Nº 3 - 2023 Dapagliflozina

en enfermedad renal crónica

Medicamento FORXIGA®/EDISTRIDE®
Laboratorio AstraZeneca y Tau
Presentación 10 mg, 28 comprimidos recubiertos con película (46,72€)
Grupo terapéutico A10BK - Hipoglucemiantes no insulínicos (inhibidores de SGLT-2)
Condiciones de dispensación Receta médica
Fecha de evaluación marzo 2023 (IPT)

Coste tratamiento/año*

Dapagliflozina 10mg 563 €

Empagliflozina 10mg
580 €
NO indicación en ERC
Canagliflozina 100mg
622 €
NO indicación en ERC
* calculado PVP IVA menos deducción 7,5% según RD 8/2010

Resumen

Dapagliflozina es el primer iSGLT-2 autorizado en adultos para el tratamiento de la enfermedad renal crónica (ERC). Su
financiación se restringe al tratamiento de los pacientes con ERC (filtrado glomerular estimado (FGe) ≥ 25 y
≤ 75 ml/min/1,73m²), con o sin diabetes mellitus tipo 2 (DM2), con una ratio albúmina/creatinina en orina [RAC]* entre
200 y 5.000 mg/g y con evidencia de aumento de esta durante 3 meses o más, y que no estén controlados pese al
tratamiento con dosis estables optimizadas de terapias de primera línea (IECA o ARA II).
La aprobación de la indicación de dapagliflozina en ERC se basa en los resultados del DAPA-CKD, primer ensayo clínico que
ha incluido pacientes con o sin DM2 y ERC con el objetivo de evaluar eventos renales. El 98,4% de los pacientes se
encontraban en tratamiento con IECA o ARA II. El 37% presentaba enfermedad cardiovascular. La edad media fue de 62
años y solo un 11,3% de los pacientes tenían 75 años o más. Dapagliflozina, durante una mediana de seguimiento de 2,4
años, redujo el riesgo en un 39% (HR 0,61; IC 95% 0,51 -0,72; P < 0,001) en una variable compuesta por: el descenso del
FGe de al menos el 50%, la ERC avanzada o la muerte por causa renal o cardiovascular, tanto en pacientes con DM2 como
en no diabéticos (NNT 19 IC95% 15-27).
La mayor evidencia se observó en pacientes con niveles altos de albuminuria, ya que en el DAPA-CKD más del 90% de la
población incluida (3.860 pacientes) presentaba valores de RAC ≥ 300 mg/g (categoría A3), existiendo incertidumbre en
pacientes con un RAC < 300 mg/g por su baja representación en el ensayo (10%: 444 pacientes).
El tipo y la intensidad de los efectos adversos es concordante con el perfil de seguridad ya conocido de dapagliflozina. Los
efectos adversos más frecuentes fueron los relacionados con la depleción de volumen (hipotensión, deshidratación e
hipovolemia), en un 5,9% de los pacientes tratados con dapagliflozina y en un 4,2% de los tratados con placebo.

* Existen diferentes acrónimos para referirse a la ratio albúmina/creatinina en orina: RAC, ACR o CAC (cociente albúmina creatinina).

No valorable: No supone un avance Modesta mejora Importante mejora

APORTA EN SITUACIONES CONCRETAS
información insuficiente terapéutico terapéutica terapéutica
Esta calificación ha sido asignada conjuntamente por los Comités de Evaluación de Nuevos Medicamentos de Andalucía, Castilla y León, Navarra y País Vasco.

