ANESTESIA NEUROQUIRÚRGICA

London Hospital Trust, Londres, Reino Unido. Conflictos de intereses:

Cuidados postoperatorios de ninguno declarado.

pacientes neuroquirúrgicos:
principios generales
Wan Zakaria Wan A
Astri MV Luoma

Objetivos de aprendizaje
Abstracto
El objetivo principal inmediatamente después de la neurocirugía es
proporcionar continuidad de la atención al paciente para detectar y prevenir Después de leer este artículo, usted debería ser capaz de:
el deterioro neurológico al tiempo que apoya la homeostasis sistémica y
C
apreciar el enfoque holístico necesario para monitorear la
neurológica. Los factores quirúrgicos, anestésicos o relacionados con la recuperación temprana de la neurocirugía
enfermedad pueden contribuir a un retorno lento o a la incapacidad de C
describir las áreas de principales preocupaciones fisiológicas después
recuperar el estado preoperatorio del paciente. El manejo postoperatorio de de la cirugía intracraneal
los pacientes neuroquirúrgicos requiere una planificación exhaustiva que C
reconocer las características de las complicaciones postoperatorias
comienza en el período preoperatorio, incorporando un enfoque de equipo específicas de la neurocirugía
multidisciplinario que involucra a los equipos de neurocirugía y cuidados y accidente cerebrovascular o accidente cerebrovascular (w2%). La tasa
neurocríticos. En muchos centros neuroquirúrgicos, el período de observación de reoperación a 30 días es de alrededor del 7%.1 El objetivo principal de
postoperatoria puede ser relativamente corto. Sin embargo, si se presentan la atención postquirúrgica es la prevención y detección temprana de
factores de complicación como edema cerebral, hemorragia intracraneal, complicaciones posquirúrgicas utilizando un enfoque multidisciplinario.
convulsiones o afecciones comórbidas significativas, se puede anticipar un Cuando se identifica la morbilidad o los factores de riesgo de morbilidad,
período de atención de mayor dependencia durante varios días. Los pilares de el tratamiento incluye la prevención de una lesión cerebral adicional.
la atención en el paciente neuroquirúrgico postoperatorio incluyen el manejo
seguro de las vías respiratorias y el destete del soporte ventilatorio, el control
Disminución del nivel de conciencia
óptimo de la circulación sistémica, la homeostasis estable de líquidos y
Hemorragia intracraneal (HIC): El riesgo de HIC aumenta con la
electrolitos, el mantenimiento de la glucosa en sangre y el inicio de la
hipertensión, la coagulopatía, la hemostasia quirúrgica deficiente, la
alimentación temprana, la analgesia efectiva y el control de las náuseas y los
ingesta crónica de alcohol y el uso de manitol. Aunque ocurre con mayor
vómitos. La atención meticulosa a cada uno de estos es esencial, ya que un
frecuencia dentro de las 4 horas posteriores a la cirugía, se deben
manejo deficiente puede afectar profundamente el resultado neurológico. Por
considerar los hematomas que ocurren más tarde. Un hematoma
lo tanto, el paciente neuroquirúrgico postoperatorio temprano continúa
postoperatorio está fuertemente asociado con la hipertensión.
requiriendo un alto grado de vigilancia clínica. La neurocirugía abarca varias
subespecialidades y este artículo se centrará en el cuidado postoperatorio de
pacientes sometidos a procedimientos intracraneales y neurorradiológicos Edema cerebral: después de la resección tumoral puede ser marcado, y
bajo anestesia local (despierto), sedación monitorizada y anestesia general.
los factores contribuyentes incluyen la retracción cerebral prolongada, la
repetición de la cirugía y la cirugía de larga duración (>6 horas). Los
Palabras clave analgesia; conciencia; monitorización; estados de hiperperfusión (por ejemplo, después de la oclusión de
neurocirugía; ventilación malformaciones arteriovenosas) también aceleran el desarrollo de edema
cerebral. El edema puede agravarse con la administración de líquidos
Royal College of Anaesthetists CPD Matrix: 3F00, 2A07 intravenosos hipotónicos.

Isquemia cerebral: El accidente cerebrovascular tromboembólico es una

complicación de la neurocirugía, particularmente después de la
endarterectomía carotídea, el clipaje de aneurisma intracraneal y la
Complicaciones postoperatorias comunes específicas de la
embolización endovascular de malformaciones arteriovenosas o
neurocirugía
aneurismas intracraneales donde el accidente cerebrovascular
La neurocirugía se asocia con una morbilidad significativa con una postoperatorio se asocia con mayor frecuencia. El infarto venoso puede
incidencia reportada de hasta el 24%. Las complicaciones más frecuentes ocurrir durante la craneotomía y, a veces, puede asociarse con una HIC
son transfusión sanguínea (w 5%), neumonía (w 4%), sepsis (w4%) debido a la interrupción de las venas de drenaje cortical o los senos
durales.

