ABSESOS INTRABDOMINALES

PERITONEO
Relaciones anatomicas
- Se extiende en una superficie de 1.5 a 2 m cuadrados, superficie lisa brillante
- Lubricada por el líquido peritoneal
- Espacio peritoneal está limitado por el visceral y parietal
- Es una membrana serosa formada por celulas mesotelialiales y tejido conectivo laxo

Ligamentos
Permiten conectar organos y dar soporte
- Ligamento triangular del hígado y conario, los ligamentos triangulares se van a
formar a partir de pliegues peritoneales superior e inferior de los ligamentos
coronarios derecho (separa el espacio subfrenico del subhepatico derecho) e
izquierdo
- Ligamento coronario derecho e izquiero:
- Falciforme hepatico: une al diafragma y pared abdominal anterior
- Ligamento gastroesplenico que va de la curvatura mayor del estógamo al bazo
- Ligamento espleno renal: une al baso y al riñon izquierdo
- Ligamento suspensorio del baso: fija diafragma izquierdo lateral al riñon, y da
soporte al bazo.
Omentos
- Mayor: va desde el estomago al colon y caudalmente por delante al intestino
delgado
- Menor: une la curvatura menor del estomago con el higado

Mesenterio:
- Meso colon Transverso: une al colon transverso al retroperitoneo, se extiende de la
parte anterior del páncreas al colon transverso
- El mesenterio del intestino delgado conecta el yeyuno e ilion con la pared posterior
del abdomen y se extiende del ángulo de treits hacia la unión iliocecal
 - Sigmoideo: sigma a la pared posterior pelvica

Compartimientos supramesocolico e inframesocolico

- Son a partir del mesocolon transverso
- Supramesocolico arriba e inframesocolico abajo del mesocolon transverso
- Espacio subhepatico: inferior al lobulo hepatico derecho y limitado anteriormente
por el colon transverso y posteriormente por el riñon derecho.
- Espacio subfrenico derecho: area en el diafragma derecho y lobulo hepatico
derecho, limitada medialmente por el lig falciporme y posteriormente el lig
coronario.
- Espacio subfrenico izquierdo: situado entre el hemidiafragma izquierdo y el
lóbulo hepático izquierdo, medialmente limitado por el ligamento falciforme y
anteriormente por el estómago
- Espacio perihepático: tiene un componente anterior y posterior y va a estar
comunicado con el espacio subfrenico izquierdo.

Saco menor (transcavidad de los epiplones) : es un espacio limitado anteriormente por el

estomago, posteriormente por el pancreas y se comunica anteriormente por el hiatio de
wislow que es la transcavidad de los epiplones.

Compartimento inframesocólico: es todo lo que está debajo del mesocolon transverso, y

posterior al omento mayor, también va a estar dividido en derecho e izquierdo por el meso
del intestino delgado y es el área donde se encuentra la art. Mesentérica superior trayecto
desde el hipocondrio izquierdo hacia la fosa iliaca izquierda, de ahí salen las ramas que
llegan al intestino y colon.

Raiz del mesenterio: donde se encuentro la art mesenterica superior. desde el hipocondrio
izquierdo hacia la fosa iliaca izquierda Aquí sale las ramas hasta el intestino y colon. divide
al espacio inframesocolico en dos subespacios: supramesenterico que está a la derecha del
mesenterio y otro inframesenterio que esta a la izquierda y debajo de la raíz el emsenterior
por ahí sube o baja el liquido peritoneal
Colon asc y desc: (entre el colon asc y des con la pared) tenemos las correderas
parietocolicas derecha e izquierda.

 En el lado derecho sube con facilidad desde fosa iliaca derecha hacia el espacio
subhepatico y ahcia el subfrenico del lado derecho, mas frecuente colecciones en el
lado derecho
 En el izquierdo tenemos el ligamento frenocolico que actúa como tapón en parte
superior de la corredera parietocolica izquierda y dificulta el paso de liquido
peritoneal al sufrenico del lado izquierdo

Inframesocolico derecho: espacio pequeño cuyo límite inferior es el meso del ciego y
lateral con el colon ascendente.
Inframesocolico izquierdo: mayor tamaño: contiene la mayor parte de asas intestinales y
se comunica con la pelvis por el lado derecho y no con el izquierdo por la presencia del
mesosigma

Cavidad pelvica: espacio mas declibe de la cavidad peritoneal, va a estar limitado adelante
por la vejiga y pared abdominal y posterior por el recto y pared osea pelviana y el
retroperitoneo.

