HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS

Servicio de Ortopedia y Traumatología

JORNADAS DE LA RESIDENCIA MÉDICA

Tratamiento Quirúrgico de las Fracturas de Pilón Tibial en la Población que Asiste

al Servicio de Traumatología del Hospital San Juan De Dios, Periodos 2019-2023

AUTOR: Dr. Jairo Luis Fernando Maldonado Amador

Residente de Tercer año de Ortopedia y Traumatología

TUTOR: Dr. Santos Hugo Camacho G.

JEFE DE
SERVICIO: Dr. Alberto Sulzer Castedo
Especialista en Ortopedia y Traumatología

Santa Cruz - Bolivia

 Índice

1 INTRODUCCIÓN...............................................................................................................................2
2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA...........................................................................................3
3 DESCRIPCIÓN..................................................................................................................................4
3.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.........................................................................................5
4 JUSTIFICACIÓN...............................................................................................................................5
5 ANTECEDENTES.............................................................................................................................6
6 ALCANCE..........................................................................................................................................8
6.1 Temática.....................................................................................................................................8
6.2 Geográfico.................................................................................................................................8
6.3 Temporal....................................................................................................................................8
7 HIPOTESIS........................................................................................................................................9
8 OBJETIVOS.....................................................................................................................................10
8.1 Objetivo General....................................................................................................................10
8.2 Objetivo Específicos.............................................................................................................10
9 METODOLOGÍA..............................................................................................................................11
9.1 Método......................................................................................................................................11
9.2 Universo...................................................................................................................................11
9.3 Muestra....................................................................................................................................11
9.4 Criterios de inclusión y exclusión.....................................................................................11
9.4.1 Criterios de Inclusión...................................................................................................11
9.4.2 Criterios de Exclusión..................................................................................................11
9.5 Instrumentos...........................................................................................................................12
9.6 Operacionalización de variables........................................................................................12
10 MARCO TEÓRICO......................................................................................................................13
10.1 Historia.....................................................................................................................................13
10.2 Anatomía y biomecánica......................................................................................................14
10.3 Mecanismo de lesión y evaluación clínica......................................................................18
10.4 Clasificación:..........................................................................................................................18
10.4.1 Clasificación de Ruedi y Allgower.............................................................................19
10.5 Características clínicas........................................................................................................19

1
 10.6 Características radiográficas..............................................................................................20
10.7 Tratamiento.............................................................................................................................21
10.8 Alternativas de tratamiento quirúrgico............................................................................26
10.8.1 Reducción abierta y fijación con placa....................................................................26
10.8.2 Reducción abierta y fijación interna diferida en dos etapas...............................27
10.8.3 Técnica de colocación de placa.................................................................................29
10.8.4 Técnica de colocación de placa mínimamente invasiva......................................30
10.8.5 Técnica de placa mínimamente invasiva en fractura de pilón tibial.................31
10.8.6 Abordaje posterolateral a las fracturas del pilón...................................................32
10.8.7 Fijación interna externa combinada..........................................................................33
10.8.8 Fijación externa y colocación de placa peronea....................................................34
10.8.9 Fijación externa con inclusión...................................................................................35
10.8.10 Fijación externa hibrida............................................................................................37
10.8.11 Artrodesis primaria....................................................................................................39
10.9 Complicaciones.....................................................................................................................39
10.10 ESTADISTICAS DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA...........................................41
11 CONCLUSIONES........................................................................................................................19
12 RECOMENDACIONES...............................................................................................................20
13 CRONOGRAMA..........................................................................................................................21
14 PRESUPUESTO..........................................................................................................................22
15 BIBLIOGRAFÍA...........................................................................................................................23

2
1 INTRODUCCIÓN

El término «pilón» fue introducido por primera vez por Destot 1 en 1911, quien describió
la fractura como «lesión producida por compresión axial de la tibia con lesión de las
partes blandas circundantes». Destot comparó esta fractura a una lesión por explosión
del astrágalo impactando contra la tibia a modo de martillo que golpea un clavo
(Hammer o Peste).
Las fracturas de pilón tibial representan entre el 3 y 10% de todas las fracturas de la
extremidad inferior. Se trata de un tipo de fracturas donde la conminución y la
destrucción articular son características habituales que, junto al frecuente sufrimiento de
partes blandas, condiciona para que se trate de un tipo de fractura temible para el
cirujano ortopédico, no solo por la complejidad de su tratamiento sino también por las
importantes secuelas que puede originar.
La clasificación de Ruedi-Allgower es el esquema más frecuentemente utilizado para
describir este tipo de fracturas, el cual se basa en el grado de conminución o
hundimiento de la región metafisaria y en el desplazamiento de la superficie articular.
Otra clasificación ampliamente utilizada es la del grupo de la AO, aunque la
clasificación de la AO, las fracturas tipo A son extra articulares, mientras que las
fracturas tipo B son articulares parciales y el tipo C son fracturas articulares completas.
El restablecimiento anatómico de la superficie articular y el restablecimiento de la
longitud del peroné son gestos quirúrgicos considerados como indispensables para
obtener buenos resultados; sin embargo, recientemente se ha puesto de manifiesto que
restablecer la anatomía ósea ignorando las partes blandas puede conducir a resultados
postquirúrgicos inadecuados.
La estabilización inicial de la fractura con un fijador externo o con tracción
transesquelética facilita el tratamiento de las partes blandas cuando estas están
severamente afectadas. El tratamiento quirúrgico incluye la fijación interna con placas y
tornillos, que se puede realizar de forma precoz o diferida y la fijación externa. Ambas
técnicas realizadas de forma consecutiva representan los mejores resultados a largo
plazo para la mayoría de los autores.
1
Traumatismes du pied et rayons x malléoles, astragale, calcaneum, avant-pied. París: Masson, 1911; p. 1-10.

3
2 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Las fracturas de pilón tibial son aquellas ubicadas en la epífisis distal de la tibia que
incluyen un trazo articular en la zona de carga del tobillo. Constituyen el 10% de las
fracturas en la tibia y 2% del total de fracturas de la extremidad inferior.

Las fracturas del pilón tibial son un desafío para el cirujano debido a su complejidad, no
solo por la gran conminución que en ocasiones presentan sino también por los
problemas que asocian en las partes blandas, sobre todo en las fracturas abiertas y
actualmente existe controversia en cuanto a su tratamiento.

4
3 DESCRIPCIÓN

Entre las fracturas del miembro inferior, las del pilón tibial representan una de las
fracturas más graves, no solo por la complejidad de su tratamiento, sino también por las
importantes secuelas que pueden originar.

Además de que un importante porcentaje de estas son abiertas o con importante

afectación de partes blandas, lo que dificulta aún más su tratamiento.

Dentro del protocolo del Servicio de Ortopedia y Traumatología del hospital del tercer
nivel San Juan de Dios, el tratamiento de las fracturas de pilón tibial incluye
imagenología adecuada, atención oportuna y una técnica quirúrgica ideal para el tipo de
fractura especifico.

3.1 PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN.

¿Qué procedimientos quirúrgicos nos brindara mejores beneficios clínicos - funcionales

y menos complicaciones en el tratamiento de los pacientes con fractura de pilón tibial
que acuden al Hospital San Juan de Dios en los años 2019- 2023?

5
4 JUSTIFICACIÓN

La investigación nace de la necesidad de conocer las alternativas quirúrgicas en el

tratamiento de las fracturas de pilón tibial en el Servicio de Ortopedia y Traumatología
del Hospital San Juan de Dios ya que este tipo de fracturas donde la conminución y la
destrucción articular son características habituales, que junto al frecuente sufrimiento de
las partes blandas, condiciona para que se trate de un tipo de fractura temible para el
cirujano ortopédico, no solo por la complejidad de su tratamiento sino también por las
importantes secuelas que puede originar.

El diagnóstico debe fundamentarse en la clínica y el examen físico, acompañado de la

adecuada exploración radiológica con las proyecciones antero posterior y lateral de
tobillo. El mecanismo de lesión es habitualmente de alta energía, hay que descartar
otras lesiones asociadas que pueden precisar tratamiento urgente. Debe realizarse una
exploración meticulosa de la pierna, el tobillo y el pie, con valoración de la integridad de
la piel y del estado vasculonervioso de la extremidad.

6
5 ANTECEDENTES

A pesar del desarrollo exponencial al que está sometida la especialidad de Ortopedia y

Traumatología, se puede apreciar que estas fracturas suponen un dilema para el
cirujano ortopédico, pues no existe consenso en relación al tratamiento ideal.

De esta forma, el planteamiento inicial de que la reconstrucción anatómica de la

superficie articular era indispensable para obtener un buen resultado funcional, es difícil
de cumplir sin comprometer la viabilidad de las partes blandas. Existen numerosos
artículos acerca de complicaciones de la reducción abierta y osteosíntesis de estas
fracturas.

En este sentido es fundamental recalcar la importancia de las partes blandas, lo que en

ocasiones determina el pronóstico de la fractura, retrasando la carga y la posibilidad de
movilizar el tobillo, con el consiguiente riesgo de rigidez articular. Por lo tanto, es
necesario obtener resultados que nos muestren las alternativas de tratamiento de las
fracturas de pilón tibial que se lleva a cabo en el protocolo del Servicio de
Traumatología.

7
6 ALCANCE

6.1 Temática

Las fracturas de pilón tibial son lesiones graves bastante diferentes de las fracturas de
tobillo. Son fracturas que abarcan un espectro de lesiones esqueléticas que van desde
fracturas causadas por fuerzas de rotación de baja energía hasta aquellas precipitadas
por fuerzas de compresión axial.

Se considera de gran importancia la revisión del tema sobre las alternativas de

tratamiento quirúrgico de las fracturas del pilón tibial pues el avance tecnológico en la
especialidad es vertiginoso, por este motivo es necesario tener claridad en la aplicación
de las principales técnicas quirúrgicas y conocer sus aspectos positivos y negativos.

6.2 Geográfico

Este trabajo de investigación se realizará en el Servicio de Ortopedia y Traumatología

de la ciudad de Santa Cruz de la Sierra Bolivia

6.3 Temporal

El tiempo de realización del trabajo es de marzo 2019 a febrero 2023

8
7 HIPOTESIS

Con el análisis de los diferentes procedimientos quirúrgicas de las fracturas de pilón

tibial de los pacientes que acuden Servicio de Traumatología del HSJDD, se obtendrán
datos sobre que técnica quirúrgica brinda mayores beneficios clínicos - funcionales y
menos complicaciones durante el periodo de investigación comprendido entre los años
2019- 2023.

9
8 OBJETIVOS
8.1 Objetivo General

Conocer las distintas alternativas quirúrgicas para el tratamiento de las fracturas de

pilón tibial en los pacientes atendidos en el Servicio de Ortopedia y Traumatología del
HSJDD durante los años 2019- 2023

8.2 Objetivo Específicos.

 Describir la población con fx. de pilón tibial cuyo tratamiento es quirúrgico.

 Identificar desde el punto de vista etiológico las causas más frecuentes.
 Identificar el tipo de fx. y lesiones adyacentes.
 Establecer el tiempo de demora para su procedimiento quirúrgico.
 Establecer el tipo de tto. quirúrgico realizado en el paciente dentro del Servicio
de Traumatología
 Elegir el implante adecuado para el procedimiento quirúrgico
 Conocer el resultado y seguimiento del paciente postquirúrgico
 Mencionar las complicaciones más frecuentes del tratamiento quirúrgico de las
fracturas de pilón tibial

10
9 METODOLOGÍA

9.1 Método.

Estudio descriptivo, prospectivo, longitudinal.

