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    Avance Formato de Entrevista Psicológica

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    Cristofer Salas
    Este documento presenta una entrevista psicológica para adultos que recopila información personal, médica, escolar, familiar y psicológica del paciente. Se solicita información sobre datos generales, antecedentes clínicos y psicológicos, información familiar, relaciones familiares, historial médico, escolar y cualquier antecedente de enfermedades mentales o maltrato en la familia.

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    Cristofer Salas
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    Este documento presenta una entrevista psicológica para adultos que recopila información personal, médica, escolar, familiar y psicológica del paciente. Se solicita información sobre datos generales, antecedentes clínicos y psicológicos, información familiar, relaciones familiares, historial médico, escolar y cualquier antecedente de enfermedades mentales o maltrato en la familia.

    Descripción original:

    Formato de entrevista psicológica

    Título original

    avance formato de entrevista psicológica

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    ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADULTOS

    I.-DATOS GENERALES

    Nombre Completo:____________________________________________________

    Fecha De Nacimiento: ____/____/____

    Lugar De Nacimiento:______________________

    Departamento: ______________________________________Nacionalidad: __________

    Sexo: M___ F ____ Edad: ______

    Edad Cronologica: ____________________________________

    Estado Civil: ____________ Telefono:______________

    Ocupación Actual:___________________________ Direcion


    Actual:__________________________________________________

    Nivel Educativo.__________________________________________________

    Pasatiempos:____________________________________________________

    Fuma: Si____ No_____ Si respondio si,Cuantos al dia:____________________________

    Ingiere Bebidas Alcoholicas: Si_____/ No _____ /Si responde que si


    especifique_________________________________________

    II.-ANTECEDENTES CLINICOS Y PSICOLOGICOS:

    Padece algúna o algunas alergias? Si____/ No____ /Cuales?


    ____________________________

    Toma algun medicamento regularmente? Si______ /No _______/ Para

    que?__________________________________________________

    ¿Cuales son las enfermedades que sufrio Durante la Infancia?

    ___________________________________________________________________

    Cuantos años tenia cuando entro ala escuela? _____________________________

    Tiempo en que la curso?_______________________________________________

    Cuantos Años Tenia cuando entro al Secundaria?_______________________________


    Tiempo en que la Curso?________________________________________________

    ¿Especifiique Si tuvo algun problema en su tiempo


    escolar___________________________________________________________
    ¿Materias que se le dificultaron más?:_______________________________________

    ¿Materias Preferidas?:__________________________________________________

    ¿Actividades que se dedica en su tiempo libre?’:______________________________

    ¿Repitio algun año en su vida escolar?:______________________________________

    ¿Ha pasado Dificultades con la ley? Si______/ No____/ Si contesto Si ¿ De que tipo?
    ________________________________________________________________

    III.- INFORMACION FAMILIAR

    Nombre del Padre:______________________________________________________

    Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Academico_______________

    Ocupacion Actual:__________________________ Tipo de relacion que usted sostiene


    con su padre.
    Describalo:_______________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    Nombre de la Madre:_______________________________________________________

    Edad:_______________ Vivo____/ Muerto______/ Nivel Academico_______________

    Ocupacion Actual:__________________________ Tipo de relacion que usted sostiene


    con su Madre.
    Describalo:_______________________________________________________________
    ________________________________________________________________________

    Estado Civil De sus Padres: Casados____/ Divorciados____/ Union Libre____/


    Separados____/ Nunca vivieron Juntos _____/ Otra Situacion_____/

    Cuantos Hermanos tiene?_______ Varones?_____ Mujeres?_______________________

    ¿Qué posicion Ocupa usted, en el orden de nacimiento de su


    Familia?_________________________________________________________________

    ¿Existen Antecedentes de Alcoholismo en su Familia? Si____/ No____/

    ¿En su contexto Familiar, existen antecedentes de maltrato Fisico. Verbal o Psicologico?


    Si____/ No___/
    ¿ Se han presentado casos de Depresion u otra Enfermedades Mentales en su Familia?

    Si____/ No_____/

    ¿Cuáles?________________________________________________________________
    ________________________________________________________________________
    Nombre del
    Evaluador:_______________________________________________________________

    Fecha de
    Aplicación:_______________________________________________________________

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