For-Gco-043 Permiso de Trabajo de Alto Riesgo (Petar) v01

Código : FOR-GCO-043
FORMATO Fecha de Aprobación:

Ago - 2020
PERMISO DE TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR) Versión: 01
1. NOMBRE DEL SOLICITANTE: 2. FECHA DE SOLICITUD DE PERMISO: 3. ÁREA DONDE SE REALIZARÁ EL TRABAJO
4. EMPRESA CONTRATISTA: 5. EQUIPO ESPECIFICO: 6. HORA DE INICIO 7. HORA FINAL
8. RESPONSABLE DEL ÁREA: 9. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO O ACTIVIDAD A REALIZAR:
10. INSTRUCCIONES
1. Antes de completar este formato, lea el procedimiento que aplica a la tarea con riesgo alto.
2. Mantener el Permiso Escrito para Trabajos de Alto Riesgo en el área de trabajo, al termino del turno entregar al área de proyecto/mantenimiento; según el área responsable
3. Este permiso es valido solo para el turno o hasta un máximo de 12 horas. Al momento de una emergencia o evacuación el PETAR queda anulado.
4. En caso de responder N/A a alguno de los requerimientos, deberá sustentarse en la parte de observaciones.
5. Si alguno de los requerimientos no fuera cumplido, este permiso no procede.
6. Las casillas del formato sin información registrada deben ser cerradas.
7. En el punto N° 22 del formato, cuando se menciona al responsable del área de la empresa se refiere: Coordinador, Supervisor, Jefe, o Gerente de área de CLINICA INTERNACIONAL S.A.
8. En el punto N° 22 del formato, cuando se menciona al Supervisor de Seguridad de la empresa ejecutora, aplica cuando los trabajos son realizados por EMPRESAS CONTRATISTAS y tiene un
Prevecionista o Supervisor de Seguridad contratado.
9. Este permiso de trabajo PROCEDE, cuando el punto N° 22 contiene todas las firmas que correspondan.
11. LISTA DE VERIFICACIÓN:

SI N/A OBSERVACIONES
1. ¿Se ha leído y analizado el IPERC, PETAR GENÉRICO Y ESPECÍFICO con el personal involucrado en el trabajo?
2. ¿Los controles definidos en el IPERC están implementados?
3. ¿Se ha inspeccionado los equipos, herramientas y área de trabajo?
4.¿El personal cuenta con el entrenamiento requerido en el PETAR GENÉRICO Y ESPECÍFICO ?
5. ¿Se dispone de medios de comunicación (radio o celular) y con las hojas para la atención en caso de emergencia y
reporte de incidentes?
12.EQUIPO DE TRABAJO: ( * ) Debe indicar quien será el Responsable que permanecerá en el lugar de trabajo durante la ejecución de esta tarea.
CARGO / PUESTO APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TERMINO
(*)
13. TRABAJOS DE ALTO RIESGO IDENTIFICADOS:(*) Adjuntar PETAR GENÉRICO, PETAR ESPECIFICO y PET a realizar en caso amerité el trabajo
Trabajos en Frío Trabajos en Espacio confinado
Trabajos en Caliente Trabajos de Izaje
Trabajos de Excavación Trabajos Eléctricos
Trabajos en Altura Trabajos con Productos químicos y/o Materiales Peligrosos
Registrar N° código y nombre del AST, PETAR GENÉRICO, PETAR ESPECIFICO
14. CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE DE TRABAJO

Exposición a media y baja tensión Bacterias, virus, microorganismos Ruido
Exposición a altas / bajas temperaturas Humedad Tránsito de Personas / Vehículos
Espacio reducido Piso resbaladizo Otros (indique):
15. PELIGROS OBSERVADOS

Químicos Presión Descargas Eléctricas Otros (Indique):
Productos Infamables Instalaciones Eléctricas Temperatura
Ruido Radiación Ergonómico
Vapores o gases Biológicos Vehículos en Movimiento
16. EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL OBLIGATORIO

Careta dieléctrica Tapón Auditivo Lentes de protección Filtros para polvos /humos metálicos (P100)
Careta para esmerilar Orejeras Mandil de Soldar Respirador media cara
Careta para soldar Guantes dieléctricos (Clase ______ ) Zapato de Seguridad Cartuchos vapores
Casco dieléctrico Guantes Multiflex Zapato diélectrico Linterna para casco
Casco de Seguridad Guantes de badana Arnés de seguridad Tyvek
Barbiquejo Guantes de jebe Chaleco de Seguridad Mascarilla N95
Botas de jebe Guantes de soldar Linea de anclaje Mangas y Escarpines de Soldar
Otros (Indique): (con/sin absorvedor de impacto)
17. REQUISITOS MÍNIMOS OBLIGATORIOS PARA INICIO Y EJECUCIÓN DE TRABAJOS

