DECIDUA

Decidua es el nombre que recibe la más interna de las capas

del útero (endometrio) durante la gestación (embarazo). Las tres regiones de que
consta la decidua se denominan de acuerdo con su relación con el lugar de
implantación del embrión (ver infografías):
Decidua basal: parte de la decidua situada profundamente al producto de la
concepción (embrión y membranas) que forma la parte materna de la placenta.
Decidua capsular: parte superficial de la decidua que cubre al producto de la
concepción.
Decidua parietal: el resto de la decidua.
En respuesta a los niveles crecientes de progesterona en la sangre materna, las
células del tejido conjuntivo de la decidua se alargan y toman una coloración
pálida a la tinción, denominándose células deciduales. Se alargan porque
acumulan glucógeno y lípidos en su citoplasma. Los cambios celulares y
vasculares que sufre la decidua como resultado del embarazo se denominan en
conjunto reacción decidual. Muchas células deciduales degeneran cerca del saco
coriónico en la región del sincitiotrofoblasto y, junto con la sangre materna y las
secreciones uterinas, proporcionan una buena fuente de nutrición para el embrión.
Las regiones deciduales, claramente reconocibles ecográficamente, son
importantes para hacer el diagnóstico precoz del embarazo.
Estructura decidual

La decidua se clasifica en tres partes según la ubicación anatómica. La decidua,

directamente debajo de la implantación de blastocistos, se modifica por la invasión
de trofoblasto y se convierte en la decidua basal. La decidua capsular se
superpone al blastocisto en crecimiento y de manera inicial lo separa del resto de
la cavidad uterina (figura 5-5). Esta porción es más prominente durante el segundo
mes de embarazo y consiste en células estromales deciduales cubiertas por una
sola capa de células epiteliales aplanadas.
Internamente, contacta con la membrana avascular extraembrionaria fetal, el
corion leve. El resto del útero está recubierto por decidua parietal. Durante el
embarazo temprano, hay un espacio entre la decidua capsular y la parietal porque
el saco gestacional no llena toda la cavidad uterina. El saco gestacional es el
celoma extraembrionario y también se llama cavidad coriónica. A las 14 a 16
semanas de gestación, el saco en expansión se ha agrandado para llenar
completamente la cavidad uterina. La aposición resultante de la decidua capsular
y parietal crea la decidua vera, y la cavidad uterina está funcionalmente obliterada.
Al principio del embarazo, la decidua comienza a engrosarse, alcanzando al final
una profundidad de 5 a 10 mm. Con bajo aumento, se pueden detectar surcos y
numerosas aberturas pequeñas, que representan las bocas de las glándulas
uterinas. Más adelante durante el embarazo, la decidua se vuelve más delgada,
presumiblemente debido a la presión ejercida por la expansión de los contenidos
uterinos.
La decidua parietal y la basal se componen de tres capas. Hay una superficie o
zona compacta; una porción media o zona esponjosa —zona espongiosa— con
restos de glándulas y numerosos vasos sanguíneos pequeños; y una zona basal,
zona basalis. La zona compacta y las esponjosas juntas forman la zona funcional.
La zona basal permanece después del parto y da lugar a un nuevo endometrio. En
el embarazo humano, la reacción decidual se completa sólo con la implantación
del blastocisto. Sin embargo, los cambios predeciduales comienzan primero en
medio de la fase lútea en las células del estroma endometrial adyacentes a las
arterias y arteriolas espirales. A partir de entonces, se diseminan en ondas a lo
largo del endometrio uterino y luego desde el sitio de implantación. Las células del
estroma endometrial se agrandan para formar células deciduales poligonales o
redondas. Los núcleos se vuelven vesiculares y el citoplasma se vuelve claro,
ligeramente con basófilo y rodeado por una membrana translúcida.
Como consecuencia de la implantación, el suministro de sangre a la decidua
capsular se pierde a medida que crece el embrión. El suministro de sangre a la
decidua parietal a través de las arterias espirales persiste. Estas arterias retienen
un endotelio y pared muscular liso y por tanto permanece receptivo a agentes.
Por otra parte el sistema espiral arterial que irriga la decidua basal y en última
instancia el espacio intervelloso de la placenta es alterado de manera
extraordinaria. Estas arterias y arteriolas espirales son invadidas por trofoblastos,
y durante este proceso, se destruyen las paredes de los vasos en la capa basal.
Sólo permanece una estructura sin células endoteliales o músculo liso. De manera
importante, como resultado, estos conductos vasculares de sangre materna —que
se convierte en vasos uteroplacentarios— son insensibles a agentes vasoactivos.
Por el contrario, los vasos coriónicos fetales, que transportan sangre entre la
placenta y el feto, contiene músculo suave y por ende responden a los agentes
vasoactivos.