Pelvis: fondos de sacos doglas de la mujer y el hombre el recto vesical

FISIOPATOLOGÍA DEL PERITONEO:

El peritoneo es una capa de células mesoteliales

Membrana basal: subyacente a un tejido conectivo vascularizado
El aumento de 1m de espesor de peritoneo significa la acumulacion de 18 litros de
liquido. Contribuye al shock distributivo
En la rx se ve el crecimiento la hinzachon y son causa de hipertension abdominal
Liquido peritoneal:

No tiene bacterias
Tienen proteínas lo que contribuye a la proliferación bacteriana.
En el hombre es aséptica en la mujer puede tener bacterias que no causan patología
La mayor parte es absorbido por la circulación linfática, no es estatico esta en movimiento
en sentido ascendente desde la pelvis, a los flancos y a los espacio sufrenico.
Se produce en las celulas mesoteliales del peritoneo y por gravedad chorrea y se va a
los espacios más declibes. De Douglas o recto vesical y asciende a la corredera
parietocolica derecha al espacio subhepatico derecho sobre todo al saco de Morrison y
de ahí hacia el espacio subfrenico derecho

El ascenso se daba por las diferencias de presiones hidroestaticas entre la cavidad superior e
inferior creadas por el movimiento diafragmático, de asas intestinales y la pared abdominal
también contribuye. asciende por que va creando una presion negativa a nivel de los
espacios sufrenicos por la moviliazación del diafragma que se da por la respiracion, cuando
respiramos profundamente aumenta la presion y el diafragama se va para abajo, cuando
espiramos el diafragma sube y crea presion negativa y hace que el liquido vaya para arriba
y el liquido vaya a los espacios sufrenicos derechos e izqueirdos, y son absorbidos por los
estomas diagrafmaticos que son espacios entre las celulas mesoteliales, todo lo que no es
absorbido por el peritoneo pasa por los estomas y dan paso al drenaje linftico
diafragmatico. Primero pasa la circulacion linfatica y por ella llega a la cisterna del quilo,
suben por el conducto toraxico y llegan a la subclavia del lado izquierdo

FISIOPATOLOGIA EN LA FORMACIÓN DE ABSESOS

Tres mecanismos o vias que se forman los absesos
1. Perforacion de viscera hueca y con la ayuda del liquido peritoneal se fomenta la
diseminacion de las bacterias
2. Translocacion bacteriana
3. Proceso inflamatorio infeccioso de la viscera masisa: cuando se desencadena esto
los mecanismo de defenza del peritoneo empiezan aparecer, que responden con una
respuesta local, vasodilatación, formación del exudado inflamatorio y forma
aderencias por partes del epiplón y entre las asas intestinales facilitando el
enclaustramiento del proceso infeccioso
Mecanismos de defenza del peritoneo
1. arrastre mecánico de las bacterias fuera de la cavidad peritoneal, facilitado por la
circulación intraperitoneal que hace que las bacterias sean absorbidas por los vasos
linfáticos y luego al torrente sanguineo
2. Destruccion de las bacterias por el peritoneo: debido a que en este exhidado
peritoneal que es rico en proteínas va a estimular la presencia de neutrófilos y
macrófagos para que realicen la fagocitosis, primero aparecen los macrófagos y 2
a.4 horas despues aparecen los neutrofilos segmentados que son globulos blandos de
defenza que existen.
3. Secuestro y aislamiento de las bacterias: por la presencia del fibrinogeno del
excudado y enzimas que hacen que el fibrinogeno se convierta en fibrina y atrapan
las bacterias debido a las adherencias q se forman en las asas intestinales. Es mas
enclaustramiento que pasa si no se puede eliminar la noxa se enclausula en un
espacion pequeño por barreras que se unen a las estructuras anatomicas para
encerrarar el foco infeccioso.
Sinergismo bacteriano: el absceso se forma de 5 a 7 dias por la fiebre posoperatoria,
podemos pensar que se dio peritonitis o coleeciones intraabdominales. Tambien aparecen
las bacterias gram negativas y posterior a estos dias la proliferacion de los germenes
anaerobios.
ABSESOS INTRAABDOMINALES
Colección bien definida de lo que es una secrecion bien definida de secreción purulento que
está aislado del resto de la cavidad peritoneal por las adherencias inflamatorios
Se puede formar en la cavidad peritoneal, en el interior de las vísceras abdominales, fuera
de ellas y en el retroperitoneo.
- Intraabdominales posquirurgicos: aparece en el 2% de pacientes que se realiza
laparotomía exploratoria.
- Si se opera a pacientes con sepsis intraabdominal hay un riesgo del 23%.
- Absesos posoperatorios multiples: 15 a 30% y la mortalidad ,relacionado con un
compromiso sistemico. Colecciones intraeritoneeales.