9.2 Universo
Todos los pacientes internados en el Servicio de Traumatología del Hospital San Juan
de Dios.

9.3 Muestra.

Todos los pacientes internados con fractura de pilón tibial en el servicio de

Traumatología del HSJDD en el periodo mencionado.

9.4 Criterios de inclusión y exclusión

9.4.1 Criterios de Inclusión.

Pacientes mayores de 13 años ingresados al Servicio de Ortopedia y Traumatología del

Hospital San Juan de Dios, con diagnóstico de fractura de pilón tibial, que se manejaron
quirúrgicamente en el período comprendido entre marzo de 2019 a febrero de 2023 y
que acudieron a su seguimiento y evolución por consulta externa

9.4.2 Criterios de Exclusión.

Se excluyeron del estudio, aquellos pacientes con diagnóstico de fractura de pilón tibial
que no fueron tratados en el servicio o que solicitaron alta, pacientes con fractura de
pilón tibial tratados ortopédicamente, pacientes manejados primariamente en otras
unidades, pacientes trasladados a otras unidades, pacientes fallecidos, pacientes

11
menores de 13 años y aquellos que no cumplieron con el seguimiento y evolución de su
tratamiento.

9.5 Instrumentos.
 Historias clínicas.
 Protocolos operatorios.
 Radiografías de control de pierna.
 Entrevistas Y seguimiento a los pacientes posterior al alta hospitalaria.

9.6 Operacionalización de variables

Fuente: Elaboración propia

12
10 MARCO TEÓRICO
10.1 Historia

Se ha descrito evidencias de fracturas de tobillo consolidadas en las momias del

antiguo Egipto. En el siglo V A.C., Hipócrates recomendaba reducir las fracturas
cerradas por extensión (tracción del Pie), pero si era una fractura abierta esta no debía
reducirse, ya que el paciente moriría de inflamación y gangrena 2. Hubo pocos avances
en la comprensión y tratamiento de las lesiones de tobillo hasta la mitad del siglo XVIII.

Los escritores de ese tiempo refieren que la fractura de tobillo resultaba en una alta
incidencia de deformidad, pérdida de movimiento y función, y que en algunas ocasiones
solo podrían ser curadas mediante amputación primaria. En 1768 Percival Pott
describió una fractura de peroné 2 a 3 pulgadas por arriba de la sindesmosis, con una
ruptura asociada de los ligamentos mediales y una subluxación lateral del Talus. Su
trabajo fue uno de los pioneros en enfatizar la importancia de la reducción anatómica en
el tratamiento de las fracturas de tobillo.

En los siguientes 200 años la literatura releva un proceso gradual en la comprensión de

los procesos de tobillo. Sin embargos muchos de estos reportes contenían información
conflictiva. Hubo diferencias en la terminología utilizada para describir la anatomía, los
mecanismos de lesión y el resultado obtenidos. En 1771 Jean Pierre David fue el
primero en tratar de explicar los mecanismos de lesión en las fracturas de tobillo,
escribió que los ligamentos que sostienen el peroné en combinación con los
movimientos externos del pie dan como resultado una fractura del peroné distal.

El “Grupo de trabajo para el estudio de la osteosíntesis” (Arbeitsgemeinschaftfür

Osteosynthesefragen) (AO), formado en 1958 en Suiza comenzó un estudio sistemático
de las fracturas. Ellos expandieron los principios de Lane, Lambotte y Dannis
desarrollaron nuevos implantes y técnicas de fijación que formaron la base para el
manejo actual de las fracturas de tobillo.3
2
Rockwood & Green`s. ``Fracturas en el Adulto. `` 5th. ed. MARBAN SL, editor. Madrid España; 2007.
3
Campbell, Crenshaw A. ``Operative Orthopaedics. `` 11th ed. Book MY, editor. Philadelphia Pennsylvania; 2008.
13
En 1970 se combinaron varios estudios anatómicos, biomecánicos y clínicos para
demostrar la importancia de la restauración exacta de la articulación del tobillo,
incluyendo el maléolo medial y lateral. Se obtuvieron excelentes resultados utilizando
principios redescubiertos de Lambotte, Dannis, el grupo AO y otros que enfatizan en la
reducción anatómica, fijación estable y rehabilitación temprana. 4

La primera descripción de la lesión del pilón tibial fue realizada por radiólogo francés
Destot en el año 1911. Posteriormente en el año 1968 Ruedi publica la primera serie de
casos y propone los principios del tratamiento, así como la clasificación que lleva su
nombre y es empleada en la actualidad.

Históricamente ha existido controversia sobre el mecanismo de producción de estas

fracturas. Según Lauge-Hansen eran fracturas producidas por pronación y dorsiflexión
del pie, es decir, el mecanismo seria puramente rotacional.

Otros autores como Ruedi y Allgower, introducen la compresión vertical como

posibilidad etiopatogenica, dependiendo el tipo de fractura de la posición del astrágalo
en el momento del impacto. En los últimos años, autores como kellam han combinado
ambos mecanismos, considerando fracturas del tipo I a las fracturas producidas por
torsión, y fracturas tipo II a las que su etiopatogenia es la compresión.

10.2 Anatomía y biomecánica

Es esencial una buena comprensión de la anatomía y biomecánica del tobillo antes de

poder valorar y tratar las lesiones que afectan a esta articulación.

La articulación del tobillo está formada por la tibia, el peroné y el astrágalo. La Metáfisis
tibial distal se ensancha para formar el pilón tibial de la articulación del tobillo, el
maléolo interno y el maléolo posterior. La región distal del peroné se denomina maléolo
externo y se articula con la escotadura peronea, un surco en la cara postero-externa de
la tibia. Los maléolos internos y externos y el pilón tibial forman una mortaja (termino de
carpintería que describe una ranura estable) en la que encaja la cúpula astragalina. La

4
Koval KJ. ``Fracturas y Luxaciones. `` 8th ed. Wilkins LW&, editor. Madrid España; 2002.
14
estabilidad intrínseca de estas superficies articulares congruentes esta reforzada por
varios ligamentos.
Ligamentos del tobillo
Ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA)
Ligamentos externos Ligamento peroneocalcaneo (LPC)
Ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP)
Ligamento tibioperoneo antero inferior (LTPAI)
Ligamento interóseo
Sindesmosis
Membrana interósea
Ligamento tibioperoneo posteroinferior (LTPPI)
Ligamento deltoideo
El fascículo profundo se inserta en el astrágalo
Ligamento internos
El fascículo superficial se inserta en el astrágalo y en el
calcáneo

Las regiones distales de la tibia y del peroné están unidas por una serie de ligamentos
que en conjunto forman la sindesmosis. Estos son los ligamentos tibiperoneos
anteroinferior y posteroinferior (LTPAI y LTPP), el ligamento interóseo (LIO) y la
membrana interósea. El LTPAI se inserta en el tubérculo de Chaput en la tibia y en el
tubérculo de Wagstaffe en el peroné. Las lesiones rotacionales del tobillo producen con
frecuencia una rotura de este ligamento o una avulsión de una u otra inserción.
En la cara interna, el ligamento deltoideo (del latín: “Triangular”) se origina en la punta
del maléolo interno. El fascículo profundo desciende en sentido distal dentro de la
articulación para insertarse en el astrágalo y es el estabilizador principal frente al
movimiento lateral, con un fascículo superficial que se inserta en una zona amplia del
astrágalo y del calcáneo.
En la cara externa, el ligamento lateral externo (o complejo ligamentoso) tiene varios
componentes independientes dispuestos como un triángulo invertido ancho. El
ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA) se extiende en sentido anterior hasta el
cuello del astrágalo y se rompe con frecuencia en los esguinces de tobillo. El ligamento
peroneocalcaneo (LPC) se extiende en sentido vertical descendente para insertarse en
el calcáneo y el ligamento peroneoastragalino posterior (LPAP) tiene un trayecto oblicuo
hacia atrás.
El cuerpo del astrágalo es semicircular en proyección lateral y en el plano frontal tiene
una sección transversal rectangular más ancha por delante que por detrás. Por tanto, el
astrágalo ocupa toda la mortaja en flexión dorsal, pero en flexión plantar queda más

15
laxo, permitiendo cierto grado de inversión y eversión. Esto puede provocar un espacio
articular asimétrico en una radiografía de tobillo realizada en flexión plantar.
En cuanto a estructuras que cruzan el tobillo, los tendones, los vasos y los nervios
cruzan la articulación del tobillo en tres grupos.
Delante de la articulación del tobillo: los músculos del compartimiento anterior de la
pierna y su paquete vasculonervioso pasan bajo el retináculo extensor. En posición más
medial está el tendón grueso del tibial anterior, después el extensor largo del dedo
gordo (ELDG). Por fuera del ELDG está la arteria tibial anterior, que, al entrar en el
dorso del pie, se convierte en arteria pedia dorsal, que está acompañada por el nervio
tibial anterior. Por fuera de este paquete vasculonervioso están los tendones extensores
largos de los dedos y del peroneo anterior. El nervio musculo cutáneo que atraviesa la
fascia profunda en el tercio distal de la pierna (donde es vulnerable a la lesión durante
el tratamiento quirúrgico de una fractura de tobillo) pasa superficial al retináculo en el
plano subcutáneo.

Detrás del maléolo externo: los tendones del peroneo largo y corto (músculos del
compartimiento externo de la pierna) pasan detrás del maléolo externo en el interior de
una vaina de contención. En el plano subcutáneo pasa el nervio sural. Su trayecto es
variable y está cerca del punto medio entre la punta del peroneo y la punta del talón.

Detrás del maléolo interno: los músculos del compartimiento posterior profundo de la
pierna y su paquete vasculonervioso pasan detrás del maléolo interno con una
disposición constante: tendón tibial posterior, tendón flexor largo de los dedos, arteria
(palpable) y vena tibial posteriores, nervio tibial posterior y tendón flexor lardo del dedo
gordo. La estructura más posterior es el tendón de Aquiles, que se origina en los tres
músculos del compartimiento posterior (los dos gemelos y el soleo, que forman en
conjunto el tríceps sural). El tendón de Aquiles se inserta en una zona amplia de la
tuberosidad del calcáneo

La articulación del tobillo, o articulación talo crural, es la articulación distal del miembro
inferior. Es una tróclea, lo que significa que solo posee un único grado de libertad.
Condiciona los movimientos de la pierna en relación al pie en el plano sagital. No solo

16
es necesaria, sino indispensable para la marcha, tanto si esta se desarrolla en el
terreno llano como si se desarrolla en terreno accidentado.

Se trata de una articulación muy “cerrada”, muy encajada, que sufre limitaciones
importantes, ya que en apoyo monopodal soporta la totalidad del peso del cuerpo,
incluso aumentado por la energía cinética cuando el pie contacta con el suelo a cierta
velocidad durante la marcha, la carrera o la recepción del salto. Es fácil imaginar la
cantidad de problemas que hay que resolver para crear prótesis totales talo crurales
con cierta garantía de la longevidad.