_ Histología decidual
Temprano en el embarazo, la zona esponjosa de la decidua consiste en largas
glándulas distendidas, a menudo exhiben hiperplasia marcada y separada por
estroma mínimo. Al principio, las glándulas son recubiertas por un típico epitelio
cilíndrico uterino con actividad abundante secretora que contribuye a los nutrientes
del blastocisto. Con el embarazo avanzado, los elementos glandulares
desaparecen en parte. La decidua basal contribuye a la formación de la placa
basal de la placenta (figura 5-6). La zona esponjosa de esta decidua consiste, en
un principio, en arterias y venas ampliamente dilatadas, y por término, las
glándulas casi han desaparecido. La decidua basal también es invadida por
muchos trofoblastos intersticiales y células gigantes trofoblásticas. Aunque más
abundantes en las células gigantes penetran comúnmente en el miometrio
superior. Su número e invasividad pueden ser tan extensos que se parecen al
coriocarcinoma.
La capa Nitabuch es una zona de degeneración fibrinoide en la que los
trofoblastos invasores se encuentran con la decidua basal. Si la decidua es
defectuosa, como en la placenta accreta, la capa Nitabuch por lo general está
ausente (capítulo 41, p. 778). También hay una deposición más superficial, pero
inconsistente, de la fibrina —estría de Rohr— en el fondo del espacio intervelloso
y que rodea las vellosidades de fijación. La necrosis decidual es un fenómeno
normal en el primer y probablemente segundo trimestre (McCombs, 1964). Por
tanto, la decidua necrótica obtenida mediante legrado después del aborto
espontáneo en el primer trimestre no debe interpretarse como causa o efecto de la
pérdida del embarazo. Ambos tipos de decidua contienen numerosos grupos
celulares cuya composición varía con la etapa gestacional (Loke, 1995).
Los componentes celulares primarios son las verdaderas células deciduales, que
se diferencian de las células del estroma endometrial, y numerosas células
derivadas de la médula ósea materna. La acumulación de linfocitos con
propiedades únicas en la interfaz materno-fetal es esencial para evocar
mecanismos de tolerancia que prevengan el rechazo inmunitario materno del feto.
Estos incluyen células T reguladoras, macrófagos deciduales y células asesinas
naturales (NA) deciduales. De manera colectiva, estas células no sólo
proporcionan inmunotolerancia sino que también juegan un papel importante en la
invasión de trofoblasto y vasculogénesis.

Cotiledon como unidad anatómica y funcional de la placenta:

Un cotiledón se define como una unidad de la placenta de origen trofoblástico

conformado por abundantes vasos sanguíneos y tejido conectivo. Pueden existir
entre 90 y 120 cotiledones distribuidos alrededor del corion. La unión del cotiledón
fetal (de origen coriónico) con el cotiledón materno (de origen caruncular del útero)
se conoce como “placentoma” que es el punto de intercambio materno–fetal.
Alrededor del día 16 el corion inicia su adhesión a las carúnculas del útero, antes
de ese tiempo, la placenta es esencialmente difusa. Durante la formación de los
placentomas las vellosidades coriónicas sobresalen en el tejido caruncular del
útero. La unión de los cotiledones es bastante sólida para el día 30.
Durante la gestación los cotiledones pueden crecer e incrementar varias veces su
diámetro, al final de la gestación, pueden llegar a medir hasta 6 cm de diámetro.
Esto permite incrementar la superficie de transferencia placentaria de nutrientes
de la madre y desechos metabólicos del feto.

Resumir el desarrollo del corion y amnios:

