Psiq Biol.

2016;23(S1):2-8

ISSN: 1134-5934

Psiquiatría Biológica psiqu

psiquiatría
biológica Detección y manejo clínico de los dominios
cognitivos en la depresión
Coordinador: Cristóbal Gastó

1 Introducción
C. Gastó
2 El debate emoción y cognición en neurociencias. Avances en la comprensión
de los dominios sintomáticos de la depresión unipolaro
C. Gastó
3 Bases neuroquímicas de la depresión. Un modelo médico de la enfermedad
depresiva
E. Álvarez
psiquiatría biológica 4 Circuitos neuronales de la cognición
MJ. Portella
Vol. 23. Extraordinario 1.
5 Funciones ejecutivas en la depresión
Septiembre 2016 M. Roca, M. Vives y M. Gili
6 Métodos de exploración de la función cognitiva en la práctica clínica
MP. García-Portilla, MT. Bobes-Bascarán, L. García-Álvarez, L. de la Fuente y J. Bobes
Indexada en: 7 ¿En qué consiste el efecto procognitivo de los antidepresivos?
EMBASE y SCOPUS C. Gastó
8 Psicoterapias cognitivas

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica
J. Guarch Domènech y V. Navarro Odriozola
9 Cognición en remisión
N. Cardoner y M. Serra Blasco

www.sepb.es www.sepsiq.org www.elsevier.es/psiquiatriabiologica/

El debate emoción y cognición en neurociencias.

Avances en la comprensión de los dominios sintomáticos
de la depresión unipolar
Cristóbal Gastó
Instituto de Neurociencias, Hospital Clínic, Facultat de Medicina Universitat de Barcelona, Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS),
Centro de Investigación Biomédica en Red de Salud Mental (CIBERSAM), Barcelona, España

R E S U M E N

Palabras clave: El trastorno depresivo mayor (TDM) se caracteriza por respuestas biológicas, cognitivas y conductuales
Dominios síntomáticos desreguladas durante el procesamiento emocional. Las teorías cognitivas de vulnerabilidad del TDM postulan
RDoC que los individuos con riesgo elevado se caracterizan por sesgos cognitivos negativos, incluyendo
Procesos psicopatológicos autoevaluaciones negativas y el sesgo atencional hacia los estímulos positivos. Más de 3 décadas de
Depresión Mayor
investigación sobre los factores cognitivos en la depresión han proporcionado un impresionante apoyo
de las formulaciones cognitivas de la depresión. Los primeros estudios demostraron principalmente que las
personas deprimidas y no deprimidas difieren en el contenido de sus pensamientos y en las maneras de
manejarlos. Investigaciones recientes, sin embargo, han comenzado a explorar la naturaleza de los déficits
cognitivos y sesgos en el procesamiento de información que caracterizan a la depresión. Mientras que los
estudios iniciales utilizaron una variedad de medidas de autoinforme, los estudios sobre los sesgos cognitivos
vienen utilizado una amplia variedad de tareas experimentales. Estas investigaciones han proporcionado un
apoyo general a la formulación de que la depresión se caracteriza por pensamientos negativos automáticos y
sesgos en la atención, la interpretación y la memoria.
© 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

The cognition-emotion debate in neuroscience. Advances in the understanding

of symptom domains in unipolar depression
ABSTRACT

Keywords: Major depressive disorder (MDD) is characterized by dysregulated biological, cognitive and behavioural
Symptomatic Domains responses during emotional processing. Cognitive theories of vulnerability to MDD postulate that individuals
RDoC at high risk are characterized by negative cognitive biases, including negative self-assessments and attentional
Psychopatological Processes bias toward positive stimuli. More than 3 decades of research on cognitive factors in depression have provided
Major Depression
impressive support for cognitive formulations of depression. Early studies mainly showed that depressed and
non-depressed people differ in the content of their thoughts and in how they manage them. Recent research,
however, has begun to explore the nature of cognitive deficits and biases in the information processing that
characterize depression. While initial studies used a variety of self-report measures, studies on cognitive
biases are used in a wide variety of experimental tasks. These studies have provided general support for the
view that depression is characterized by automatic negative thoughts and biases in attention, interpretation
and memory.
© 2016 Published by Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española
de Psiquiatría Biológica. All rights reserved.

