Enf Cerebrovascular 2014

Revista CENIC.
Ciencias Biológicas
ISSN: 0253-5688
editorial.cenic@cnic.edu.cu
Centro Nacional de Investigaciones Científicas
Cuba
Fernández-Travieso, Julio César

Enfermedad cerebrovascular: incidencia y tratamiento actual
Revista CENIC. Ciencias Biológicas, vol. 45, núm. 3, septiembre-diciembre, 2014, pp. 152-177
Centro Nacional de Investigaciones Científicas
Ciudad de La Habana, Cuba
Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181232136002
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Revista CENIC Ciencias Biológicas, Vol. 45, No. 3, pp.152-178, septiembre-diciembre, 2014.
RESEÑA
Enfermedad cerebrovascular: incidencia y tratamiento

actual
Julio César Fernández-Travieso
Centro de Productos Naturales, Centro Nacional de Investigaciones Científicas, Avenida 25 y

158, Playa, Apartado Postal 6414, La Habana, Cuba.
Recibido: 16 de marzo de 2014. Aceptado: 14 de agosto de 2014.
Palabras clave: ictus, factores de riesgo, prevención, manejo, terapia antiagregante plaquetaria.
Key words: stroke, risk factors, prevention, management, antiplatelet therapy.
RESUMEN. La enfermedad cerebrovascular o ictus representa la tercera causa de mortalidad de la

población adulta y la primera de discapacidad resultante, por lo cual constituye un importante problema de
salud a nivel mundial. El tratamiento del ictus en la fase aguda depende, además de la exitosa aplicación de
la terapia adecuada, de una cadena de emergencia que permita su diagnóstico y manejo adecuado y rápido,
y aún cuando se logre la supervivencia, muchos pacientes sobreviven con importantes limitaciones. Tras la
aparición de un ataque transitorio de isquemia o de un ictus, aumenta el riesgo de un ictus recurrente, por
lo cual la prevención secundaria del ictus es crucial, la cual se basa en el control de los factores de riesgo
de ictus modificables mediante adecuados estilos de vida y medicamentos. Los Lineamientos de expertos
consideran a los antiagregantes plaquetarios como los agentes de primera línea para prevenir la recurrencia
del ictus isquémico, manteniéndose como primera opción la aspirina y en aquellos casos intolerantes,
alérgicos o resistentes a esta se indica clopidogrel, si bien, en los últimos años se recomienda como
ventajosa la administración de la terapia aspirina + dipiridamol de acción sostenida. Por otra parte, el uso
de estatinas o policosanol o ambos, en función de sus efectos hipolipemiantes y sus efectos pleiotrópicos
beneficiosos también pueden añadirse como opciones en la prevención del ictus. Los objetivos de esta
revisión se enmarcan en abordar brevemente la enfermedad cerebrovascular o ictus, su incidencia,
clasificación y etiología. Además, discutir sus factores de riesgo, con énfasis en su control como medida
clave en las estrategias de prevención, asi como acotar el adecuado tratamiento farmacológico para su
manejo, de acuerdo con los resultados de los principales estudios cliínicos desarrollados en el marco de la
prevención primaria y secundaria del ictus. Se concluye que la mejor manera de reducir la morbilidad y
mortalidad por enfermedad cerebrovascular o ictus radica en su prevención, control de los factores de
riesgo, estilo de vida saludable y su adecuado manejo terapeutico.
ABSTRACT. Cerebrovascular disease or stroke represents the first cause of mortality in adult population
and the first of the resulting discapacity. It constitutes an important health problem all over the world. The
management of stroke acute phase depends on the application of an adecuate therapy and moreover of an
emergency chain able to permit a suitable and rapid diagnostic and management. Nevertheless it is possible
to obtain the survival of the patientes, many of them survives with important limitations. After a transient
ischemic attack or stroke increases the risk of recurrent attack, therefore the secundary prevention is
determinant, its based on the control of modifiable risk factors by means of suitable life style and
medicaments. The expert guidelines considered the antiplatelet agents as first line drugs to prevent recurret
stroke, mantaining aspirin as first option. In those of intolerancy, allergic or resistant cases, clopidogrel is
152
indicated. In the last years it is recomended long lasting action dypiridamol + aspirin as an advantageous
therapy. On the other hand, the use of statins and/or policosanol can also be added as options in the stroke
prevention because its lipid lowering action and beneficial pleiotropic effects. The objectives of the
present review summarizes the cerebrovascular disease or stroke, incidence, classification and ethiology.
The discusion of risk factor enphatizing its control as a clue measurement in the primary and secundary
prevention strategy. It is also discused the adequated pharmacological treatment for its management
according to the main clinical trials developed related to stroke. It is concluded that the best way to reduce
the cerebrovascular disease or stroke mortality and morbidity is based on the prevention, control of risk
factors, healthy life style and an suitable therapeutic managementtoxin in acellular vaccines. There is no
standardized protocol in vitro assays that allow use in the vaccine validation tests, so it is necessary to still
looking for an alternative histamine sensitization method to evaluate the toxicity of the pertussis toxin in
acellular vaccines, to avoid the use of animals for testing.
INTRODUCCIÓN
La aterosclerosis es una enfermedad inflamatoria sistémica que afecta a las arterias de diferentes
lechos vasculares y se caracteriza por cambios de la íntima y la media arterial que llevan a su
engrosamiento, irregularidad y pérdida de elasticidad. La placa de ateroma está compuesta
fundamentalmente de lípidos, células inflamatorias y tejido fibroso, y atraviesa diferentes etapas
desde la disfunción inicial del endotelio vascular hasta la formación de células espumosas, con
posterior proliferación de células musculares lisas y formación de la placa estable o de la placa
vulnerable o ambas.1
La aterosclerosis generalmente se complica con la erosión o ruptura de la placa y la formación de
un trombo en su superficie que facilita su crecimiento y la aparición de isquemia o necrosis,
refiriéndose como enfermedad aterotrombótica para incluir ambos procesos. La enfermedad
cerebrovascular, la enfermedad coronaria (EC) y la enfermedad arterial periférica (EAP) son el
resultado del desarrollo de la enfermedad aterotrombótica.1,2
La enfermedad aterotrombótica puede afectar a la vez, pero con diferente grado de progresión,
arterias de diferentes localizaciones como las que irrigan el corazón (coronarias), el cerebro
(carótidas, vertebrales y cerebrales) y las extremidades inferiores (iliacas y femorales) y las
manifestaciones clínicas dependen del lecho afectado. En las coronarias se manifiestan por los
síndromes coronarios agudos: infarto agudo del miocardio (IAM), muerte súbita o angina
inestable, en el cerebro como un ictus o un ataque transitorio de isquemia (ATI) y en las arterias
periféricas como claudicación intermitente o isquemia aguda de miembros inferiores.2,3
Los objetivos de la presente revisión se enmarcan en abordar brevemente la enfermedad
cerebrovascular o ictus, su incidencia, clasificación y etiología. Además, se discuten sus factores
de riesgo y se, enfatiza en su control como medida clave en las estrategias de prevención, así
como se aborda el adecuado tratamiento farmacológico para su manejo, de acuerdo con los
resultados de los principales estudios clínicos desarrollados en el marco de la prevención primaria
y secundaria del ictus.
Cerca de quince millones de personas anualmente sufren un ictus, de las cuales 5,5 mueren y
cinco millones presentan discapacidad permanente. Por tanto, el ictus es uno de los mayores
problemas de salud a nivel mundial, y los pronósticos indican que hasta el 2020 se mantendrá
entre las tres primeras causas de muerte en países desarrollados y en vías de desarrollo, con
tendencia similar en nuestro país.4-7
La enfermedad cerebrovascular ictus consiste en un déficit neurológico súbito debido a isquemia
o hemorragia del sistema nervioso central que comprende un grupo de trastornos de la circulación
cerebral. La forma predominante (75 a 85 %) de la enfermedad cerebrovascular la constituye el
ictus isquémico, el ictus hemorrágico representa un 20 % y la hemorragia subaracnoidea entre un
5 y 8 %.8,9
153
La probabilidad de recurrencia del ictus es del 12 % en el primer año y del 30 % a los cinco años,
con mayor riesgo en los aterotrombóticos. Además, el ictus supone un riesgo aumentado de IAM
y muerte que duplica la mortalidad por recurrencia del ictus, especialmente a partir del tercer año
por lo que se, señala que entre un 10 - 20 % de pacientes con EAP mueren por ictus y entre un 40-
60 % por EC.10-12
El ictus se clasifica en hemorrágico cuando se localiza tejido hemático en el área de lesión,
mientras el ictus isquémico se origina por trastornos en la circulación cerebral causados por una
oclusión vascular focal que da lugar a una reducción transitoria o definitiva del aporte de oxígeno
y glucosa que afecta el funcionamiento de una o varias partes del encéfalo, con la consecuente
interrupción de la actividad metabólica del territorio afectado. La isquemia cerebral focal afecta
una zona específica y la global abarca al encéfalo en su conjunto y se subdivide en ATI e infarto
cerebral.9
Los ATI son episodios transitorios de disfunción encefálica focal de origen vascular cuyos signos
y síntomas se instauran en 4 a 5 min y suelen regresar en 3 h, con recuperación total en < 24 h.
Según el territorio afectado se dividen en carotídeo, vertebrobasilar e indeterminado y según
manifestaciones clínicas en retinianos, hemisférico-cerebrales, lacunares y atípicos. El ATI es un
factor de riesgo crucial en la aparición de un ictus, por lo que su adecuado diagnóstico y manejo
representa un desafío de la práctica médica. Por su parte, el infarto cerebral es un déficit
neurológico que persiste por más de 24 h, el cual resulta de una necrosis tisular por afectación del
aporte circulatorio a un territorio encefálico.13
Entre las causas de ictus se incluyen: a) las lesiones aterotrombóticas de las arterias cervicales
extracraneales y de las grandes arterias intracraneales que provocan hipoperfusión crítica distal en
el lugar de estenosis de alto grado, b) embolias arterio arteriales por lesiones aterotrombóticas que
provocan oclusiones de los vasos intracraneales, c) embolismos sistémicos de origen cardíaco
como prótesis valvulares, fibrilación auricular, trombos intracavitarios, miocardiopatía dilatada,
infarto de miocardio reciente, conexiones intracardiacas, d) lipohialinosis de arterias perforantes
que conduce a lesiones microangiopáticas lacunares. Entre las causas menos frecuentes se
encuentran: disección de las arterias cervicales, vasculitis y trombosis secundarias a
coagulopatías.8
Independientemente de su etiología, el ictus es una urgencia neurológica que requiere
hospitalización para confirmar el diagnóstico, establecer su etiología e implementar la terapia más
adecuada ya que por su perfil evolutivo puede empeorar por aumento de la intensidad en el
trastorno neurológico focal o por la adición de nuevos síntomas (ictus progresivos), tener un curso
regresivo (con tendencia a la mejoría) o no mostrar cambios en el déficit neurológico inicial
(tiempo mínimo de 24 h en infartos del territorio carotídeo y 72 h en los del territorio
vertebrobasilar) (ictus estables).8,14
FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