ETIOLOGIA
Adquiridos o primarios: infecciones intraabdominales y llegan asi en el momento del
diagnostico inicial. Se da por procesos apendiculares, diverculitis, afectacion de la via
biliar, ulceras pecticas perforadas, pancreatitis y la enfermedad inflamatoria intestinal. El
mejor ejemplo es el plastron apendicular. Son abscesos prequirurgicos en pacientes que se
demoran en tener el tratatamiento especifico. Son aquellos que no son operados sino que
debutan de una con este problema
Posoperatorios o secundarios: complicaciones posquirurgicas de algun procedimiento
intraabdominal. Pasa a apartir del 5to dia, peritonitis, trauma, sepsis, etc. Para tener menos
riesgo se hace una buena cirugia, se limpia el foco septico, lavar la cavidad, secar la
cavidad y dejar un dren operatorio para que a traves de este el liquido salga.

MICROBIOLOGIA
Anaerobios: bacterioides,estreptococo, clostridium.
Aerobios: e. coli, klebsiella y de ahí pueden aparecer proteus, peudomonas. Por que
pueden entrar en peritonitis terciaria o sepsis.
FACTORES DE RIESGO
- Edad avanzada
- Desnutricion
- Insuficiencia renal crónica
- Diabetes
- Corticoides
- Inmunosopresion

CLASIFICACION
- Abseso subfrenico derecho: 83% es frecuente que se haga aquí por que es
posquirurgico al colon por apendicitis. Se da por la circulacion peritoneal que se va
hacia la derecho a la art parietocolica der, al …… secundaria a complicaciones
posoperatorias:
o 21% en colon,
o 13% biliar y gastrointestinal
o 13% traunatismo abdominal
o 12% apendicentomia
- Absesos bilaterales: 23% afectaccion bilateral (subfrenico derecho e izquierdo)
- Abseso subfrenico izquierdo: 21% despues de una cirugia gastrica o esplenica
- Abseso epiplon menor y la mas frecuente es la pancreatitis aguda complicada o
perforacion gastroduodenal
- Abseso subhepatico o espacio de morrison por cirugia de la via biliar, los
biliperitoneos pueden llegar al acumulo en este nivel. Y la etiologia colonica.
- Abseso en trasas: son multiples y se asocias a colecciónes pelvicas, por el
mesenterio. Un espacio por arriba de la raiz del mesterio o por debajo de este y aquí
se dan estos absesos.
- Absesos pelvicos: por complicaicon de diverticulitis en pacientes ancianos,
peritonitis apendicular, peritonitis por apendicitis, enfermedades pelvicas
inflamatorias. En el saco de douglas.
CLINICA
Dos escenarios:
- Pacientes no operados
- Paciente operado

Pacientes no operados: Patron clinico de una enfermedad secundaria aguada posterior a

una enfermedad aguda primeraria. anorexia, dolor difuso, tamaño de la masa y el volumen
se puede palpar. Hay que ver la patologia de base; por ejm si es de la tercera edad viene con
4 dias de evolucion (estreñmiento, empieza en epigastrio luego en fosa iliaca izquierda,
dolor, anorexia, falta de apetito) podemos ver que es diverticulitis entonces posterior a esto
debe ser el mismo cuadro clinico y luego el compromiso sistemico y encontramos signos de
SIRS.
Examen fisico
Signos vitales: fiebre, taquicardia, taquipnea, hipotension
Palpacion: abdomen doloroso pero mas donde esta localizado el abseso y en ocaciones se
pueden palapar la masa mas si son pacientes delgados.

