Hoja de Inscripcion

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FICHA DE ADMISIÓN POSGRADO 12 04 202 3

TIPO DE PROGRAMA DE
PROGRAMA:
MAESTRÍA ✔ ESPECIALIDAD DIPLOMADO
ESPECIALIZACIÓN
NOMBRE DEL
MAESTRIA EN SALUD OCUPACIONAL Y MEDIO AMBIENTE
PROGRAMA:

1. INFORMACIÓN PERSONAL (Completar la información con letra imprenta)


APELLIDO PATERNO: GUTIERREZ APELLIDO MATERNO: MELGAR

NOMBRES: JEAN CARLOS


FECHA DE NACIMIENTO
DNI: 43826985 10/08/1984
(dd/mm/yyyy):
DIRECCIÓN
URB VILLAS DEL SOL 6TA ETAPA C-37
DOMICILIO:
DISTRITO: ICA CELULAR: 962883946

TELÉFONO: EMAIL: jeanca147@hotmail.com

2. INFORMACIÓN LABORAL
EMPRESA / RAZÓN SOCIAL: CORP. AGROLATINA S.A.C. RUC: 20176770474

TELÉFONO: ANEXO:

DIRECCIÓN EMPRESA: Panamericana Sur Km 286.5 Pampas de Villacuri

DISTRITO: SALAS - GUADALUPE

CARGO: MEDICO OCUPACIONAL ÁREA: SSO

E-MAIL CORPORATIVO: jgutierrez@agrolatina.com

3. FORMA DE PAGO / FACTURACIÓN


PAGO AL CONTADO: ✔ FINANCIAMIENTO DIRECTO: FINANCIAMIENTO BANCARIO:

BOLETA: FACTURA:

EMPRESA / RAZÓN SOCIAL: CORP. AGROLATINA S.A.C


DIRECCIÓN
RUC: 20176770474 Panamericana Sur Km 286.5 Pampas de Villac
EMPRESA:
EMAIL
DISTRITO: SALAS - GUADALUPE jgutierrez@agrolatina.com
CORPORATIVO:

4. RESUMEN DEL CURRÍCULUM VITAE DEL POSTULANTE


ESTUDIOS SUPERIORES REALIZADOS:
INSTITUCIÓN ESPECIALIDAD GRADO O TÍTULO AÑO
UNIVERSIDAD SAN LUIS GONZAGA DE MEDICINA HUMANA BACHILLLER 2013

1
UNIVERSIDAD SAN LUIS GONZAGA DE ICAMEDICINA HUMANA TITULO 2013

CONOCIMIENTO DE IDIOMAS: A: Perfectamente B: Bien C: Regular D: Poco


IDIOMA LEE HABLA ESCRIBE COMPRENDE

INGLES C D C C

EXPERIENCIA LABORAL:
EMPRESA ÁREA CARGO DESDE HASTA

MINSA MEDICINA GENERAL MEDICO 2015 2019

SISOL SALUD MEDICINA GENERAL MEDICO 2016 2023

CORP. AGROLATINA SSO 2020


MEDICO OCUPACIONAL 2023

CAMPO ANDINO SAC SSO 2023


MEDICO OCUPACIONAL 2023

5. SOBRE LOS ESTUDIOS DEL PROGRAMA


Describa sus expectativas con respecto al Programa y a las metas de su vida personal y profesional

DESARROLLO DE CONOCIMIENTO EN PREVENCION DE ACCIDENTE DE LABORALES

ASCENSO Y MEJORA DE TRABAJO


LIDER INNOVADOR EN SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

6. DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE DISCAPACIDAD


Detalle si requiere que la universidad le proporcione alguna condición
especial durante su proceso de admisión:
Soy una persona con discapacidad

✔ Soy una persona sin discapacidad

7. CONSIDERACIONES GENERALES
 La universidad se reserva el derecho de cambiar o suspender el inicio del programa cuando no se cumpla con el número mínimo de
inscritos, en cuyo caso, el participante podrá realizar la reserva de su matrícula o solicitar la devolución del pago correspondiente.
 Los pagos realizados por el derecho de inscripción para los postulantes declarados no admitidos o no asistentes a las evaluaciones, no
están sujetos de devolución.
 Solo se realizará la devolución íntegra de los conceptos cancelados si la Universidad cancela el inicio del programa.
 Los beneficios por convenios son vigentes mientras el participante demuestre la relación laboral con la institución.
 Pasada la fecha de vencimiento de las cuotas, los participantes deberán pagar los recargos administrativos establecidos por la institución
por el valor de s/. 50.

