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    SIG-FO-22 Investigación de Incidentes de Trabajo

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    Salome Leal
    Este documento presenta un formato para investigar incidentes de trabajo y ambientales. Proporciona secciones para registrar información sobre el tipo de incidente, las consecuencias, los datos del trabajador afectado, detalles del incidente como fecha, hora, lugar y descripción, tipo y parte del cuerpo lesionada, agente de lesión, causas inmediatas y básicas, daños a la propiedad o el ambiente, y fallas en el cumplimiento de estándares adecuados. El formato captura datos clave sobre incidentes para propósitos de investigación

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    SIG-FO-22 Investigación de Incidentes de Trabajo

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    Descripción original:

    Prueba para Hse

    Título original

    SIG-FO-22 Investigación de incidentes de trabajo

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    INVESTIGACIÓN DE INCIDENTES DE TRABAJO Y AMBIENTALES

    FECHA DE LA INVESTIGACIÓN: LUGAR DE LA INVESTIGACIÓN:


    TIPO DE INCIDENTE

    Accidente de Trabajo Daño a la Propiedad

    Casi Accidente de Trabajo Impacto Socio Ambiental

    TIPO DE CONSECUENCIAS:
    PERSONAS IMPACTO AMBIENTAL IMAGEN DE LA EMPRESA REPERCUSIONES ECONOMICAS*

    NINGUN EFECTO NINGUN IMPACTO ≤ $ 499.999


    NINGUNA LESION

    LEVE INTERNA $ 500.000 - $ 999.999


    LESION LEVE (1° AUX)

    LESION MENOR (SIN MENOR LOCAL $ 1'000.000 - $ 9'999.999


    INCAPACIDAD)

    INCAPACIDAD TEMPORAL (> 1 LOCALIZADO REGIONAL $ 10'000.000 - $ 99'999.999


    DIA)

    MAYOR NACIONAL $ 100'000.000 - $ 999'999.999


    INCAPACIDAD PERMANENTE

    MASIVO INTERNACIONAL > $ 1.000'000.000


    FATALIDAD

    * Valores estimados

    DATOS DEL TRABAJADOR


    NOMBRES: CEDULA:
    CARGO: FECHA DE INGRESO:
    AFILIACIÓN EPS: AFILIACIÓN ARL: AFILIACIÓN AFP:
    OFICIO QUE DESEMPEÑABA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE :

    TIEMPO DE EXPERIENCIA EN EL OFICIO QUE DESEMPEÑABA EN EL MOMENTO DEL ACIDENTE (EN MESES):

    INFORMACIÓN DEL INCIDENTE


    FECHA: HORA: DIA DE LA SEMANA
    CIUDAD: PROYECTO:
    LUGAR DETALLADO DEL INCIDENTE:

    EN CASO DE ESTAR INVOLUCRADO VEHICULO EN EL INCIDENTE:


    Placa: Marca: Modelo:
    DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL INCIDENTE:

    TIPO DE LESIÓN
    Golpe o Contusión Fractura Hernias
    Raspadura Amputación Efecto Radiación Ionizante
    Herida Envenenamiento Efecto Radiación no Ionizante
    Esguince-torcedura Contusión Cerebral Reación Alérgica
    Lumbago-desgarre Politraumatismo Hematoma
    Quemadura Calórica Pérdida de la Audición Muerte
    Quemadura Química Insolación Otro
    Luxación Congelación Cual?
    PARTES DEL CUERPO AFECTADAS
    I D A NE
    Cabeza
    Ojo
    Cuello
    Tronco (Incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)
    Tórax
    Abdomen
    Miembros superiores
    Manos
    Miembros inferiores
    Pies
    Ubicaciones múltiples
    Otra (Especifique)

    Parte(s) o lado(s) del cuerpo aparentemente afectado(s): ( I = Izquierdo, D = Derecho, A = Ambos, NE = No especificado
    AGENTE DE LESIÓN
    Máquinas y/o equipos
    Medios de transporte
    Aparatos
    Herramientas, implementos o utensilios
    Materiales o sustancias
    Radiaciones
    Ambiente de trabajo (Incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en el exterior, interior o subterráneos)
    Animales (Vivos o productos animales)
    Ninguno
    Otro (Especifique):

    TIPO DE CONTACTO
    Caída de personas Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento
    Caída de objetos Exposición o contacto con temperatura extrema
    Pisadas, choques o golpes Exposición o contacto con la electricidad

