La endometriosis es una enfermedad crónica inflamatoria hormono dependiente.

Se
caracteriza por la presencia de tejido glandular y estromal del endometrio fuera de la cavidad
uterina, el cual puede estar Presente en diferentes vísceras pélvicas, tales como peritoneo y
órganos extrapélvicos.

Esta enfermedad se presenta entre el 2-10 % de las mujeres en edad reproductiva, afectando
entre un 20-50% de las mujeres que consultan por infertilidad y a un 30-80% de las mujeres
que consultan por algia pélvica crónica.

Sus manifestaciones clínicas principales son:

• Infertilidad: definida como la no concepción en un plazo de 1 año, en una pareja buscando

activamente el embarazo.

• Tumores pélvicos: siendo los endometriomas el tumor característico de la enfermedad.

• Algia pélvica: la cual suele ser cíclica, caracterizada principalmente por dismenorrea o
disquexia; Pudiendo manifestarse en un grupo de pacientes como algia pélvica crónica.
También puede presentarse como dispareunia profunda.

El dolor se produce por la producción de prostaglandinas, sobreexpresión del factor de

crecimiento nervioso, aumento de la densidad de las Fibras nerviosas, proximidad de estas a
las lesiones peritoneales, cambios en la inervación del útero.

La infertilidad se produce por afectación espermática secundaria al estrés oxidativo y las

concentraciones más altas de citocinas infl amatorias, lo cual también puede producir
anomalías en la función del citoesqueleto de los ovocitos; disminución de la hormona
antimulleriana y quistes o adherencias ováricas que resultan en una alteración de la función
Ciliar.

•Dolor: dismenorrea, dolor pélvico crónico (≥ 6 meses) y durante la menstruación, dispareunia

• Síntomas menstruales: hipermenorrea, Menorragia, manchas menstruales durante 2-4 días,

sangrado a mitad del ciclo, sangrado irregular.

•Problemas urinarios: disuria, hematuria, variaciones en la frecuencia urinaria, infecciones del

tracto urinario y cistitis

• Síntomas digestivos: meteorismo, diarrea, deposiciones disquécicas, hematoquesis, náuseas,

malestar estomacal, estreñimiento, síndrome de colon irritable, saciedad temprana

• Comorbilidades ginecológicas: infecciones y Baja resistencia a estas, candidiasis, infertilidad,

enfermedad inflamatoria pélvica, quistes ováricos, sangrado postcoital

• Comorbilidades: alergias, mareos, migrañas, cefaleas, prolapso de la válvula mitral

• Síntomas de la vida social: incapacidad para llevar a cabo actividades normales, depresión,
ansiedad, irritabilidad, síndrome disfórico premenstrual, Angustia psicoemocional y alexitimia

• Síntomas musculoesqueléticos: dolor muscular, Óseo, articular y en miembros inferiores.

La dismenorrea asociada con la endometriosis es un dolor pélvico, sordo o acalambrado que

generalmente comienza uno o dos días antes de la menstruación, Persiste durante esta y
puede continuar varios días Después. El dolor pélvico es típicamente crónico y se Describe
como sordo, pulsátil, agudo o ardiente.
  ETIOLOGÍA

Existen diferentes teorías para explicar la etiología de la endometriosis:

1. Teoría de Sampson (o “teoría de la menstruación retrógrada”): propone que, durante

cada ciclo, parte del flujo menstrual refluye hacia la cavidad abdominal a través de las
trompas uterinas, con la siembra Del tejido endometrial en el peritoneo pélvico. Un
hecho que apoya esta teoría es que mujeres con defectos en el tracto de salida (y por
ende una mayor cantidad de menstruación retrógrada) tienen mayor Incidencia de
endometriosis. Sin embargo, se sabe que un gran porcentaje de mujeres tienen
menstruación retrógrada y no todas desarrollan la enfermedad, por lo cual esta teoría
no es capaz de explicar la enfermedad por sí misma.