Correo electrónico: cgasto@clinic.ub.es

1134-5934 © 2016 Publicado por Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.
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Introducción negativos y positivos, sistemas cognitivos, procesos sociales y siste-

mas de regulación y arousal, entre otros). Tales procesos se pueden
La comprensión de la naturaleza de las relaciones entre la depre- mesurar dimensionalmente a través de distintas medidas y diferen-
sión y la cognición puede dar pistas importantes con respecto a la ciarse de otros de forma relativamente fiable3. Distintas pruebas neu-
patogénesis de la enfermedad y oportunidades para las intervencio- robiológicas sugieren que muchas de estas disfunciones pueden
nes dirigidas más específicamente. La disfunción cognitiva, presumi- detectarse en sujetos sin patologías evidentes en contra de lo que su-
blemente debido a una disfunción cerebral, puede contribuir a la gieren criterios basados en categorías mutuamente excluyentes. En
aparición de la depresión, ya sea reflejando una patogénesis subya- consecuencia, las construcciones transdiagnósticas no solo pueden
cente específica o por las consecuencias epigenéticas de la disminu- determinar fenómenos difíciles de capturar mediante criterios cate-
ción del rendimiento cognitivo. Los síntomas depresivos pueden goriales sino también mesurar la gravedad de estas patologías. Este
preceder al empeoramiento de los déficits cognitivos, lo que podría enfoque es especialmente relevante en poblaciones subumbrales
reflejar el papel de la depresión como un marcador precoz de la enfer- (p. ej., grupos premórbidos, grupos por edad y sexo, etc.). La identifi-
medad cerebral o como un estado mental y fisiológico que agrava el cación y explicación de tales construcciones transdiagnósticas debe-
rendimiento cognitivo global. Esto parece ser consistente con la idea ría permitir construir una nosología que fomentara el uso clínico de
clásica postulada de un “síndrome de disfunción ejecutiva de la de- mediciones dimensionales con objeto de optimizar la prevención, el
presión” 1. Sin embargo, la exploración de los fenómenos cognitivos en diagnóstico y el tratamiento (fig. 2). Este enfoque es particularmente
los pacientes depresivos requiere pruebas neuropsicológicas de rela- importante en el campo de los trastornos afectivos descritos en la
tiva complejidad. Algunos de los déficits hallados en estas pruebas quinta edición del DSM, en los que la comorbilidad es excepcional-
permanecen ocultos a las exploraciones clínicas rutinarias. Por otra mente elevada y los síntomas emocionales y cognitivos están muy
parte, y no menos importante, la terminología de los modelos cogni- poco desarrollados.
tivos actuales de depresión no suele coincidir con la psicopatología
descriptiva tradicional. Se están realizando notables esfuerzos para Los dominios afectivos/cognitivos en la depresión
aunar los fenómenos cognitivos subyacentes en los pacientes depresi-
vos con la clínica observada y las nuevas propuestas terapéuticas. Aunque el estado de ánimo y la emoción son términos que se usan
con frecuencia de forma intercambiable y ambos se refieren a un es-
Criterios de dominio de investigación de los trastornos mentales tado afectivo y de motivación, para aclarar la distinción entre estos
constructos es necesario considerar los mecanismos de la disregula-
En respuesta a las deficiencias y a la creciente brecha entre los cri- ción y de la estabilización del estado de ánimo. Según la clásica defini-
terios convencionales de diagnóstico (DSM, Manual Diagnóstico y ción de Ekman4, por emoción se entiende un carácter de reactividad,
Estadístico de los Trastornos Mentales) y las neurociencias contempo- generalmente breve, intenso y circunscrito, en relación con un suceso
ráneas, el National Institute of Mental Health desarrolló la iniciativa ambiental específico. Por otro lado, el ánimo se concibe como una ca-
de los criterios de dominio de investigación (RDoC, Research Domain racterística más estable y constante, con una tendencia a ser más am-
Criteria) 2 (fig. 1). Esta empresa promueve la investigación en las plio y no vinculado a circunstancias específicas. En la práctica médica
ciencias biológicas y psicológicas con la finalidad de reconstruir la no- y psicológica, estos términos suelen utilizarse indistintamente para
sología de los trastornos mentales con un énfasis explícito en compo- hacer referencia a los estados de ánimo o humor de las personas du-
nentes transdiagnóstico de la psicopatología. Estos componentes se rante una entrevista clínica ordinaria. La disregulación del estado de
conceptualizan principalmente como dimensiones y se supone que ánimo, al margen de sus causas, es probable que conduzca a una con-
reflejan fenómenos que pueden ser cuantificados (p. ej., genes, neu- dición psicológica duradera que eventualmente puede cumplir diver-
roimagen, fenómenos cognitivos de elevado orden, etc.) tanto desde sos criterios de diagnóstico. No obstante, los estados emocionales no
la perspectiva biológica como psicológica (p. ej., sistemas de valencia suceden independientemente de los recursos atencionales, el estado

US/UK project Robins DSM IV-R DSM V Inclusión

(Kendell et al, y Guze Eliminación orgánica de dimensiones
1971) (1970) frente a funcional (1987) (2013)

1970 1980 1990 2000 2010 2013

DSM III Human Networks RDoC

(dicotomías) genome de sistemas (NIMH)
RDC criteria project (2003) complejos
(Feighner et al, (Barabási,
1972) 2002)

Endofenotipos
(Gottesman y Gould,
2003)