2
8. POLÍTICA DE PRIVACIDAD
En cumplimiento de la Ley No. 29733 - Ley de Protección de Datos Personales y de su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo 003-
2013/JUS, la Universidad Científica del Sur S.A.C. (en adelante UCSUR), con domicilio en Carretera Antigua Panamericana Sur Km 19, Villa
El Salvador –Lima, informa la manera como trata los datos personales obtenidos a través de nuestras plataformas, sitios web, redes
sociales, formularios digitales así como cualquier medio electrónico o digital equivalente, a fin de permitir que nuestros usuarios, alumnos
y/o público en general brinde su consentimiento para dicho tratamiento en forma libre, previa, informada expresa e inequívoca.
En ese sentido:
Finalidad: los datos personales obtenidos serán utilizados para poder brindar en forma adecuada los servicios educativos que ofrecemos,
hacer seguimiento a un eventual proceso de matrícula, absolver dudas, Reclamos y sugerencias, mediante cualquier medio o soporte.
Asimismo, para fines estadísticos, de análisis histórico, institucionales o de carácter administrativo.
Destinatario: El destinatario de los datos personales obtenidos es UCSUR.
Los Datos Personales, dependiendo de su uso, serán almacenados en los bancos de datos personales que UCSUR tienen inscritos en el
Registro Nacional de Protección de Datos Personales, los mismos que están ubicados en Av. Circunvalación del Golf 154 – Santiago de
Surco.
 Banco de Datos de Clientes, Código RNPDP-PJP No. 8263
 Banco de Datos de Prospectos de Clientes, Código RNPDP-PJP No. 8266
Los Datos Personales solicitados a través de nuestros canales, plataformas, sitios web, redes sociales, formularios digitales son necesarios
para el cumplimiento de los fines detallados anteriormente y sin la autorización para su tratamiento, UCSUR no podría dar la adecuada a
atención a los servicios o trámites ofrecidos.
UCSUR podrá encargar a terceros el tratamiento de los datos personales obtenidos, para lo cual podrá transferirlos a nivel nacional y/o
internacional. Dicha transferencia se realizará con las medidas de seguridad y confidencialidad señaladas por la Ley. Asimismo,
informamos que el servidor físico que aloja nuestros Bancos de Datos se encuentra ubicado fuera del territorio peruano, a cargo de la
empresa Microsoft, ubicada en Estados Unidos.

Los Datos Personales obtenidos se mantendrán en nuestros Bancos mientras sean necesarios para el cumplimiento de nuestros fines o
hasta que el titular de aquellos decida revocarlos. Para ello, UCSUR garantiza el derecho a solicitar el acceso, rectificación, cancelación y
oposición recogidos en la Ley y su Reglamento, a través del correo electrónico saed.estudiante@cientifica.edu.pe

9. DECLARACIÓN JURADA INFORMACIÓN IMPORTANTE


Declaro que la información que proporciono a la Universidad Científica del Sur es veraz y legítima. Que he recibido toda la
información y documentación relacionada al Proceso de Admisión y me comprometo a leer y respetar todas las normas,
✔ políticas y reglamentos de la Universidad Científica del Sur, publicados en el portal electrónico institucional
(www.cientifica.edu.pe). La universidad podrá modificar dichos reglamentos, normas y/o políticas, siendo responsabilidad del
alumno revisar permanentemente esta información, la cual se publicará en el portal electrónico mencionado.
Declaro que se me informó que toda devolución de dinero por razones ajenas a la universidad se encuentra sujeta a un
descuento por gastos administrativos del 10% del importe total. No procede la devolución de la matrícula ni del seguro contra
✔ accidentes, dado que dichos conceptos han sido considerados dentro del proceso de matrícula vigente. El único cargo
susceptible a devolución será el de la Armada No. 1 (con el descuento indicado líneas arriba). Este trámite deberá realizarlo
por nuestra plataforma virtual http://ingresante.cientifica.edu.pe. Cualquier duda consultar en la oficina de Admisión.
Declaro que tengo conocimiento de que los documentos presentados a La Universidad como parte del proceso de admisión
✔ y/o matrícula formarán parte del archivo de La Universidad y no serán materia de devolución.

Los requerimientos de pago de obligaciones y servicios a favor de la Universidad o de terceros, así como las modalidades para
su cumplimiento, deberán ser respondidos por el alumno dentro de los plazos detallados en los Reglamentos pertinentes o en
✔ las comunicaciones del caso cursadas bajo cualquier medio. En caso no existiera respuesta a estas comunicaciones se
entienden como consentidas en los términos que se hubieren formulado.

He leído la Política de Privacidad de la Universidad Científica del Sur y doy mi consentimiento para el tratamiento de los datos
✔ personales consignados en esta ficha.
Autorizo a la Universidad Científica el Sur a contactarme y enviarme información de los servicios educativos que ofrece,
eventos, promociones y publicidad, en general.

Atentamente,

FIRMA: __________________________

APELLIDOS Y NOMBRES: JEAN CARLOS GUTIERREZ MELGAR


DNI: 43826985

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