En la teoría de Sampson se menciona que el tejido endometrial es refluido a través de las

trompas de Falopio durante la menstruación causando una implantación en la superficie
peritoneal y órganos pélvicos. Esta teoría indica que existe una menstruación retrógrada a
través de las trompas de Falopio, estas células del endometrio refluidas e encuentran viables
en la cavidad peritoneal y, por último, el refl ujo de células endometriales causa adherencias al
peritoneo con la subsecuente invasión, implantación y proliferación.

2. Metaplasia celómica: transformación (metaplasia) de epitelio celómico a tejido

endometrial. En la teoría de la metaplasia celómica se sugiere Una metaplasia de la
serosa peritoneal secundario A procesos infl amatorios o estímulos hormonales; Esto
ocurre porque el peritoneo pélvico, el epitelio Germinal del ovario y los conductos
mullerianos Tienen un origen en común (pared celómica).

3. Transporte de fragmentos de endometrio vía vascular o linfática: lo que podría explicar

la presencia de endometriosis en tejidos extra pélvicos como el pulmón y el cerebro.

4. Alteraciones inmunológicas: es una de las teorías más estudiadas en los últimos años,
involucra la falla de los mecanismos inmunológicos que determinan la no-destrucción
del tejido ectópico. Los macrófagos de las pacientes con endometriosis promueven
secreción de factores de crecimiento y citoquinas favoreciendo la proliferación del
tejido ectópico. Además, se plantea que este grupo de pacientes tendrían una
actividad reducida de los Natural Killers.

Es así como ninguna de las teorías actuales es capaz por sí sola de explicar la etiología de la
enfermedad, siendo probablemente la combinación de los mecanismos expuestos por las
distintas hipótesis lo que promueve finalmente el desarrollo de endometriosis. Por otra parte,
se debe considerar la existencia de algún factor hereditario, dado que familiares de primer
grado de pacientes con endometriosis tienen entre 3 a 10 veces más riesgo de manifestar la
enfermedad. Finalmente, también existen otros factores epidemiológicos que aumentan el
riesgo de endometriosis, principalmente los asociados a un mayor número de menstruaciones
durante la vida. Dentro de estos últimos podemos mencionar la menarquia precoz, el retraso
de la maternidad, menores tiempos de lactancia materna y un menor número de embarazos.

 CLASIFICACIÓN

Se puede clasificar de diferentes formas. La más utilizada es considerar el tejido comprometido,

Dividiéndose así en:

1. Endometriosis Peritoneal.
2. Endometriosis Ovárica
3. Endometriosis Profunda
4. Endometriosis Extra pélvica

1. Endometriosis Peritoneal

Constituida por focos de endometriosis en la superficie peritoneal, con un predominio de

tejido glandular (90%). Puede producir síntomas como dismenorrea, algia pélvica e infertilidad.
La gravedad de las lesiones no se correlaciona con la sintomatología (Figura 1).

Existen diferentes tipos de lesiones de endometriosis peritoneal, incluyendo lesiones rojas,

blancas y negras. Las lesiones rojas tienen glándulas proliferativas con Epitelio columnar o
pseudo estratificado, Igual que el endometrio normotópico y en general constituyen las
lesiones más activas.

Además, puede haber una progresión de las Lesiones, o coexistir varias en la misma Paciente.
Por ejemplo, las lesiones rojas pueden generar reacciones inflamatorias evolucionando a
lesiones negras, donde luego se genera una disminución progresiva de la vascularización,
fibrosis y retracción Generando las denominadas lesiones blancas.

2. Endometriosis ovárica

Corresponde a la formación de un quiste endometriósico en el ovario (Figura 2). Afecta al 17-

44% de mujeres con endometriosis. Existen tres hipótesis con relación a su patogénesis:

1. Invaginación de lesiones endometriósicas sobre corteza ovárica.

2. Origen desde quistes ováricos funcionales.
3. Metaplasia e invaginación del epitelio celómico que recubre el ovario.

En el 90% de los casos se caracterizan por tener líquido achocolatado en su interior. En relación
con La sintomatología, suelen ser oligosintomáticas e incluso a veces asintomáticas si son
aisladas. Tienen una mediana interferencia con la fertilidad, lo cual dependerá de su asociación
con endometriosis peritoneal y del tamaño de las lesiones. No tienen respuesta a tratamiento
médico.