Figura 1. Desarrollo conceptual de los criterios de diagnóstico (Research Diagnostic Criteria [RDC] y Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales [DSM]) y de los
nuevos sistemas de aproximación científica a los trastornos mentales. RDoC: Research Domain Criteria; NIMH: National Institute of Mental Health. Fuentes: Robins y Guze. Am J
Psychiatry. 1970;126:983-7. Kendell et al. Arch Gen Psychiatry. 1971;25:123-30. Feighner et al. Arch Gen Psychiatry. 1972;26:57-63. Gottesman y Gould. Am J Psychiatry.
2003;160:636-45. Barabási. Linked: The New Science of Networks. Cambridge: Perseus Books Group; 2002.
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Unidades de Análisis

Circuitos
Dominios Genes Moléculas Células neuronales Fisiología Conducta Autoinformes
Sistemas
de valencia
negativos
Sistemas
de valencia
positivos
Sistemas
cognitivos
Procesos
sociales
Sistemas
modulatorios

Figura 2. Matriz de los criterios de dominio para la investigación.

cognitivo, los objetivos estratégicos u otras funciones cerebrales com- mino “valenz” con la finalidad de otorgar un valor cuantificable a
plejas. La capacidad de modular las respuestas emocionales de los distintos estados emocionales (como en el caso de los estados físicos)
objetivos de atención o cognitivos se ha denominado “regulación independientemente del valor otorgado por el observador5. Algunos
emocional” y abarca diferentes tipos de procesos como las variables términos que incorporan los RDoC son importantes para la investiga-
fisiológicas, las conductuales y los propios componentes de las res- ción básica, pero no menos para la evaluación clínica en determina-
puestas afectivas. dos contextos y, particularmente, en los pacientes depresivos.
De igual manera, en el contexto de una entrevista clínica, el térmi-
no cognición usualmente se basa en los contenidos de pensamiento en Procesos psicopatológicos
primera persona (p. ej., yo estoy triste, yo no puedo pensar, etc.). Cual-
quier clínico experimentado es capaz de hallar diferencias categoria- Humor depresivo
les (p. ej., variación diurna del humor, anhedonia, etc.) entre el estado
afectivo de una persona que sufre una depresión grave y el de alguien Durante décadas se ha producido también un debate teórico den-
exento de ella (tabla 1). Este método de conceptualizar (basado en la tro de la psiquiatría sobre el diagnóstico de la depresión. En la décima
psicopatología descriptiva clásica) es de extrema utilidad en la prácti- revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades y en la
ca ordinaria, pero no ha permitido validar las categorías construidas a quinta edición del DSM el diagnóstico de la depresión se define a tra-
partir de él desde su inicio hace más de siglo y medio. El propósito de vés de un complejo proceso que ha generado disputas conceptuales
generar ontologías válidas de emoción/cognición transdiagnósticas se entre los psiquiatras. Los intentos de capturar los síntomas nucleares
sustenta en la necesidad de identificar dominios básicos más allá de de la enfermedad depresiva llevaron a la psicopatología descriptiva a
las descripciones ordinarias suscritas al marco clínico. En este sentido, posturas enfrentadas. Los términos supuestamente patogénicos (en-
la psicología cognitiva y las neurociencias cognitivas han desarrollado dógeno frente a reactivo, primario frente a secundario, mayor frente a
múltiples líneas de investigación tales como las teorías computacio- menor, etc.) derivaron de un sistema de exploración basado en cate-
nales, las de atribución, las de evaluación (y autoevaluación) y las re- gorías que emergían del énfasis sobre algún grupo de síntomas inferi-
des neuronales que sustentan los fenómenos mentales que dos del sistema de preguntas/respuestas (incluidas las escalas
analizamos los clínicos. Los RDoC han incorporado gran cantidad de convencionales). En general, los médicos tienden a infrautilizar los
terminología de estas líneas de investigación sin una exacta corres- criterios de diagnóstico (p. ej., el DSM) y la recopilación de informa-
pondencia con la terminología clínica de la psiquiatría clásica. Entre ción no suele ser suficiente para establecer un diagnóstico correcto
otros ejemplos, los RDoC incluyeron el término valencia de la psicolo- para la mayoría de los trastornos mentales. No obstante, la exactitud
gía experimental como el estado intrínseco (aproximación/rechazo) de las decisiones de diagnóstico para el trastorno depresivo mayor
del individuo frente a determinados estímulos. Esta concepción pro- (TDM) parece mejorar cuando se presta especial atención al estado de
viene del psicólogo polaco Kurt Lewin (1890-1947) que utilizó el tér- ánimo deprimido y a la disminución del interés o placer. El problema
de la falta de información acerca de los síntomas puede ser la base de
la escasa fiabilidad del proceso de diagnóstico clínico. En efecto, Pil-
Tabla 1 grim y Bentall6 sostuvieron que no hay una definición realmente ope-
Síntomas de la depresión mayor según la quinta edición del Manual Diagnóstico
y Estadístico de los Trastornos Mentales
rativa de la depresión que ofrezca un diagnóstico absoluto y que la
condición descrita en la mayoría de criterios se basa en una lista de
Afectivos Cognitivos Motores Somáticos
síntomas. Algunos autores sostienen que la visita médica de sujetos
Ánimo deprimido Disminución del interés Inhibición motora Pérdida de peso con depresión no se corresponde necesariamente con la comprensión
o el placer (o agitación) de todos los fenómenos subyacentes7. No obstante, síntomas como la
Tristeza Sentimiento de inutilidad Insomnio
angustia y la inquietud, la disminución de la reactividad emocional,
(o hipersomnia)
Vacío Culpa Fatiga la reducción de la atención, la disminución de la respuesta motora, los
Desesperanza Disminución de sentimientos de inutilidad y las características del estado de ánimo
la capacidad para pensar suelen considerarse específicos de la enfermedad y predicen una po-
Pensamientos de muerte