Un factor de riesgo (FR) puede definirse como la característica biológica o hábito que permite
identificar a un grupo de personas con mayor probabilidad que el resto de la población para
presentar una determinada enfermedad a lo largo de su vida, sin que su presencia implique
obligatoriamente una relación causa-efecto con la enfermedad. Su importancia estriba en que su
identificación permite establecer medidas de control en los sujetos que no han padecido la
enfermedad (prevención primaria), o si ya la han presentado prevenir o reducir las recurrencias
(prevención secundaria).8
La presencia de varios FR en un mismo individuo aumenta su riesgo de modo exponencial. Por
tanto, la comprensión y detección de estos es crucial para evaluar el riesgo vascular global, pieza
clave en las estrategias de prevención de dichas enfermedades.14,15
Aunque todos los FR favorecen el desarrollo de la aterotrombosis en los diferentes lechos
vasculares, su contribución relativa en los distintos territorios es diferente. Teniendo en cuenta
154
que la enfermedad cerebrovascular, además de su elevada frecuencia, es responsable de una gran

mortalidad y morbilidad, resulta esencial la política de prevención basada en la identificación y
control de los FR.14
Los estudios epidemiológicos han permitido identificar un número de FR para que ocurra un
primer ictus que pueden ser no modificables y modificables, cuya coexistencia aumenta el riesgo
de ictus. Sin embargo, hay otros FR, cuya asociación está menos demostrada, a los cuales se les
denomina FR potencialmente modificables (Tabla 1).14-16
Tabla 1. Factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular

No modificables Modificables Potencialmente modificables
ATI o ictus previos Hipertensión arterial Alcohol
Edad avanzada Tabaquismo Hiperhomocisteinemia
Factores genéticos Diabetes mellitus Anticonceptivos orales
Factores raciales y étnicos Dislipidemias Inflamación y concentraciones
elevadas de proteína C reactiva
Dieta y nutrición Elevación de lipoproteína a
(Lpa)
Sedentarismo Síndrome metábolico
Obesidad Estrés oxidativo
Fibrilación auricular
Estenosis carotídea
Terapia reemplazo hormonal
Hiperagregación plaquetaria
Factores de riesgo no modificables

Accidentes transitorios de isquemia e ictus previos: El principal FR para sufrir un ictus es
haber padecido previamente otro ictus o un ATI, lo que define el estado de prevención secundaria.
La probabilidad de eventos recurrentes es elevada, sobre todo dentro de los 30 d posteriores al
evento y las personas que han sufrido un ATI tienen un riesgo mucho mayor de sufrir un ictus que
la población general.17
En diversos estudios, el riesgo de ictus después de un ATI es del 12 % durante el primer año y un
6 % anual a partir de entonces, lo que presenta un riesgo acumulado del 35 % a los cinco años, por
lo cual estos casos tienen siete veces más riesgo de padecer un ictus que la población general de
su edad. Por otro lado, los pacientes que han presentado un ictus tienen un riesgo anual de
presentar un nuevo ictus en el mismo territorio del 5 al 20 %, con una recurrencia estimada del 50
% a los cinco años.13,14
La población que ha sufrido un ictus puede dividirse en tres grupos: a) sujetos con infarto cortical
reducido y fuente embolígena aún activa, con riesgo anual de recurrencia clínica de hasta el 17 %,
b) individuos con infarto cerebral por oclusión de la arteria cerebral media, en los que nuevos
episodios embolígenos difícilmente pueden empeorar el cuadro clínico, que tienen una recurrencia
anual del 6 % y c) casos con infarto lacunar por trombosis de una arteria perforante, los que tienen
una recurrencia anual de un 9 %.12,17
El riesgo de recurrencia de los sujetos con ATI que llegan al hospital es más bajo, quizás porque
suelen ser de menor edad y suelen llegar a él cuando pasó la fase aguda, de más riesgo de
recurrencia.17
Edad Constituye un FR independiente de la patología vascular isquémica y hemorrágica en

paacientes de edad avanzada. La incidencia de ictus se duplica en cada década a partir de los 55
años, por lo que los efectos acumulativos de la edad sobre el sistema vascular y la naturaleza
155
progresiva de los FR de ictus durante un período prolongado aumentan sustancialmente el riesgo

de ictus.15,16
El ictus isquémico es más frecuente en hombres, excepto entre 35 y 45 años y en mayores de 85
años en que predomina ligeramente en las mujeres.
Factores genéticos La historia materna y paterna de ictus se ha asociado a un aumento del riesgo
de ictus que pudiera estar mediado por herencia genética de FR de ictus hereditarios, aumento
inherente de susceptibilidad a los FR, concurrencia familiar de estilos de vida o interacción de
factores genéticos y ambientales.3,4
Factores raciales y étnicos La incidencia de ictus y mortalidad por ictus en afroamericanos e

hispanoamericanos es mayor que en euroamericanos. Los FR raciales y étnicos son difíciles de
considerar aisladamente, por lo que los aumentos de incidencia de ictus en estas poblaciones
pudieran atribuirse a hábitos de vida y a un menor control de los FR por razones culturales y
potencial adquisitivo.3,4
Factores de riesgo modificables

Hipertensión arterial (HTA) Constituye el FR más importante tanto para la isquemia como para
la hemorragia cerebral, y se le encuentra en el 70 % de los pacientes con ictus.18-20
Las evidencias que sustentan el beneficio de reducir la presión arterial en la prevención del ictus,
en la insuficiencia cardiaca congestiva y en el fallo renal son convincentes. Los lineamientos de
expertos recomiendan la reducción de la la presión sistólica/diastólica a < 140/90 mmHg, con
límites más restringidos para algunos subgrupos de mayor riesgo, como los diabéticos (< 120/85
mmHg).18
La terapia antihipertensiva se asocia a una reducción de la incidencia de ictus (35 a 44 %). Un
meta-análisis mostró que el uso a largo plazo de ß-bloqueadores y diuréticos reduce el riesgo de
ictus y diversos antihipertensivos han reducido el riesgo cardiovascular y de ictus en pacientes con
HTA, con lo que se ha logrado el mejor control con la combinación de ≥ 2 antihipertensivos.21
Ya que el riesgo de ictus y ATI aumenta exponencialmente con la edad y la presión arterial
elevada es el FR de ictus más potente, su control sistemático, estilo de vida sano y terapia
farmacológica son esenciales para prevenir el ictus y el deterioro cognitivo en ancianos. No
obstante, pese a la facilidad del diagnóstico y monitoreo de la presión arterial y de la eficacia de la
terapia antihipertensiva, una gran proporción de sujetos tiene HTA no diagnosticada y controlada,
situación más crítica en ancianos.20
Como el riesgo de ictus aumenta con la presión arterial y muchos sujetos no logran alcanzar la
deseada, se recomienda que incluso los normotensos sigan un estilo de vida sana para lograr
presiones óptimas y reducir el riesgo de ictus.19
Ha sido referido que 7 600 000 de muertes prematuras (13,5 % del total), 92 000 000 de DALYs
(años de vida diaria ajustada) (6,0 % del total), el 54 % de los ictus y el 47 % de EC son
atribuibles a HTA, mientras el resto se produce en casos con control variable de la presión arterial
y pre-hipertensión.18 Un estudio prospectivo que investigó los FR en 332 pacientes con un primer
ictus isquémico encontró que la HTA fue el principal FR para cualquier tipo de ictus y la
prevalencia de HTA en los casos con ictus fue de un 62 %.16
Tabaquismo Es otro importante FR tanto de la isquemia como de la hemorragia cerebral que

