLETES SI NO N/A OBSERVACION
1 ALAMBRES CORTADOS. 1 DESGASTE /

DESFORMACION.
2 ALAMBRES 2 PASADOR (DESGASTE,
DESGASTADOS. DESCENTRADO)
3 MEDICION DEL DIAMETRO 3 ABERTURA DE LA BOCA.
DEL CABLE.
4 COCAS/DISTORCION DE 4 PUNTOS DE
ALAMBRES O TORONES. RESISTENCIA.
5 ESTIRAMIENTO O 5 TORCEDURAS
ALARGAMIENTO DEL DIOBLADURAS
CABLE.
CORROSION.
6 ITEM CANCAMO DE OJO
7 FALTA DE LUBRICACION 1 DOBLADURAS /

(SEQUEDAD) TORCEDURAS.
8 FATIGA (PICADURA DE ITEM TENSORES
ALAMBRES)
9 TORCIMIENTO. 1 GRIETAS / DOBLADURAS.
10 ABUSO MECANICO 2 SECCION ROSCADA O

HILO DE ESPIGA.
11 AFLOJAMIENTO DE 3 CUERPO DEL TENSOR.
TORONES (JAULA DE
PAJAROS)
EXPOSICION DEL ALMA ACCESORIO TERMINAL
12 4
(CABLE CENTRAL) DE OJAL ABIERTA.
ITEM GANCHO ITEM GUARDA CABO
1 CIERRE DE SEGURIDAD. 1 DESGASTE DE CORONA U

OTRA PARTE CRITICA.
2 DESGASTE / 2 ESTRECHAMIENTO DE
DESFORMACION. GUARDA CABO.
3 GRIETAS / FISURAS ITEM ESLINGAS
4 TORCEDURAS. 1 COSTURAS
DOBLADURAS. ESTADO DEL OJO DE

5 2
SUJECIÓN
6 ABERTURA DE LA 3 DESGASTE O PICADURAS

GARGANTA (DISTORCION
EXCESIVA)
BASE DE GIRO DEL CUMPLE CON FACTOR DE
7 4
GANCHO. SEGURIDAD 5:1
B CODIGO DE FALLAS
OBSERVACIONES:
C DECLARADO POR:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
D APROBADO POR JEFE TERRENO Y/0 SUPERVISOR DE TERRENO S-INTEC Ltda.
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
E TOMA CONOCIMIENTO POR PREVENCIÓN DE RIESGOS S-INTEC Ltda.
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
REGISTRO DE DECLARACION
CONTRATISTAS FECHA
A DETALLES DEL DECLARANTE
NOMBRE DEL DECLARANTE
RUT
LUGAR / AREA
CARGO
HORA REV 0 Feb-15 APR-13
RESUMEN DE LA DECLARACION
B DECLARADO POR
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
C APROBADO POR JEFE TERRENO Y/0 SUPERVISOR DE TERRENO SAFE-ENERGY:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
D TOMA CONOCIMIENTO POR APR SAFE-ENERGY:
NOMBRE FIRMA:
APELLIDO FECHA
HOJA CONTROL DE ENTREGA DE EQUIPOS DE PROTECCION PERSONAL APR-14
Art Art
Nombre: 13.-COLETO DESCARNE 27.- VIDRIO INACTINICO CLARO
RUT: 14.-GUANTES DE MOSQUETERO 28.- VIDRIO INACTINICO N°12
Cargo: 15.-LENTES HERMETICOS 29.- BUZO PILOTO TALLA:
Turno: 16.-OVEROL POPLIN 30.- COIPA
Correlativo Hoja Entrega de Cargo: 17.-BUZO TYVEK TALLA: 31.- GUANTE PIGMENTADO
18.-BARBIQUEJO 32.- GUANTE ALBAÑIL T/X:
Listado General de Equipos de Protección Principal 19.-MASCARILLA DESECHABLE 33.- POLAINAS DECARNE
Art Art 20.-MASCARILLA DOBLE FILTRO 34.- CABO DE VIDA CON PERLON
1.-ZAPATOS DE SEGURIDAD: 7.-GUANTES DE CABRETILLA 21.-GUANTES DE ANTICORTE 35.- CABO DE VIDA ACERADA CON PERLON
2.-CASCO DE SEGURIDAD: 8.-GUANTE PALMALATEX 22.-RODILLERAS 36.- ARNES DE SEGURIDAD
3.-LENTES DE SEGURIDAD OSCUROS 9.-GUANTE DE LATEX ALBAÑIL 23.-AUDIFONO TIPO FONO 37.- DELIMITADOR DE CAIDAS
4.-LENTES DE SEGURIDAD CLAROS 10.-CHAQUETA DE SOLDADOR 24.- CARETA FACIAL AL CASCO 38.- CORTA VIENTO
5.- CHALECO POPLIN DE GEOLOGO T/X: 11.-PANTALON DESCARNE T/X: 25.- REPUESTO CARETA FACIAL 39.- PARKA T/L
6.- CHAQUETA DESCARNE T/X: 12.-POLAINAS DE SOLDADOR 26.- MASCARA DE SOLDAR 40.- BOTAS TERMICAS
41.- OTROS …………………
Art. Art. Art. Art. Art. Art. Art.

Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha Fecha
Firma Firma Firma Firma Firma Firma Firma




FIRMA ENCARGADO DE BODEGA FIRMA TRABAJADOR

ATORNILLADOR ELÉCTRICO
CONTRATISTAS FECHA
NOMBRE CONT. PROYECTO
N°SERIE:
OPERADOR:
LUGAR:
APRUEBA RECHAZA
ACTIVIDAD CUMPLE
1.- CARCAZA SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.1.- Carcaza en buenas condiciones / /

1.2.- Enchufe macho volante Ind. 2 patas mas tierra / /
1.3.- Cordón eléctrico en buenas condiciones / /
1.4.- Goma pasador de cordón eléctrico / /
1.5.- Gatillo y Selector de Rotación en buenas Condiciones / /
1.6.- Protección punta de atornillador (Capucha) / /
1.7.- Seguro de aprete del cordón / /
1.6.- Carbones correspondientes al equipo / /
REALIZO REVISO POR EL SUPERVISOR

Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
INSTALACIÓN ELÉCTRICA PROVISORIA
Nch. Elec. 4/84 Nch. 350 Of. 60

CONTRATISTAS FECHA
N°SERIE:
OPERADOR:
LUGAR:
APRUEBA RECHAZA
CUMPLE CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA ACTIVIDAD SI NO NA
1.- GENERAL 4.- EXTENSIONES
Conductores con cubierta resistente a la humedad,

1.1.- Existe proyecto de la Instalación 4.1.-
desgaste y al aceite (AWG)
Poseen enchufes macho y/o hembra o
1.2.- Proyecto ejecutado por instalador autorizado 4.2.-
conectores en buenas condiciones.
Presencia de empalmes anhuinchados entre
2.- TABLERO: GENERAL (TGD) - SEGURIDAD 4.3.-
extensiones (mufa)
2.1.- Tablero construido con material aislante y no higroscópico. 4.4.- Extensiones alimentadas desde los tableros.
2.2.-
Si el gabinete es metálico, se encuenra conectado a la tierra de 4.5.-
Tendidos en altura y provechando
protección carácterísticas del sector.
Hacen contacto con derrames líquidos o
2.3.- Gabinete con cubierta protectora, cerrado y con puerta frontal 4.6.-
superficies mojadas.
LAMPARAS, ARTEFACTOS Y EQUIPOS
2.4.- Puerta frontal con llave 5.-
ELÉCTRICOS
Conectan mediante enchufe macho volante a
2.5.- Puerta frontal con las perforaciones necesarias para su uso. 5.1.-
tablero o extensión.
Poseen alimentación mediante cordón en
2.6.- Borde superior a max. 1,8m y el inferior a min. 1,2m. Desde el suelo. 5.2.-
buenas condiciones
Lámparas protegidas con rejilla contra
2.7.- Posee interruptor general de corte 5.3.-
impacto.
Lámparas fijas ubicadas a una altura mínima
2.8.- Circuitos de alumbrado y fuerza independientes. 5.4.-
de 2,5 m
Los artefactos y equipos se revisan
2.9.- Interruptores están identificados y poseen protector diferencial. 5.5.-
periódicamente
2.10.- Todos los interruptores poseen tapa. OTROS
2.11.- El gabinete del tablero posee iliminación propia.
2.12.- Existe algún puenteado.
3.- CANALIZACIÓN AEREA
3.1.- Conductores con aislación en buenas condiciones.
3.2.- Conductores están instalados sobre aisladores.
Aisladores sobre postes alejados de líneas aéreas públicas o privadas
3.3.-
colindantes
Las líneas seexternas.
encuentran fuera de trayectorias de máquinas móviles en
3.4.-
altura.
La distancia máxima entre puntos de fijación de los aisladores es de
3.5.-
30m.
3.6.- Derivaciones sacadas desde puntos sólidos
3.7.-
Derivación amarrada al aislador en forma independiente de la
conexión eléctrica.
3.8.- Separación entre conductores mínimos de 10 cm
REALIZO REVISADO POR SUPERVISOR ELECTRICO

Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
SIERRA CIRCULAR
CONTRATISTA FECHA
N°SERIE:
OPERADOR:
LUGAR:
APRUEBA RECHAZA
ACTIVIDAD CUMPLE
1.1.- Protección completa del equipo y en buenas condiciones / /
1.2.- Si cuenta con manilla, esta se encuentra en buen estado. / /
2.- SISTEMA ELÉCTRICO
2.1.- Enchufe macho volante Industrial en buen estado. / /
2.2.- Cordón conductor de energía en ben estado. / /

2.3.- Pasa cordón en buenas condiciones / /
2.4.- Gatillo de encendido en buenas condciones / /
2.5.- Guía de corte en buenas condiciones / /
2.6.- Guía de angulo de corte en buenas condiciones / /
2.7.- Su disco está sin daños / /
2.8.- Seguro de traba de engranaje para cambio de disco / /
2.9.- tuerca de aprete y contratuercas buenas / /
2.10.- Protección completa del disco con resolte y guía / /
REALIZO REVISADO POR SUPERVISOR

Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
CHECK LIST COMPRESOR
CONTRATISTAS FECHA
N°SERIE:
OPERADOR:
LUGAR:
REV. 0 1/9/2017 APR-18
APRUEBA RECHAZA
ACTIVIDAD CUMPLE
2 Protección completa del equipo y en buenas condiciones / /

3 Si cuenta con manilla, esta se encuentra en buen estado / /
4 Bateria en buen estado
5 Ruedas en buen estado. / /
6 Sistema de arranque en buen estado / /
7 Cordón conductor de energía en buen estado / /
8 Pasa cordon en buenas condiciones / /
9 Botoneras de encendido en buenas condiciones / /
10 Accesorios para cada servicio. / /
11 Mangueras en buen estado
12 Uniones Chicago en buen estado
13 Deposito de combustible en buen estado / /
REALIZO REVISADO POR EL SUPERVISOR

Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
EXTENSIONES ELÉCTRICAS
CONTRATISTAS FECHA
PATENTE
N°SERIE:
OPERADOR:
LUGAR:
REV. 0 Apr-15 APR-19
APRUEBA RECHAZA
CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO NA OBSERVACIONES RESPONSABLE FECHA
1.- SISTEMA ELÉCTRICO
1.1.- Extensión Electrica para 220 volt. / /

1.2.- Extensión Electrica para 380 volt. / /
1.3.- Enchufe macho volante en buenas condiciones / /
1.4.- Seguro o aprete de salida de cordón eléctrico M. V sin cables a la vista / /
1.5.- Enchufe hembra volante en buenas condiciones. / /
1.6.- Cordón conductor en buenas condiciones / /
1.7.- Extensión sin uniones / /
1.6.- La derivación entre enchufes hembra se encuentra con seguro interior / /
1.7.- Presenta cortes en la Protección Principal. / /
1.8.- Cables interiores no presentan eroción / /
REALIZO REVISADO POR SUPERVISOR ELECTRICO