    Exposición o contacto con sustancias nocivas, radiaciones o


    Atrapamientos salpicaduras
    Otro
    DAÑOS A LA PROPIEDAD, AL AMBIENTE O A TERCEROS
    Descripción de pérdidas:

    CAUSAS
    CAUSAS INMEDIATAS
    ACCIÓN SUBESTÁNDAR CONDICIÓN SUBESTÁNDAR
    1 Operación de equipos sin autorización 1 Protección o barreras inadecuadas
    2 No advertir 2 Equipo protector inadecuado o inapropiado
    3 No asegurar 3 Equipos, herramientas o materiales defectuosos
    4 Operar a velocidades inadecuadas 4 Espacios limitados para desenvolverse
    5 Dejar inoperables los dispositivos de seguridad 5 Sistema de advertencia deficiente
    6 Retirar los dispositivos de seguridad 6 Peligro de incendio y explosión
    7 Usar equipos defectuosos 7 Manutensión deficiente de orden y limpieza
    8 Usar inadecuadamente equipos 8 Condiciónes ambientales peligrosas: gases etc
    9 No usar adecuadamente equipo de protección 9 Exposición a ruido
    10 Posición inadecuada para la tarea 10 Exposición a radiación
    11 Hacer manutensión al equipo en operación 11 Exposición a temperaturas extremas
    12 Bromas 12 Iluminación deficiente o excesiva
    13 Bajo influencia de alcohol o drogas 13 Ventilación deficiente
    14 Otro 14 Otro
    Cual: Cual:
    CAUSAS BÁSICAS
    FACTORES PERSONALES FACTORES DEL TRABAJO
    1 Capacidad física o fisiológica inadecuada 1 Liderazgo / supervisión deficiente
    2 Capacidad mental o sicológica inadecuada 2 Ingeniería inadecuada
    3 Tensión física o fisiológica 3 Deficiencia en las adquisiciones
    4 Tensión mental o sicológica 4 Mantenimiento deficiente
    5 Falta de conocimiento 5 Herramientas y equipos inadecuados
    6 Falta de habilidad 6 Estándares deficientes de trabajo
    7 Motivación deficiente 7 Uso y desgaste
    8 Otro 8 Abuso o maltrato
    Cual: 9 Otro
    Cual:
    FACTORES EXTERNOS
    1 Problemas de orden público
    2 Condiciones climáticas (altas o bajas temperaturas)
    3 Mal estado del suelo
    4 Otro
    Cual:

    FALLA EN EL CUMPLIMIENTO DE ESTÁNDARES ADECUADOS


    1 Liderazgo y Administración 11 Equipos de protección personal
    2 Entrenamiento de la administración 12 Control de salud
    3 Inspecciones planeadas 13 Sistema de evaluación del programa
    4 Procedimientos y análisis de tareas 14 Controles de Ingenieria
    5 Investigación de accidentes/incidentes 15 Comunicaciones personales
    6 Obeservación de tareas 16 Reuniones de grupo
    7 Preparación para emergencias 17 Promoción general
    8 Reglas de la organización 18 Contratación y colocación
    9 Analisis de accidentes/incidentes 19 Controles de compra
    10 Entrenamiento de empleados 20 Seguridad fuera del trabajo

    ACCIONES CORRECTIVAS Y PREVENTIVAS


    ACCIÓN RESPONSABLE FECHA

    ANEXOS
    ITEM SI NO OBSERVACIÓN
    Fotos
    Croquis de tránsito
    Incapacidad
    Concepto médico
    Informe ARL
    Fotocopias
    Otros

    OBSERVACIONES

    PERSONAS QUE PRESENCIARON EL INCIDENTE O ACCIDENTE


    Nombre: Cargo: Cedula:
    Nombre: Cargo: Cedula:
    Nombre: Cargo: Cedula:

    ELABORACIÓN
    NOMBRE Y APELLIDO C.C. CARGO FECHA FIRMA
    PARTCIPANTES DE LA INVESTIGACIÓN

    Jefe inmeddiato / Supervisor de Área:

    Representante del COPASST:

    Encargado del área SG-SST:

    Representante de la Empresa Usuaria o


    Cliente (Si aplica):

    Profesional en SST: Licencia No.

    Representante Legal:

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