En realidad, la articulación talo crural es la articulación más importante “La reina” como
decía “Farabeuf” de todo el complejo articular del retropié. Este conjunto de
articulaciones, con la ayuda de la rotación axial de la rodilla, tiene las mismas funciones
que una sola articulación de tres grados de libertad, que permite orientar la bóveda
plantar en todas las direcciones para que se adapte a los accidentes del terreno. De
nuevo, se halla un paralelismo con el miembro superior, en el que las articulaciones de
la muñeca, con ayuda de la pronosupinación, permiten la orientación de la mano en
cualquier plano. Sin embrago, la amplitud de esta capacidad de orientación es mucho
más limitada en el pie que en la mano.

Los tres ejes principales de este complejo articular se interrumpen en el retropié.

Cuando el pie está en una posición de referencia, estos tres ejes son perpendiculares
entre sí; en este esquema la extensión del tobillo modifica la orientación del eje Z,
mientras que los otros dos ejes están fijos.

El eje transversal XX, pasa por los dos maléolos y corresponde al eje de la articulación
talo crural. Grosso modo, está incluido en el plano frontal y condiciona los movimientos
de flexo extensión del pie que se realizan en el plano sagital. El eje longitudinal de la
pierna Y, es vertical y condiciona los movimientos de aducción – abducción del pie, que
se efectúan el plano transversal. Ya se vio con anterioridad que estos movimientos son
factibles con la rotación axial de la rodilla flexionada. En menor medida, estos

17
movimientos de aducción y abducción se localizan en las articulaciones posteriores del
tarso, aunque siempre estarán combinadas con movimientos en torno al tercer eje.
El eje longitudinal del pie Z, es horizontal y pertenece al plano sagital. Condiciona la
orientación de la planta del pie de forma que le permite “mirar” ya sea directamente
hacia abajo, hacia adentro o hacia afuera. Por analogía con el miembro superior, estos
movimientos reciben el nombre de pronación y supinación.

10.3 Mecanismo de lesión y evaluación clínica

Las fracturas del pilón tibial abarcan un espectro de lesiones esqueléticas que van
desde fracturas causadas por fuerzas de rotación de baja energía hasta aquellas
precipitadas por fuerzas de compresión axial de alta energía por lo común resultantes
de accidentes automovilísticos o caídas de altura. Las variantes rotacionales tienen un
pronóstico más favorable, mientras que las fracturas de alta energía por lo habitual se
asocian con heridas o traumas graves, cerrados y de tejidos blandos. La fractura puede
tener una conminución metafisaria o articular significativa, así como extensión
diafisarias.

10.4 Clasificación:

La clasificación de estas fracturas es importante para determinar su pronóstico y elegir

el tratamiento óptimo. El peroné se fractura en el 83% de estos pacientes, el grado de
lesión del astrágalo varia.
La fractura rotacional del tobillo se puede ver como un continuo, que va desde fracturas
únicas del maléolo, hasta fracturas bimaleolares y fracturas que afectan a la superficie
articular tibial distal. Lauge-Hansen describió una lesión por pronación-dorsiflexión que
produce una fractura oblicua del maléolo medial, una fractura grande del borde anterior,
una fractura supra articular del peroné y una fractura tibial posterior.
Giachino y Hammond describieron una fractura causada por una combinación de
rotación externa, dorsiflexión y abducción que consistía en una fractura oblicua del
maléolo medial y una fractura del plafón tibial anterolateral. En general, estas fracturas
tienen poca conminución, una afectación metafisaria significativa y una lesión mínima
18
de los tejidos blandos. Se pueden tratar de manera similar a otras fracturas del tobillo,
con fijación interna del peroné y fijación con tornillo de compresión de la superficie
articular tibial distal a través de abordajes quirúrgicos limitados.
Los sistemas de clasificación se han diseñado para describir con mayor precisión el
amplio rango de fracturas articulares tibiales distales.

10.4.1 Clasificación de Ruedi y Allgower

Esta Clasificación es una descripción simple de tres niveles de gravedad. Divide las
fracturas del plafón en tres categorías:
 Tipo I – son fracturas por hendidura no desplazadas que afectan la superficie
articular.
 Tipo II - Fractura interarticular desplazada
 Tipo III – Fractura impactada o conminuta.

10.5 Características clínicas

El mecanismo de lesión es habitualmente de alta energía. Hay que descartar otras

lesiones asociadas que pueden precisar tratamiento urgente.

La deformidad evidente del tobillo debe reducirse sin demora

Debe realizarse una exploración meticulosa de la pierna, el tobillo y el pie, con

valoración de la integridad de la piel y del estado vasculonervioso de la extremidad

 Dolor espontáneo, generalmente intenso; se exacerba con los movimientos o

tentativas de caminar. Es preciso e intenso a la presión del sitio de la lesión.
 Aumento de volumen, rápido en aparecer y progresivo.
 Equimosis tardías, submaleolares y que a veces descienden a lo largo de los
bordes externo o interno del pie.
 Impotencia funcional.

19
  Deformación, notoria en varo o valgo y tamaño del talón o ante pie, junto a la
posición en supino o prono, talo o equino.

10.6 Características radiográficas

La inseguridad del examen clínico para establecer un diagnóstico correcto obliga, en

forma absoluta, a realizar un estudio radiográfico completo, aun en lesiones
aparentemente simples.
 Radiografías AP y lateral de tobillo: por lo general permiten apreciar con claridad
la magnitud de la lesión. Sin embargo, puede ser difícil hacerse una idea de la
disposición de los distintos fragmentos.
 TC: es muy útil para planificar el tratamiento quirúrgico.

Las fracturas del tobillo se evalúan primariamente con radiografías simples. La

inestabilidad se valora por medio del análisis de los desplazamientos de varias partes
del tobillo y la asociación de estos desplazamientos con sus consecuencias
biomecánicas. Las medidas que típicamente se obtienen son el espacio claro medial, el
espacio claro tibioperoneo, la superposición peroneotibial, la inclinación del astrágalo y
el ángulo talo crural.

Ilustración de las mediciones, realizadas sobre radiografías simples, que se usan para
determinar el desplazamiento asociado con una fractura del tobillo. La anchura de la
sindesmosis se mide 1 cm proximal al pilón tibial.

La utilidad de la radiografía simple en una fractura de tobillo es limitada, pues todas las
mediciones están sujetas a una variabilidad entre los observadores. Además, estas
mediciones varían dependiendo de si la radiografía está hecha con o sin carga, y el
grado de magnificación no está calibrado y varía de un paciente a otro. Finalmente, hay
desacuerdo en la literatura en cuanto a qué es normal, anormal o aceptable y se
comprenden mal las consecuencias biomecánicas de los pequeños desplazamientos.

Además de las radiografías simples, las exploraciones por TC son en extremo útiles
para determinar con precisión la dirección de las líneas de fractura, el tamaño y
desplazamiento de los fragmentos articulares, así como la extensión de la conminución

20
y la impactación articular. La TC también son útiles en la planificación de incisiones
quirúrgicas, junto con la trayectoria para la fijación con tornillos o alambres finos.

Las radiografías en tracción muestran el grado en cual la superficie articular se puede

reducir mediante ligamento taxis.

10.7 Tratamiento

No quirúrgico: Las fracturas del pilón tibial simples no desplazadas son infrecuentes y el
resultado puede ser satisfactorio con tratamiento no quirúrgico, sobre todo en personas
ancianas. Sin embargo, es necesario un seguimiento frecuente y meticuloso porque son
intrínsecamente inestables pueden desplazarse.
Quirúrgico: La mayoría de las fracturas del pilón tibial precisan tratamiento quirúrgico. El
momento adecuado para hacerlo depende de la experiencia y del estado de las partes
blandas. Un tratamiento quirúrgico temprano puede ser apropiado si la tumefacción y la
equimosis son mínimas y se dispone de la experiencia y del material necesarios. Sin
embargo, el tratamiento quirúrgico con una cubierta de partes blandas en mal estado
puede provocar complicaciones graves relacionadas con la herida quirúrgica. Si hay
alguna duda o si se prevé un retraso, un método secuencial con colocación inicial de un
fijador externo en puente permite ganar tiempo para organizar el traslado, hacer
pruebas de imagen adicionales y planificar la intervención quirúrgica. El fijador externo
debe restablecer la longitud y la alineación de la extremidad, y los clavos roscados
deben colocarse alejados de las incisiones quirúrgicas que posiblemente sean
necesarias más adelante. Debe evitarse la fijación adicional del peroné antes del
traslado a otro hospital porque la herida quirúrgica puede dificultar las opciones futuras.
La reconstrucción quirúrgica definitiva se realiza a los 5 – 14 días.
Con independencia del momento en que se realiza, los objetivos del tratamiento
quirúrgico son:
- Reconstruir la superficie articular del pilón tibial.
- Restablecer la alineación de la mortaja
- Proteger la cubierta de partes blandas

21
El tratamiento de fracturas con poco desplazamiento o conminución (Fracturas en
espiral tipo I y tipo II de Ruedi y Allgower) ha producido resultados funcionales muchos
mejores, con muchas menos complicaciones que el tratamiento de los patrones de
fractura más severos (tipo III de Ruedi y Allgower, tipos B3 y C3 de AO)

Las fracturas interarticulares de la tibia distal se han tratado mediante diversos

métodos, que incluyen la inmovilización con yeso, la tracción, la fijación con tornillos de
compresión, la ORIF con placas y la fijación externa con o sin fijación interna limitada.
Se han utilizado una variedad de fijadores externos: fijadores tradicionales de pasador
medio con inclusión del tobillo, fijadores articulados de pasador medio que permiten el
movimiento del tobillo, fijadores de pasador medio sin inclusión del tobillo y fijadores
híbridos que combinan alambres tensados con pasador medio en la diáfisis tibial sin
inclusión de la articulación del tobillo. Los marcos híbridos pueden estar compuestos
por anillos proximal y distal (Ilizarov)

Como resultado de desenlaces decepcionantes después del manejo definitivo agudo,

se propugnaron protocolos por etapas que consisten en una fijación externa temporal
con inclusión de la articulación del tobillo, seguida de la ORIF con placa y tornillo
después de que la condición de los tejidos blandos ha mejorado, por lo regular de 2 a 3
semanas tras la lesión. Se han desarrollado técnicas de colocación percutánea de
placas o mínimamente invasivas. La artrodesis primaria se ha realizado en fracturas
graves seleccionadas con conminución articular extensa y lesión del astrágalo. En estos
pacientes, es probable que los resultados funcionales sean pobres con los intentos de
restauración anatómica, que pueden no ser factibles. Existe cierta superposición en las
indicaciones para estos métodos diferentes de tratamiento. La preferencia y la
experiencia del cirujano deben desempeñar un papel en la toma de decisiones pre
quirúrgica.

Se deben considerar varias variables al diseñar una estrategia de tratamiento. Se debe

entender el mecanismo de la lesión porque esto puede reflejar la cantidad de daño
asociado a los tejidos blandos. El tipo de fractura se debe determinar de acuerdo con la
cantidad y la ubicación del desplazamiento, la conminución, la impactación y el

22
compromiso diafisario. La extensión de la fractura a la diáfisis tibial y las fracturas
ipsilaterales del pie o la tibia, pueden influir en la elección del tratamiento. Algunos
autores han recomendado la fijación temprana limitada de las extensiones de la fractura
en la región diafisarias para ciertas fracturas, con el fin de facilitar la reconstrucción
subsecuente por etapas. Las radiografías del tobillo contralateral pueden ser
beneficiosas como plantilla para la reconstrucción articular. De manera típica, la TC se
debe realizar después de la colocación de un fijador externo. A menos que se considere
de una forma de fijación externa como tratamiento definitivo, una TC pre quirúrgica
elegida con precisión puede ayudar a planificar la colocación de una fijación interna
limitada. Cualquier segmento impactado se debe reducir mediante métodos abiertos o
abiertos limitados. La reducción anatómica puede ser imposible en algunas fracturas
con conminución severa.