sible respuesta a los fármacos antidepresivos8.
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Disregulación del sistema de motivación motivación (p. ej., apatía), la valoración y la toma de decisiones que se
evalúan implícitamente mediante otras escalas. Algunos estudios han
La disfunción de la autoevaluación emocional, de la expresión y la examinado en el laboratorio las respuestas afectivas de valencia posi-
modulación afectiva son características dominantes de muchos tras- tiva de estímulos como un medio para explorar la naturaleza de los
tornos psiquiátricos, incluyendo los estados emocionales normales y síntomas hedónicos. Estos estudios han sugerido que, en compara-
transitorios. Históricamente, la anhedonia fue conceptualizada por ción con los sujetos control, los individuos con depresión califican
Theodule-Armand Ribot (1839-1916) como una “pérdida de sentido habitualmente estímulos con valencia positiva como menos positivos,
del placer”9. Sin embargo, la neuropsicológía y los estudios neurobio- o menos capaces de afectar su estado de ánimo13.
lógicos han motivado una reconceptualización de este concepto. Se A nivel psicopatológico cabe explorar aspectos más amplios de la
enfatizan diferentes facetas de la función hedónica incluyendo el de- experiencia hedónica en los pacientes depresivos, tales como los si-
seo, el esfuerzo/motivación, la anticipación y la consumación del pla- guientes subprocesos: a) capacidad de detectar un estímulo agrada-
cer. La anhedonia forma parte de una disfunción psicopatológica más ble; b) calcular el valor de la recompensa y los costos asociados;
extensa que la reacción a experiencias placenteras o displacenteras c) determinar los requisitos de esfuerzo para obtener dicho estímulo;
(fig. 3). Rive et al10 han sugerido 2 procesos básicos neuronales de re- d) decidir solicitar el estímulo, y e) anticiparse y aumentar la motiva-
gulación emocional: los subprocesos de regulación emocional auto- ción para obtener ese estímulo. Tales subprocesos dependen de fun-
máticos y los voluntarios. Los subprocesos de regulación automática ciones neuropsicológicas complejas en las que se incluyen la atención
involucran predominantemente a las estructuras corticales prefronta- y otras funciones ejecutivas (FE).
les mediales, el hipocampo y el parahipocampo; mientras que los pro-
cesos de regulación voluntarios involucran, además, a las regiones Prosodia afectiva
corticales prefrontales laterales. En un estudio de funciones emocio-
nales con pacientes depresivos unipolares y bipolares en remisión, Los pacientes deprimidos muestran déficits de percepción de la
esta misma autora constató que en la remisión clínica solo los pacien- prosodia afectiva que está significativamente relacionada con la inhi-
tes bipolares mostraban deterioro de la regulación de las emociones bición motora y con la memoria de trabajo14. La prosodia, al igual que
independientemente del tipo de emoción y que estaba asociado a una la actividad motora, constituye elementos paralingüísticos de la ex-
mayor actividad de la corteza prefrontal dorsolateral, en comparación presión básicos para la comunicación. Los hallazgos de Air et al15 su-
con aquellos con TDM y con los controles sanos11. No obstante, una gieren una asociación significativa entre los déficits cognitivos y las
disregulación emocional de la depresión se caracteriza también de alteraciones que afectan a la percepción del habla en la depresión que
forma significativa por la capacidad de respuesta mermada a las re- pueden ser de considerable relevancia clínica y que deberían tenerse
compensas y no solo a la pérdida de la capacidad de placer. En pacien- encuentra en los enfoques del tratamiento. Se ha sugerido que los pa-
tes depresivos graves, Guo et al12 observaron que la red neuronal en cientes deprimidos tienden a interpretar las emociones neutras como
modo automático o por defecto (default neural network) presentaba extrañas, sorprendentes o incluso negativas16. Teniendo en cuenta que
una reactividad disminuida a los estímulos externos en la melancolía este déficit se observó solo para los estímulos emotivos prosódicos,
que se correlacionaban con la gravedad de la anhedonia. Este estudio parecería que la claridad del estímulo influye en el reconocimiento de
demostró una importante diferencia entre subtipos depresivos con un la emoción. Estos resultados proporcionan información valiosa so-
aumento de la conectividad en la red neuronal en modo automático bre la enorme dificultad que presentan los pacientes deprimidos en
en la depresión no melancólica y la disminución de la conectividad en situaciones emocionales y sociales complejas.
la depresión melancólica. También se han desarrollado medidas clíni-
cas para evaluar los procesos de recompensa más allá de la capacidad Disregulación motora
hedónica, tales como la anticipación, la motivación y el aprendizaje por
refuerzo. Mientras que la anhedonia en poblaciones clínicas se define Además de un estado de ánimo depresivo, de la anhedonia y de la
principalmente por las respuestas subjetivas a los cuestionarios de aprosodia afectiva, los síntomas psicomotores son característicos del
autoinforme. Estas medidas pretendidas de la anhedonia también TDM (tabla 2). Las manifestaciones de retraso psicomotor incluyen el
pueden reflejar los déficits en otros procesos de recompensa, como la habla más lenta, la disminución del movimiento y el deterioro de la
función cognitiva. Estas características son comunes en los pacientes
con depresión melancólica y en aquellos con características psicóti-
cas. En el retraso psicomotor podrían estar involucrados más específi-
camente algunos de los subsistemas cognitivos (p. ej., atención y FE)17.
Rasgos diferenciales entre apatía A nivel clínico es importante resaltar que el retraso psicomotor tam-
y anhedonia bién se puede evaluar con facilidad como un rasgo cognitivo median-
te el uso de tareas de dibujo simples que tienen la ventaja de ser
independientes de la evaluación clínica, siendo esta última frecuente-