4. Endometriosis de infiltración profunda

Se caracteriza por endometriosis que infiltra más de 5 mm de profundidad el peritoneo. Suele
comprometer la cara posterior de la vagina, la cara anterior del rectosigmoides y los ligamentos
útero-sacros. Existen dos formas principales:

a. Endometriosis del tabique recto vaginal

b. Endometriosis peritoneal severa con compromiso del ligamento útero sacro.

La prevalencia de esta enfermedad es desconocida y se estima en un 1-2%. Las lesiones suelen

tener más de 90% de tejido fibroso. Se presenta clínicamente de manera muy sintomática,
caracterizada principalmente por disquexia y/o dispareunia profunda. Tiene una respuesta
parcial al tratamiento médico, y Si es aislada, presenta una baja interferencia con la fertilidad.

3. Endometriosis extra pélvica

Es secundaria a diseminación linfática y/o vascular de células endometriales. Los implantes

extra Pélvicos más comunes son: intestino, porción proximal del uréter, pulmón, vagina, vulva y
cuello uterino.

Dependiendo de donde se encuentre el implante, es la sintomatología que se pueda

desarrollar. Si los implantes se ubican en colon o recto, puede haber rectorragia catamenial y
síntomas de obstrucción intestinal.

En implantes ureterales, puede haber dolores cólicos lumbares y hematuria cíclica. En

implantes pulmonares Puede haber hemoptisis cíclicas y hemotórax.

Las manifestaciones clínicas orientan al tipo de endometriosis:

• Endometriosis peritoneal o profundamente Infi ltrante: dispareunia.

• Endometriosis vesical: disuria, poliaquiuria y Urgencia miccional

• Endometriosis intestinal: diarrea, estreñimiento, Disquecia, calambres intestinales.

• Endometriosis de la pared abdominal: masa en la pared abdominal con dolor cíclico y/o
sangrado.

• Endometriosis torácica: dolor torácico, neumotórax, hemotórax, hemoptisis o dolor

Escapulario o cervical.

 DIAGNÓSTICO DE LA ENDOMETRIOSIS
1. Anamnesis:

Es el pilar fundamental en el diagnóstico de pacientes con endometriosis. Las pacientes con

esta enfermedad consultan en un 80% de los casos por dismenorrea y luego por dispareunia
profunda. En un menor porcentaje los motivos de consulta son algia pélvica crónica e
infertilidad. Es muy importante considerar que no existe una relación directa entre la
sintomatología y la magnitud de la enfermedad.

2. Examen físico:

Sus características dependerán de la magnitud y del tipo endometriosis que presenten las
pacientes.
En pacientes con endometriosis peritoneal, el examen físico puede ser normal o bien tener
como hallazgo retroversión uterina fija. En portadoras de endometriomas (endometriosis
ovárica), puede encontrarse el útero en retroversión y la presencia de tumores anexiales poco
móviles/fijos, sensibles y retrouterinos.

En pacientes con endometriosis profunda puede palparse nodularidad en los ligamentos

uterosacros, y presencia de focos violáceos o cicatrices en el fondo de saco posterior, visibles
en la Especuloscopía (Figura 4). En pacientes que tienen más De un tipo de endometriosis se
pueden sumar los Hallazgos al examen físico.

3.Ecografía Transvaginal:

El principal beneficio de la ecografía Transvaginal, en comparación a otros tipos de exámenes

imagenológicos, es su bajo costo. Tiene un muy buen rendimiento diagnóstico en los
endometriomas (Figura 2-A), los cuales se visualizan como un tumor ovárico quístico de
contenido denso con aspecto de “vidrio esmerilado”. Por otro lado, tiene un mal rendimiento
para el compromiso peritoneal de la endometriosis. Finalmente, con operadores entrenados y
técnicas específicas se puede evaluar la presencia de endometriosis del tabique recto vaginal.