prácticamente duplica el riesgo de ictus isquémico y aumenta entre 2 y 4 veces el riesgo de ictus
hemorrágico. Los fumadores tienen un riesgo tres veces mayor de sufrir un ictus que los no
fumadores, el cual aumenta de forma proporcional al número de cigarrillos diarios y es mayor en
mujeres que en hombres. El riesgo para los fumadores de < 20 y ≥ 20 cigarrillos/d es de 3.3 y 5.6
156
comparado con los no fumadores, respectivamente, si bien los fumadores pasivos también tienen
un riesgo aumentado de ictus.22,23
El tabaquismo contribuye al riesgo aumentado de ictus mediante un aumento agudo del riesgo de
generar un trombo en arterias de estrecho lumen y mediante sus efectos crónicos sobre el
desarrollo de la aterosclerosis. El hábito de fumar aumenta la agregación plaquetaria, la
concentración plasmática de fibrinógeno y otros factores de la coagulación, la presión arterial y
disminuye la del colesterol transportado por lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), lesiona el
endotelio, contribuyendo a la progresión de la aterotrombosis.23
Fumar un cigarrillo aumenta la frecuencia cardiaca, la presión arterial media y reduce la
distensión arterial. Además de aumentar el riesgo de ictus trombótico y embólico, fumar triplica
aproximadamente el riesgo del ictus criptogénico en individuos de bajo potencial aterosclerótico y
cardioembólico.24
La eliminación del tabaquismo reduce el riesgo de ictus y otros eventos vasculares a un nivel que
se aproxima, sin llegar a alcanzar, al de los que nunca han sido fumadores. El riesgo atribuible al
tabaquismo se reduce en sujetos de edad avanzada por la mayor contribución de otros factores.23
Diabetes mellitus Aproximadamente 200 000 000 millones de individuos se encuentran

actualmente diagnosticados de padecer diabetes tipo 2, cifra que se espera aumente a 366 millones
en el 2030, por lo cual tal situación adquiere proporciones epidémicas y constituye un serio
problema de salud actual y perspectivo, ya que la diabetes tipo 2 se asocia a un elevado riesgo de
aterotrombosis y a una mayor coexistencia con otros FR aterogénicos como HTA, dislipidemia y
obesidad.25,26
La diabetes representa un FR independiente a sufrir ictus, debido a múltiples factores, como el
aumento de procesos pro-inflamatorios aterogénicos y de factores trombogénicos (niveles de
fibrinógeno, factor VII y factor VIII, reducción de actividad fibrinolítica, aumento de la
agregación y adhesividad plaquetaria, hiperviscosidad sanguínea y disfunción endotelial. Ha sido
demostrado que el riesgo a padecer un ictus tromboembólico en hombres diabéticos es el doble
que en no diabéticos, independiente de otros FR. Los diabéticos tipo 2 tienen mayor riesgo que
los de tipo 1.27
La coexistencia de diabetes y HTA aumenta la frecuencia de complicaciones de la diabetes,
incluida la de ictus. Los ictus lacunares por oclusión de arteriolas perforantes son más frecuentes
en pacientes con diabetes e HTA, aunque el papel de la diabetes aislada es discutido. El programa
de HTA sistólica en el anciano demostró que el tratamiento antihipertensivo en sujetos en que
coexisten ambos factores redujo el riesgo de ictus por encima del 20 %. Resulta llamativo que
mientras un estricto control de la HTA en diabéticos tipo 2 redujo significativamente la incidencia
de ictus, un adecuado control glicémico durante nueve años no lo logró.20
Las guías de tratamiento del ATI recomiendan mantener baja la presión arterial inferiores en los
diabéticos (<130/85), con respecto a otros pacientes (<140/90). El riesgo relativo de ictus en
hombres y mujeres diabéticos es de 1,8 y 3, respectivamente, siendo máximo en la quinta y sexta
década de vida. La prevalencia de diabetes en pacientes con ateromatosis intracraneal es elevada,
pero solo el 28 % de los diabéticos con ictus isquémico tienen una estenosis carotídea extracraneal
relevante.18
Dislipidemias El papel que las dislipidemias y en particular la hipercolesterolemia (HC) (FR

crucial de EC) desempeña en el ictus ha sido tema de controversia. La ausencia de correlación
entre las concentraciones de colesterol total (CT) y la aparición de ictus en estudios de
observación mantuvo durante años esta incertidumbre, ya que no se encontró una asociación
consistente entre la CT y la incidencia de ictus, quizás por incluir ictus isquémicos +
hemorrágicos en sus análisis.28,29
157
Mejor establecida se encuentra la asociación entre bajas concentraciones del colesterol

transportado por lipoproteínas de alta densidad (HDL-C) e ictus isquémico, ya que este se reduce
en un 47 % por cada mmol/L de aumento de HDL-C. Las partículas de HDL ejercen efectos
antiaterogénicos por su papel en el transporte reverso del colesterol y sus efectos
antiinflamatorios, antioxidantes y antitrombóticos, siendo lógico que cifras bajas aumenten el
riesgo de ictus.30,31
La asociación entre las concentraciones de colesterol transportado por lipoproteínas de baja
densidad (LDL-C) y el riesgo de ictus isquémico, sin embargo, no está consistentemente
demostrada. Sin embargo, los resultados de los inhibidores de la HMGCoA reductasa (estatinas)
en estudios de prevención coronaria secundaria representan las principales evidencias que
vinculan riesgo de ictus y LDL-C, ya que han demostrado que la reducción de las concentraciones
de las LDL-C reduce el riesgo de ictus.32
El impacto clínico de las estatinas sobre el ictus no solo se relaciona con el descenso de LDL-C,
sino con sus efectos pleiotrópicos vasculares: antinflamatorios, antioxidantes, antiproliferativos y
de mejoría endotelial.32,33
Las evidencias del papel de otros hipolipemiantes en la prevención del ictus son más limitadas y
contradictorias, y un meta-análisis de diez estudios (36 489 pacientes) mostró que con respecto al
placebo los fibratos redujeron significativamente las concentraciones de CT, triglicéridos (8 % y
30 %, respectivamente) y aumentaron la de HDL-C (9 %), redujeron los infartos no fatales (22
%), pero no la mortalidad cardiovascular, los infartos fatales ni el ictus.33
En general, la posible relación entre CT sérico, riesgo de ictus y su pronóstico es aún
controvertida. Así, un estudio de cohorte en 787 442 pacientes demostró que concentraciones
bajas de colesterol se asocian a un aumento de riesgo de ictus hemorrágico en sujetos con
elevación de la enzima γ glutamil transpeptidasa, marcador de consumo de alcohol. Por otra parte,
un estudio que investigó la asociación entre CT sérico y la mortalidad post-ictus isquémico en 490
pacientes ancianos demostró que la mortalidad fue mayor en aquellos con concentraciones bajas
iniciales de CT, independiente de otros factores.34
Además, un estudio en 889 pacientes con un primer ictus demostró que las iniciales de CT no
influyeron en el grado de déficit neurológico inicial ni en la recuperación a los tres meses, y otro
estudio en 652 pacientes (75 ± 10 años, 54 % mujeres) con ictus encontró un resultado más dispar,
pues las concentraciones séricas de CT post-ictus se relacionaron inversa y casi linealmente con la
severidad del ictus, de modo que mayores valores de CT se asociaban a ictus menos severos y
menor mortalidad.35
Dieta y nutrición Estudios epidemiológicos han mostrado que un elevado consumo de proteína
animal y grasas saturadas se asocia a un aumento del riesgo de ictus, mientras dietas ricas en
frutas y vegetales lo reducen.36-39
Por otra parte, mientras un elevado consumo de sodio se asocia a un riesgo aumentado de ictus, un
consumo elevado de potasio produce el efecto contrario, lo que parece estar mediado por los
efectos de este sobre la presión arterial. Los estudios clínicos han demostrado que la relación entre
el consumo de sodio y esta es directa y progresiva, y que un aumento en el consumo de potasio
reduce la presión arterial y que incluso cancela los efectos hipertensores del sodio.36,40
Sedentarismo Las evidencias del papel del sedentarismo en la aparición del ictus y otros eventos
severos vasculares se desprenden del efecto preventivo de la actividad física sistemática, la cual
reduce el riesgo de muerte prematura, enfermedad cardiovascular e ictus (isquémico y
hemorrágico) en ambos sexos.41
El efecto protector de la actividad física parece estar mediado, parcialmente, por su efecto sobre la
reducción de la presión arterial, la diabetes y el sobrepeso. La actividad física también reduce los
niveles plasmáticos de fibrinógeno, la actividad plaquetaria y eleva las cifras de HDL-C y la
158
sensibilidad a la insulina. Por ello, se deben realizar ejercicios moderados por unos 30 min o más
la mayoría de los días.41,42
Obesidad La obesidad se define en función del índice masa talla (BMI) (kg/m2), de modo que
cifras entre 25 y 29,9 kg/m2 se definen como sobrepeso y valores ≥ 30 kg/m2 como obesidad. La
obesidad abdominal, a su vez, se define por la medición de la cintura, de acuerdo a la cual existe
obesidad abdominal si la cintura mide más de 102 cm en el hombre o más de 88 cm en la mujer,
o por la razón cintura/cadera.43
Lamentablemente, la prevalencia mundial de obesidad ha adquirido proporciones epidémicas y
estudios prospectivos sustentan que un aumento de peso se asocia a un aumento de riesgo de ictus.
En particular, estudios que investigaron el efecto de la obesidad definida según BMI y la obesidad
abdominal encontraron que esta última tiene mayor valor predictivo del riesgo de ictus.43,44
Fibrilación auricular (FA) Del 15-20 % de los ictus isquémicos son de origen cardioembólico,
fundamentalmente por la FA presente en casi el 50 % de estos casos. En un 70 % de los pacientes
la FA es no valvular, en el 20 % es valvular y en un 10 % no tiene causa cardiaca aparente. El
riesgo de ictus en pacientes con FA no valvular es de un 5 % anual y aumenta con la edad asi
como con otros FR como HTA, diabetes o insuficiencia cardiaca. En cambio, la FA valvular se
asocia con un riesgo 18 veces mayor. Cada año entre un 2 y un 4 % de casos con FA sin ATI o
ictus previos sufre un ictus isquémico.45,46
La presentación de FA aumenta con la edad y afecta a más del 5 % de los sujetos con ≥ 70 años,
por lo que se estima que uno de cada cuatro ictus en pacientes con ≥ 80 años, se deben a la FA.164
Los ictus asociados a la FA son en general de gran extensión y causan gran discapacidad, y la FA
también se asocia a un aumento de la mortalidad total.47
Estudios aleatorizados y controlados han establecido de modo convincente el valor de la terapia
antitrombótica en la reducción del riesgo de ictus en pacientes con FA. Se ha comprobado que la
warfarina produce una reducción de un 60 % y la aspirina de un 20 %. El umbral de riesgo
absoluto para indicar anticoagulantes depende del riesgo de hemorragia, de las preferencias del
paciente y del acceso a un monitoreo preciso y confiable del nivel de anticoagulación.48
La estratificación del riesgo es lo primero a definir, ya que la mayoría de los pacientes < 75 años
con FA y sin ATI o ictus previos tienen un riesgo relativamente bajo (1 a 2 % por año) si
consumen aspirina, por lo cual no se beneficiarían con la terapia anticoagulante, si bien pacientes
con FA cuyo riesgo de ictus sea > 4 % deben recibir anticoagulantes, de no existir
contraindicaciones.49
Varios estudios muestran que solo la mitad de los pacientes con FA reciben warfarina,
utilizándose menos aún en ancianos con FA, pues aunque el riesgo de ictus por FA aumenta con la
edad, los sujetos de 75 años o más presentan un riesgo duplicado de complicaciones
hemorrágicas. Aun así, si el riesgo de ictus isquémico sin warfarina es mayor que el riesgo de
sangrado debe utilizarse terapia anticoagulante.48
Estenosis carotídea asintomática La aterosclerosis carotídea es un FR de ictus isquémico, de

