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Gongora

Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 66 años con 3 aneurismas cerebrales múltiples que fueron clipados quirúrgicamente a través de un abordaje pterional. Se describe la técnica quirúrgica utilizada para diseccionar y colocar clips en cada uno de los aneurismas de la arteria cerebral media e interna izquierda de manera microquirúrgica a través de un solo procedimiento quirúrgico. La paciente toleró bien la cirugía sin complicaciones agudas.

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Gongora

Este documento presenta el caso clínico de una paciente de 66 años con 3 aneurismas cerebrales múltiples que fueron clipados quirúrgicamente a través de un abordaje pterional. Se describe la técnica quirúrgica utilizada para diseccionar y colocar clips en cada uno de los aneurismas de la arteria cerebral media e interna izquierda de manera microquirúrgica a través de un solo procedimiento quirúrgico. La paciente toleró bien la cirugía sin complicaciones agudas.

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CASO CLINICO: CLIPADO MICROQUIRURGICO DE ANEURISMAS MULTIPLES A

TRAVES DE ABORDAJE PTERIONAL

INTRODUCCION:
El porcentaje de aneurismas múltiples no rotos en adultos mayores se sitúa
aproximadamente entre un 20 a un 30%. El paso primordial, radica en constituir la
definición de realizar un procedimiento quirúrgico para lograr el clipado de los mismos.
La bibliografía evidencia un resultado coincidente entre la mayoría de los autores,
donde se hace referencia a la menor probabilidad de mortalidad quirúrgica frente a
aquellos sangrantes y donde, además, aquellos pacientes con múltiples factores de
riesgo de ruptura asociados (hipertensión, tabaquismo, edad y tamaño del aneurisma)
pertenecen a un grupo de pacientes donde se aconseja la cirugía de todos los
aneurismas, cuando el paciente tenga una expectativa razonable de vida.
Basándose en los avances de la microcirugía, la tendencia actual es operar todos los
aneurismas en un mismo tiempo quirúrgico, teniendo en cuenta los riesgos y
beneficios del acto quirúrgico.
La misma porta en nuestra experiencia, un rol indispensable, que, junto al detallado
conocimiento de la neuroanatomía y manejo de la técnica quirúrgica, favorece la
resolución exitosa de la patología.
Se enfoca este trabajo en la presentación de caso de una paciente de 66 años,
portadora de 3 aneurismas saculares situados en región de arteria cerebral media
izquierda.
OBJETIVOS:

El fundamento de este trabajo se basa en la descripción de la técnica quirúrgica y los


resultados obtenidos a través de la misma para el clipado de 3 aneurismas cerebrales.

MATERIALES Y METODOS

Presentación de un caso y descripción de la técnica quirúrgica.

CASO ILUSTRATIVO

Paciente femenina de 66 años quien se encontraba en seguimiento por el Servicio de


Maxilofacial del Hospital Cesar Milstein en contexto de exeresis de quiste en región
geniana derecha. Decidieron la realización de RMN de macizo facial y orbita por
mencionado hallazgo, donde se evidenciaron 2 dilataciones aneurismáticas a nivel de
ACI y ACM izquierda. Por tal motivo, realizan interconsulta con el servicio de
Neurocirugía, donde se solicita Angiotac para mejor caracterización de dichas
lesiones. En contexto de múltiples aneurismas intracraneanos, se decide dialogar con
la paciente y familiares para la programación del procedimiento quirúrgico, quienes
refieren aceptar comprendiendo riesgos y beneficios de mencionada intervención.

Antecedentes clínicos: Ex tabaquista (60 pack years), hipotiroidismo, neumonía,


vértigo posicional paroxístico benigno

Antecedentes quirúrgicos: histerectomía, amigdalectomía

Medicación habitual: levotiroxina, alprazolam, betametasona + loratadina


AAS: NO

ACO: NO

ALERGIAS: Pridinol

Examen físico neurológico de ingreso: Paciente lúcida. Sin déficit de pares craneales.
Sin déficit motor. Normotonia, normorreflexia y normotrofismo de 4 miembros. Sin clonus, ni
Hoffman. Respuesta cutánea plantar indiferente bilateral. Hipoestesia en hemicuerpo derecho.
Taxia conservada. Marcha eurásica. Sin signos meníngeos

Angiotac, informe oficial: aneurisma sacular en la bifurcación de la arteria carótida interna


izquierda. Cuello de 4.4 mm, diámetro de 10.3 mm y distancia al domo de 9.8 mm. Existe otro
aneurisma sacular mas pequeño en la bifurcación del segmento M1 de la ACM izquierda, con
un cuelo de 4.5 mm, diámetro de 5.2 mm y distancia al domo de 4.1 mm

El informe oficial de la AngioRMN de vasos intracraneanos, refirió además una pequeña


dilatación sacular del segmento M1 de la ACM izquierda, con un cuello de 1.8 mm, un diámetro
de 2.4 mm y una distancia al domo de 3.1 mm

Procedimiento quirúrgico:

Se procedió con la realización de un abordaje monoplano en región pterional según técnica de


Yasargil. Craneotomía pterional izquierda con drill y posterior apertura dural. Luego de la
incorporación del microscopio se procedió con la apertura de la fisura silviana, exponiendo la
ACM izquierda en sus segmentos M1 y M2. A nivel de la bifurcación se observo un aneurisma
de base ancha con dos ramas. Se identifico un segundo aneurisma en una rama frontal precoz.
Luego se continuo hasta la disección de la arteria carótida interna, nervio óptico y oculomotor
del lado izquierdo. A nivel de la bifurcación carotidea se observó un aneurisma mayor a 15 mm
de diámetro con paredes ateromatosas. Se coloca Doppler transcraneano previo a la disección
del mismo para comprobar la calidad del flujo y se realizó un clipado transitorio de la carótida
interna de aproximadamente 2 minutos para una mejor disección y mejor observación del
cuello. Se coloco un clip transitorio por menos de un minuto y seguidamente un clip recto de
15 mm el cual logra un clipado satisfactorio. Se realizo perforación del saco de aneurisma para
quitarle volumen y coagular el mismo. Luego se vuelve a colocar clip transitorio por menos de
un minuto para colocar un segundo clip proximal al primero para un pequeño remanente de
cuello respetando las arterias perforantes.

Seguidamente se continuó con la disección de la arteria cerebral media, donde se evidencio el


aneurisma a nivel de rama frontal precoz. Se coloco clip semicurvo logrando correcto clipado
del aneurisma. Lo mismo se realiza con el tercer aneurisma a nivel de la bifurcación silviana
izquierda, se coloca un clip semicurvo que logra un correcto clipado con remanente de cuello
en la parte posterior, que comparte pared con la arteria por lo que se prefirió dejar un
pequeño remanente de cuello para no estenozar la arteria, realizando un packing con
duramadre que lo envolvió en 360°

Se procedió con el cierre hermético dural con puntos de sutura y sellador dural. Cierre por
planos. Procedimiento bien tolerado por paciente, sin complicaciones agudas.

La paciente salió extubada y paso a sala de unidad cerrada con herida quirúrgica cubierta con
vendaje estéril colocado en quirófano seco y sin manchar. Posteriormente cursó internación en

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