Formulario RAI

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FORMULARIO DE REGISTRO AMBIENTAL INDUSTRIAL (RAI)

No. 00000000
Sección INICIAL
Código del registro Fecha de registro:
Registro nuevo Modificación Renovación
Marcar con una X en los círculos y en los otros espacios para describir la información solicitada
Seccion A INFORMACIÓN QUE DEBE SER PROPORCIONADA POR EL REPRESENTANTE LEGAL
1. DATOS GENERALES
1.1 Nombre de la Unidad Industrial

INDUSTRIA DE ALIMENTOS TOLAVI S.R.L.
1.1.1 Proyecto 1.1.2 En Operación 1.1.3 Ampliación 1.1.4 Diversificación
1.2 Razón Social
1.2.1 Domicilio legal
1.2.2 Teléfono/Fax
1.2.3 E-mail
1.3 Representante Legal
NOMBRE: Documento Identidad:
1.4 Actividades desarrolladas:
Rubros de actividad Código CAEB

Matanza de ganado bovino y procesamiento de su carne 15111
Matanza de ganado excepto el bovino y procesamiento de su carne 15114
Elaboración de fiambres y embutidos 15113
Preparación de conservas de frutas, hortalizas y legumbres 15131
1.5 Dirección de la Unidad Industrial
1.6 Municipio 1.7 Departamento

2
2. INFORMACIÓN TÉCNICA DE LA UNIDAD INDUSTRIAL
2.1 MATERIAS PRIMAS, INSUMOS Y MATERIALES (Llenar el Anexo de la Página 5)
2.2 CONSUMO DE AGUA, ENERGÍA ELÉCTRICA, COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES
Descripción Cantidad Anual Unidad

A) AGUA
B) ENERGÍA ELÉCTRICA Kw-h
C) OTRA ENERGÍA
......................................................................
............................
D) COMBUSTIBLES
GAS NATURAL
DIESEL
E) OTRO COMBUSTIBLE
......................................................................
.... ......................... .....................................
F) LUBRICANTES
2.3 POTENCIA INSTALADA
Potencia Instalada KVA
2.4 PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS OBTENIDOS (Llenar en anexo de la Página 6)
2.5 INFRAESTRUCTURA DE SERVICIOS
2.5.1 Fuente de provisión de agua:
Red pública Pozo Otros
2.5.2 Energía eléctrica:
Potencia instalada de red pública KVA
Potencia instalada de generación propia KVA

3
2.5.3 Descargas de efluentes industriales:
SI NO
Conexión al alcantarillado
Lugar de descarga de efluentes
2.5.4 Conexión de gas natural: SI NO
2.5.5 Servicio de residuos sólidos: SI NO
Lugar de disposición de residuos
2.6 DATOS DEL PERSONAL EMPLEADO
Número de empleados de la Unidad Industrial
2.7 DATOS DE SUPERFICIE
Superficie ocupada de las instalaciones [m2]
Superficie total del predio [m2]
2.8 ANEXOS
Se incluyen los siguientes documentos

Fotocopia de documento de identidad de la persona natural o del representante legal.
Fotocopia legalizada del Poder del Representante Legal (en el caso de sociedades).
Croquis de ubicación de la Unidad Industrial.
2.9 DECLARACIÓN JURADA
El suscrito:.................................................... como Representante Legal de la Unidad Industrial que

se registra, doy fe de la veracidad de la información detallada en el presente documento y asumo la
responsabilidad sobre la misma.
Nombre: ..................................................................................................................................................
Nº Cédula de Identidad: ...................................................
Lugar y fecha:........................................................................ Firma: ......................................................

7
B) INFORMACIÓN QUE DEBE SER COMPLETADA POR LA INSTANCIA AMBIENTAL DEL
GOBIERNO MUNICIPAL
Datos de Registro Catastral Coordenadas geográficas (UTM)
Oeste: Sud:
3. USO DE SUELO MUNICIPAL
Residencial Exclusiva: Residencial Mixta: Industrial Mixta:
Industrial Exclusiva: Rural: Parque Industrial:
Otro (especificar)
Localización de acuerdo con el Plan de Ordenamiento Urbano y Territorial?
SI NO
4. LICENCIAS
Licencia Municipal de Funcionamiento: Nº Año
Licencia Ambiental: Nº Año
5. CLASIFICACIÓN POR RIESGO DE CONTAMINACIÓN
Código de Subclase CAEB CIRC (Categoría)

15111 1y2
15114 1y2
15113 3
15131 4
CATEGORIZACIÓN FINAL: 1 y 2 Resolución Administrativa N° ............./.........
Vistos y considerando
El formulario presentado por el representante legal de la unidad industrial ...........................................

............................... para su inscripción en el Registro Ambiental Industrial (RAI) y su categorización.
Que, el Formulario de RAI y los documentos adjuntos han sido revisados por el departamento
técnico de esta instancia.
Que, se ha procedido conforme establecen los Artículos 21,22,23 del Decreto Supremo 26736 de 30
de julio de 2002, Reglamento Ambiental para el Sector Industrial Manufacturero.
Por tanto,
El suscrito ........................................... de la instancia ambiental ...........................................................