Apatía Anhedonia
Tabla 2
Síntomas psicomotores en la depresión unipolar

Indiferencia Pérdida de la capacidad Subtipos Descripción

Aislamiento social de experimentar placer Actividad motora global Alteración en la postura, marcha y movimientos
Disminución de Inhibición de la fatiga de los miembros.
Segmentación de los movimientos
la iniciativa Descenso de la capacidad Movimientos continuos de manos
Pérdida de la motivación para responder a señales Actividad motora fina No observable clínicamente
básica y pérdida de placenteras Instrumentos de medición motora
Tareas gráficas Extrema lentitud
interés hacia Dificultad para modificar Alteraciones visuoespaciales
el ambiente la búsqueda de recompensas Desatención
Movimientos oculares Velocidad sacádica lentificada
Movimientos faciales “Masque de marbre”
Actividad electromiográfica anormal
Figura 3. Rasgos diferenciales entre apatía y anhedonia.
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mente contaminada por la gravedad de los síntomas depresivos. El exploraciones mediante escalas tradicionales de depresión, dichos
retraso psicomotor es único en cuanto a la sintomatología depresiva, procesos cognitivos están ocultos en la exploración psicopatológica
ya que se evalúa a través de observaciones directas del comporta- convencional. Se han propuesto 2 subtipos diferenciados de FE. Zelazo
miento de la expresión verbal, la expresión facial, los movimientos y Muller22 sugirieron que las funciones de atención y de memoria se-
oculares, la auto-tacto, la postura y la velocidad y el grado de movi- rían independientes de los aspectos emocionales asociados a la cogni-
mientos18. El retraso psicomotor parece ser un síntoma particular- ción y los denominaron funciones “cool” (algunos autores utilizan el
mente predominante de la depresión de inicio tardío, un subtipo de término “cold”); mientras que a las funciones de toma de decisiones,
depresión geriátrica orgánica con daño vascular de los circuitos fron- la flexibilidad cognitiva y el control emocional (p. ej., inhibición de la
tales-subcorticales y un síndrome depresivo asociado a disfunción conducta) las denominaron funciones “hot” (tabla 3). Según Roiser y
ejecutiva. En general, los estudios sobre el funcionamiento neuropsi- Sahakian23, ambos dominios de las FE son de suma utilidad a la hora
cológico en la depresión de inicio tardío mencionan la velocidad de de definir endofenotipos válidos y diseñar terapéuticas más específi-
procesamiento y la función ejecutiva como los principales deterioros cas del TDM. Por su parte, Friedman et al24 describieron 3 aspectos
cognitivos en los ancianos depresivos. Una de las hipótesis neurobio- claves de las FE: a) la inhibición de la respuesta (la capacidad de inhi-
lógicas plausibles en estos pacientes es la disregulación dopaminérgi- bir respuestas dominantes, automáticas o prepotentes); b) la capaci-
ca que afecta a la cognición y al funcionamiento motor con sus dad de actualizar representaciones de la memoria de trabajo (la
correlatos motivacionales, incluida la anhedonia. En realidad, el retra- capacidad de supervisar la información entrante de relevancia para
so psicomotor (a diferencia de la intensidad del episodio depresivo) la tarea en cuestión para después actualizarla debidamente), y c) la
parece correlacionarse con una disminución en el nivel de rendimien- capacidad de modificar de forma flexible tareas mentales. La activi-
to en las tareas de atención que atestigua el posible valor específico dad atencional es uno de los procesos neuronales básicos para que los
del retraso psicomotor como un predictor de déficits cognitivos. anteriores subprocesos cognitivos puedan desarrollarse adecuada-
mente. Los estudios experimentales sobre la capacidad atencional en
Percepción del tiempo los pacientes afectados de TDM enfatizan las enormes dificultades de
estos para “desengancharse” de estímulos que estén asociados a emo-
La depresión es un trastorno del humor que altera la experiencia ciones de tristeza o de pérdida (más que de estímulos amenazantes,
subjetiva del tiempo. Aunque no se han identificado los mecanismos como ocurriría en los pacientes afectados de trastornos de ansiedad o
involucrados, el mecanismo en el procesamiento del tiempo podría de estrés).
estar afectado por el estado de ánimo depresivo. Algunos investigado-
res han relacionado la baja velocidad del reloj interno en la depresión Atención
con un retraso general en el comportamiento motor en cuanto a la