Nombre: ________________________________ Nombre: ________________________________
Cargo : _________________________________ Cargo : ________________________________
FECHA : ________________________________ FECHA : _______________________________
Check List Arnés de Seguridad
CONTRATISTAS FECHA
OPERADOR:
LUGAR:
ARN(*)/Nº:
MARCA REV. 0 Jan-17 APR-20
Nº CONDICION SI NO NA
1 Al Arnés presenta una resistencia a lo mones 2,700 kg de Impacto

Existen sistemas anticaídas entre el punto de anclaje y el arnés
2
(enrollable, absorvedor de impacto, etc.)
3 Posibilidad de efecto péndulo
El equipo de protección es usado permanentemente, durante todo el tiempo
4
que dura el trabajo
5 Se evitan los contactos con superficies rugosas, calientes, corrosivas o aristas
6 Se evita que el equipo y los mecanismos se engrasen

No se expone el equipo a las radiaciones de procesos de soldadura, ni al
7
sol innecesariamente
8 Se desechan los equipos que han soportado una caída
9 Para el caso de postes o similar, dispone de abrazaderas de sujección
10 Los equipos no se utilizan de forma colectiva

Después de uso los equipos se secan y se guardan a resguardo de la
11
humedad, luz y otros agresivos
12 El equipo se encuentra debidamente certificado
13 Cuenta con Argolla en la espalda y en el pecho
14 Cuenta con las 2 argollas tipo "D" en ambos costados del Arnés
El arnés presenta daños (si es así, se deberá dar de Baja y agregando
15
observación)
16 El Arnés presenta intervenciones de terceros
17 El Arnés cuenta con todos sus sistemas de anclaje

La cola de vida presenta daños (cortes, deshilachada, gastada)
18
si es así, se deberá dar de baja y agregar observación)
OBSERVACIONES
REALIZADO POR ESTADO

P07-R08 / Version 1 / Fecha 02/02/2016
ANÁLISIS DE SEGURIDAD DEL TRABAJO

1.- DATOS GENERALES FECHA:
ACTIVIDAD: LUGAR DE TRABAJO:
EMPRESA MANDANTE:
2.- DESCRIPCIÓN DE LA ACTIVIDAD:
3. TOMA DE CONOCIMIENTO SI NO N/A Observaciones

a) Conoce el o los Procedimientos de trabajo aplicables, fue
difundido por la Spervisión
b) Existen cambios en las condiciones de trabajo establecidas en la

solicitud de trabajo
c) Los equipos y herramientas se encuentran en buen estado

d) Se necesita iluminacion artificial para realizar el trabajo
e) Cuenta con EPP basicos y especiales para realizar el trabajo y

en buen estado
f) La atmosfera de trabajo presenta o contiene; humos, gases y o

vapores, polvo en suspensión.
g) Cuenta con permisos especiales: Espacio confinado, Trabajo en

Caliente, Trabajos de izaje, Trabajo en Altura sobre 1,80 mts.
h) El trabajo a realizar necesita bloqueo de energias; eléctrica,

neumatica, hidraulica, mecánica, etc.
i) Requiere de armar, modificar y desarmar andamios, cuenta con

capacitacion y certificacion
j) Cuenta con medios mecanicos para trasladar, empujar o levantar

cargas superiores a 25 kg.
j) Conoce el indice de radiacion Solar UV
4.- EPP NECESARIOS PARA EL TRABAJO A REALIZAR SI NO N/A Observaciones

CASCO
LENTES DE SEGURIDAD CLAROS……/ OSCUROS……
GUANTES DE SEGURIDAD
ZAPATOS DE SEGURIDAD
OVEROL
BUZO DE PAPEL DESECHABLE
BARBIQUEJO
PROTECCIÓN AUDITIVA ADOSADA AL CASCO
PROTECCIÓN AUDITIVA DESECHABLE
GUANTES DE NITRILO VERDES
ARNES DE SEGURIDAD CON SUS DOS CABOS DE VIDA
CHALECO REFLECTANTE O GEOLOGO
LEGIONARIO
CARETA FACIAL
COLETO DE CUERO
MASCARILLA 3M CON FILTRO DESECHABLE
RESPIRADOR MEDIO ROSTRO
ROPA IGNÍFUGA
SLACK MEZCLILLA
CHALECO SALVAVIDAS
TRAJE COMPLETO DE CUERO
CARETA DE SOLDADOR
OTROS:………………………………………………
5.- EQUIPOS DE APOYO Y/O SEGURIDAD SI NO N/A Observaciones
CUERDA DE VIDA
DETECTOR DE GASES (OXIGENO, H2S, CO, EXPLOSIVIDAD,