........... en uso de sus facultades legales establecidas en el Capítulo III del DS 26736.
Resuelve:
Registrar a la Unidad Industrial .............................................................. con el Código de Registro
No. ..................................... , en el Registro Ambiental Industrial (RAI), otorgándole la
Categoría ........... de conformidad a lo establecido en el DS 26736.
Regístrese, comuníquese y archívese.

Sello de la instancia Firma y aclaración de firma
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INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL RAI
El formulario RAI, debe ser llenado para cada unidad industrial en una localización especifica. La
información proporcionada por el Representante Legal constituye una Declaración Jurada.
CÓDIGO DE REGISTRO. Es el código especifico para cada registro, asignado por la IAGM
FECHA DE REGISTRO. Es la fecha en que se concluye el registro y se otorga la categorización
NUEVO. Corresponde a un registro realizado por primera vez
MODIFICACIÓN / RENOVACIÓN. Corresponde a los casos de modificación por diversificación o

ampliación y en el caso de renovación al cabo del plazo establecido.
1. DATOS GENERALES
1.1 NOMBRE DE LA UNIDAD INDUSTRIAL. Es la identificación especifica de la actividad o proyecto

industrial, que puede ser parte de una empresa.
1.1.1 PROYECTO. Corresponde a una unidad industrial en proyecto de preinversión o a una
actividad resultado de un traslado.
1.1.2 OPERACIÓN. Corresponde a unidad industrial en operación.
1.1.3 AMPLIACIÓN. Corresponde al incremento de la capacidad productiva de la unidad
industrial en el mismo rubro.
1.1.4 DIVERSIFICACIÓN. Corresponde a la diversificación de rubro de producción que implique
la incorporación de otra subclase de CAEB según el Anexo 1 de la CIRC.
1.2 RAZÓN SOCIAL. Es el nombre de la empresa, persona natural o jurídica.

1.3 DIRECCIÓN. Es el domicilio legal completo de la empresa, persona natural o jurídica. (localidad,
distrito, avenida, calle y número)
1.3.1 TELEFONO / FAX. De la empresa, persona natural o jurídica
1.3.2 Email. Dirección, correo electrónico de la empresa, persona natural o jurídica.
1.4 REPRESENTANTE LEGAL. Nombre y Carnet de Identidad de la persona que cuenta con el
poder notariado o la personal natural que representa a la unidad industrial o a la razón social.
1.5 ACTIVIDADES DESARROLLADAS. Es la descripción de la actividades desarrolladas y el código

de numeral a 5 dígitos que identifica la subclase del Clasificador de Actividades Económicas de
Bolivia.
1.6 DIRECCIÓN DE LA UNIDAD INDUSTRIAL. Es la dirección especifica donde se ubica o se

proyecta la unidad industrial (localidad, distrito, avenida, calle y número)
1.7 MUNICIPIO. Es el municipio donde se ubica o se proyecta la unidad industrial.
1.8 DEPARTAMENTO. Es el departamento correspondiente al municipio.
2. INFORMACIÓN TÉCNICA DE LA UNIDAD INDUSTRIAL
2.1 MATERIAS PRIMAS Y MATERIALES. Es la descripción de las materias primas y materiales

principales que se utilizan o se proyecta utilizar en el proceso productivo y que no este en el
cuadro 2.2. Si el espacio del cuadro no es suficiente, se adjuntara un anexo.
2.2 CONSUMO DE AGUA, ENERGÍA ELÉCTRICA y COMBUSTIBLES. Es la descripción de los

consumos actuales o proyectados en el proceso productivo. En la casilla donde se especifica
otra energía se podrá colocar: energía eólica, solar, etc. Donde se especifica otro combustible se
podrá colocar: aceites, madera, llantas, aserrín, papel, etc.
2.3 POTENCIA INSTALADA. Es la suma de las potencias de todos los equipos y maquinarias de la
instalación industrial, considerando desde el punto de vista de la demanda bruta.
2.4 PRODUCTOS OBTENIDOS. Es la descripción de los productos resultantes del proceso

productivo, la capacidad instalada de producción en las unidades indicadas y el porcentaje
utilizado referido a esa capacidad. Si el espacio del cuadro no es suficiente, se adjuntara un
anexo.
2.5 INFRAESTRUCTURA DE SERVICIOS. Se debe marcar con un circulo la respuesta que

corresponda y describir la información solicitada.
2.6 DATOS DEL PERSONAL EMPLEADO. Es la cantidad total de personal de la Unidad Industrial,
expresado en promedio mensual de un año de trabajo, incluyendo los eventuales y permanentes.
2.7 DATOS DE SUPERFICIE. La superficie instalada es el área total construida para la Unidad
Industrial y la superficie total del predio es el área total terreno.
2.8 ANEXOS. Se presentará fotocopia del documento de identidad (Cédula de Identidad o RUN) de
la persona natural o del representante legal, verificable con original al momento del registro. En
el caso de sociedades, se adjuntará fotocopia legalizada del poder del representante legal.
Croquis de la ubicación de la Unidad Industrial.
2.9 DECLARACION JURADA. Es la Declaración que la información contenida en el RAI es

verdadera y se asume responsabilidad sobre la misma. Se indica el día, mes y año en el que el
RL presenta el formulario RAI, el nombre, número de cedula de identidad y firma del RL.
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ANEXO SOBRE INFORMACIÓN TÉCNICA DE LA UNIDAD INDUSTRIAL
2.1 MATERIAS PRIMAS, INSUMOS Y MATERIALES
Rubro Descripción Cantidad Anual Unidad