planificación, la preparación y la ejecución del movimiento. Las per- En efecto, la sensación subjetiva de un deterioro de la capacidad
sonas deprimidas refieren a menudo que el tiempo parece pasar más para pensar o concentrarse es prototípica de los pacientes depresi-
lentamente de lo habitual o incluso se detiene. Para describir este vos24. Los déficits en la atención se han identificado en pacientes con
sentimiento particular del tiempo, Minkowski (1885-1972) distinguió TDM y están asociados con un aumento de los síntomas depresivos y
entre el tiempo subjetivo “Ich-Zeit” y el ritmo del mundo “Welt-Zeit”19. una mayor vulnerabilidad a las recaídas. El tiempo de reacción, la va-
Los individuos con depresión perciben una especie de desincroniza- riabilidad del rendimiento y la omisión de errores son las variables
ción entre su propio tiempo y el tiempo externo. Probablemente, este clásicas en la exploración neuropsicológica de la atención en diversos
sentimiento no tiene nada que ver con la percepción del tiempo en sí tipos de pacientes. La atención selectiva se suele mesurar utilizando
misma, sino que más bien se trata de una simple inferencia resultante una tarea Stroop emocional. Tras 2 décadas de investigación, el
de una conciencia del retraso psicomotor y de los déficits de atención. aumento de la evidencia sugiere que los pacientes melancólicos
Asimismo, este sentimiento del lento paso del tiempo puede ser la muestran mayores disfunciones atencionales que los pacientes no
expresión verbal de la anhedonia. Por lo tanto, la dificultad experi- melancólicos. Clasificadas por dominios cognitivos, algunas de las
mentada por los individuos deprimidos en el control de la atención pruebas usadas invariablemente mostraron déficits en una o varias
puede deberse a su débil atención y a la disminución de la capacidad tareas asociadas en pacientes melancólicos en comparación con los
hedónica durante los largos períodos de enfermedad. Además, los dé- pacientes no melancólicos. Las tareas complejas que requieren la con-
ficits en el control de la atención son un factor de riesgo para la intru- figuración de cambio, los procesos de atención, la flexibilidad cogniti-
sión de cogniciones negativas (rumia) por la ineficaz inhibición del va, la planificación y la rapidez en las decisiones distinguen a los
pensamiento negativo. En consecuencia, las personas deprimidas se pacientes con TDM melancólicos de los no melancólicos. En concreto,
encuentran a menudo instaladas en una rumiación negativa y parecen los pacientes melancólicos se distinguen por presentar deficiencias
no ser capaces de detener el descontrol atencional. Se ha sugerido que específicas en la velocidad de procesamiento de las emociones positivas.
los ganglios basales desempeñan un papel primordial en la percep- En comparación con los controles sanos, los pacientes con TDM eutí-
ción del tiempo. Por ejemplo, los pacientes con enfermedad de Par- micos se caracterizan por tener las funciones cognitivas significativa-
kinson tienen problemas en la percepción del tiempo. Por otra parte, mente más pobres25. Los déficits cognitivos en general parecen ser
tanto los pacientes depresivos como los pacientes con enfermedad de más comunes entre los pacientes con depresión de inicio tardío.
Parkinson presentan los mismos síntomas depresivos y de retraso Como ya se ha comentado, este dato apoya las teorías que sugieren
de la actividad motora. La disregulación de los sistemas neuronales
que sustentan la atención, junto a la disregulación de la actividad de
los ganglios basales, podría explicar tanto las alteraciones en primera Tabla 3
persona de la vivencia del tiempo como los datos clínicos de lentitud Dominios cognitivos en la depresión unipolar
motora objetiva y subjetiva20.
Cognición asociada al estado Cognición automática Cognición social
afectivo (hot) (cold) (hot/cold)
Funciones ejecutivas
Procesamiento emocional Memoria de trabajo Estilo atribucional
Prosodia afectiva Procesos sensoriales Percepción emocional
Aunque todavía no hay un consenso claro sobre la mejor manera Memoria autobiográfica Prosodia no afectiva Teoría de la mente
de definir y conceptualizar las FE, una de las más claras es la de Re- (p. ej., fonológica)
becca Elliot: “la coordinación de diversos procesos cognitivos comple- Rumia Inhibición de la respuesta Metacognición
Atención
jos para alcanzar un determinado fin”21. Al igual que ocurre en las
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que los posibles factores vasculares y neurodegenerativos tienen un