La imagen del endometrioma es casi exclusiva de esta patología (vidrio esmerilado o imagen
hipo ecoica con ecos difusos) siempre que se haya descartado la Sospecha de malignidad
(utilizando el power doppler Para evaluar la vascularización de la cápsula y las proliferaciones
papilares). (Aznares, y otros, 2019) tiene una sensibilidad del 93% y especifi cidad del 96% en el
diagnóstico de endometrioma, mientras Que la endometriosis superfi cial o peritoneal no se
Puede detectar mediante esta técnica diagnóstica.

3. Resonancia Magnética

La resonancia magnética es un examen de alto costo y requiere de un radiólogo entrenado

para la interpretación de las imágenes. Sin embargo, tiene muy buena correlación con los
hallazgos de la Laparoscopia, por lo que puede ser muy útil en la evaluación prequirúrgica. Hoy
es considerada la mejor técnica diagnóstica no invasiva.

4. Laboratorio

El marcador Ca 125 no tiene valor diagnóstico ni terapéutico en pacientes con endometriosis

dado Que es muy inespecífico.

Es posible identificar una elevación del antígeno de cáncer sérico 125 (CA-125) por arriba de 35
unidades/mL, aunque el valor diagnóstico primario es indefinido ya que otras patologías
producen elevación de este marcador.

5. Laparoscopia

Es considerada el gold standard en el diagnóstico de endometriosis. Permite el diagnóstico

definitivo de la enfermedad gracias a la visualización directa en la laparoscopia y la
confirmación anatomopatológica de esta, a través de la biopsia de las lesiones.
  Sistema ASRM

La estatifi cación es quirúrgica. Proporciona un esquema destinado a evaluar extensión, tipo y

tamaño de las lesiones típicas de endometriosis ovárica y peritoneal.

El sistema ASRM no se correlaciona bien con los síntomas de dolor y dispareunia o infertilidad.

Estadio I: enfermedad mínima se caracteriza por implantes aislados y sin adherencias signifi
cativas.

Estadio 2: endometriosis leve, consiste en implantes Superfi ciales que tienen menos de 5 cm
en total y están dispersos en el peritoneo y los ovarios. No hay adherencias signifi cativas
presentes.

Estadio 3: la enfermedad moderada, exhibe múltiples implantes, tanto superficiales como

profundamente invasivos. Las adherencias peritubal y periováricas pueden ser evidentes.

Estadio 4: la enfermedad grave se caracteriza por múltiples implantes superficiales y

profundos, incluyendo Endometriomas ováricos grandes. Por lo general, hay adherencias
opacas y densas.

No es necesario realizar una laparoscopía con la finalidad exclusiva de estadificar el pronóstico

de fertilidad natural estadificando la endometriosis, ya que el estadio de la endometriosis no
ha mostrado efecto sobre la probabilidad de gestación clínica espontanea.

 TRATAMIENTO

Se debe considerar que la endometriosis es una enfermedad crónica e incurable. Las pacientes
con este diagnóstico requieren un tratamiento con un equipo especializado hasta el momento
de la menopausia y así disminuir la posibilidad de progresión de la enfermedad y/o la
recurrencia de ésta. El tratamiento de la Endometriosis tiene dos pilares: el tratamiento médico
y el tratamiento quirúrgico.

 Aspectos por considerar para definir el tratamiento de pacientes con endometriosis

• Edad de la paciente

• Tipo y severidad de la enfermedad

• Deseo de embarazo futuro

• Intensidad del dolor

• Historia de cirugía previa.

 Tratamiento médico
1. Antiinflamatorios no esteroidales (AINEs)

No existe evidencia directa en el uso de antiinflamatorios en pacientes con endometriosis. Los

Estudios han sido extrapolados principalmente de Pacientes con dismenorrea, demostrando
disminución del dolor al utilizar antiinflamatorios no esteroidales como Naproxeno e
inhibidores de COX 2, tales como el Rofecoxib. A pesar de no tener una evidencia directa, las
guías clínicas de endometriosis avalan su uso como parte del tratamiento.