Pacientes operados:
- Abseso sufrenico que acompaña de allasgos toraxicos, como derrame pleural.
- Fiebre a partir del 5to dia
- Localizados en el abdomen: dolor abdominal, irritacion peritoneal, el paciente no
sale del ileo posquirurgico.
- Presentan signos del SIRS
- En absesos hay que tener un enfoque blogal: perdida de ruidos intestinales,
irritacion peritoneal, fiebre post quirurgica, leucitocis con desviacion hacia la
izquierda
DIAGNOSTICO
Hay que manejarle como un paciente septico
APACHE II y SOFA
 - Biometria hematica: neutrofilia con desviacion hacia la izquierda, leucocitos >15
mil
- Quimica sanguinea: creatitina, urea, glucosa.
- Electrolitos
- Gasometria: acidos metabolica
- Medicion de la presion intraabdominal
- Criterios de relaparotomia programada

APACHE II

………
Procalcitonina: indica el desarrollo de la sepsis
- Elevacion leve: 0.5 a 2
- Elevacion moderada: 2-5
- Niveles altos: >5

Gasometría: hipoxia, alteracion del equilibrio acido basico, nos guia a la acidocis
metabolica.
Tiempo de coagulación: tp, ttp, INR, tipificacion sanguinea.
EXAMENES DE IMAGENES:
- Rx torax: elevacion del diafragma, derrame pleural, absesos gracias al gas
intestinal, colecciones, neumoperitoneos.
- Rx de abdomen: saco menos y derecho e izquierdo hepatico. Vidrio esmerilado .
signos que esten presentes segundarios al absesos como ileo, allascagos cardinales
extraintestinal del gas puede ser semejante a una asa intestinal o un patron moteado
que es una mezcla de gas y liquido. Se ve la neumatosis intestinal que se ve en la
pared como burbujas.
- Ecografia: tamaño, volumen que nos indica la medicion si es mayor o menor a 5
cm o si es mayor o menor a 50 cc que nos ayuda a una conducta terapeutica y a este
paciente si tiene todo mayor es quirurgico (drenaje percutaneo guiado por eco) si es
menos es antibiotico. Se busca fondo de sco de douglas, raices del pesentario, por
arriba abajo y lados del higado, et. Una vez encontrada la colección se puede medir
tanto de diametro como la cantidad de liquido que se encuentra.
- TAC: gold estandar pero depende del estado hemodinamico del paciente. Detecta
gas intraabdominal, se ve las encapsulaciones y colecciones, tiene que ser simple y
contrastada intraluminales que ayuda a distinguir las asas intestinales. Y hay q
identificar colecciones intraluminales. ……..

TERAPIA
Por ejemplo en absesos comunitarios: se debe ir a quirorfano limpiar, y dejar dren.
Pacientes operados:
- Drenaje percutaneo: en un abseso que pueda llegarse por via percutaneo, un
abseso unilocular, abseso no este vascularizado y el paciente no tenga
coagulopatias. Evolucion radiologica y quirusgica con respaldo quirurgico para
cualquier complicación o fallo. Mientras menos invasivo es menos peligroso para el
paciente en este se entra directamente y se drena con facilidad la sonda se debe
dejar para el liquido siga drenando. Los signos clinicos de 24 a 28 horas tienen que
desaparecer.
Luego de esto se manda hacer cultivo para anaerobios y aerobios.
- Si no hay como hacer el drenaje hay que operar localizadamente.
TRATAMIENTO
Siempre guiarse por cultivo y antibiograma hasta eso se da antibioticos que cubran
anaerobios y aerobeos.

DRENAJE QUIRURGICO
Algoritmo de tratamiento de los pacientes de absecesos intraabdominales por medio del
drenaje percutaneo.
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