Aislar y delimitar área de trabajo Escaleras en buen estado Proteger rejillas y tragantes Biombos de proteción
Bloqueo de energía Extensiones eléctricas en buen estado Remover materiales inflamables Conos de seguridad
Drenar tuberías o tanques Extinguidor a la mano mínimo de 6kg Vígia Sistema de Bloqueo lock out
Solicitar Formato UPCI Guardas de protección de equipos y máquinas Ventilar el área Otros (Indique):
(electricidad, aire, agua, vapor, Andamio(s) en buen estado Equipo de Comunicación (radios)
y equipo en general) Barra Retractil
18. REVISIÓN DE HERRAMIENTAS O EQUIPOS UTILIZADOS

Andamio Compresor de aire Herramientas manuales Plataforma elevadora
Barreno Escalera Manguera Pulidora
Pertiga Amoladora Máquina para soldar Rotomartillo
Cilindro de gases Revision de EPP Pistola de aire Taladro
Balon de oxígeno Manómetros Pistola de pintura Otros (Indique)
19. REQUISITOS A CUMPLIR AL FINALIZAR ACTIVIDAD DE TRABAJO O TAREA

Avisar para reinstalar energía eléctrica Comunicar a responsable de mantenimiento Retirar instalaciones eléctricas
Orden y Limpieza Reportar accidentes e incidentes Otros (Indique):
Comunicar a responsable de Seguridad Industrial Retirar equipos y/o herramientas
20. OBSERVACIONES
21. RECOMENDACIONES
Nota: * Este permiso es válido solo para el turno o hasta un máximo de 12 horas
** Al momento de una emergencia o evacuación el PETAR queda anulado.
22. AUTORIZACION Y SUPERVISION
RESPONSABLE DEL TRABAJO/ EJECUTANTE FIRMA RESPONSABLES DE ÁREA QUE AUTORIZA FIRMA
PREVENCIONISTA O SUPERVISOR DE
SEGURIDAD DE LA EMPRESA EJECUTORA (ver FIRMA
instrucciones/itém 8)
NOMBRE DE CONTACTO EN CASO DE

TELÉFONOS EN CASO DE EMERGENCIAS TRASLADAR A PERSONAL A
EMERGENCIAS
CENTRO ASISTENCIAL PRIVADO (ESPECIFICAR) SEGURO SOCIAL

CONTROL DE CAMBIOS
N° Versión Descripción de Cambios Página

1 No Aplica Todas
APROBADORES
Nombre y
Cargo Gerencia / Dirección
Apellido
Supervisora de Gerencia Central de

Editor Mery Silva
Seguridad Industrial Operaciones y Servicios
Sub Gerente de
Antonio Gerencia Central de
Revisor Continuidad de
Mendoza Operaciones y Servicios
Negocios
Sub Gerente de
Antonio Gerencia Central de
Aprobador Continuidad de
Mendoza Operaciones y Servicios
Negocios

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4. EMPRESA CONTRATISTA: 5. EQUIPO ESPECIFICO: 6. HORA DE INICIO 7. HORA FINAL

8. RESPONSABLE DEL ÁREA: 9. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO O ACTIVIDAD A REALIZAR:

11. LISTA DE VERIFICACIÓN:

14. CARACTERÍSTICAS DEL AMBIENTE DE TRABAJO

15. PELIGROS OBSERVADOS

16. EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL OBLIGATORIO

17. REQUISITOS MÍNIMOS OBLIGATORIOS PARA INICIO Y EJECUCIÓN DE TRABAJOS

18. REVISIÓN DE HERRAMIENTAS O EQUIPOS UTILIZADOS

19. REQUISITOS A CUMPLIR AL FINALIZAR ACTIVIDAD DE TRABAJO O TAREA

NOMBRE DE CONTACTO EN CASO DE

CENTRO ASISTENCIAL PRIVADO (ESPECIFICAR) SEGURO SOCIAL

N° Versión Descripción de Cambios Página

Supervisora de Gerencia Central de

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