Definir con claridad la cantidad de lesión de los tejidos blandos. Las lesiones abiertas se
pueden clasificar de acuerdo con el sistema de Gustilo. Aunque son menos obvias que
las heridas abiertas, las lesiones cerradas de los tejidos blandos pueden ser bastante
graves y pueden afectar de manera negativa el resultado funcional, en especial si no se
reconocen.

La extremidad se debe examinar con cuidado para detectar signos de lesión vascular,
inflamación, ampollas de fractura, aplastamiento de tejidos blandos, desguantamiento
cerrado y síndrome compartimental. Las ampollas de fracturas llenas de sangre indican
un daño cutáneo más extenso que las ampollas llenas de líquido transparente. El
sistema de clasificación de Tscherne se puede usar para describir una lesión cerrada
de tejidos blandos. Las características del paciente, corno el tabaquismo, el
alcoholismo, la enfermedad vascular periférica y la diabetes, también se deben
considerar.

Los objetivos finales del manejo de la fractura del pilón tibial son restaurar una
superficie articular anatómica, restablecer la alineación mecánica, mantener la
estabilidad de la articulación, lograr la unión de la fractura, así corno recuperar el
soporte de peso funcional y libre de dolor, mientras se evitan complicaciones. Los

23
resultados ideales no son alcanzables en algunos pacientes dada la gravedad de la
conminución articular y la lesión o comorbilidad de los tejidos blandos. Los indicadores
de mal pronóstico son la conminución articular (fractura C3 de AO y tipo III de Rüedi-
Allgower), lesión del astrágalo, lesión severa de los tejidos blandos, mala reducción de
la superficie articular, fijación inestable e infección posoperatoria de la herida.

Muchos investigadores han notificado de resultados más pobres en los patrones de

fractura más severos. La reducción anatómica tiene un mejor pronóstico que una
reducción razonable o deficiente, pero no garantiza un buen resultado. Se ha
demostrado que cierto grado de artrosis se desarrolla en reducciones anatómicas; sin
embargo, en reducciones razonables o pobres (>2mm de desplazamiento), se puede
esperar una artrosis más severa. En una serie de 37 fracturas tipo B3 y C3 de AO
tratadas con fijación externa y fijación interna diferida de la superficie articular. Dickson,
Montgomery Y Field identificaron un subconjunto de pacientes con conminución en
“vidrio esmerilado” que se definió como más de tres trozos de superficie articular de
menos de 2 mm de tamaño observados en la TC. La artritis postraumática se desarrolló
en 10 (38%) de los 26 tobillos sin ella. Por lo regular, el 17% de las fracturas con
reducción anatómica (5 de 29) desarrollaron artritis, mientras que cinco de siete
fracturas sin reducción anatómica desarrollaron artritis.

En los últimos años, ha habido un mayor énfasis en el resultado funcional. Aunque no

hay desacuerdo en que la reducción anatómica es deseable, el impacto de la reducción
anatómica en el resultado global es menos claro. De Coster et al., analizaron el efecto
de la gravedad de la lesión y la reducción de la fractura en el resultado clínico, no
encontraron correlación con la puntuación clínica del tobillo. Además, no se ha
encontrado una correlación entre la artrosis radiográfica y los resultados clínicos.
Williams et al., encontraron que, aunque la artrosis radiográfica se relacionó con la
gravedad de la lesión y la calidad de la reducción, no hubo una relación significativa
entre estas variables y la puntuación 36-Item Short Form Health Survey (SF-36 por sus
siglas en inglés), puntuación clínica del tobillo o el regreso al trabajo. El resultado
funcional estuvo más relacionado con los factores socioeconómicos. Los pacientes con
un mayor nivel de educación tenían más probabilidades de volver al trabajo y tenían

24
puntuaciones más altas en el tobillo. Los predictores del resultado clínico parecen ser
multifactoriales y no se entienden por completo.

Pollak et al., y Marsh et al., encontraron que las fracturas del pilón tenían un efecto
negativo a largo plazo en la salud general medido por el SF-36. Rigidez, inflamación,
dolor persistente y el uso de una ayuda ambulatoria fueron algunas de las razones. El
43% de los pacientes empleados con anterioridad ya no estaban empleados, de este
subgrupo, el 68% atribuyó su incapacidad para trabajar a la fractura del pilón. Los
resultados más pobres se correlacionaron con tener dos o más comorbilidades y un
tratamiento con fijación externa. Las fracturas tratadas con fijación externa presentaron
más deterioro del rango de movimiento y peor puntuación de dolor, que las fracturas
tratadas con ORIF. La fijación externa solía ser usada en las lesiones más graves (tipo
C de AO).
Los factores a considerar en la formulación de un plan de tratamiento incluyen el patrón
de fractura, lesión de tejidos blandos, comorbilidades del paciente, recursos de fijación
y experiencia quirúrgica. El grado de conminución articular, daño del astrágalo y lesión
de los tejidos blandos está dictado por la lesión; aun así, el cirujano tiene cierta
influencia sobre otros factores pronóstico. El objetivo debe ser obtener la mejor
reducción articular posible y alineación axial, mientras se res-petan los tejidos blandos.
Si la superficie articular no se reduce por ligamento taxis, por lo común se indica alguna
forma de reducción abierta después de la recuperación de los tejidos blandos. La unión
de fracturas se puede mejorar mediante la colocación de injerto óseo en las áreas de
impactación ósea, pérdida ósea o conminución metafisaria extensa. La frecuencia de
los problemas de cicatrización de las heridas y la infección, se pueden disminuir al
reconocer una lesión de tejidos blandos abierta y cerrada, para no operar a través de un
tejido blando comprometido. En algunos casos, el cirujano debe lograr un equilibrio
entre los objetivos de la reducción anatómica y la prevención de las complicaciones de
la herida. La reducción anatómica usualmente es más difícil de lograr después de un
retraso de 2 a 3 semanas; pero, las incisiones quirúrgicas a través de los tejidos
blandos inflamados y con contusión pueden conducir a resultados desastrosos, lo cual
puede requerir una transferencia de tejido libre o incluso la amputación. Las fracturas
no desplazadas, como los tipos Al, Bl y Cl de AO, se han tratado con éxito con métodos

25
quirúrgicos y no quirúrgicos. Estos son los únicos tipos de fracturas en los cuales la
inmovilización solo con yeso puede ser adecuada. Si se elige el enyesado, se debe
vigilar de cerca al paciente para detectar su desplazamiento, así como se debe
restringir el soporte de peso durante al menos 8 semanas si la articulación no está
artrítica. La tracción del calcáneo sola con frecuencia es útil para estabilizar de manera
temporal las fracturas graves asociadas con la inflamación de los tejidos blandos, pero
rara vez se usa para el tratamiento definitivo. La fijación externa logra el mismo objetivo
de reducción de la fractura mediante ligamento taxis y permite que el paciente se
movilice. La fijación limitada con tornillos de 3,5 o 4,0 mm, insertados después de la
reducción abierta percutánea o limitada, combinada con la inmovilización con yeso
puede ser un tratamiento adecuado para los tipos Bl, B2 y Cl estables de AO. Con todo,
si la estabilidad de la fractura es incierta, se debe usar un fijador externo en lugar de un
yeso.

10.8 Alternativas de tratamiento quirúrgico

10.8.1 Reducción abierta y fijación con placa

Para las fracturas desplazadas, se ha encontrado que el trata-miento quirúrgico es

superior al tratamiento no quirúrgico. Rüedi y Allgower popularizaron la técnica de la
ORIF con placa y tornillo para fracturas del pilón tibial en la década de 1960. Esta
técnica sigue los principios de AO de reducción anatómica, estabilización rígida y
movimiento temprano. El peroné se reduce primero y se estabiliza con una placa.
Luego se reduce la superficie articular de la tibia y se fija de modo provisional con
clavos de Kirschner a través de una incisión antero medial. Los defectos metafisarias se
llenan con injerto óseo y la fractura se estabiliza con una placa de soporte medial.
Rüedi y Allgower reportaron 70 resultados buenos o excelentes en 7 5 fracturas
tratadas con este método. Solo tres fracturas estaban abiertas, casi la mitad eran
lesiones de baja energía relacionadas con el deporte.

En la década de 1980 hasta mediados de la década de 1990, las series con porcentajes
más altos de lesiones abiertas y de alta energía reportaron muchos menos resultados

26
exitosos, además de una alta incidencia de complicaciones con esta técnica, en
particular en las fracturas tipo 111 de Rüedi y All-gower (tipo C3 de AO). Cuando
ocurren complicaciones, pueden ser devastadoras. La transferencia de tejido libre
normalmente es necesaria para salvar la extremidad, el resultado final en algunos
casos es la amputación. Se ha notificado que los resultados satisfactorios de las
fracturas tipo I y II de Rüedi y Allgower están entre el 60% y el 82%, así como entre el
37% y el 40% en las fracturas tipo 111 tratadas con ORIF. Las tasas de infección
después de las fracturas tipo 111 se han informado que son del 12,5% al 37%.
McFerran et al., investigaron las complicaciones en 52 fracturas del plafón tibial, la
mayoría de las cuales fueron tratadas con ORIF. De forma global, hubo una incidencia
del 54% de complicaciones locales, 8 de 11 fracturas abiertas se asociaron con
complicaciones.

La fijación con placa y tornillo se ha asociado con un desgarro e infección más

frecuente de la herida que en fracturas similares tratadas con fijación externa. Watson
et al., notificaron una mayor cantidad de resultados excelentes y buenos a 5 años de
seguimiento con fijación externa (81%) que en colocación abierta de placa (75%) en 94
fracturas de pilón. Basaron sus opciones de tratamiento en la gravedad de la lesión de
tejidos blandos: Tscherne grado 0 y tipo I se trataron con placa, mientras que el tipo II y
III, junto con las fracturas abiertas se trataron con fijación externa.

10.8.2 Reducción abierta y fijación interna diferida en dos etapas

La alta incidencia de complicaciones de la herida después de la ORIF de las fracturas

del pilón notificadas en 1980, junto con principios y mediados de 1990, se debe a
intervenciones quirúrgicas a través de una envoltura pobre de tejidos blandos. En un
esfuerzo por mejorar los resultados totales, se han desarrollado protocolos para ORIF
por etapas, estos han disminuido la frecuencia de complicaciones de la herida e
infecciones asociadas con la colocación de placa en las fracturas del pilón. De forma
inicial, se coloca una placa en el peroné y se coloca un fijador externo con inclusión del
tobillo. De modo pre quirúrgico, se planifica la incisión propuesta para la reducción tibial
y se coloca la incisión peronea de modo que el puente cutáneo entre las dos incisiones
sea de al menos 7 cm, aunque se ha demostrado que los puentes de tejidos blandos
27
más pequeños son tolerables. Si los tejidos blandos que cubren el peroné se ven
comprometidos, la colocación de placa peronea se debe retrasar. Los pasadores de
fijación externa se deben colocar lejos de las incisiones planificadas, así como fuera de
la zona de lesión y la posible fijación con placa.
Watson et al., describieron un tipo de fijador externo de dos pasadores tipo "tracción
corrediza': que es útil en esta situación. Sirkin et al., recomendaron un marco Delta AO
con inclusión del tobillo o un fijador de pasador medio medial que consiste en un
pasador medio en el astrágalo, un pasador medio en el calcáneo y dos pasadores
medios en el eje tibia! Pese a todo, el uso de un pasador en el astrágalo puede
comprometer ciertos abordajes quirúrgicos. La reducción abierta del pilón tibial se
realiza después de que los tejidos blandos han mejorado y la inflamación ha disminuido
(usualmente entre 10 y 21 días). Las arrugas de la piel y la cicatrización de las ampollas
de fractura son indicadores clínicos de un mejor estado de los tejidos blandos. Se
recomienda una manipulación cuidadosa de los tejidos blandos y placas de bajo perfil.
Cuando la inflamación de los tejidos blandos ha disminuido de modo significativo, la
reducción anatómica y la fijación interna se pueden realizar con menos complicaciones
de la herida que con la ORIF temprana.