ETC.)
TECLE CADENA
GRÚA HORQUILLA
ESCALERA
PUENTE GRÚA
EQUIPOS DE LEVANTE
ETAPAS DEL TRABAJO PELIGROS POTENCIALES MEDIDAS DE CONTROL
NOMBRE RUT FIRMA

1.-
2.-
3.-
4.-
5.-
6.-
7.-
8.-
9.-
10.-
11.-
12.-
13.-
14.-
15.-
16.-
17.-
18.-
19.-
20.-
21.-
NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR A CARGO FECHA
NOMBRE Y FIRMA DEL ASESOR EN PREVENCION DE RIESGOS FECHA

APR-22
LISTA DE VERIFICACIÓN
INSPECCION DE ANDAMIOS
AREA : ____________________________________________________________________
UBICACIÓN : _____________________________ SECTOR : _________________________

CUMPLE
ACTIVIDAD SI NO N.A. RESPONSABLE FECHA
Andamios
1. Está nivelado y aplomado sobre una base firme. / /

2. El área está señalizada. / /
El terreno se encuentra nivelado para armar el andamio o en su defecto
3.
las patas son ajustables a la altura para nivelar el andamio. / /
4. Las patas del andamio están sobre zapatas de madera de 20x20cm. / /
5. Las escalas de cada cuerpo se encuentran una sobre otra. / /
6. Existen 3 bandejas metálicas como mínimo en la superficie de trabajo. / /

Existen 2 bandejas metálicas en los otros cuerpos de la torre de
6.
andamio. / /
Las bandejas metálicas están aseguradas a los travesaños mediante
7.
pasadores. / /
8. La superficie de trabajo posee barandas a 1,20 y 0,60 metros de altura. / /

Las diagonales se encuentran fijas a los cuerpos de andamio mediante
9.
pasadores. / /
10. La superficie de trabajo tiene rodapiés / /
11. Si el andamio es móvil, las ruedas poseen su seguro de detención. / /

La torre de andamio se encuentra afianzada a la estructura cuerpo por
12.
medio / /
13. Tiene arriostramientos diagonales al suelo si es necesario / /

OBSERVACIONES: N.A.: NO APLICA O NO PROCEDE
NOTA: En el caso de que algún item

sea marcado con la alternativa NO, se
debe retirar la tarjeta verde y
reemplazar por tarjeta roja
REALIZO REVISO
Nombre: ________________________________ Nombre:

___________________________
Cargo : _________________________________ _____
Fecha : ________________________________ Cargo :

___________________________
_____
Firma:___________________________________
Fecha :
___________________________
Rev 0
REPORTE DE INCIDENTE APR-23
NOTIFICACIÓN
Fecha de Incidente: Hora del incidente: Ubicación:
Ciudad: Nombre del cliente: Tipo de trabajador
S-Intec Contratista
Antecedentes del trabajador lesionado

Nombre:
Rut:
Edad:
Actividad:
Administrador de Contrato Supervisor Inspector
Tipo de proyecto: Obra:
DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL INCIDENTE
ACCIONES INMEDIATAS
Acciones tomadas de inmediato: Supervisor Responsable:
NOTIFICACION DE NO CONFORMIDAD
APR-24
FECHA: Enero 2016
Trabajador Camilo Moya Yévenes Fecha de contratación 02 de febrero del 2015
Rut 16.887.342-5 Gerente General Miguel Muñoz Gutierrez
Cargo Operador de Rx Representante Legal Jennifer Muñoz Rojas
Fecha 01 de Febrero del 2016 Gerente Técnico Luis Pérez Gómez