modo que el riesgo de ictus aumenta con el grado de estenosis arterial. El ictus se puede
considerar la manifestación clínica de una enfermedad subyacente y aunque el número de sus
posibles etiologías es variado, aproximadamente un 40 % de los infartos cerebrales son
secundarios a arterioesclerosis de los tres primeros centímetros de la arteria carótida interna.50
La frecuencia de estenosis carotídea aumenta con la edad. Un estudio detectó que el 7 % de los
hombres y el 5 % de las mujeres de más de 65 años presentan estenosis carotídea, con un 1,2 % y
un 1,1 % de estenosis relevantes (75 % y 99 %, respectivamente), y otro encontró estenosis ≥ 50
% en un 9 % de los hombres y un 7 % de mujeres entre 66 y 93 años; de los cuales un 2 % y un
0,7 % presentaban estenosis de entre un 81 % y un 100 %, respectivamente. Un estudio en sujetos
159
entre 70 y 100 años funcionalmente sanos mostró un 4 % de estenosis carotídea ≥ 75 % en ambos

sexos.51
Estudios epidemiológicos han mostrado que el riesgo anual de ictus en personas con aterosclerosis
carotídea ≥ 50 % está entre un 1 % y un 3.4 %. En un estudio de cohorte en 500 pacientes
seguidos durante veinte y tres meses se encontró que los eventos isquémicos cerebrales (ATI,
ictus) fueron más frecuentes en hombres y en pacientes con estenosis severa (> 75 %).52
Terapia de reemplazo hormonal Estudios de observación habían sugerido que la terapia de

reemplazo hormonal (TRH) era beneficiosa en la prevención de la enfermedad cerebrovascular y
en la severidad del ictus, pero los lineamientos de expertos mantenían que su impacto sobre el
riesgo del ictus era neutro por no existir estudios controlados que lo sustentasen. Evidencias
posteriores de estudios aleatorizados y controlados con placebo realizados en los últimos años han
cambiado drásticamente el panorama al conducir a un uso reducido de la TRH, debido a un
aumento documentado de eventos trombóticos e ictus fatales.67-70
Hiperagregación plaquetaria La contribución de la hiperagregación plaquetaria como FR de

ictus se relaciona con el papel de las plaquetas en el desarrollo de la trombosis y la síntesis
aumentada de tromboxano A2 (TXA2) en pacientes con síndromes cerebrales isquémicos, si bien
no siempre se incluye como FR de ictus debido a que el número de estudios que evalúan la
agregación como tal es reducido, ya que no es un ensayo de rutina y porque es consecuencia de
otros FR (diabetes, dislipidemias). Sin embargo, además de existir asociación entre
hiperagregación plaquetaria e ictus, la evidencia que sustenta la reducción del riesgo de ictus por
los antiagregantes plaquetarios no solo es convincente, sino que aún hoy representa la estrategia
de primera línea en el manejo del ictus.55,56
Factores de riesgo potencialmente modificables

A continuación se resumen algunos FR de ictus potencialmente modificables cuyas evidencias son
menos convincentes que los referidos anteriormente, y se presenta los que cuentan con más
evidencias.
Alcohol El abuso del alcohol aumenta el riesgo de todos los tipos de ictus, con efecto marcado y
dosis dependiente sobre el riesgo de ictus hemorrágico.57
En el caso del ictus isquémico ha sido sugerido que bajas dosis de alcohol podrían tener un efecto
protector por el aumento de las concentraciones de HDL-C y la reducción de la agregación
plaquetaria. Sin embargo, a dosis elevadas el alcohol aumenta el riesgo de ictus al provocar HTA,
hipercoagulación, arritmias cardiacas, disminución del flujo sanguíneo cerebral y mayor
predisposición a la FA.58
La cantidad y el tipo de alcohol consumido tienen influencia en el riesgo de ictus, ya que el
consumo de 3 a 5 vasos diarios de vino, no de cerveza, redujo la mortalidad por ictus, y el
consumo leve o moderado de vino redujo el riesgo del primer ictus, apreciaciones confirmadas
por un meta-análisis.59
Hiperhomocisteinemia La homocisteína es un aminoácido derivado de la metionina de la dieta

considerado como FR aterosclerótico emergente. La hiperhomocisteinemia se debe a una
alteración del metabolismo de la metionina por deficiencia de la sintasa de cistationina.60,61
Elevadas concentraciones séricas de homocisteína representan un riesgo aumentado de ictus. Un
meta-análisis de 72 estudios mostró que una reducción de homocisteína de 3 µmol/L se asociaba a
una disminución del riesgo de ictus de un 19 % y que un aumento de homocisteína de 5-µmol/L
aumentaba el riesgo coronario y de ictus, y que una reducción de 3-µmol/L reducía ambos (16 %
160
y 24 %, respectivamente) y el Estudio de Framingham encontró que la concentración elevada de

homocisteína es un FR independiente de nuevos ictus en pacientes ancianos.61
Anticonceptivos orales Las evidencias del aumento de riesgo de ictus por el uso de
anticonceptivos orales se asocian a elevadas dosis (≥ 50 µg de estradiol), mientras que con bajas
dosis no se ha encontrado un aumento del riesgo.62
Los datos de los meta-análisis son contradictorios y los efectos sobre el ictus hemorrágico menos
documentados, aunque parecen menores que sobre el ictus isquémico, excepto en ancianas en las
cuales el riesgo de ictus hemorrágico fue mayor. Algunos grupos de mujeres que consumen
anticonceptivos orales parecen estar en mayor riesgo que otros, tales como las mayores de 35
años, fumadoras, hipertensas, diabéticas o aquellas con eventos tromboembólicos previos. No
obstante, el riesgo absoluto de ictus por el consumo de bajas dosis de anticonceptivos orales es
muy bajo.63
Inflamación y proteína C reactiva (PCR) La aterosclerosis, factor etiológico de la mayoría de

las causas de ictus, es una inflamación crónica iniciada por agentes que dañan la superficie
endotelial. Los FR que propician la alteración de la integridad del endotelio aumentan la
posibilidad del desarrollo de la trombosis y el ictus.1,2
La proteína C reactiva (PCR) es un componente inmunitario, mediador de la actividad del
complemento, que aumenta en respuesta a estímulos inflamatorios y que incrementa la producción
de moléculas de adhesión y de la liberación de citoquinas y factores trombogénicos. Numerosos
estudios de cohorte han relevado una fuerte asociación entre las concentraciones elevadas de PCR
y los eventos cardiovasculares y cerebrovasculares, con un aumento del riesgo e ictus en hombres
y mujeres sanos entre dos y tres veces, respectivamente.64
Elevación de lipoproteína a (Lpa): La Lpa, proteína compleja con propiedades proaterogénicas