2. ACOs combinados

Son considerados la primera línea de tratamiento. En general son bien tolerados y tienen un
escaso impacto metabólico. Su función está en suprimir la ovulación y de esta forma reducir el
flujo menstrual, además de producir atrofia del tejido endometrial, tanto normotópico como
ectópico. Los anticonceptivos además aumentan la apoptosis de tejido endometrial ectópico,
inhibiendo la proliferación de células endometriales.

3. Progestágenos

Actúan inhibiendo el eje hipotálamo-hipófisis-ovárico, produciendo anovulación, disminución

de los Niveles de estrógeno y reduciendo los marcadores de inflamación peritoneal.

No hay evidencia suficiente que compare los diferentes tipos de progestágenos orales en
relación con el manejo del dolor, ni otros resultados del tratamiento de endometriosis, por lo
que no se podría asegurar que un determinado progestágeno (ejemplo Dienogest), sea mejor
que otros progestágenos (ejemplo Desogestrel) en el manejo de esta enfermedad.

Existe un estudio que comparó el uso de Dienogest 2 mg vs Norestisterona (NETA ) 2.5 mg/día,
el Cual evidenció similar satisfacción en el manejo del dolor tanto en pacientes con
endometriosis peritoneal Como del tabique recto vaginal. Se deben considerar los potenciales
efectos adversos de NETA dado su Potencial androgénico (acné, seborrea, etc.). Además, este
último no está disponible en el mercado en Chile Como progestina pura.

4. DIU medicado

El dispositivo intrauterino medicado con progestágenos (Mirena) produce atrofia endometrial y

Amenorrea en un 60% de las usuarias. El 50% de las pacientes refiere alivio sintomático
significativo a los seis Meses de uso. Sin embargo, cabe mencionar que al no inhibir la
ovulación aún existe riesgo de desarrollar endometriomas. No sirve, además, para el manejo
de dispareunia profunda ni endometriosis del tabique recto Vaginal.

La evidencia existente en el tratamiento médico del dolor asociado a la endometriosis se basa

en Estudios a corto plazo, siendo la gran mayoría de los estudios diseñados entre 6 meses y 2
años. No hay evidencia de que un tipo de anticonceptivo combinado (AC) sea mejor que otro.
Sí se ha demostrado que el uso continuo de tratamiento médico es mejor en el manejo del
dolor, versus el tratamiento con AC combinados con descanso mensual. El uso de
anticonceptivos combinados continuos de dosis bajas de etinil estradiol y desogestrel (EE 0.02
DSG 0.15 mg) en mujeres con endometriosis confirmada por histología, produce un 80% de
satisfacción de las usuarias con relación al manejo del dolor.

En pacientes con endometriosis recto vaginal, se ha comparado el uso del progestágeno

Desogestrel con el anillo vaginal y el uso de anticonceptivos de dosis bajas cíclicas. Se ha
demostrado que el uso de Desogestrel 75 µg al día produciría una mayor satisfacción usuaria
en relación con el dolor que las dos alternativas previamente mencionadas. Sin embargo, hay
que considerar que fueron comparados con alternativas cíclicas no continuas de la
anticoncepción combinada.

Al comparar el uso de acetato de Medroxiprogesterona de depósito con anticonceptivos

continuos (30 µg de Etinilestradiol – Gestodeno), no se demostró que uno sea mejor que el
otro para el tratamiento delDolor. La satisfacción en relación con el dolor en este grupo de
pacientes ronda entre el 80 y el 93%.

5. Agonistas de GnRH

Producen una menopausia farmacológica. Su uso prolongado está limitado por síntomas de
Hipoestrogenismo y disminución de densidad mineral ósea. Su uso debiese estar reservado a
pacientes con Endometriosis confirmada por biopsia. Es una alternativa de tratamiento entre
cirugías, cuando no se Completó el tratamiento durante la primera cirugía. Se puede usar
tratamiento de add-back, con tibolona de 2,5 mg o acetato de noretisterona de 5 mg. En
terapias de largo plazo, sólo se debe utilizar en pacientes con elevado riesgo quirúrgico.

