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    For-Lab-01 v.00 - Formato de Orden de Pedido Audifonos

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    Este documento es un formato de orden de pedido para un examen audiológico. Contiene secciones para los datos del profesional, paciente y examen, incluyendo detalles sobre la audiometría y selección de audífonos. Proporciona espacios para registrar la marca, modelo y ajustes de cualquier audífono recetado, así como opciones para el molde, ventilación y accesorios.

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    Descripción original:

    audiologia

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    CÓDIGO: FOR-LAB-01 V.

    00
    FORMATO
    FECHA DE VIGENCIA: 10/01/2023
    ORDEN DE PEDIDO
    PÁGINA 1 DE 1

    ORDEN DE PEDIDO N°: _______________


    DATOS DEL PROFESIONAL
    Ciudad: Fecha: Dirección:
    Audiólogo(a): Teléfono: Institución a facturar:
    Email: Registro profesional N°:
    DATOS DEL PACIENTE
    Nombre: Edad:
    Identificación N°: Ocupación:
    DATOS DEL EXAMEN AUDIOLÓGICO
    NOTAS

    LOGOAUDIOMETRIA SIGLAS
    OD OI UP Ultra Power LP Low power
    SAT dB. dB. HP High Power RC Recargable
    SD dB. dB. MP Midle power MM Mic&Rec
    DISCRIMINACIÓN % % W Wireless WD Wireless Direccional

    SELECCIÓN DE AUDIFONO RETROAURICULAR

    TECNOLOGÍA LONGITUD
    Mini BTE BTE
    FAMILIA OD OI BTE BTE HP SP PILA RIE OD OI RIE / TUBE
    ReSound ONE 9 7 5 9 7 5 77 88 312 13 RC LP OD OI
    ReSound Linx Quattro 9 7 5 9 7 5 67 77 88 312 13 RC MP 0 0
    ReSound Key 4 3 2 4 3 2 67 77 88 98 312 13 675 RC HP 1 1
    ReSound Enzo Q 9 7 5 9 7 5 88 98 13 675 MM 2 2
    Otro: 9 7 5 9 7 5 312 13 RC 3 3
    4 4

    MOLDE OD OI VENTILACION OD OI MATERIAL OD OI ABIERTO CERRADO TULIPA SP COLOR


    Micro Molde Abierta Duro DOMO OD OI OD OI OD OI OD OI Beige
    Canal 2 MM Blando GRANDE Negro
    Esqueleto 1.6 MM MEDIANO Gris
    Concha 0.8 MM PEQUEÑO Marrón
    Sin Ventilacion Otro: _______
    EXTRACTOR
    SI NO
    INTRACANAL
    ITE ITC CIC W DW VENTILACIÓN COLOR OD OI
    FAMILIA OD OI OD OI OD OI ABIERTA OD OI BEIGE
    ReSound Linx Quattro / 9 / 7 / 5 / 2 MM AZUL
    Resound Key /4/3/2 1,6 MM ROJO
    POTENCIA /GANANCIA HP HP HP HP HP HP 0,8 MM
    MP MP MP MP MP MP Sin Ventilacion EXTRACTOR
    LP LP SI NO

    FIRMA Y REGISTRO PROFESIONAL: OBSERVACIONES :

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