y protrombóticas, presenta similitud con la estructura de la LDL, por lo que aumenta la deposición
de colesterol en las arterias, promoviendo la aterogénesis, y también con la del plasminógeno,
inhibiendo su activación, por lo que se ha propuesto como FR emergente de EC.65
Un meta-análisis de veinitisiete estudios (seguimiento promedio 10 años) reveló que pacientes con
altas concentraciones de Lp(a) presentan un aumento del riesgo coronario de un 60 % con respecto
a los que las tienen bajas. Existen evidencias de que un aumento de la Lp(a) puede propiciar el
ictus isquémico, si bien no del todo consistentes. Un estudio prospectivo en 5888 pacientes con
más de 65 años encontró un aumento del riesgo de ictus asociado a mayores cifras de Lp(a) en
hombres, pero no en mujeres, así como ha sido demostrado que la aspirina, terapia estándar en la
prevención de la recurrencia de ictus, es capaz de reducir las concentraciones de (Lp)(a) elevadas
post-ictus.66
Síndrome metabólico Representa un conjunto de alteraciones del metabolismo de la glucosa y la

insulina, la obesidad y la distribución de grasa abdominal, dislipidemia y HTA, que se asocia a un
aumento de la enfermedad cardiovascular. Estudios de cohorte han demostrado que el síndrome
metabólico aumenta el riesgo de cualquier tipo de ictus y del isquémico, por lo cual el manejo y
prevención de este síndrome debe incorporarse en la estrategia de prevención del ictus.67
Estrés oxidativo El cerebro es particularmente vulnerable al estrés oxidativo debido a las

elevadas concentraciones de ácidos grasos poli-insaturados que presenta, muy susceptibles de
experimentar peroxidación lipídica, a que consume gran cantidad de oxígeno para la producción
de energía y a que presenta menos mecanismos de defensa antioxidante con respecto a otros
órganos. De las células cerebrales, las neuronas resultan particularmente susceptibles a los ataques
oxidativos radicalarios debido a que poseen bajos niveles de glutatión reducido.68
161
La interrupción del flujo cerebral al cerebro durante los eventos isquémicos da lugar a una pérdida
de energía y muerte necrótica celular, lo que inicia una respuesta inmune, con activación de las
células inflamatorias y generación de especies reactivas de oxigeno que tienden a estimular la
liberación de citoquinas, producción de las moléculas de adhesión, movilización y activación de
leucocitos, plaquetas y endotelio.69
Otras evidencias sobre el papel del estrés oxidativo en el ictus asocian bajas concentraciones de
paraoxonasa, una esterasa/lactonasa asociada a las HDL implicada en su función antioxidante y
anti-inflamatoria con el ictus, ya que pacientes con ictus presentan concentraciones reducidas de
actividad paraoxonasa y HDL-C en comparasión con los controles, sugiere que una disminución
en la actividad de esta enzima podría ser considerada un FR de ictus isquémico. Otro estudio
mostró resultados consistentes, ya que la actividad paraoxonasa plasmática en pacientes con ictus
fue menor y las concentraciones de hidroperóxidos lipídicos mayores que en voluntarios sanos y
un análisis de regresión mostró una correlación significativa entre la actividad paraoxonasa,
hidroperóxidos lipídicos y severidad del déficit neurológico, por lo que tales datos sustentan el
papel del estrés oxidativo y de deficiencias en los mecanismos antioxidantes en el ictus.70,71
No obstante, pese a estas relaciones, persiste la controversia de la utilidad de los antioxidantes en

la prevención y manejo de las enfermedades vasculares, incluidas las cerebrovasculares, ya que
los resultados de grandes estudios de prevención han sido negativos, en contraste con los datos
favorables de los estudios experimentales y epidemiológicos, concluyéndose que deben realizarse
nuevos estudios en poblaciones seleccionadas para llegar a conclusiones más definitivas.72
Manejo y prevención de la enfermedad cerebrovascular

El manejo de la enfermedad cerebrovascular o ictus se centra en su prevención y recuperación. La
prevención secundaria es la piedra angular para prevenir el ictus recurrente y sus secuelas,
mientras que la prevención primaria se dirige a la población geriátrica sin antecedentes de ictus o
ATI, pero con FR de ictus.73-75
La prevención secundaria del ictus se basa en adoptar hábitos de vida saludables, controlar los FR
modificables e indicar el adecuado tratamiento farmacológico. El objetivo principal se centra en
prevenir el ictus recurrente, reducir su mortalidad y sus secuelas neurológicas. No obstante, la
prevención primaria del ictus es también importante, ya que > 70 % de los ictus ocurren en sujetos
sin eventos previos. El control de la HTA, la diabetes, la HC y la obesidad, el cese del tabaquismo,
la reducción del consumo de alcohol y la práctica de actividad física sistemática son aspectos
clave de esta estrategia.73
Dentro de la terapia farmacológica (Tabla 2), el uso de antiagregantes plaquetarios, en particular

de la aspirina, es aún el pilar de la prevención y manejo del ictus isquémico, aunque se incorporan
terapias combinadas que proporcionan un mecanismo múltiple para ampliar la inhibición de la
agregación y lograr mayor eficacia antitrombótica, mientras en el cardioembólico también se
indican anticoagulantes.73-77 No obstante, el uso de alternativas se encuentra por debajo de sus
potencialidades en la práctica clínica, ya que en pacientes que habían sufrido ictus isquémicos la
frecuencia de ictus recurrentes en el primer año duplicó la de eventos coronarios, pero solo 61,3 %
consumía antiagregantes (47,8 % aspirina, 13,5 % otros antiagregantes); solo 31,3 %, 57 % y 81,5
% de los dislipidémicos, diabéticos e hipertensos, respectivamente, estaban tratados, y solo 52.6
% de los casos con fibrilación auricular consumía warfarina.78.79
162
Tabla 2. Terapia famacológica para el tratamiento de le enfermedad cerebrovascular
Tratamiento con antiagregantes Aspirina, tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel),

plaquetarios dipiridamol, antagonistas de los receptores a la
glicoproteína IIb/IIIa, terapias combinadas
Tratamiento anticoagulante warfarina
Tratamiento trombolítico en el ictus Inhibidor de la activación tisular del
agudo plasminogeno rt-PA
Otros Estatinas, Policosanol
Antiagregantes plaquetarios en el manejo y prevención de la enfermedad cerebrovascular

La trombosis arterial se desarrolla sobre lesiones ateroscleróticas vulnerables, en condiciones
asociadas a flujo sanguíneo alterado y daño vascular, por lo cual los antiagregantes plaquetarios
son la terapia de opción para la prevención de eventos aterotrombóticos y representan la
quintaesencia de la prevención secundaria del ictus, fundamentalmente el de origen no
cardioembólico, e incluso en la prevención primaria en pacientes de alto riesgo.80
Las primeras evidencias convincentes del uso de antiagregantes plaquetarios para prevenir el
riesgo de ictus surgen de un meta-análisis (29 000 pacientes con historia de ictus, ATI, IM o
angina inestable incluidos en veinticinco ensayos) que mostró una reducción del riego relativo (25
%) de eventos vasculares (ictus, IM, muerte de causa vascular) independiente del medicamento y
las dosis. Otro meta-análisis (135 000 pacientes tratados, 75 000 controles) demostró que la
reducción del Riesgo Relativo (RR) de sufrir un ictus recurrente, evento vascular o muerte
vascular en los tratados fue de un 23 %, un 25 % y un 17 %, respectivamente, siendo efectivo en
hombres y mujeres, hipertensos y normotensos, diabéticos y no diabéticos, y sin diferencia entre
dosis altas (500-1500 mg/d) y moderadas (75-325 mg/d) de aspirina.81,82
Aspirina. La aspirina inhibe la función plaquetaria bloqueando irreversiblemente las dos

