Estenosis e Hipertrofia Del Piloro

Hipertrofia Pilórica
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

Estenosis Hipertrófica del Píloro
Definición:
La estenosis hipertrófica del píloro (EHP) ocurre cuando hay una hipertrofia de la
musculatura pilórica, la cual causa una obstrucción a la salida del estómago. Se
manifiesta con vómito progresivo. Si no es tratada a tiempo, ocurren deshidratación,
desequilibrios hidroelectrolítico y ácido base y en algunos casos, hemorragia de vías
digestivas altas por lesión mucosa del esófago o del estómago. Es la obstrucción del
tracto gastrointestinal más frecuente en los dos primeros meses de vida.
Diagnóstico:
Clínico:
Se trata de un neonato generalmente de sexo masculino (la relación Hombre : Mujer es
de 3:1 para esta patología) que empezó a vomitar desde la segunda a la sexta semana de
vida. Es más frecuente en niños de raza blanca, en los hijos de una madre que sufrió de
la enfermedad en su infancia, en los niños que recibieron antibióticos macrólidos en los
2 primeras semanas de vida o que su madre los recibió en el tercer trimerstre de
embarazo o en el puerperio temprano. El vómito NO debe ser bilioso, pues por la
hipertrofia, es muy poco probable que retorne contenido duodenal al estómago.
Típicamente el vómito es progresivo hasta hacerse en proyectil y después de vomitar, el
niño queda con hambre. Posteriormente y si no es tratada, pueden aparecer pérdida de
peso, ictericia, hemorragia digestiva alta y retardo en la evacuación intestinal. Algunos
de estos pacientes han consultado previamente y se encuentran recibiendo medicación
anti- reflujo gastroesofágico.
Al examen físico se encuentra un recién nacido deshidratado, somnoliento, con peso
muy similar al del momento del nacimiento y en algunas ocasiones con ictericia leve.
A la inspección del abdomen puede verse una onda peristáltica en el epigastrio (este
signo se observa más frecuentemente si el paciente tiene el estómago lleno). La
palpación cuidadosa del abdomen en manos expertas (del cirujano pediatra) evidencia la
oliva pilórica en el 70% de los casos (este porcentaje es muy inferior en casos de
examen por médico general). La oliva pilórica se palpa más frecuentemente con el
estómago vacío. El cuadro clínico, asociado a la palpación de la oliva, es diagnóstico en
el 100% de los casos. Cuando no se palpa la oliva pilórica deben incluirse en el
diagnóstico diferencial otras causas de vómito en el recién nacido (reflujo
gastroesofágico, hipertensión endocraneana, infecciones, etc.)
Paraclínicos:
Deben tomarse hemograma buscando anemia, o en los casos de duda diagnóstica, puede
sugerir una etiología infecciosa para el vómito. Glicemia para evaluar una posible
hipoglicemia por el “ayuno”, pues los niños vomitan gran parte de lo que ingieren.
Gases arteriales y electrolitos pues típicamente hay una alcalosis metabólica
hipoclorémica por la pérdida de contenido gástrico con el vómito, rico en ácido
clorhídrico.
Cuando no se logra palpar la oliva pilórica, el examen diagnóstico siguiente es la ECO
de píloro, en ella se encuentra un píloro alargado (mayor de 14mm), engrosado (mayor
de 9mm) y con la musculatura engrosada (mayor de 4mm). Solo si la ECO no es
diagnóstica y persiste la clínica, se hará Rx de vías digestivas altas (pues siempre existe
Juan Valero
el riesgo de broncoaspiración de bario) en ellas se encuentra retardo en el vaciamiento