Varios autores han recomendado protocolos por etapas para el tratamiento de fracturas
complejas del pilón con lesiones graves de tejidos blandos. Patterson y Cole
describieron la fijación inmediata del peroné y la colocación de un fijador externo
medial, seguido de la remoción del fijador y la ORIF en un promedio de 24 días más
tarde. De 22 fracturas del pilón tipo C3, 21 sanaron en un promedio de 4,2 meses sin
infecciones ni complicaciones de tejidos blandos. Estos autores citaron como ventajas
de este protocolo tienen un mejor manejo de los tejidos blandos, porque la primera
etapa tiene como objetivo obtener realineación anatómica del peroné y restaurar la
longitud anatómica de la tibia distal con poca alteración de los tejidos blandos, y (2) la
capacidad de obtener realineación anatómica de la superficie articular bajo visión
directa en la segunda etapa. Las desventajas incluyen la necesidad de una disección
grande de tejidos blandos de forma inicial, junto con la dificultad de las técnicas de
reducción y maniobras en una fractura 3 semanas o más después de la lesión.
Patterson Cole también advirtieron contra la creación de grandes disecciones de tejidos
blandos y separación ósea.
28
Blauth et al., compararon tres métodos de tratamiento diferentes en 51 pacientes con
fracturas de predominio de pilón tipo C de AO. No encontraron diferencias significativas
entre los métodos con respecto a la infección de los tejidos blandos. No hubo una
correlación estadística entre a artritis y la lesión de tejidos blandos o el grupo de
tratamiento. Hubo una tendencia hacia un mejor rango de movimiento, menos dolor, un
retorno más frecuente a la ocupación anterior y una mayor capacidad para volver a las
actividades de ocio en el grupo de tratamiento por etapas; pero, no fue
estadísticamente s1gn1ficativo. Con base en estos resultados, los autores manifestaron
su preferencia por el procedimiento por etapas en pacientes con compromiso grave de
tejidos blandos, lo cual implica una fijación limitada del tornillo en la superficie articular
mediante incisiones punzantes y fijación externa extendida, seguido de una técnica de
colocación de placa menos invasiva después de la cicatrización de los tejidos blandos.

La mayoría de las lesiones del pilón se tratan por etapas dada la disminución notificada
de las complicaciones asociadas. Si bien, la investigación continúa con la
profundización de nuestra comprensión de estas fracturas difíciles, en un esfuerzo por
minimizar las complicaciones de los tejidos blandos y maximizar los resultados del
tratamiento. Graves et al., revelaron que la envoltura de tejidos blandos más grande
asociada con la obesidad, resultó en una tendencia hacia el aumento de las
complicaciones de la herida. En un estudio reciente, los autores han publicado sus
resultados de la fijación definitiva temprana de las fracturas del pilón tibial. White et al.,
evaluaron 95 fracturas del pilón tibial tipo 43, C de OTA; el 88% fueron manejados
dentro de las 48 horas posteriores a la lesión, con la citación de resultados comparables
a los publicados con anterioridad para otras modalidades de tratamiento. El abordaje
lateral ha sido recomendado para el tratamiento de ciertos patrones de. fracturas por
etapas, al igual que los abordajes posteromedial y posterolateral combinados. Boraiah
et al., reportaron resultados de fracturas abiertas del pilón tratadas con ORIF por
etapas. A pesar de una tasa de infección profunda y superficial del 3% y del 5%, de
forma respectiva, la puntuación del resultado funcional para la mayoría de los pacientes
fue pobre. En otro estudio, Harris et al., determinaron que los pacientes que sufrieron
una fractura tipo C3, desarrollaron más complicaciones, requirieron intervenciones
secundarias y tuvieron una peor puntuación funcional en un seguimiento promedio de
98 meses.
29
10.8.3 Técnica de colocación de placa

La reducción anatómica abierta y la fijación rígida con dispositivos de placa y tornillo se

pueden utilizar de forma eficaz para tratar fracturas del pilón tibial, si se presta atención
estricta a la reducción de la fractura y al manejo de los tejidos blandos. Esta técnica es
adecuada para fracturas de baja energía con grandes fragmentos desplazados, poca
conminución y sin extensión diafisaria. Una extremidad con mínima inflamación y una
buena envoltura de tejidos blandos es de suma importancia si se quieren prevenir
complicaciones. Las arrugas en la piel son una buena indicación de que el edema ha
remitido. El manejo de los tejidos blandos debe ser meticuloso, se han recomendado
técnicas estrictas de "no tocar': El curso más prudente es la temporización con la
colocación de un fijador externo hasta que los tejidos blandos se puedan tratar de
manera definitiva. Las técnicas formales abiertas de colocación de placa se deben usar
con precaución en las fracturas abiertas y en las fracturas tipo III de Ruedi y Allgower
(tipo C3 de AO), debido a las altas incidencias reportadas de resultados deficientes y
complicaciones.

10.8.4 Técnica de colocación de placa mínimamente invasiva

En un esfuerzo por disminuir las complicaciones de la herida asociadas con las técnicas
tradicionales abiertas de colocación de placa, se han desarrollado métodos menos
invasivos de colocación de placa 5. La fractura se reduce de forma principal por
ligamento taxis, se realizan reducciones y colocación de placas adicionales a través de
incisiones limitadas. Se ha descubierto que la colocación abierta de placa medial
interrumpe el suministro de sangre de la tibia distal en mayor medida que la colocación
percutánea de placa, lo cual puede predisponer a una unión retrasada o no unión.
Borens et al., informaron sus resultados en 17 pacientes con fracturas del pilón tibial
tratados con colocación mínimamente invasiva de placa, con una placa de bajo perfil
medial. Todas las fracturas se curaron. Los resultados se calificaron como excelentes
5
Kellam JF, Waddell JP. Fractures of the distal tibial metaphysis with intra-articular extension: the distal tibial
explosion fracture. J Trauma;19(8):593-601;1979.
30
en ocho pacientes (47%), razonables en siete (41 %), y pobres en dos (12%). Los
autores concluyeron que esta técnica fue efectiva y redujo las complicaciones de los
tejidos blandos asociadas a la colocación abierta de placa en las fracturas del pilón.
Ellos defendieron el uso de esta técnica en un protocolo por etapas.

10.8.5 Técnica de placa mínimamente invasiva en fractura de pilón tibial

Las técnicas de colocación mínimamente invasiva de placas se han mejorado aún más
con el desarrollo generalizado de la tecnología de placas de bloqueo pre contorneadas,
en particular aquellas con estabilizadores dirigidos a la fijación proximal 6. No realizamos
de rutina la reducción abierta del componente peroneo durante el ajuste inicial, así
como preferimos mantener la longitud mediante la colocación de solo un fijador externo.
Como alternativa, se puede realizar un abordaje quirúrgico anterolateral para la
reducción articular y luego se puede realizar la fijación de manera submuscular, junto
con la fijación proximal por vía percutánea. Esto se puede hacer con un distractor
grande de base medial para facilitar la reducción. Se debe tener cuidado para asegurar
un puente adecuado de tejidos blandos si se necesita una incisión separada para tratar
al peroné. Cuando se emplea el abordaje anterolateral, a veces se necesita una incisión
separada para colocar una placa percutánea medial pequeña si el patrón de fractura lo
exige.

Comprender la morfología típica de las fracturas del pilón tibial es primordial para
diseñar una estrategia de reducción adecuada, ya sea que el peroné se fije de manera
aguda o no. El mapeo de fracturas del pilón tibial ha revelado fragmentos de fractura
característicos que se pueden identificar en la mayoría de las fracturas. Estos consisten
en fragmentos anterolateral, medial y posterolateral, con un componente central que
puede tener conminución significativa. Al igual que con muchas fracturas del tobillo, la
reducción del componente peroneo puede mejorar la reducción del fragmento posterior.
Estos fragmentos se deben reconocer si se emplea una técnica formal abierta o
limitada. Con abordajes abiertos, la secuencia de reducción (después de la fijación del
6
Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 70, septiembre de 2005, Fracturas del pilón tibial: técnica de fijación
mínimamente invasiva 2 PP. 210-222
31
peroné en muchos casos), comienza desde posterior y progresa de manera medial,
seguido de una reducción central y finalmente del fragmento anterolateral.

Si las técnicas mínimamente invasivas no se consideran apropiadas para el patrón de

fractura, se deben usar técnicas abiertas. De forma similar a la técnica anterior, una vez
que la envoltura de tejidos blandos es apropiada después de la fijación externa por
etapas, el cirujano puede embarcarse en la fijación definitiva. El abordaje quirúrgico
seleccionado debe tener en cuenta las líneas primarias de fractura o "líneas de acceso':
para efectuar la reducción con el acceso más directo, con el fin de minimizar el
debilitamiento de los tejidos blandos. Esto puede consistir en múltiples incisiones
quirúrgicas más pequeñas. Se han descrito múltiples abordajes quirúrgicos para la
fijación definitiva, los más comunes son el anterolateral y antero medial.

10.8.6 Abordaje posterolateral a las fracturas del pilón

Se han defendido alternativas al abordaje antero medial tradicional para la ORIF de las
fracturas del pilón en un intento de reducir la incidencia de complicaciones de los tejidos
blandos. El intervalo es entre los tendones peroneo y el flexor largo del dedo gordo. Se
pensó que una envoltura de tejidos blandos más gruesa que cubre la placa (músculo
flexor largo del hallux), podría reducir los problemas de cicatrización e infección
profunda. Una desventaja de este abordaje es la escasa exposición de la articulación
del tobillo, lo cual limita su utilidad en las fracturas con conminución anterior. Algunos
autores sugieren que el abordaje posterolateral se debe considerar como un abordaje
quirúrgico alternativo en las fracturas que se puede reducir de forma efectiva de modo
posterior.

Bhattacharyva et al., examinaron las complicaciones asociadas con el uso del abordaje
posterolateral para las fracturas del pilón en 19 pacientes. Las complicaciones
ocurrieron en nueve de los 19 pacientes. Seis pacientes (31 %) tuvieron problemas con
la herida (tres infecciones superficiales, tres infecciones profundas). Cuatro pacientes
(21 %) presentaron no uniones (dos asépticas, dos infectadas), tres requirieron
artrodesis del tobillo y un paciente tuvo un escalonamiento de 3 mm. Los autores
concluyeron que el abordaje posterolateral no redujo la incidencia de complicaciones de
32
la herida en comparación con otros abordajes. Recomendaron este abordaje quirúrgico
solo para las fracturas del pilón en las cuales el desplazamiento articular y la
conminución se localizan predominantemente en la parte posterior o cuando no se
recomienda un abordaje anterior por la condición de los tejidos blandos.