isoformas de la ciclooxigenasa (COX-1 y COX-2), enzima que cataliza la conversión del ácido
araquidónico (AA) en PGH2, precursor de PGD2, PGE2, PGF2α prostaciclina (PGI2) y TXA2, por
lo cual inhibe tanto la formación de TXA2 (vasoconstrictor y proagregante), como la de PGI2
(vasodilatador y antigregante). Sin embargo, mientras el TXA2 se forma fundamentalmente a
partir de la COX-1 plaquetaria y es muy sensible a la inhibición por aspirina, la PGI2 vascular se
forma por la COX-1 y COX2, siendo esta última poco sensible a bajas dosis de aspirina. La
acción de la aspirina sobre el TXA2 y la PGI2 es la base del dilema de la aspirina relacionado con
la selección de la dosis adecuada: dosis bajas reducen las concentraciones de TXA2, inhibiendo la
agregación y la vasoconstricción, sin afectar la vasodilatación y antiagregación mediadas por
PGI2.83
La aspirina inhibe la agregación al ácido araquidónico, colágeno y epinefrina. Como las plaquetas
no regeneran la COX-1, el efecto de la aspirina se mantiene durante su tiempo de vida (8 a 10
días). Tras suspender la terapia, la hemostasis normal retorna cuando el 20 % de las plaquetas
logra una actividad normal de COX-1. El efecto de la aspirina sobre COX-1 en plaquetas es 50 a
100 veces mayor que sobre COX-2, por lo cual sus efectos antiagregantes requieren dosis
menores que sus efectos analgésicos y anti-inflamatorios. Ya que el 10 % de las plaquetas
circulantes se reemplazan cada 24 h, a los cinco o seis días de ingerir una dosis de aspirina el 50
% de las plaquetas funciona normalmente, por lo que un efecto antiagregante mantenido requiere
su consumo diario. Con dosis únicas, se requieren ≥160 mg de aspirina para lograr la inhibición
máxima de la agregación en 30 min. La dosis idónea de aspirina en la prevención vascular debe
ser tan baja como sea posible para reducir los efectos adversos (EA) gastrointestinales.84
En ausencia de contraindicaciones, el tratamiento inmediato con 160 mg de aspirina es apropiado
en todos los eventos isquémicos agudos cerebrales, cardíacos o periféricos, y 75-150 mg/d es la
163
dosis a largo plazo. Se ha sugerido, no obstante, que la aspirina es menos efectiva en inhibir la
agregación plaquetaria post- ictus o ATI en mujeres que en hombres y en diabéticos.85,86
Las plaquetas de los diabéticos, además de producir TXA2 en exceso, aumentan su adhesión por
vías no PG-dependientes mediadas por el receptor adenosindifosfato (ADP) y el enlace del
fibrinógeno al complejo glicoproteína (GP)IIb/IIIa. Por tanto, no todas las funciones plaquetarias
involucradas en la trombosis son sensibles a la inhibición de la COX-1 por aspirina, como ocurre
con la agregación al ADP. Además, los diabéticos presentan altas concentraciones de fibrinógeno
que aumentan su unión a las plaquetas vía receptor GPIIa/IIIb y desencadena aglutinación
plaquetaria independiente de la vía del TxA2. Por tanto, es más difícil lograr un efecto
antitrombótico en diabéticos, lo cual aplica también a la aspirina.87
Es posible, sin embargo, que los diabéticos, al igual que los no diabéticos, presenten "resistencia a
la aspirina," concepto definido para cada individuo bajo terapia con aspirina que sufra un evento
vascular, y que implica que uno de cada ocho pacientes de alto riesgo bajo terapia con aspirina
pueda desarrollar un evento aterotrombótico en dos años. En realidad, similar concepto podría
aplicarse al consumo de ß-bloqueadores, diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina –IACE- o estatinas, e incluso al consumo concomitante de estos tratamientos. Sin
embargo, como la recurrencia de ictus resulta muy elevadas, es de interés delimitar los no
respondedores al tratamiento estándar (aspirina) para abordar otras opciones. En tal sentido, cerca
de un 11% de pacientes con ictus no responden a la acción antiagregante de la aspirina y
presentan un deterioro neurológico temprano asociado a un mal pronóstico post-ictus.88,89
Los principales EA de la aspirina son gastrointestinales (náuseas, ardor, dolor estomacal) y
episodios de sangrado (60 a 70 %), cuyo riesgo absoluto es de 1 a 2 personas/1000 tratadas por
año.80,82,84,87
En resumen, la aspirina se mantiene como estándar de oro de la terapia antiagregante, por su
eficacia, costo y por evidencias de más de cien estudios aleatorizados que establecen su eficacia y
seguridad en la prevención de eventos aterotrombóticos, aunque existan aspectos en debate como
su dosis óptima en la profilaxis cerebrovascular; el umbral de su uso en la prevención primaria; la
aparente resistencia sexo-dependiente y la denominada "resistencia" a la aspirina. Sin embargo,
sus beneficios mencionados, su nuevo uso en la prevención del cáncer colorectal y el renovado
interés de su uso como analgésico/anti-inflamatorio en pacientes con osteoartritis y alto riesgo
cardiovascular, dado el aumento de riesgo cardiovascular por los inhibidores de la COX-2 y el
aumento de eventos gastrointestinales serios con otros inhibidores de la COX-1 sin los beneficios
de la aspirina, auguran un futuro aún joven para este medicamento con más de cien años en el
mercado.88,89,90-92
Tienopiridinas ticlopidina y clopidogrel. Estos medicamentos inhiben selectivamente la

agregación plaquetaria al ADP, pero no al ácido araquidónico y pueden inhibir la agregación
inducida por bajas dosis de trombina y colágeno a consecuencia del bloqueo de la amplificación
de la respuesta plaquetaria a otros agonistas mediada por ADP.93
La ticlopidina es tan efectiva como la aspirina en la prevención secundaria del ictus, pero mucho
más cara y menos segura, ya que produce neutropenia, trombocitopenia, anemia aplástica y
púrpura trombótica trombocitopénica.94
El clopidogrel (300 a 600 mg/d) inhibe la agregación plaquetaria al ADP a las 2 h, con un máximo
(40 % de inhibición) a las 6 h, estable por 48 h. Una dosis única de 50 mg/d produce una
inhibición de un 12 %, y repetida por 4 a 7 d produce una inhibición mayor (50 a 70 %), similar a
lo que ocurre con la aspirina.95,96 La introducción del clopidogel en el mercado fue inusual, con
pocos estudios Fase II y uno Fase III (CAPRIE) que demostró beneficios muy modestos (10 %)
vs. aspirina en la prevención secundaria del ictus. Al considerar el costo del tratamiento y la
cantidad de datos que sustentan el uso de la aspirina, se concluyó que el clopidogrel no debe
sustituirla en la prevención del ictus, sino que debe reservarse para pacientes alérgicos,
164
intolerantes o que bajo tratamiento sistemático con aspirina hayan sufrido eventos
aterotrombóticos.97
Pese a sus supuestas ventajas con respecto a la resistencia a la aspirina, hoy se reporta
considerable falta de respuesta al clopidrogel, por lo cual se han desarrollado nuevos antagonistas
al receptor del ADP (prasugrel, ticagrelor, cangrelor, elinogrel), de acción más rápida y estable, de
los cuales el más estudiado es el prasugrel.98 Sin embargo, su ventaja en reducir los eventos
isquémicos se acompaña de un aumento de los eventos de sangrado en casos con historia de ictus
y ATI, peso < 60 kg y edad mayor que 74 años, por lo cual su beneficio clínico neto no se
encuentra establecido.99
Las tienopiridinas muestran menor riesgo de hemorragia gastrointestinal que la aspirina, pero
mayor de diarrea, erupción y alteraciones hematológicas. Al igual que la ticlopidina, el
clopidogrel (50 a 100 mg/d) prolonga el tiempo de sangrado.93-95
Dipiridamol. El dipiridamol inhibe la fosfodiesterasa que convierte el AMP cíclico (AMPc) en 5-

AMP, aumenta las concentraciones intraplaquetarias de AMPc y reduce la activación de segundos
mensajeros citoplasmáticos, inhibiendo la función plaquetaria. Además, el dipiridamol estimula la
síntesis de PGI2 e inhibe la formación de TXA2 lo que le confiere efectos antiagregantes y
vasodilatadoras. Su efecto es de corta duración y se requieren dosis repetidas preparaciones de
liberación sostenida para inhibir la agregación plaquetaria por 24 h. Formulaciones
convencionales presentan pobre biodisponibilidad y variable absorción, lo que refuerza la
necesidad del dipiridamol de acción sostenida.100
El estudio ESPS-2 (6602 pacientes con ATI ictus previos) demostró que el dipiridamol (200 mg
bid), la aspirina (25 mg bid) y la terapia aspirina + dipiridamol redujeron significativamente el
riesgo relativo de ictus vs placebo (16 %, 18 % y 37 %, respectivamente) y que la terapia
combinada fue superior a las monoterapias. La reducción del riesgo relativo de ictus no fatal + IM
+ muerte vascular con la terapia combinada (24 %), no fue mayor, sin embargo, que con aspirina
(13 %) o dipiridamol (15 %). Los episodios hemorrágicos fueron mayores con aspirina que con
dipiridamol.101 Un meta-análisis de estudios aleatorizados (11 459 pacientes) demostró que el
dipiridamol redujo el riesgo relativo de ictus isquémico recurrente y fatal vs el grupo control.102
Antagonistas de los receptores a la glicoproteina IIb/IIIa. Dada la redundancia de las vías

implicadas en la agregación plaquetaria es lógico que la eficacia clínica de la aspirina y las
tienopiridinas sea parcial, ya que inhiben la agregación mediada por TXA2 (aspirina) o ADP
(ticlopidina, clopidogrel) sin afectar de modo relevante la agregación a otros agonistas. Ya que la
integrina αIIbβ3 glicoproteína IIb/IIIa de la superficie de la plaquetas representa la etapa final
común de la agregación plaquetaria, sus antagonistas (abciximab) son efectivos agentes
antiplaquetarios que se administran por infusión endovenosa continua (72 h) que produce un
bloqueo persistente ≥ 50 % de los receptores. Los EA inducidos por estos agentes
(trombocitopenia, 1.6 %, trombocitopenia aguda severa, 0.6 %) son relevantes, por lo cual su
lugar en la terapia es restringido, y no se le emplea en la prevención del ictus.103,104
Terapias combinadas de agentes antiagregantes.