papel importante en un número considerable de estos pacientes.
Evaluación negativa
del propio pensamiento
Memoria de trabajo y memoria autobiográfica

Disregulación afectivocognitiva
La memoria de trabajo (MT) es una estructura cognitiva latente que
Rumia
sirve para almacenar y manipular una cantidad limitada de informa-
ción durante un intervalo corto de tiempo. Es crucial para una serie de
procesos cognitivos avanzados, tales como el lenguaje (p. ej., encontrar Intentos para suprimir
las palabras adecuadas), el razonamiento y la toma de decisiones26. La el fenómeno
activación de la MT es disfuncional en pacientes depresivos cuando se
exponen a estímulos que activan las regiones prefrontal lateral y la cor-
teza cingulada, especialmente en un episodio agudo de la enfermedad. Incremento
Descenso
En comparación con los controles sanos, los pacientes funcionan mal de la atención
de la rumia
en la tarea n-back (una tarea de memoria de trabajo) y su rendimiento sobre el fenómeno
en dicha tarea está inversamente relacionado con la gravedad de su de-
presión26. Por otra parte, la memoria autobiográfica (MA) se basa en las Regulación Incremento de
interacciones complejas entre el contenido de la memoria episódica, Cognitivoafectiva síntomas afectivos
las emociones y un sentido de autocontinuidad a lo largo del tiempo. La
MA es un subsistema de la memoria episódica en la que los sucesos son
específicos de las propias experiencias pasadas con su contexto tempo- Figura 4. Esquema del fenómeno de rumia en la depresión mayor.
ral e histórico intacto. Este sistema de memoria es único porque se trata
de una memoria episódica autoreferencial y porque depende del estado
emocional prominente y asociado con el suceso recordado. También abstracta (p. ej., pensar en un árbol), está exacerbada en los depresi-
proporciona un enlace directo a la conciencia del curso temporal de la vos en áreas de la amígdala, la corteza cingulada anterior, la corteza
propia historia personal. A pesar de la remisión de los síntomas depre- prefrontal dorsolateral y el hipocampo30.
sivos, la anomalía en la MA persiste y parece no estar relacionada con la Un cuerpo sustancial de investigación ha demostrado consecuen-
gravedad de los síntomas. Una alteración en ambas memorias podría cias conductuales y emocionales negativas de la rumiación depresiva.
explicar la presencia de recuerdos autobiográficos dolorosos y sesgados Aunque por lo general la rumia se produce de forma automática en
en los pacientes depresivos. respuesta a estímulos internos, las personas que tienden a rumiar a
menudo no consideran la rumia algo intrusivo o no deseado (a dife-
Procesos metacognitivos rencia, por ejemplo, del pensamiento obsesivo). De hecho, a menudo
creen que la rumia dará lugar a nuevos conocimientos y a la compren-
Según el modelo cognitivo genérico la depresión es el resultado de sión acerca de su estado de ánimo negativo. En consecuencia, los pa-
una visión negativa del yo, del mundo y del futuro que forman un cientes depresivos se involucran de forma pasiva (o incluso de forma
triángulo cognitivo clásico27. Se supone que, si estos esquemas negati- activa) cada vez más en la rumia. Un pensamiento recursivo ponde-
vos se vuelven activos, producirían sesgos cognitivos con la tendencia rando se considera una forma adaptativa de la rumia y refleja el grado
a procesar la información negativa; lo que conduce a un empeora- en que los individuos participan en la solución de problemas cogniti-
miento del estado de ánimo. De hecho, los trastornos psicológicos se vos para mejorar su estado de ánimo. En el caso de los pacientes de-
mantienen cuando se da una mala adaptación de estrategias tales presivos, se considera una forma más de mala adaptación y refleja el
como el pensamiento recursivo (rumia) y la evitación del afronta- grado en que los individuos se centran pasivamente en los síntomas y
miento; lo que aumenta la disponibilidad de la información negativa en el significado de estos. Una vez que las personas depresivas co-
hacia uno mismo. No obstante, el pensamiento repetido, prolongado mienzan a rumiar es probable que la rumiación se perpetúe a sí mis-
y recurrente sobre uno mismo y las experiencias de uno mismo son ma y puede fácilmente convertirse en incontrolable y continuar
procesos mentales comúnmente ejercidos por todas las personas. incluso cuando no se desea. Los pacientes depresivos con intentos de
Además, la investigación clínica ha demostrado que estos subsistemas suicidio pueden ser vulnerables a la ideación recursiva debido a los
cognitivos tienen diversos resultados, de tal manera que el pensa- niveles más altos de rumia y a la inseguridad en sus expectativas futu-
miento repetitivo o recursivo puede tener tanto consecuencias cons- ras pesimistas. La rumiación particularmente inquietante puede pre-
tructivas como consecuencias no constructivas. La investigación de decir la ideación suicida por varias razones. Recientemente, varios
estos fenómenos ha sugerido que los pacientes con depresión presen- autores han propuesto que la alteración del control de la atención
tan dificultades para la percepción, la respuesta y el almacenamiento contribuye a la rumia. Mediante la prueba Wisconsin Card Sorting, los
de los estímulos emocionales. Uno de los fenómenos más llamativos depresivos rumiadores se caracterizan por una inflexibilidad cogniti-
que está centrando el interés de los investigadores clínicos y experi- va y bajos niveles de atención30. Estas alteraciones se supone que de-
mentales es la rumia (rumination) (fig. 4). La rumia se considera gene- rivan de un fallo en los procesos de inhibición de estímulos de
ralmente una mala adaptación estratégica en la regulación emocional valencia emocional negativa y que inducen un sesgo en la emergencia
y un factor etiológico importante que puede explicar el inicio de la de términos negativos de sobre sí mismo (p. ej., yo no puedo, yo soy
depresión28. Malmberg y Larsen29 han propuesto que la combinación incapaz, yo soy culpable, etc.).
específica de rumia e insomnio se relacionan con la intensidad del
estado depresivo. Aunque la rumia es un subtipo de pensamiento re- Disfunción de la capacidad de inhibición cognitiva
cursivo descrito en diversos estados psicológicos (p. ej., pérdidas, due-
lo, etc.), en el paciente depresivo adquiere un carácter psicopatológico En efecto, los procesos de pensamiento asociativo dependen de los
particular. La rumiación depresiva sería un método de procesamiento componentes de producción y de inhibición de palabras y de imáge-
de eventos negativos, centrándose de forma repetitiva en los senti- nes que aparecen en nuestra mente. Las personas deprimidas de-
mientos de angustia, así como en los antecedentes o en las potencia- muestran impedimentos en una variedad de tareas que implican la
les repercusiones de estos sentimientos. La actividad neuronal inhibición de elementos de distracción, incluidas sus propias cavila-
durante la rumia, al contrario que la simple distracción o cavilación ciones. La teoría de que la disfunción inhibidora sugiere que el grado
8 C. Gastó / Psiq Biol. 2016;23(S1):2-8