Dapagliflozina se posiciona como terapia de segunda línea añadida a IECA o ARA II en pacientes con ERC (FGe ≥25 y
≤75 ml/min/1,73m²), con o sin DM2, con RAC mayor de 300 durante 3 meses o más y que no estén controlados con dosis
estables optimizadas de terapias de primera línea (IECA o ARA II).
 INDICACIÓN Y POSOLOGÍA Durante una mediana de 2,4 años, en que se interrumpió prematu-
ramente el ensayo, el evento primario ocurrió en 197 de 2.152
La nueva indicación aprobada para dapagliflozina es el tratamiento de
participantes (9,2%) en el grupo de la dapagliflozina y en 312 de
la ERC en adultos. Su financiación se restringe al tratamiento de los
2.152 participantes (14,5%) en el grupo placebo (HR 0,61; IC 95%;
pacientes con ERC (filtrado glomerular estimado (FGe) ≥ 25 y
0,51-0,72; p<0,0001).Todos los componentes de la variable
≤ 75 ml/min/1,73m²), con o sin diabetes mellitus tipo 2, con una ratio
compuesta contribuyeron a la reducción observada. Sin embargo,
albúmina/creatinina en orina [RAC] entre 200 y 5.000 mg/g y evidencia
para el componente de muerte renal solo se informaron ocho eventos
de aumento durante 3 meses o más y que no estén controlados pese
(2 en el grupo de dapagliflozina y 6 en el placebo) y el componente
al tratamiento con dosis estables optimizadas de terapias de primera
de muerte CV fue menor en el brazo de dapagliflozina, pero no alcan-
línea (IECA o ARA II).
zó significación estadística (HR 0,81, IC95% 0,58-1,12). El número
Dapagliflozina ya estaba autorizada para el tratamiento de la DM2 y de de pacientes a tratar durante 2,4 años para prevenir evento primario
la insuficiencia cardíaca crónica sintomática con fracción de eyección fue de 19 (IC 95% 15-27). También mostró una reducción de la
reducida (IC-FEr). mortalidad por cualquier causa 4,7% vs 6,8% HR=0,69 (0,53 a 0,88)
NNT=48 (29 a 143).
Posología y forma de administración: vía oral. 10 mg/día, con o sin
alimentos. No es necesario realizar ajustes de dosis en pacientes con El beneficio de la dapagliflozina se observó en pacientes con y sin DM2.
edad avanzada o insuficiencia renal. Debido a la experiencia limitada, Los resultados de los análisis de subgrupos fueron consistentes con el
no se recomienda iniciar el tratamiento con dapagliflozina en pacientes análisis principal. El beneficio apareció independientemente del FGe,
con tasa de filtración glomerular (TFG) < 25 ml/min. En caso de insu- aunque solo un 10% de los pacientes tenían un FGe > 60 ml/min/1,73 m²
ficiencia hepática grave, la ficha técnica recomienda una dosis de inicio y aproximadamente un 14 % un FGe < 30 ml/min/1,73 m².
de 5 mg. Sin embargo, esta presentación no está actualmente co- Respecto a la albuminuria, aunque el criterio de inclusión era un valor
mercializada en España y los comprimidos de 10 mg no deben partirse. basal de RAC ≥ 200 mg/g, los 4.304 pacientes finalmente reclutados y
aleatorizados tenían una mediana de valor muy superior, de
949 mg/g con un rango intercuartil de 477-1.885 mg/g. El 90%
MECANISMO DE ACCIÓN (3.860) tenían valores superiores o iguales a 300 mg/g frente al 10%
Inhibición del SGLT-2, que reduce la reabsorción de glucosa y de so- (444 pacientes) que presentaron valores de RAC entre 200 y 300 mg/g.
dio a nivel renal, lo que conlleva la excreción urinaria de glucosa y la La eficacia de dapagliflozina se observó fundamentalmente en pacien-
diuresis osmótica. El aumento del suministro de sodio al túbulo distal tes con macroalbuminuria (A3) con alto riesgo de progresión renal.
aumenta la retroalimentación tubuloglomerular y reduce la presión No existen comparaciones directas de dapagliflozina con otros iSGLT-2
intraglomerular. Todo ello conlleva una reducción de la sobrecarga de en ERC. El ensayo CREDENCE con canagliflozina confirmó la nefropro-
volumen, de la presión sanguínea y de la precarga y la poscarga. tección de un iSGLT-2 en pacientes con DM2 y ERC. En el ensayo
EMPA-KIDNEY, empagliflozina 10 mg/día ha demostrado un efecto si-
EFICACIA CLÍNICA milar a dapagliflozina en el mismo tipo de pacientes con ERC y valo-
res de albuminuria altos. Ni canagliflozina ni empagliflozina tienen la
El DAPA-CKD es el primer ensayo clínico en fase III de dapagliflozina
indicación autorizada.
que ha incluido 4.304 pacientes con o sin DM2 y ERC con el objetivo
principal de evaluar eventos renales y cardiovasculares. Los criterios
de selección de pacientes para este estudio fueron FGe 25-75 SEGURIDAD
ml/min/1,73m² (75% de la población entre 30 y 60 ml/min/1,73m² y El perfil de seguridad de dapagliflozina en pacientes con ERC es concordan-
un FGe medio de 43,1±12,3 ml/min/1,73m²) y albuminuria con RAC te con la información disponible hasta el momento en el tratamiento de la
≥ 200 mg/g a 5.000 mg/g (mediana RAC= 949,3 mg/g). El 37% pre- DM2. El porcentaje de efectos adversos graves fue del 29,5% vs. 33% en
sentaba enfermedad cardiovascular y el 11% tenían insuficiencia los grupos de dapagliflozina y placebo Los efectos secundarios más comu-
cardiaca. La edad media fue de 62 años y solo un 11,3% de los nes fueron hipoglucemia, infecciones genitales, mareos, erupción cutánea,
pacientes tenía 75 años o más. El 67,5% tenían DM2 y con un valor dolor de espalda, disuria (dolor al orinar) y poliuria (aumento en la produc-
medio de HbA1c:7,8 + 1,7. Solo se incluyeron en el estudio el 57% ción de orina). Con respecto a las ITU, se observó un mayor número de
de las personas inicialmente reclutadas. episodios graves en el grupo tratado con dapagliflozina, principalmente en
Se comparó dapagliflozina 10 mg/día vs placebo añadido al tratamien- pacientes con DM2.
to estándar (IECA o ARAII a dosis estables y optimizadas). La variable La incidencia de efectos adversos asociados a depleción de volumen (deshi-
principal compuesta fue el tiempo hasta la aparición de: una disminu- dratación, hipovolemia o hipotensión) fue de 5,9% en el grupo de dapagli-
ción sostenida de ≥ 50% del FGe, enfermedad renal avanzada (defi- flozina frente a 4,2% en el grupo de placebo, P=0,01. No se observó ningún
nida como valor de FGe sostenido <15 ml/min/1,73 m², tratamiento caso de cetoacidosis. Deben tenerse en cuenta otros riesgos ya conocidos,
crónico de diálisis o trasplante renal), o muerte cardiovascular o renal. como gangrena de Fournier y la amputación de miembros inferiores.