El abordaje posterolateral rara vez se indica como el único abordaje para el tratamiento
de las lesiones del pilón. En cambio, puede ser un componente de una estrategia global
para tratar estas lesiones. Algunos han abogado por su uso temprano en el tratamiento
del peroné y el fragmento posterior. La ORIF definitiva del plafón desde un abordaje por
etapas anterior, tiene el beneficio de una columna posterior estable que sirve como
base para la reconstrucción.

10.8.7 Fijación interna externa combinada

En respuesta a reportes de resultados inaceptables con la colocación de placas en

fracturas de alta energía del pilón tibial con técnicas tradicionales, se ha defendido la
fijación externa combinada con la fijación interna limitada del peroné y la superficie
articular de la tibia como un abordaje alternativo. Los reportes de fijación externa
combinados con una fijación interna limitada para las fracturas del pilón tibial han
mostrado una incidencia reducida de infección, en comparación con fracturas similares
tratadas con dispositivos de placa y tornillo. No obstante, en un estudio se evidenció
una incidencia del 20% de complicaciones del pasado y problemas de curación de
heridas sobre la incisión del peroné.

En un estudio de seguimiento a largo plazo (5 a 12 años) realizado por Marsh et al., de

35 fracturas del pilón tratadas con fijación externa mono lateral, la reducción se calificó
como buena en 14, razonable en 15 y pobre en 6. La osteoartrosis era de grado O en 3,
grado 1 en 6, grado 2 en 20 y grado 3 en 6. La artrosis se correlacionó con la gravedad
de la lesión y la calidad de la reducción, pero no se correlacionó con el resultado clínico
(15 excelentes, 1 O buenos y 7 pobres). Quince pacientes calificaron su resultado como
excelente, 1 O como bueno, 7 como regular y 1 como malo. La mayoría (27 de 31) no
pudieron correr.

33
Otro estudio de Dickson et al., de 37 fracturas de alta energía del pilón tibial (B3 y C3
de AO), tratadas mediante fijación externa con inclusión y una reducción abierta de
segunda etapa de la superficie articular entre los 1O y 21 días, informó un 81 % de
resultados buenos y excelentes. Las complicaciones incluyeron infección en el 8%,
pérdida de reducción en el 11 %, artrosis secundaria en el 8% y una amputación (3%)
en un paciente diabético con artrodesis fallida.

Los estudios han demostrado buenos a excelentes resultados con el uso de la fijación
externa híbrida en el 67% al 69% de las fracturas intraarticulares o tipo II de Rüedi-
Allgower, así como del 75% al 97% de buenos resultados. Se han notificado
complicaciones en el 23% al 66% de los pacientes e incluyen infecciones profundas y
superficiales, junto con mal unión.

10.8.8 Fijación externa y colocación de placa peronea

Aunque es una parte integral de los principios AO para la ORIF de las fracturas del pilón
tibial, el papel de la colocación de placa peronea es controvertido cuando se utiliza la
fijación externa como tratamiento definitivo. Las ventajas potenciales de la colocación
de placa peronea incluyen el aumento de la estabilidad mecánica, la asistencia en la
reducción del fragmento articular anterolateral y la restauración de la longitud, así como
del alineamiento de la tibia. Las desventajas potenciales incluyen un aumento del
tiempo quirúrgico, posibles complicaciones de la herida y una potencial reducción del
tamaño, lo cual da como resultado la incapacidad de reducir con precisión el plafón.
Además, la colocación de placa peronea restringe la capacidad del fijador para
dinamizarse, así como puede provocar una unión retrasada o mal unión en varo si los
defectos metafisarios no se injertan con hueso. La reducción peronea puede ser difícil
en algunas fracturas, la mal reducción afecta la capacidad de reducir la tibia.

En un estudio de Williams et al., de los pacientes tratados con placa peronea, las
complicaciones incluyeron infecciones de la herida del peroné (23%), no uniones
peroneas (9%), y mal alineación angular (4,5%). Las complicaciones en los pacientes
sin colocación de placa peronea incluyeron mal uniones angulares (19%), e infección de
la herida tibial (3%). No se encontró un incremento en la frecuencia de unión retrasada
o mala unión en varo en las fracturas con colocación de placa peronea; pese a esto, los
34
autores concluyeron que la colocación de la placa peronea en fracturas de pilón tibial
tratadas con fijación externa con inclusión del tobillo se asocia con complicaciones
significativas, además de que se pueden obtener buenos resultados sin la fijación del
peroné. Las limitaciones del estudio incluyeron el pequeño número de pacientes.

Watson et al., analizaron 39 fracturas del pilón tibial que se trataron con una variedad
de dispositivos de fijación externa y se consideraron fracasos del tratamiento.
Encontraron que el 64% de los fracasos consistían en mal unión o no unión de la unión
diafisaria-metafisaria en fracturas con peroné intacto o con placa, además de la pérdida
ósea no reconocida o conminución de la tibia que nunca tuvo injerto óseo. Los autores
sostienen que esta complicación se puede evitar mediante el reconocimiento temprano
y el injerto óseo de la pérdida de hueso tibial o conminución, antes de la dinamización
del marco. Como alternativa, el injerto óseo se puede evitar de forma potencial al evitar
la colocación de placa en el peroné, mientras se usa un tornillo o alambre para
mantener la reducción del peroné en la mortaja del tobillo. En la actualidad no hay
evidencia definitiva para apoyar o condenar la fijación del peroné en fracturas del pilón
tibial tratadas con fijación externa. Los riesgos y beneficios de la fijación del peroné se
deben ponderar para cada fractura individual. No estabilizamos de forma rutinaria la
fractura de peroné en el momento de la colocación inicial del fijador externo, en
particular si el manejo definitivo será con fijación externa. Con todo, si lo hacemos en
pacientes seleccionados para tratar la fractura de peroné de forma temprana, se utiliza
un abordaje posterolateral para tratar un fragmento de plafón posterior, luego se
regresa por etapas una vez que la envoltura de tejidos blandos permita la fijación de los
componentes restantes de la lesión.

Aunque se ha demostrado que las técnicas de fijación externa reducen la incidencia de

complicaciones de la herida e infección profunda en comparación con la reducción
abierta son problemáticas. Además, Wyrsch et al., Y Pugh et al., reportaron en series
comparativas que la reducción articular fue mejor en el grupo de reducción abierta que
en el grupo de fijación externa, aunque la fijación externa se utilizó con mayor
frecuencia para las fracturas más graves.

35
10.8.9 Fijación externa con inclusión

La fijación externa con pasador medio con inclusión de la articulación del tobillo tiene la
ventaja de requerir menos disección de tejidos blandos y no dejar grandes implantes en
posición subcutánea, lo cual en teoría debería ocasionar menos complicaciones e
infecciones de la herida, en especial en frac-turas abiertas o fracturas con lesión severa
cerrada de tejidos blandos. Pese a ello, puede ser necesaria una reducción abierta
limitada si la fractura no se reduce por ligamento taxis. La fijación externa se puede
utilizar para estabilizar casi cualquier fractura tibial distal, independiente de la
conminución, es en particular útil en fracturas con extensión diafisaria. Los fijadores
externos de pasador medio son relativamente fáciles de colocar, la mayoría de los
cirujanos están familiarizados con esta técnica. Las desventajas potenciales incluyen la
infección de la trayectoria del pasador y el aflojamiento del pasador, que son comunes
con cualquier tipo de fijador externo; pérdida de reducción, que puede ocurrir si la
fijación se remueve antes de que la fractura se recupere; y rigidez en el tobillo, que
puede ocurrir porque los fijadores de pasador medio incluyen las articulaciones del
tobillo y subastragalina. Al menos un pasador medio por lo habitual se inserta en el
calcáneo, lo cual hace que esta técnica sea más difícil si se trata de una fractura de
calcáneo ipsilateral. Los pasadores medios en el retropié se aflojan con el tiempo, por lo
cual es posible que se necesite un injerto óseo en las fracturas con conminución para
promover la consolidación de la fractura antes de la remoción del fijador.

El fijador articulado de pasador medio, con una bisagra para permitir el movimiento del
tobillo, se desarrolló para evitar la inmovilización de la articulación tibioastragalina. El
eje de la bisagra se alinea lo más cerca posible del eje verdadero del tobillo, la bisagra
articulada se puede aflojar para permitir el movimiento del tobillo. No obstante, no se ha
demostrado que la característica de articulación mejore los resultados funcionales
generales.

Marsh et al., compararon 19 pacientes con fracturas del pilón tratados con un fijador
externo con inclusión sin movimiento del tobillo, con 22 pacientes tratados con un fijador
externo articulado con inclusión y un rango de movimiento temprano del tobillo (dentro
de las 2 semanas dela cirugía). A aquellos se les colocó un yeso de pierna corto o una

36
bota de caminar durante 4 a 6 semanas tras la remoción del fijador. Los autores no
encontraron diferencias significativas entre los grupos en el rango de movimiento, el
dolor o las puntuaciones funcionales. Los autores advirtieron que el seguimiento fue
breve y que los números pueden haber sido demasiado pequeños para detectar
diferencias.

Se colocan medios pasadores en el calcáneo y en el astrágalo, estos se conectan a

medios pasadores en la diáfisis. La fractura se reduce por distracción y ligamento taxis.
Se puede colocar una placa al peroné si los tejidos blandos que los recubren no se han
dañado. La superficie articular se reduce aún más por vía percutánea, bajo guía
fluoroscópica, o mediante incisiones limitadas hechas de manera directa sobre las
líneas de fractura. La reducción articular se fija con tornillos de 3,5 o 4,0 mm. La
colocación de injerto óseo en los defectos metafisarios es necesario en el 25% al 60%
de las fracturas; se puede realizar de forma aguda si la cobertura de los tejidos blandos
es buena, o se puede retrasar de 4 a 6 semanas hasta que los tejidos blandos se hayan
curado.

10.8.10 Fijación externa hibrida

Los fijadores externos híbridos consisten en alambres tensados en el fragmento

epifisario de la tibia, conectados a pasadores medios colocados en la diáfisis. De forma
similar a los fijadores de pasador medio, estos dispositivos proporcionan una mayor
conservación de los tejidos blandos, así como una mayor facilidad en la cobertura de
las líneas de fractura diafisaria que los dispositivos con placa. Los alambres tensados,
que se pueden usar de manera similar a los tornillos de compresión, pueden ayudar en
la reducción y fijación de los fragmentos articulares. Limitar la fijación a la parte superior
de la articulación del tobillo tiene posibles ventajas y desventajas. Las articulaciones
tibioastragalina y subastragalina no están inmovilizadas, lo cual en teoría debe disminuir
la rigidez en estas áreas.