Las vías implicadas en la agregación plaquetaria y el modo de acción de los tratamientos
recomendados en prevención vascular (aspirina, ticlopidina, clopidogrel, dipiridamol) justifican
que ninguno produzca una inhibición total, por lo que se investiga terapias combinadas con
antiagregantes que actúen por diferentes mecanismos. Un meta-análisis (veinticuatro estudios, 42
688 pacientes) demostró que todos los tratamientos (aspirina, aspirina + dipiridamol,
tienopiridinas, aspirina+tienopiridinas) fueron más efectivos que el placebo, y que la terapia
aspirina+dipiridamol fue más efectiva que las tienopiridinas y la aspirina en prevenir los eventos
vasculares post-ATI o ictus.105-109
165
-Terapia combinada aspirina + clopidogrel. La aspirina y el clopidogrel inhiben la agregación

plaquetaria por diferentes mecanismos, pero aunque estudios experimentales demostraron efectos
antiplaquetarios sinérgicos de la terapia combinada con ambos, los estudios clínicos no han
demostrado que sus beneficios en la prevención del ictus recurrente sobrepasen sus riesgos. El
estudio MATCH no mostró ventajas significativas de la terapia aspirina + clopidogrel vs el
clopidogrel en reducir eventos vasculares en pacientes con ATI o ictus isquémico, y demostró un
aumento del riesgo de eventos hemorrágicos (1.3 %).110-112
Un meta-análisis de ocho estudios (91 744 pacientes) demostró que la terapia aspirina +
clopidogrel redujo el riesgo combinado de muerte, IM e ictus vs. aspirina en solo un 15 %, pero
en los estudios de más de un mes casi duplicó los episodios hemorrágicos versus la aspirina. Así,
la terapia combinada aspirina + clopidogrel no se recomienda en la prevención secundaria del
ictus isquémico, sino que debe evitarse.112
-Terapia combinada aspirina + dipiridamol. El uso de la terapia aspirina + dipiridamol de

liberación sostenida en prevenir el ictus recurrente post-ATI o ictus isquémico no-
cardioembólicos recientes está sustentado en evidencias convincentes.113
Un meta-análisis que incluyó los datos de los estudios que compararon aspirina + dipiridamol vs
aspirina, incluso el ESPRIT (3800 pacientes tratados con aspirina + dipiridamol, 3812 con
aspirina), encontró que la terapia combinada fue más efectiva que la aspirina en reducir los ictus
recurrentes en pacientes con ATI o ictus isquémicos, sin diferencias según edad, sexo, HTA,
diabetes, dosis de aspirina. Otro meta-análisis (11 459 pacientes) demostró que la terapia aspirina
+ dipiridamol redujo el riesgo relativo de ictus isquémico recurrente vs. aspirina, dipiridamol y
grupo control y otro mostró una reducción significativa del riesgo relativo de ictus en casos con
ATI o ictus previos tratados con aspirina + dipiridamol vs. aspirina, por lo que se concluye que
esta terapia combinada es más efectiva que la aspirina en prevenir el ictus y otros eventos
vasculares en pacientes con ATI o ictus. Además, la terapia con 25 mg de aspirina + 200 mg de
dipiridamol de acción sostenida (bid) es más económica que el clopidogrel.114-116
Tratamiento anticoagulante en la prevención de la enfermedad cerebrovascular

Los pacientes con FA y con ATI o ictus previos sin otros FR muestran una frecuencia anual de
ictus del 5.9 %, lo que sustenta indicar warfarina a todos estos casos, de no existir criterios de
contraindicación. Por otra parte, todo paciente con válvulas cardiacas artificiales, aunque no
presente FA, requiere anticoagulantes. Ha sido demostrado que la warfarina reduce el riesgo de
ictus en pacientes con FA en un 60 %. El umbral de riesgo absoluto para indicar anticoagulantes
depende del riesgo de hemorragia y del acceso a un monitoreo preciso y confiable del nivel de
anticoagulación.117
La mayoría de los casos < 75 años con FA y sin ATI o ictus previos tienen un riesgo
relativamente bajo (1 a 2 % por año) si consumen aspirina, por lo cual no se beneficiarían con la
terapia anticoagulante, si bien pacientes con FA cuyo riesgo de ictus sea > 4 % deben recibir
anticoagulantes, de no existir contraindicaciones. La HTA mal controlada y el uso concomitante
de aspirina y anti-inflamatorios no esteroidales son FR del sangrado por anticoagulación, mientras
el control de la HTA en pacientes con FA, pues reduce el riesgo de ictus isquémico y hemorragia
intracerebral.118,119
Tratamiento trombolítico en la enfermerdad cerebrovascular

Inicialmente, se pensó que la eficacia del tratamiento trombolítico en la fase aguda del ictus
isquémico podría resolver el trombo que ocluye la arteria cerebral responsable, reducir el daño
cerebral y mejorar el pronóstico. Sin embargo, esta terapia produce cuadros hemorrágicos
166
intracraneales y en la práctica los avances son limitados, pese al número de ensayos clínicos que
han evaluado el papel de los agentes trombolíticos en el tratamiento de la fase aguda del ictus.120
Los fibrinolíticos son el pilar principal de la terapia farmacológica para el ictus agudo. La primera
generación de trombolíticos comprende a la estreptoquinasa y la uroquinasa, ambos son efectivos
en la lisis del coágulo, pero no son específicos para la fibrina y no se usan en el tratamiento del
ictus isquémico agudo.121
Por otra parte y teniendo en cuenta los resultados de los estudios realizados y las recientes
recomendaciones de la AHA/ASA4 la administración del alteplase (activador tisular del
plasminógeno recombinante –rtPA-) constituye el estándar terapéutico actual para el tratamiento
de la fase aguda del ictus isquémico, el cual debe administrarse dentro de las 4,5 h post-inicio de
síntomas y en servicios especializados (más allá de la ventana terapéutica original de 3 h), por lo
cual solo se utiliza en un bajo porcentaje de casos (10 %), sin que existan otros trombolíticos de
uso sustentado.121,122
Por ello, pese a todas las investigaciones, tiempo y dinero invertido, el tratamiento del ictus agudo
require del desarrollo de nuevas generaciones de agentes trombolíticos seguros y más eficaces.120-
122
Estatinas y prevención de la enfermedad cerebrovascular

Estudios de prevención coronaria secundaria con estatinas colateralmente demostraron sus efectos
en reducir el riesgo relativo de ictus. El estudio de las 4S demostró que la simvastatina (20 a 40
mg/d, 5 años) redujo el riesgo relativo de ictus (30 %) y de ictus + ATI (28 %) vs. placebo y los
estudios CARE, LIPID, HPS y GREACE revelaron que la terapia a largo plazo con pravastatina
40 mg/d o simvastatina 40 mg/d redujo el riesgo relativo de ictus (31 %) vs. placebo. El estudio
SPARCL, en pacientes con ictus o ATI recientes, mostró que la atorvastatina 80 mg/d redujo el
riesgo relativo de ictus isquémico vs placebo, pero aumentó modesta, pero significativamente el
de ictus hemorrágico. Los estudios de prevención coronaria primaria (WOSCOPS,
AFCAPS/TexCAPS, ALLHAT-LLT, PROSPER), no mostraron reducción del riesgo relativo de
ictus. Un meta-análisis del efecto de las estatinas en la prevención del ictus mostró un riesgo
relativo de sufrir ictus o eventos cerebrovasculares (ATI + ictus) no hemorrágicos de 0.84 y 0.81,
respectivamente, sin efectos significativos sobre el ictus hemorrágico ni sobre la mortalidad por
ictus. Similares conclusiones se obtuvieron en otra revisión. No obstante, otro tema de atención es
qué dosis usar, ya que dosis altas, eficaces en reducir el ictus (18 %), se asocian a aumentos del
riesgo relativo de miopatía y transaminasas elevadas.123-125
El número de casos necesarios de tratar (NNT) para prevenir anualmente un ictus con una
estatina, sin embargo, es grande: (588 en los estudios CARE y LIPID, 3333 en el WOSCOPS).126
El estudio SPARCL demostró que la mayor dosis de atorvastatina (80 mg/d) reduce el riesgo de
ictus, mientras el estudio CARDS demostró que una dosis baja (10 mg/d) administrada 3.9 años
redujo los ictus no hemorrágicos (50 %) y totales (48 %) en diabéticos sin enfermedad
macrovascular.127 Por ello, el director del estudio SPARCL sugirió administrar atorvastatina tras
un ictus ó ATI.128
Meta-análisis de los efectos de las estatinas en ancianos (51 351 casos) mostraron una reducción
(15 %) de la mortalidad total y de todos los ictus (24 %) vs. placebo129,130 Por lo que se considera
útil el consumo de aspirina + estatinas para reducir el ictus recurrente.131
Otra revisión plantea lo contrario, ya que no considera convincentes las evidencias que sustentan
el uso de estatinas en la prevención coronaria en mujeres y ancianos, pues algunos estudios no
mostraron beneficios en estos grupos y otros mostraron aumentos de la mortalidad total y por
cáncer. En el estudio PROSPER la pravastatina no mostró beneficios en ancianos y aumentó el
riesgo de cáncer de mama, y en el estudio ALLHAT-LLT no redujo las muertes cardiovasculares
ni la mortalidad total en sujetos ≥ 65 años y mujeres. En el estudio SPARCL la atorvastatina 80
167
mg/d aumentó el riesgo de ictus hemorrágico y la mortalidad por causas no cardiovasculares,

incluyendo cáncer e infecciones.132
Por otra parte, ha sido referido que las estatinas mejoran el pronóstico evolutivo del ictus, pero las
evidencias aún son débiles.133,134 Un estudio en 1360 pacientes, de los cuales el 23 % consumía
estatinas, encontró que el pre-tratamiento con estatinas redujo el riesgo de mal pronóstico de ictus
(puntaje ≥ 4 de la Escala Neurológica Rankin al alta) en blancos, no en negros.135
El mecanismo por el cual las estatinas reducen los eventos vasculares, en especial los
cerebrovasculares, es multifactorial, ya que no solo depende de sus efectos sobre las LDL-C, sino
de sus efectos pleiotrópicos, dentro de los cuales sobresalen sus efectos anti-inflamatorios,
antioxidantes y moderadamente antigregantes, así como su capacidad de producir vasorelajación
coronaria, aumento del flujo coronario y mejora de la estabilidad de la placa.136-140
Policosanol: una opción terapéutica en la prevención de la enfermedad cerebrovascular