6. Otras terapias:

Son terapias en vías de investigación. Se basan en tres mecanismos farmacocinéticos:

• Expresión aumentada de receptores de estrógenos

• Resistencia a la progesterona: disminución de receptores de progesterona y ausencia de

receptor de Progesterona B.

• Expresión de aromatasa: existen así los inhibidores de aromatasa, SERMS y antagonistas de

GnRH, todos en fase de investigación.

B.Tratamiento quirúrgico

Indicaciones principales de cirugía en el manejo de endometriosis

• Algia pélvica que no responde a tratamiento médico

• Sospecha de nódulo del tabique rectovaginal sintomático

• Endometriomas

• Infertilidad

El tratamiento quirúrgico puede ser conservador o radical. Se entiende como manejo

conservador Cuando se intenta preservar el potencial reproductivo. El manejo radical considera
una histerectomía total y Ooforectomía bilateral.

La cirugía conservadora busca restaurar la anatomía pélvica y aliviar el dolor en pacientes

jóvenes en edad reproductiva que tengan deseo de embarazo presente o futuro. Puede incluir:

• Fulguración de focos de endometriosis superficial/peritoneal

• Escisión de lesiones

• Quistectomía

• Salpingectomía

• Resección de lesiones que invadan órganos adyacentes

La cirugía radical o definitiva incluye la histerectomía con salpingo-ooforectomía bilateral y la

remoción de todas las lesiones remanentes de endometriosis. Una alternativa es realizar una
histerectomía sin salpingo-ooforectomía bilateral, en aquellas pacientes que no tengan
endometriomas en los ovarios, para disminuir los síntomas climatéricos asociados a la
menopausia quirúrgica. Sin embargo, un 15% de estas Pacientes tendrá persistencia de los
síntomas si no se administra un tratamiento médico complementario.

 Cirugía según objetivos

1. Tratamiento de infertilidad

El objetivo es preservar la función reproductiva, restaurar la anatomía, tratar el dolor, evitar las
Recurrencias y aumentar la tasa de embarazos de la forma menos invasiva posible. Se ha
demostrado, que la posibilidad de embarazo es mayor dentro de los primeros seis meses post
tratamiento quirúrgico.

Dependiendo de la magnitud de la enfermedad, la reserva ovárica postquirúrgica y la anatomía

después de la Cirugía, las pacientes pueden ser candidatas a embarazo espontáneo,
tratamientos de baja complejidad o Tratamientos de alta complejidad. La evidencia muestra
que la mayor posibilidad de embarazo en pacientes Con endometriosis se alcanza con
tratamientos de alta complejidad. El ofrecer cirugía o técnicas de reproducción asistida en
pacientes con endometriosis debe considerar las preferencias de las pacientes y se Debe
evaluar caso a caso por un equipo especializado.

2. Endometriosis de tabique rectovaginal

Es una cirugía de alta complejidad que se debe realizar en centros de derivación. Está descrito
un 80% de mejoría sintomática postoperatoria y hasta un 10% de complicaciones
(dependiendo si requiere o no Resección intestinal). Al aplicar cuestionarios validados de
calidad de vida, se ha demostrado que las pacientes post operadas tienen una mejoría
significativa de los resultados en estos cuestionarios, a pesar de las complicaciones asociadas.

3. Endometriomas

Tienen una muy mala respuesta a tratamiento médico. En su tratamiento existen alternativas
conservadoras como: quistectomía, fulguración o ablación láser, o alternativas radicales como
la ooforectomía. Al comparar las tres alternativas conservadoras, la quistectomía tiene una
mejor tasa de embarazo y menor tasa de recurrencia. Para decidir si el endometrioma tiene
indicación quirúrgica, se deben evaluar los síntomas de la paciente, su edad, su reserva ovárica,
el deseo de fertilidad, el tamaño de la lesión,Si la paciente tiene biopsias previas de
endometriosis y su riesgo oncológico. Según todos estos factores se debe decidir si la paciente
tiene o no indicación quirúrgica. Es fundamental el tratamiento de esta enfermedad en centros
expertos en endometriosis.