15111 Ganado bovino 345 cabezas
15111 Desinfectantes 150 Kg.
15111 Recipientes acero inoxidable (bateas,baldes)
…….
15113 Carne bovina 150 000 Kg

15113 Carne de cerdo … …
15113 Sal
15113 Colorantes
15113 Preservantes
15113 Envases
15131 Fruto de durazno 2500 Kg

15131 Fruto de manzana 1500 Kg
15131 Fruto de frutilla 3000 Kg
15131 Pepinillo 1000 Kg
15131 Aji verde 700 Kg
15131 Envases
6
2.4 PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS OBTENIDOS
Rubro Descripción Unidad Capacidad Instalada Porcentaje

(unidades/día) Utilizado (%)
15111 Carne bovina Kg. 1500 50
15113 Mortadelas
15113 Chorizo parrillero
15131 Mermelada de durazno Kg 5200 50

15131 Pepinillos al vinagre Kg 2400 50

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FORMULARIO DE REGISTRO AMBIENTAL INDUSTRIAL (RAI)

Código del registro Fecha de registro:

Registro nuevo Modificación Renovación

Seccion A INFORMACIÓN QUE DEBE SER PROPORCIONADA POR EL REPRESENTANTE LEGAL

1.1 Nombre de la Unidad Industrial

1.1.1 Proyecto 1.1.2 En Operación 1.1.3 Ampliación 1.1.4 Diversificación

1.2 Razón Social

1.2.1 Domicilio legal

1.3 Representante Legal

NOMBRE: Documento Identidad:

1.4 Actividades desarrolladas:

Rubros de actividad Código CAEB

1.5 Dirección de la Unidad Industrial

1.6 Municipio 1.7 Departamento

2.1 MATERIAS PRIMAS, INSUMOS Y MATERIALES (Llenar el Anexo de la Página 5)

2.2 CONSUMO DE AGUA, ENERGÍA ELÉCTRICA, COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES

Descripción Cantidad Anual Unidad

B) ENERGÍA ELÉCTRICA Kw-h

2.3 POTENCIA INSTALADA

Potencia Instalada KVA

2.4 PRODUCTOS Y SUB PRODUCTOS OBTENIDOS (Llenar en anexo de la Página 6)

2.5 INFRAESTRUCTURA DE SERVICIOS

2.5.1 Fuente de provisión de agua:

Red pública Pozo Otros

2.5.2 Energía eléctrica:

Potencia instalada de red pública KVA

Potencia instalada de generación propia KVA

2.5.3 Descargas de efluentes industriales:

Lugar de descarga de efluentes

2.5.4 Conexión de gas natural: SI NO

2.5.5 Servicio de residuos sólidos: SI NO

Lugar de disposición de residuos

2.6 DATOS DEL PERSONAL EMPLEADO

Número de empleados de la Unidad Industrial

2.7 DATOS DE SUPERFICIE

Superficie ocupada de las instalaciones [m2]

Superficie total del predio [m2]

Se incluyen los siguientes documentos

2.9 DECLARACIÓN JURADA

El suscrito:.................................................... como Representante Legal de la Unidad Industrial que

Nº Cédula de Identidad: ...................................................

Lugar y fecha:........................................................................ Firma: ......................................................

Residencial Exclusiva: Residencial Mixta: Industrial Mixta:

Industrial Exclusiva: Rural: Parque Industrial:

Localización de acuerdo con el Plan de Ordenamiento Urbano y Territorial?

Licencia Ambiental: Nº Año

5. CLASIFICACIÓN POR RIESGO DE CONTAMINACIÓN

Código de Subclase CAEB CIRC (Categoría)

CATEGORIZACIÓN FINAL: 1 y 2 Resolución Administrativa N° ............./.........

El formulario presentado por el representante legal de la unidad industrial ...........................................

El suscrito ........................................... de la instancia ambiental ...........................................................

Regístrese, comuníquese y archívese.

FECHA DE REGISTRO. Es la fecha en que se concluye el registro y se otorga la categorización

NUEVO. Corresponde a un registro realizado por primera vez

MODIFICACIÓN / RENOVACIÓN. Corresponde a los casos de modificación por diversificación o

1.1 NOMBRE DE LA UNIDAD INDUSTRIAL. Es la identificación especifica de la actividad o proyecto

1.2 RAZÓN SOCIAL. Es el nombre de la empresa, persona natural o jurídica.

1.5 ACTIVIDADES DESARROLLADAS. Es la descripción de la actividades desarrolladas y el código

1.6 DIRECCIÓN DE LA UNIDAD INDUSTRIAL. Es la dirección especifica donde se ubica o se