gástrico y el canal pilórico se observa delgado y alargado. Luego de hacer elestudio de
Rx de vías digestivas altas, debe retirarse la mayor cantidad posible de bario mediante
sonda orogástrica.
Tratamiento:
Se inicia con líquidos medio isotónicos dextrosados para lograr un buen aporte de cloro
y glucosa. Además se agrega cloruro de potasio cuando la función renal lo permita (de
20 a 30 mEq/ litro en la mezcla). Esto permite la corrección de las principales
anormalidades hidroelectrolíticas y ácido base (alcalosis hipoclorémica).
Salvo casos excepcionales, NO debe colocarse sonda nasogástrica a drenaje
permanente, pues perpetúa la pérdida de ácido clorhídrico desde el estómago y hace
más difícil la corrección del trastorno electrolítico.
Cirugía:
Una vez el paciente se encuentre activo, reactivo y se haya corregido el trastorno
hidroelectrolítico y ácido base (usualmente luego de 24 a 48 horas de haber iniciado el
manejo médico intrahospitalario), el paciente puede ser llevado a cirugía.
El abordaje quirúrgico se realiza mediante laparotomía supraumbilical o laparoscopia
(este abordaje tiene ventajas en el manejo del dolor y estancia hospitalaria) y se realiza
la piloromiotomía hasta lograr la herniación de la mucosa a través del músculo pilórico.
En caso de perforación mucosa durante el procedimiento, se procede a cerrar en dos
planos la incisión en el píloro y se realiza una nueva piloromiotomía en la parte
posterior del píloro.
Postoperatorio:
Requiere monitoría postoperatoria de apneas.
Si no se presentaron complicaciones intraoperatorias, se maneja sin vía oral, sin sonda
nasogástrica y con analgesia con dipirona (30 a 40 mg/Kg por dosis) o paracetamol
(10mg/Kg por dosis). Una vez ceda el vómito, se reinicia vía oral entre 4 y 12 horas
postoperatorias aumentando progresivamente la concentración y el volumen de las
tomas. Cuando pueda tolerar el seno materno se da de alta con control por consulta
externa.
En caso de haberse presentado perforación mucosa, se maneja sin vía oral, con sonda
nasogástrica a drenaje, analgesia y antibióticos que cubran gram positivos y gram
negativos aerobios (p. Ejemplo ampicilina (100mg/Kg/día) y gentamicina (3-
5mg/Kg/día) o alternativas con igual espectro antimicrobiano. Una vez desaparezca el
íleo gástrico se retira la sonda nasogástrica y se inicia vía oral de forma similar. Cuando
pueda tolerar seno materno se da de alta.
Complicaciones:
Perforación mucosa: descrita anteriormente tiene una incidencia baja (2,5%), su manejo
ya fue comentado en las secciones de cirugía y postoperatorio.
Infección de la herida: en casos de no haberse presentado perforación mucosa, su
incidencia es menor del 2% por tratarse de una herida limpia. Se maneja con curaciones
diarias mientras no haya compromiso de la aponeurosis.
Evisceración: Cuando los pacientes se operan en estado de desnutrición aguda, esta es la
complicación más frecuente (aunque su incidencia sigue siendo baja). Hay que llevar
Juan Valero
el paciente nuevamente a cirugía para realizar su cierre quirúrgico de la pared

abdominal y verificar que no hay complicaciones a nivel de la piloromiotomía.
Manejo en casa
En los pacientes que no presentan complicaciones, una vez se le da de alta, se envía a
casa con seno materno y lavado de la herida diario con agua y jabón. Se le indica que
debe venir por urgencias si presenta fiebre, vómito, diarrea, dolor abdominal,
enrojecimiento o secreción por la herida.
Se da cita de control postoperatorio para revisar al niño luego de 1 a 2 semanas, en esa
cita se buscan síntomas y signos de alguna complicación y se retiran los puntos. Si todo
está bien, se da de alta por cirugía con las mismas recomendaciones de reconsulta dadas
en el momento del alta hospitalaria y la indicación de seguir en los controles de
pediatría.
Bibliografía (pendiente)
Juan Javier Valero H.

Cirujano Pediatra
Juan Valero

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