El cirujano debe estar familiarizado con la biomecánica de estos fijadores para

garantizar una construcción estable. En un estudio biomecánico, Yang et al.,
descubrieron que un fijador híbrido de barra-anillo, el cual consiste en un cuerpo de
fijador unilateral conectado a un conjunto de anillo/ alambre era demasiado flexible. La
37
adición de soportes colocados de manera diagonal mejoraba de modo significativo la
estabilidad de esta construcción. Un fijador híbrido de dos anillos parecía tener mejor
rendimiento mecanico. Pese a ello, en las fracturas con conminución articular extrema,
los alambres pueden no proporcionar una fijación adecuada. Es posible que los
alambres de fijación se deban colocar de forma intracapsular para una fijación
adecuada, además que, aunque la artritis séptica causada por la infección de la
trayectoria del pasador es una posible complicación, esto no ha sido un problema en el
tobillo, como lo ha sido en la rodilla. El empalamiento neurológico, vascular o tendinoso
puede ocurrir si no se reconocen los corredores seguros para la colocación del alambre.
Las fracturas asociadas con la inestabilidad tibioastragalina tampoco se estabilizan de
forma correcta con este método. Muchos cirujanos no tienen experiencia con las
técnicas de alambre tensado. Los fijadores híbridos son más apropiados para las
fracturas tipo A, tipo C 1 y tipo C2 de AO.

Watson enfatizó la importancia de lograr la reducción temprana con ligamento taxis

para cerrar grandes brechas de fractura, así como reducir la hemorragia y tensión en la
envoltura tenue de los tejidos blandos. Un retraso de más de unos pocos días puede
hacer imposible el lograr des impactar los fragmentos metafisarios, además de dificultar
la realineación de cualquier extensión y fragmentación del eje; también dificulta la
reducción indirecta y puede requerir una incisión más grande o más extensible. Watson
recomendó colocar la tracción del calcáneo inmediatamente después de la evaluación
en el ser-vicio de urgencias o, en caso de fracturas abiertas, en el quirófano durante la
irrigación y el desbridamiento de emergencia. Describió el uso de un dispositivo de
"tracción corrediza'', que consiste en un pasador de Steinmann de 6 mm con roscado
central a través de la tuberosidad del calcáneo, junto con un pasador similar a través de
la tibia proximal a nivel de la cabeza del peroné. Se construye un marco de fijación
externa cuadrilátera simple mediante la colocación de barras de fijación externa
radiotransparentes medial y lateral. También se realizó una distracción manual para
obtener una reducción con ligamento taxis. Una CT de la extremidad en tracción
permite la formulación de un plan quirúrgico. Si el ligamento taxis ha obtenido una
reducción relativa, se pueden usar alambres de oliva percutáneos, con o sin tornillos
canulados. Si la articulación no se reduce, se indica un abordaje abierto limitado.

38
Con base en la revisión de más de 150 CT de estas lesiones, Watson desarrolló un
abordaje de cuatro cuadrantes para la inserción del alambre. Las incisiones se hacen
para que correspondan con los corredores "seguros" a nivel anatómico para la
colocación del alambre de transfijación, con el fin de estabilizar los fragmentos
metafisarios. La única región inaccesible para la fijación con alambre de tensión, es una
línea de fractura que sea exactamente transversal en el plano coronal. Puesto las
restricciones anatómicas, los alambres de oliva no se pueden colocar de forma directa
desde anterior hacia posterior, las líneas de fractura en esta orientación se estabilizan
mejor con tornillos canulados pequeños.

10.8.11 Artrodesis primaria

La artrodesis primaria se ha sugerido como un método para tratar fracturas del pilón
tibial con conminución severa. No obstante, varios investigadores han señalado que la
lesión esquelética grave y la reducción no anatómica, no impiden un resultado clínico
satisfactorio. Recomendamos la estabilización de estas fracturas con un fijador externo
para mantener la alineación y permitir la consolidación ósea. La artrodesís se puede
hacer más tarde si el paciente está lo suficiente sintomático. La artrodesis primaria se
puede considerar para lesiones abiertas graves con pérdida extensa de cartílago de las
superficies articulares tibiales y del astrágalo. La herida se desbrida, mientras el
cartílago restante se remueve del astrágalo y la tibia. Se puede usar un fijador externo
para estabilizar la fractura. El injerto óseo puede ser necesario cuando los tejidos
blandos se han curado.

10.9 Complicaciones

 Consolidación Defectuosa: Maléolo lateral acortado y rotado, un espacio medial

transparente ensanchado y un gran fragmento maleolar posterior son factores de mal
pronóstico. El maléolo medial puede consolidar en una posición alargada, lo que da
lugar a una inestabilidad residual. Ocurre típicamente cuando el peroné consolida en

39
una posición corta o externamente rotada. Esto permite una desplazamiento lateral del
astrágalo, altera las característica de contacto de carga de la articulación del tobillo, y,
ocasionalmente, provoca una degeneración articular. 7

 Pseudoartrosis: Rara; suele afectar al maléolo medial cuando se trata de forma

cerrada y se asocia a un desplazamiento de la fractura residual, una interposición de
partes blandas o una inestabilidad lateral que produce una sobrecarga a través del
ligamento deltoideo. Puede tratarse mediante reducción abierta y fijación interna o con
estimulación eléctrica. Puede ser necesario extirpar el fragmento cuando no se puede
realizar una fijación interna y el paciente presenta síntomas. La falta de formación de
callo de fractura es infrecuente tras aplicarse tanto un tratamiento conservador como
quirúrgico. Fallos en la consolidación de fracturas de peroné distal están asociados
frecuentemente con heridas por estallido e infección, cuando la propensión normal a la
consolidación está seriamente comprometida por la infección y el tratamiento resultante.

 Problemas con la Herida: Necrosis del borde, se reduce el riesgo si la tumefacción es

mínima, no se utilizan torniquete y se emplea una buena técnica en las partes blandas.
Las fracturas que se operan en presencia de ampollas o abrasiones tienen una
frecuencia de complicaciones dos veces superior a la media.

 Infección y Dehiscencia de la herida: Las fracturas cerradas, se pueden dejar los

implantes si son estables, incluso en caso de una infección profunda. Puede requerir
desbridamiento seriados con una posible artrodesis como procedimiento de rescate. El
desarrollo de infección y las complicaciones en la cicatrización de la herida están
relacionadas. La incidencia exacta es difícil de determinar por el uso de definiciones
variables.

 Artritis Postraumática: Secundaria a la propia lesión, una mecánica alterada o una

reducción inadecuada. Es rara en fracturas bien reducidas y la incidencia aumenta
cuando hay incongruencia articular.
 Movilidad limitada: La gran mayoría de los pacientes recuperan casi la totalidad de la
función de movilidad tras las fracturas de tobillo por rotación. Los defectos en la
dorsiflexión son más frecuentes que los defectos en flexión plantar.
7
Campbell, Crenshaw A. ``OperKoval KJ. ``Fracturas y Luxaciones. `` 8th ed. Wilkins LW&, editor. Madrid España;
2002. ative Orthopaedics. `` 11th ed. Book MY, editor. Philadelphia Pennsylvania; 2008.
40
 Artrosis de tobillo: La artrosis de tobillo normalmente se hace evidente en los 2 o 3
primeros años después de la lesión, en muchos pacientes con seguimiento a largo
plazo no evoluciona. La artrosis de tobillo es más frecuente en las fracturas que están
muy desplazadas inicialmente en las fracturas de alto grado de Lauge-Hansen en la
bimaleolares más que en las de un maléolo y en las fracturas con afectación del
maléolo posterior.
 Distrofia Simpática Refleja: Rara; puede reducirse al mínimo mediante una
reconstrucción anatómica del tobillo y un retorno rápido a la función
 Síndrome Compartimental del pie: Periodo postoperatorio inmediato, raro.

10.10 ESTADISTICAS DEL SERVICIO DE TRAUMATOLOGIA

Grafico # 1

Muestra de pacientes internados en el Servicio de Traumatología con diagnóstico

de fractura de pilón tibial de marzo de 2019 a febrero de 2023.

UNIVERSO CANTIDAD %
Universo de pacientes internados 2019 -
1637 99%
2023 = 1637
Muestra Fx de pilon tibial 15 1%
TOTAL 100%

1%

99%
41

Universo de pacientes internados 2019 -2023 = 1637

Muestra Fx de pilon tibial
Las fracturas de pilón tibial representan el
1% de las patologías GENERO CANTIDAD % que ingresan al
Servicio de FEMENINO 7 47% Traumatología.
MASCULINO 8 53%
TOTAL 15 100%

Grafico #2

Clasificación de pacientes internados en el Servicio de Traumatología con

diagnóstico de fractura de pilón tibial según genero

47% FEMENINO
53% MASCULINO

42
 EDAD CANTIDAD %
15 - 20 2 13%
21 – 40 4 27%
41 – 60 7 47%
61 + 2 13%
TOTAL 15 100%
El 53% de los casos atendidos fueron del sexo
masculino.

Grafico # 3

Clasificación de pacientes internados en el Servicio de Traumatología con

fractura de pilón según grupo etario

7
7
6
5 4
4
2 2
3
2 43
1
0
15 - 20 21 – 40 41 – 60 61 +
El rango etario con mayor predominio porcentual se encuentra entre 41 a 60 años
representado por el 47% de los pacientes ingresados al Servicio de Traumatología con
Fx. de pilón tibial, lo que demuestra que esta lesión afecta a pacientes en edad laboral.

Grafico # 4

Clasificación de pacientes internados en el Servicio de Traumatología con

fractura de pilón tibial según lateralidad.

LATERALIDAD CANTIDAD %
DERECHO 7 47%
IZQUIERDO 8 53%
TOTAL 15 100%

44
 47% DERECHO
53% IZQUIERDO

El 53% de los pacientes atendidos sufrió fractura de pilón tibial en el miembro inferior izquierdo.

Grafico # 5
Clasificación de pacientes internados en el Servicio de Traumatología con
fractura de pilón tibial según mecanismo lesional

MECANISMO LESIONAL CANTIDAD %

Caída de su propia altura hasta 2 metros 9 60%
Caida > 2 metros de altura 3 20%
Atriccion 1 7%
Se desconoce 2 13%
TOTAL 15 100%

45
 Se desconoce 2

Atriccion 1

Caida > 2 metros de altura 3

Caida de su propia altura hasta 2 metros 9

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

La caída de su propia altura hasta 2 metros fue una de las principales causas por las
que los pacientes acudieron a nuestro nosocomio, representado por el 60%.

Grafico # 6

Clasificación de pacientes internados en el Servicio de Traumatología con

fractura de pilón tibial según tipo de fractura

TIPO DE FRACTURA CANTIDAD %

Ruedi Allower I 4 27%
Ruedi Allower II 5 33%
Ruedi Allower III 6 40%
TOTAL 15 100%

46
 27%
40%

33%

Ruedi Allower I Ruedi Allower II

Ruedi Allower II

El tipo de fractura según Ruedi Allower III fue el de mayor porcentaje, con el 40 % de
los casos.

Grafico # 7

Clasificación de pacientes internados en el Servicio de Traumatología con

fractura de pilón tibial según según el tiempo de demora para el procedimiento
quirúrgico.

TIPO DE FRACTURA CANTIDAD %

PRIMERA ETAPA = DENTRO DE LAS 24 HRS. 1 7%
SEGUNDA ETAPA = DE 5 A 10 DIAS 8 53%
TERCERA ETAPA = MAYOR A 10 DIAS 6 40%
TOTAL 15 100%

47
 TERCERA ETAPA = MAYOR A 10 DIAS 6

SEGUNDA ETAPA = DE 5 A 10 DIAS 8

PRIMERA ETAPA = DENTRO DE LAS 24 HRS. 1

El grafico muestra que el 53 % de los pacientes que han sido internados en el Servicio de
Traumatología, pudieron ser intervenidos a partir del 5° día, seguido del 40% que se operó
después de los 10 días, debido a diversos factores.