El policosanol, mezcla de alcoholes alifáticos primarios de alto peso molecular purificada de la
cera de caña,141 inhibe la síntesis de colesterol mediante la regulación de la actividad de la
HMGCoA reductasa, enzima clave de la síntesis de colesterol, por activación de la AMP kinasa a
causa de un aumento en la producción de CaMKK fosforilada, efecto que requiere del
metabolismo de los alcoholes en sus correspondientes ácidos a través de la β-oxidación
peroxisomal.142-145
Por otra parte, el hexacosanol, uno de los tres alcoholes más abundantes del policosanol, muestra
importantes efectos neuroprotectores, ya que promueve la supervivencia de las neuronas
colinérgicas del septum tras axotomía experimental y previene la degeneración y muerte de las
neuronas hipocampales inducida por infusión intracerebroventricular de ácido kaínico en ratas.146
Un estudio reciente sustenta los efectos protectores del octacosanol sobre el parkinsonismo
inducido por 6-hidroxidopamina en ratas al prevenir la reducción de las concentraciones del pro-
factor de crecimiento neuronal (pro NGF) y de sus receptores Taka y p-Akt que median la
supervivencia de las células del estriado. El policosanol bloquea la expresión del complejo
(proNGF-p75NTR-sortilin) y preserva la capacidad secuestradora de radicales libres del estriado.
Estos datos sustentan que, además de sus efectos beneficiosos sobre la función vascular, el
policosanol produce efectos neuroprotectores mediados por otros mecanismos que contribuyen a
la recuperación neurológica post-ictus.147
Un meta-análisis de estudios del policosanol (4 596 pacientes) arrojó que la reducción promedio
de LDL-C (23,7 %) con policosanol (5 a 40 mg/d, 1 528 pacientes) (29 estudios) fue mayor que la
lograda con placebo (0,11 %) (1 406 pacientes) y con fitosteroles y estanoles (11,0 %) (2 a 9 g/d)
(23 estudios) (893 casos) (p < 0,0001), concluyendo que el policosanol produjo mayores
reducciones de LDL-C y mejores cambios del perfil lipídico.148
El policosanol administrado a largo plazo, además de producir efectos hipocolesterolemizantes,
produjo mejoría funcional y de las áreas isquémicas en pacientes con EC y redujo la frecuencia de
re-estenosis en obesos sometidos a revascularización coronaria. El policosanol ha reducido la
frecuencia de EA severos vasculares vs. placebo en varios estudios en estas poblaciones y ha
aumentado la capacidad de sus integrantes para realizar actividades físicas de complejidad
creciente sin sentir fatiga, disnea, taquicardia, sudoración o dolor precordial.149,150
Un estudio en 1470 ancianos demostró que el policosanol administrado durante tres años redujo la
frecuencia de EA severos, vasculares, coronarios, cerebrovasculares y la mortalidad total vs.
placebo,151 y otro estudio reveló que el policosanol redujo la progresión de lesiones carotídeas vs.
placebo.152
El policosanol presenta efectos pleiotrópicos: a) acción antiagregante plaquetaria acompañada de
reducción de cifras plasmáticas de TxA2 y aumento de PGI2, b) efectos antioxidantes c) mejora de
la composición y estabilidad de la placa aterosclerótica, d) acciones antiproliferativas, y e)
reducción de células endoteliales circulantes en plasma.153-157
168
En cuanto a sus efectos en pacientes con ictus isquémico, en dos estudios abiertos el policosanol
(20 mg/d durante cinco años), además de reducir el CT, mejoró la recuperación post-ictus
evaluada mediante la Escala Canadiense, de los cuales ninguno falleció y solo uno presentó ictus
recurrente.158,159
Por otra parte, dos estudios aleatorizados, a doble ciegas, demostraron que la administración de
policosanol (20 mg/d) + aspirina (125 mg/d) durante seis meses produjo mejorías en pacientes que
habían sufrido un ictus o ATI en la recuperación del déficit neurológico residual evaluado a través
de la escala Rankin modificada, así como un efecto beneficioso sobre la agregación plaquetaria,
las LDL-C y las variables oxidativas investigadas, ya que redujo significativamente las
concentraciones plasmáticos de MDA, y además incrementó significativamente la capacidad
antioxidante total del plasma,160,161 mientras que un estudio piloto mostró mejoría en la
recuperación neurológica tras el tratamiento con policosanol por largo plazo (un año).162
Los estudios clínicos han revelado un excelente perfil de seguridad a corto y largo plazo del
policosanol, incluso en poblaciones vulnerables a los EA de los medicamentos como ancianos,
pacientes con disfunción hepática y diabéticos. Un estudio de vigilancia farmacológica de cuatro
años en 27 874 pacientes corroboró la seguridad del policosanol, en el que se apreció una
frecuencia acumulativa de EA de solo un 0,3 %,163 mientras que un estudio post-mercadeo en
ancianos seguidos por tres años confirmó la excelente tolerabilidad del tratamiento.164
CONCLUSIONES
El estudio permite concluir que la mejor manera de reducir la morbilidad y mortalidad por
enfermedad cerebrovascular o ictus radica en su prevención, en el control de los factores de
riesgo, en la adopción de un estilo de vida saludable, así como en su adecuado manejo
terapéutico.
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Revista CENIC.

Fernández-Travieso, Julio César

Disponible en: http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=181232136002

Cómo citar el artículo

Enfermedad cerebrovascular: incidencia y tratamiento

Julio César Fernández-Travieso

Centro de Productos Naturales, Centro Nacional de Investigaciones Científicas, Avenida 25 y

Recibido: 16 de marzo de 2014. Aceptado: 14 de agosto de 2014.

RESUMEN. La enfermedad cerebrovascular o ictus representa la tercera causa de mortalidad de la

FACTORES DE RIESGO DE LA ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR

que la enfermedad cerebrovascular, además de su elevada frecuencia, es responsable de una gran

Tabla 1. Factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular

Factores de riesgo no modificables

Edad Constituye un FR independiente de la patología vascular isquémica y hemorrágica en

progresiva de los FR de ictus durante un período prolongado aumentan sustancialmente el riesgo

Factores raciales y étnicos La incidencia de ictus y mortalidad por ictus en afroamericanos e

Factores de riesgo modificables

Tabaquismo Es otro importante FR tanto de la isquemia como de la hemorragia cerebral que

Diabetes mellitus Aproximadamente 200 000 000 millones de individuos se encuentran

Dislipidemias El papel que las dislipidemias y en particular la hipercolesterolemia (HC) (FR

Mejor establecida se encuentra la asociación entre bajas concentraciones del colesterol

Estenosis carotídea asintomática La aterosclerosis carotídea es un FR de ictus isquémico, de

entre 70 y 100 años funcionalmente sanos mostró un 4 % de estenosis carotídea ≥ 75 % en ambos

Terapia de reemplazo hormonal Estudios de observación habían sugerido que la terapia de

Hiperagregación plaquetaria La contribución de la hiperagregación plaquetaria como FR de

Factores de riesgo potencialmente modificables

Hiperhomocisteinemia La homocisteína es un aminoácido derivado de la metionina de la dieta

y 24 %, respectivamente) y el Estudio de Framingham encontró que la concentración elevada de

Inflamación y proteína C reactiva (PCR) La aterosclerosis, factor etiológico de la mayoría de

Elevación de lipoproteína a (Lpa): La Lpa, proteína compleja con propiedades proaterogénicas

Síndrome metabólico Representa un conjunto de alteraciones del metabolismo de la glucosa y la

Estrés oxidativo El cerebro es particularmente vulnerable al estrés oxidativo debido a las

No obstante, pese a estas relaciones, persiste la controversia de la utilidad de los antioxidantes en

Manejo y prevención de la enfermedad cerebrovascular

Dentro de la terapia farmacológica (Tabla 2), el uso de antiagregantes plaquetarios, en particular

Tabla 2. Terapia famacológica para el tratamiento de le enfermedad cerebrovascular

Tratamiento con antiagregantes Aspirina, tienopiridinas (ticlopidina, clopidogrel),

Antiagregantes plaquetarios en el manejo y prevención de la enfermedad cerebrovascular

Aspirina. La aspirina inhibe la función plaquetaria bloqueando irreversiblemente las dos

Tienopiridinas ticlopidina y clopidogrel. Estos medicamentos inhiben selectivamente la

Dipiridamol. El dipiridamol inhibe la fosfodiesterasa que convierte el AMP cíclico (AMPc) en 5-

Antagonistas de los receptores a la glicoproteina IIb/IIIa. Dada la redundancia de las vías

Terapias combinadas de agentes antiagregantes.

-Terapia combinada aspirina + clopidogrel. La aspirina y el clopidogrel inhiben la agregación

-Terapia combinada aspirina + dipiridamol. El uso de la terapia aspirina + dipiridamol de

Tratamiento anticoagulante en la prevención de la enfermedad cerebrovascular

Tratamiento trombolítico en la enfermerdad cerebrovascular

Estatinas y prevención de la enfermedad cerebrovascular

mg/d aumentó el riesgo de ictus hemorrágico y la mortalidad por causas no cardiovasculares,

Policosanol: una opción terapéutica en la prevención de la enfermedad cerebrovascular

9.Amarenco P, Bogousslavsky J, Caplan LR, Donnan GA, Hennerici MG. Classification of

91.Nema H, Kato M. Investigation of gastroduodenal mucosal injuries caused by low-dose

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