Desarrollo del corion

Al principio del embarazo, las vellosidades se distribuyen en toda la periferia de la
membrana coriónica (figura 5-11). A medida que el blastocisto con sus trofoblastos
circundantes crece y se expande hacia la decidua, un polo mira hacia la cavidad
endometrial. El polo opuesto formará la placenta. Aquí, las vellosidades coriónicas
en contacto con la decidua basal proliferan para formar el chorion frondosum o
corion frondoso. A medida que el crecimiento de los tejidos embrionarios y
extraembrionarios continúa, el suministro de sangre al revestimiento del corion a la
cavidad endometrial está restringido. Debido a esto, las vellosidades en contacto
con la decidua capsular dejan de crecer y luego se degeneran. Esta porción del
corion se convierte en la membrana fetal avascular que linda con la decidua
parietal y se llama corion laeve o corion suave. Este corion suave está compuesto
por citotrofoblastos y mesénquima mesodérmico fetal. Hasta cerca del final del
tercer mes, el corion suave está separado del amnios por la cavidad exocelómica.
A partir de entonces, están en contacto íntimo para formar un amniocorion
avascular. Estas dos estructuras son sitios importantes de transferencia molecular
y actividad metabólica. Además, constituyen un importante brazo paracrino del
sistema de comunicación materno-fetal.
Desarrollo de amnios
A principios de la implantación, se desarrolla un espacio entre la masa de células
embrionarias y las células trofoblásticas adyacentes (véase figura 5-9). Las células
pequeñas que revisten esta superficie interna del trofoblasto han sido
denominadas células amniogénicas, precursoras del epitelio amniótico. El amnios
es identificable por primera vez en el séptimo u octavo día del desarrollo del
embrión. En su inicio es una vesícula diminuta, que luego se desarrolla en un
pequeño saco que cubre la superficie dorsal del embrión. A medida que el amnios
se agranda, gradualmente engulle al embrión en crecimiento, que se interna en su
cavidad (Benirschke, 2012).
La distensión del saco amniótico la pone en contacto con la superficie interior del
corion suave. La aposición del corion suave y el amnios cerca del final del primer
trimestre provoca una obliteración del celoma extraembrionario. El amnios y el
corion suave, aunque están ligeramente adheridos, nunca están íntimamente
conectados y se pueden separar con facilidad. El amnios placentario cubre la
superficie de la placenta y, por consiguiente, está en contacto con la superficie
adventicia de los vasos coriónicos. El amnios umbilical cubre el cordón umbilical.
Con las placentas biamnióticas-monocoriales, no hay tejido intermedio entre los
amnios fusionados. En la porción conjunta de membranas de las placentas dobles
bicorial-biamnióticas, los amnios están separados por el corion suave fusionado.
El fluido amniótico llena este saco amniótico. Hasta casi las 34 semanas de
gestación, el líquido normalmente claro aumenta de volumen a medida que
progresa el embarazo. Luego de esto, el volumen disminuye. A término, el líquido
amniótico tiene un promedio de 1 000 mL, aunque esto puede variar con amplitud
en condiciones estándar y en especial anormales. El origen, la composición, la
circulación y la función del líquido amniótico se analizan con más detalle en el
capítulo 11 (p. 225).

Formacion del cordon umbilical:

El saco vitelino y la vesícula umbilical en los que se desarrolla son notorios al

principio del embarazo. Al principio, el embrión es un disco aplanado interpuesto
entre el amnios y el saco vitelino (véase figura 5-9). Su superficie dorsal crece más
rápido que la superficie ventral, en asociación con el alargamiento de su tubo
neural. De esta forma, el embrión protruye en el interior del saco amniótico, y la
parte dorsal del saco vitelino se incorpora al cuerpo del embrión para formar el
intestino. La alantoides se proyecta hacia la base del tallo del cuerpo desde la
pared caudal del saco vitelino y, posteriormente, desde la pared anterior del
intestino posterior. A medida que avanza el embarazo, el saco vitelino se vuelve
más pequeño y su pedículo relativamente más largo. A mediados del tercer mes,
el amnios en expansión borra el celoma extraembrionario, se fusiona con el corion
leve y cubre el abultado disco placentario y la superficie lateral del tallo del cuerpo.
Este último se llama cordón umbilical o funis. El cordón a término normalmente
tiene dos arterias y una vena (figura 5-17). La vena umbilical derecha por lo
general desaparece temprano durante el desarrollo fetal, dejando sólo la vena
izquierda original. El cordón umbilical se extiende desde el ombligo fetal hasta la
superficie fetal de la placenta, es decir, la placa coriónica. La sangre fluye desde la
vena umbilical hacia el feto. La sangre toma un camino de menor resistencia a
través de dos rutas dentro del feto. Uno es el conducto venoso que desemboca de
manera directa en la vena cava inferior (figura 7-9, p. 130). La otra ruta consiste en
numerosas aberturas más pequeñas en la circulación hepática. La sangre del
hígado fluye hacia la vena cava inferior a través de la vena hepática. La
resistencia en el conducto venoso está controlada por un esfínter que está situado
en el origen del ducto en el receso umbilical y está inervado por una rama del
nervio vago. La sangre sale del feto a través de las dos arterias umbilicales.
Estas son ramas anteriores de la arteria iliaca interna y se obliteran después del
nacimiento para formar los ligamentos umbilicales mediales.