Un porcentaje mínimo del 7% equivalente a 1 paciente, fue intervenido dentro de las 24

horas tal y como recomienda la literatura.

Grafico # 8

Clasificación de pacientes internados en el Servicio de

Traumatología con fractura de pilón tibial según tipo de tratamiento
quirúrgico.

48
 Grafico # 9

Clasificación de pacientes internados en el Servicio de Traumatología con fractura

de pilón tibial según material utilizado en su tratamiento.

49
El material de elección para el tratamiento de estas fracturas son las placas y tornillos con el
50%, seguido del uso combinado con tutores externos en el 40% de pacientes intervenidos
quirúrgicamente

Grafico # 10

Clasificación de pacientes internados en el Servicio de Traumatología con

fractura de pilón tibial según presencia de complicaciones

50
 5

1 1
TEMPRANA MEDIATA TARDIA

TIPO DE COMPLICACIONES CANTIDAD %

ARTROSIS 4 57%
INFECCION DE HERIDA 1 15%
OSTEOMILITIS 1 14%
RETARDO DE CONSOLIDACION 1 14%
TOTAL 7 100%

14%
14%
57%
14%

ARTROSIS
INFECCION DE HERIDA
OSTEOMILITIS

Durante la elaboración de la investigación desde el 2019 al 2023 se presentaron

6 pacientes con complicaciones, que representa el 53% de los casos.

51
 Tabla N° 1

Procedimiento y Seguimiento de pacientes con Fractura de pilón tibial del

Fuente : elaboración propia .

Caso # 1

 Pcte. Masculino
 Edad: 50 años
 FI: 27-03-19 miércoles (EMG)
 40 DDI 4 DPQ
 Ant.: paciente traído inconsciente por patrulla policial.
 Dx: Fractura del pilón tibial izq. S/LVN AO: 43 C2
o Fx de 1/3 distal de radio S/LVN FrIkman VIII
o Poli fracturado
 Otros Dx: Síndrome convulsivo. Esquizofrenia = IRA
 Tx: Yeso antebraquiopalmar Izq. + Férula suropedico Izquierda en Emg. (27-03-19)
 Retiro de Catéter Femoral (16-04-19)
 RAFI placa bloqueada + 2 TIF (02-05-19)
1
Caso # 2

2
 Pcte. Masculino
 Edad: 62 Años.
 FI: 14-07-19 martes (EMG)
 49 DDI 33 DPQ
 Ant: Caída de +/- 2 metros de altura (+/- 4 horas de evolución). Medicado con analgésicos.
Referido de Régimen Penitenciario.
 Dx: Luxofractura de Pilón tibial izq. S/LVN (Ruedi y Allgower III) AO. 43C1, 4F2C
 Otros Dx: HTA.
 TX: Tracción esquelética Transcalcaneo (14-07-19)
 RAFI Maléolo Peroné con placa LCDCP De 10 orificios, 3 TCP 3TCD + Montaje
ILIZAROV en tibia Proximal con 3 Kirchner, 1 CK y 2 CS. Y en tibia distal 3 CK 1 CS. (31-
07-19)
 Alta hospitalaria (04-09-19).

3
4
 Caso #3

 Pcte. Femenino.
 Edad: 19 Años.
 FI: 01-11-19 viernes (EMG)
 45 DDI 41 DPQ 20 DPQ 17 DP
 Ant: Caída de +/- 7 metros de altura (puente del Km 9) (+/- 4 horas de evolución) secundario
a pérdida del equilibrio. “intento de Suicidio “
 Dx: TEC Leve
 Poli contusa
 Shock Hipovolémico resuelto
 Fractura de Ala Sacra derecha. “TILE B3 “
 Fractura bilateral de rama Iliopubiana “TILE B3 “
 Fractura Bilateral de rama Isquipubiana “TILE B3 “
 Fractura Subtrocanterica derecha.” Tronzo V “(Trazo invertido)
 Fractura de Olecranon derecho. AO 2U3C
 Fractura de epicondilo medial derecho. AO 13B2
 Fractura de Pilón tibial derecho. AO 44B3
 Tx: Tracción Transcalcanea Derecha con (+/-) 3 kg (02-11-19)
 Colocación de tutores externos en Pelvis (05-11-19)
 RAFI con placa DCS de 8 orificios fijada con 1 T compresivo y 5 TC más 1 tornillo
interfragmentaria (26-11-19)
 RAFI con 1 TE Intercondilea mas cerclaje tipo Obenque en Olecranon (29-11-19)
 RAFI con placa 1/3 de caña de 7 orificios fijada con 2 TE y 3 TC en Peroné (29-11-19)
 RAFI con placa Trébol de 5 orificios fijada con 6 TC más 1 TE Maleolar en Tibia (29-11-19)
 Alta Hospitalaria (13-12-19)

5
6
Caso # 4

 Pcte. Femenino.
 Edad: 43 Años.
 FI: 04-08-20 lunes (Emergencia)
 DDI DPQ
 Ant: Caída de su propia altura sobre superficie rígida (+/- 7 hrs evolución.)
Auto referida.
 Dx: Fx. exp de pilón tibial y Fx diafisaria distal conminuta de peroné izq. III “B” S/LVN
 TX: Tracción Transcalcanea con +/- 3 Kg de peso (04-08-2020)
 RAFI con placa 1/3 de caña bloqueada con 3TP+3TD + fijadores externos tipo delta
en tibia (13-08-20)
 Pendiente: Evolución

04/08/20

7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
11 CONCLUSIONES

Con el presente estudio se puede concluir que:

• Las fracturas de pilón tibial representan el 1% de todas las patologías que

ingresan al Servicio de Traumatología del Hospital San Juan de Dios

• El género mayormente afectado es el masculino con el 53%, de los casos dentro

del rango etario de 41 a 60 años, representado por el 47% de los pacientes
atendidos en el Servicio, lo que demuestra que esta lesión afecta a pacientes en
edad laboral.

• La lateralidad izquierda fue la más afectada en el 53% de los pacientes y la caída

de su propia altura hasta dos metros mostro un elevado porcentaje, 60%.

• El 40% de los casos fueron fracturas tipo Ruedi Allower III

• El grafico muestra que el 53 % de los pacientes que han sido internados en el

Servicio de Traumatología, pudieron ser intervenidos a partir del 5° día, seguido
del 40% que se operó después de los 10 días, debido a diversos factores. Un
porcentaje mínimo del 7% equivalente a 1 paciente, fue intervenido dentro de las
24 horas tal y como recomienda la literatura.

• Durante la elaboración de la investigación desde el 2019 al 2023 se presentaron

6 pacientes con complicaciones, que representa el 53% de los casos

• El material de elección para el tratamiento de estas fracturas son las placas y

tornillos con el 50%, seguido del uso combinado con tutores externos en el 40%
de pacientes intervenidos quirúrgicamente.

• Los resultados del manejo quirúrgico de las fracturas de pilón tibial, han
demostrado verse afectados por el tipo de fractura, la calidad de la reducción
articular alcanzada y por los procedimientos específicos con los que la fractura
es manejada.

21
12 RECOMENDACIONES

 Para poder comparar los distintos tratamientos se recomienda que existan en el

Servicio métodos estandarizados para evaluar los resultados.
 También es importante determinar qué parámetros deben ser medidos en cada
patología por lo que se recomienda realizar la valoración subjetiva y
subjetiva/objetiva del tobillo que determinara su recuperación en mayor
porcentaje, como ser:
o Medición del grado de artrosis
o Medición de la deformidad
o Medición de la calidad de la reducción
o Medición del grado de movilidad; tibioastragalina y subastragalina
 Lo más importante es evitar complicaciones de tejidos blandos
 En caso de defectos grandes de tejido blando, debe involucrarse al cirujano
plástico lo más pronto posible
 Se recomienda, buscar mecanismos a fin de que los pacientes logren ser
intervenidos durante las 24 horas posteriores a su internación.

22
13 CRONOGRAMA

PERIODO MARZO 2019- MARZO 2023

2019 - 2020 2020-2021 2021-2022
ACTIVIDAD

Septiembre
Septiembre

Noviembre

Noviembre

Septiembre

Noviembre
Diciembre

Diciembre
Diciembre
Octubre

Octubre

Octubre
Agosto

Febrero

Agosto

Agosto

Febrero
Febrero
Junio
Marzo

Enero

Marzo

Junio

Enero

Marzo

Junio

Enero
Mayo

Mayo
Mayo

Julio

Julio

Julio
Abril

Abril

Abril
Elección del tema
Recopilación de información del
trabajo de investigación
Captación y de pacientes
Tabulación y presentación del Trabajo
Presentacion del trabajo
Inicio de la segunda parte
Selección de pacientes
Revision de archivos para estadistica
Tabulación y presentación del Trabajo
Exposicion
Inicio de la tercera parte
Seguimiento a pacientes
Actualizacion de datos estadisticos
Exposicion

23
14 PRESUPUESTO

Fuente
Tipo Categoría Recurso Descripción Monto
financiadora
Computadora de Servicio de
Equipo escritorio, para tabulación Traumatología
del trabajo H.S.J.D.D.
Equipo Laptop. Personal
Servicio de
Red Wi-Fi. Necesario para
Internet Traumatología
búsqueda de información
H.S.J.D.D.
Recursos
Infraestructura
disponibles Para toma de fotos y
grabación de pacientes al
Celular de alta gama momento de alta o cuando Personal
acuden a control por
Consulta Externa.
Servicio de
Para revisión y elección
Historias clínicas Estadísticas
de pacientes.
H.S.J.D.D.
Gastos de fotocopias de consejos
trabajo de Fotocopias post quirúrgicos de Personal Bs. 100.-
campo pacientes intervenidos
Hojas para la impresión
Papel Personal Bs 100.-
Recursos de tesis y empastado

necesarios Necesarios para la

Bs.
Materiales Libros investigación (referidos al Personal
350.-
Tema)
Memoria portátil
Pendrive Personal Bs 100-
capacidad de 16gb.

24
15 BIBLIOGRAFÍA

1. Traumatismes du pied et rayons x malléoles, astragale, calcaneum, avant-pied. París:

Masson, 1911; p. 1-10.
2. Milner B, Mercer D. Bicortical screw fixation of distal fibula fractures with a lateral plate: An
anatomic and biomechanical study of a new technique. J Foot Ankle Surg 2007; 46(5):341-7.
3. Yáñez Arauz JM. Osteosíntesis mínimamente invasiva en fracturas del peroné distal. Rev
Asoc Argent Ortop Traumatol 2005; 70(2):136-45.
4. Canale S., Campbell; Cirugía ortopédica 11° ed. Madrid: Elsevier; 2011 p 3086-101
5. Kellam JF, Waddell JP. Fractures of the distal tibial metaphysis with intra-articular extension:
the distal tibial explosion fracture. J Trauma;19(8):593-601;1979.
6. Rev Asoc Argent Ortop Traumatol Año 70, septiembre de 2005, Fracturas del pilón tibial:
ténica de fijación mínimamente invasiva 2 pp 210-222
7. Rockwood & Green`s. ``Fracturas en el Adulto. `` 5th. Ed. MARBAN SL, editor. Madrid
España; 2007.
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