LUGAR EN TERAPÉUTICA
El manejo de la ERC tiene como objetivo retrasar la progresión de la enfermedad y reducir la morbilidad y mortalidad cardiovascular. El
tratamiento de la ERC debe basarse en el control estricto de los factores de riesgo de progresión. Los inhibidores del sistema renina angiotensina
aldosterona (IECA o ARA II) son la base de la terapéutica de la ERC, ya que han demostrado reducir tanto la evolución a enfermedad renal
avanzada como el tiempo hasta doblar las cifras de creatinina. Los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa (iSGLT-2) han demostrado su
beneficio cardiovascular e hipoglucemiante.
La evidencia de dapagliflozina en ERC proviene de la población incluida en el ensayo DAPA-CKD, no siendo extrapolable a todos los pacientes con
ERC, motivo por el que su financiación se ha restringido a pacientes con o sin DM2 y con ERC (FGe ≥25 y ≤75 ml/min/1,73m², con
macroalbuminuria RAC mayor de 200 durante 3 meses o más) no controlados pese al tratamiento con dosis estables optimizadas de terapias de
primera línea (IECA o ARA II). Persiste cierta incertidumbre sobre los resultados en situaciones poco representadas en el ensayo, como son:
población mayor de 75 años (población con mayor incidencia de ERC), pacientes con valores de FGe extremos, pacientes con RAC entre 200 y
300 mg/g, así como pacientes sin tratamiento optimizado con IECA o ARA II. Por otro lado, la interrupción prematura del estudio no permite
sacar conclusiones firmes sobre el resultado en mortalidad renal y cardiovascular.

Documento elaborado por el Grupo de Trabajo de Atención Primaria de la Comisión Asesora en Farmacoterapia de Castilla y León (CAFCYL) en colaboración con el Comité Mixto de Evaluación
de Nuevos Medicamentos (CMENM) a partir del Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT), disponible en la página web de la AEMPS:
dapagliflozina (Edistride®/Forxiga®) en enfermedad renal crónica
Adoptado por la CAFCYL el 29 de marzo de 2023

Sacylime es una publicación gratuita dirigida a los profesionales sanitarios que evalúa la aportación terapéutica de los nuevos
principios activos introducidos en España y sus nuevas indicaciones. Su objetivo es optimizar la selección racional de medicamentos.
Disponible en https://www.saludcastillayleon.es/portalmedicamento/es/terapeutica/publicaciones/sacylime
Gerencia Regional de Salud–Dirección General de Asistencia Sanitaria y Humanización–Dirección Técnica de Farmacia
Depósito Legal: VA-783-2015 Paseo de Zorrilla, 1 - 47007 Valladolid – cafcyl.grs@saludcastillayleon.es
ISSN: 1696-1234