en que se activan autoesquemas y el grado en que se inhiben explican 3. Woody ML, Gibb BE. Integrating NIMH Research Domain Criteria (RDoC) into
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para suprimir o atenuar actividades mentales en los depresivos y eli- 7. Freid EI, Epskamp S, Nesse RM, Tuerlickx F, Borsboom D. What are ‘good’ depression
minar autoesquemas que conducen a un aumento de la frecuencia de symptoms? Comparing the centrality of DSM and non-DSM symptoms of
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pensamientos negativos. De hecho, todas las teorías cognitivas de la 8. Navarro V, González A, Guarch J, Penadés R, Torra M, Fañanás L, et al. Association
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En ausencia de una hipótesis basada en un mecanismo último para 11. Rive MM, Van Rooijen G, Veltman DJ, Phillips ML, Schene AH, Ruhé HG. Neural
los trastornos afectivos, los RDoC conceptualizan este grupo de disfun- correlates of dysfunctional emotion regulation in major depressive disorder.
ciones como un trastorno o trastornos de los circuitos cerebrales y ma- A systematic review of neuroimaging studies. Neurosci Biobehav Rev. 2013;37:
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terializa un marco en el que se examinan los dominios cognitivos y
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minios se asignan a los circuitos neuronales y que estos circuitos pro- of affective prosody in major depression: a link to executive functions? J Int
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La principal conclusión que surge de la variedad de dominios cog- 16. Calugi S, Cassano GB, Litta A, Rucci P, Benvenuti A, Miniati M, et al. Does
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y demás FE se encuentran gravemente alterados en las distintas fases 17. Buyukdura JS, McClintock SM, Croarkin PE. Psychomotor retardation in
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