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Contratista Fecha de de 2015

Nombre Contrato Proyecto

FORMATOS -CHECK LIST

NOMBRE DEL FORMATO O CHECK LIST CODIGO REVISION

1 REGISTRO DE CAPACITACIÓN APR-01 0

2 REGISTRO DE REUNIÓN APR-2 0

APR-03REGISTRO TOMA DE CONOCIMIENTO APR-03 0

5 CHECK LIST - VEHICULO MENOR - CAMIONETA APR-04 0

6 CHECK LIST - CAMIÓN PLUMA APR-05 0

A CHECK LIST - CAMIÓN PLUMA APR-06 0

14 CHECK LIST - TABLERO ELECTRICO APR-07 0

16 CHECK LIST - HERRAMIENTAS MANUALES APR-08 0

17 CHECK LIST - HERRAMIENTAS ELECTRICAS APR-09 0

18 CHECK LIST - BAÑOS QUIMICOS APR-10 0

19 CHECK LIST EXTINTOR (P.Q.S.) APR-11 0

20 CHECK LIST - ACCESORIOS DE LEVANTE APR-12 0

21 REGISTRO DE DECLARACION APR-13 0

23 ENTREGA DE ELEMENTO DE PROTECCIÓN PERSONAL APR-14 0

25 ATORNILLADOR ELÉCTRICO APR-15 0

27 INSTALACIÓN ELÉCTRICA PROVISORIA APR-16 0

28 SIERRA CIRCULAR APR-17 0

29 ASPIRADORA INDUSTRIAL APR-18 0

33 EXTENSIONES ELÉCTRICAS APR-19 0

37 ARNES DE SEGURIDAD APR-20 0

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

REV. 0 Feb-15 APR-01

B DETALLES DEL TEMAS TRATADO:

Nº NOMBRE/APELLIDO RUT FIRMA

C REVISADO POR ADMINISTRADOR Y/0 JEFE TERRENO S-INTEC LTDA.:

D APROBADO POR APR S-INTEC LTDA.:

REGISTRO DE REUNIÓN DE SEGURIDAD

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

B DETALLE(S) DE(L) TEMA(S) TRATADO(S):

Nº NOMBRE/APELLIDO RUT FIRMA

C REVISADO POR ADMINISTRADOR Y/0 JEFE TERRENO S-INTEC LTDA:

D APROBADO POR APR S-INTEC LTDA:

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

REV. 0 Feb-15 APR-03

DETALLES TEMAS A DIFUNDIR

CÓDIGO DEL PROCEDIMIENTO O INSTRUCTIVO

HORA DE INICIO DIFUSIÓN HORA TERMINO DIFUSIÓN

Nº NOMBRE/APELLIDO RUT FIRMA

C APROBADO POR JEFE TERRENO Y/0 SUPERVISOR DE TERRENO S-INTEC LTDA:

D TOMA CONOCIMIENTO APR S-INTEC LTDA:

NOMBRE CONTRATO PROYECTO

REV. 0 Feb-15 APR-04

ITEM NIVELES SI NO N/A OBSERVACION ITEM ACCESORIOS SI NO N/A OBSERVACION

2 REVISIÓN TECNICA 8 BALIZA

3 SEGURO OBLIGATORIO 9 PERTIGA

B ITEM LUCES 10 GATA

2 LUCES DE EMERGENCIA 12 BARILLA DE LEVANTE

4 LUZ INTERIOR 14 CUÑAS

ITEM FRENO/NEUMATICOS 15 PARABRISAS

1 FRENO DE PEDAL 16 VIDRIOS LATERALES

2 FRENO DE MANO 17 PUERTAS

NOMBRE Y FIRMA DEL NOMBRE Y FIRMA DEL

BUENO MALO REGULAR APROBADO SI NO

D APROBADO POR JEFE TERRENO Y/0 SUPERVISOR DE TERRENO S-INTEC LTDA:

E TOMA CONOCIMIENTO APR S-INTEC LTDA:

CHECK LIST - CAMIÓN PLUMA