Neumocéfalo: La presencia de aire en el cráneo ocurre con mayor

Wan Zakaria Wan A MBBCh M. Anaes (UM) es miembro clínico en
frecuencia después de la craneotomía de la fosa posterior, la cirugía
Neuroanestesia en el National Hospital for Neurology and Neurosurgery,
University College London Hospital Trust, Londres, Reino Unido. transesfenoidal y la evacuación crónica del hematoma subdural.
Conflictos de intereses: ninguno declarado. Pequeñas cantidades de aire intracraneal son bien toleradas y
generalmente solo se manifiestan como un dolor de cabeza. Por lo
Astri MV Luoma MBChB FRCA FFICM es Neuroanestesista Consultora en el general, se trata de manera conservadora con oxigenoterapia normobárica
Hospital Nacional de Neurología y Neurocirugía, University College
de alta concentración. Sin embargo, la neumocefalia a tensión exige

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tratamiento urgente y puede requerir un abordaje quirúrgico o debido al riesgo de aspiración. En pacientes con edema del tronco
endoscópico abierto. número arábigo encefálico, la función bulbar deteriorada puede preceder al deterioro de
la función autonómica o de los centros vitales. Los pacientes con o en
riesgo de disfunción bulbar de larga duración pueden requerir una
Convulsiones
traqueotomía.
La aparición de convulsiones después de la craneotomía supratentorial
para la patología cerebral no traumática se estima entre el 15% y el 20%. Fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR)
3
Los factores que contribuyen incluyen causas no quirúrgicas como
La fuga de LCR es una complicación común después de la cirugía
hipoxemia, hipercapnia, hipoglucemia, desequilibrio electrolítico e
transesfenoidal. Los factores de riesgo incluyen el tratamiento de
hipotermia, que deben excluirse. Cuando se sospechan causas quirúrgicas
radiación preoperatorio, los procedimientos repetidos, el tamaño grande
tratables como HIC o edema cerebral, una tomografía computarizada
del tumor y la edad avanzada. La rinorrea del LCR predispone al paciente
craneal urgente ayuda a un diagnóstico rápido y determina si se justifica
a meningitis e hipotensión intracraneal. La atención postoperatoria puede
la intervención quirúrgica.
ser complicada y la cirugía puede estar indicada para reparar la fuga, lo
La medicación antiepiléptica regular debe continuarse en el período
que resulta en una estancia hospitalaria prolongada.
postoperatorio inmediato. Se debe considerar la vía parenteral si la vía
oral no es posible. Los tratamientos para las convulsiones posoperatorias Sepsis
incluyen fenitoína y levetiracetam. La incidencia de meningitis post-neuroquirúrgica después de la inserción
de dispositivos de drenaje del LCR es mayor que en los pacientes con
Desequilibrio de líquidos y electrolitos
craneotomía, siendo su mayor incidencia de hasta el 22% frente al 8,8%,
El deterioro de la barrera hematoencefálica sigue a la cirugía intracraneal;
respectivamente. Aunque la meningitis es una complicación
los trastornos en el equilibrio hídrico y electrolítico pueden causar
relativamente rara, la falta de detección y tratamiento temprano de la
rápidamente deterioro con alteración del nivel de conciencia y
afección puede aumentar la morbilidad y la mortalidad. Se ha demostrado
convulsiones. Las pérdidas de líquidos deben reemplazarse con
que la terapia antimicrobiana profiláctica intraoperatoria disminuye las
volúmenes juiciosos de fluidos isotónicos o hipertónicos; Las soluciones
tasas de infecciones en pacientes neuroquirúrgicos; sin embargo, no hay
hipotónicas pueden aumentar el riesgo de edema cerebral. Las soluciones
evidencia para apoyar la continuación de los antibióticos en el período
que contienen glucosa pueden dar lugar a hiperglucemia, que puede
posoperatorio. 5
empeorar cualquier lesión isquémica y se asocia con un peor resultado
después de una lesión cerebral.
La disfunción hipofisaria puede ocurrir después de hemorragia Nivel de atención postoperatoria
subaracnoidea, fracturas de cráneo, traumatismo craneofacial y cirugía La mayoría de los pacientes sometidos a neurocirugía electiva pueden ser
hipotalámica hipofisaria. La diabetes insípida no es infrecuente y la dados de alta de forma segura a la sala de neurocirugía general desde la
sospecha de esta complicación debe elevarse si la diuresis horaria es de unidad de cuidados postanestesia (PACU). No se ha demostrado que la
>200 ml/hora con baja gravedad específica urinaria (<1,005), admisión rutinaria en la unidad de atención de alta dependencia tenga
acompañada de un aumento de la osmolalidad plasmática y sed extrema. beneficios y es costosa. 6 La toma de decisiones en torno al nivel de
Se deben solicitar niveles y osmolaridades de sodio en orina y suero atención planificado debe involucrar al equipo multidisciplinario y ser
emparejados. La desmopresina es el tratamiento de elección con una individualizada para el paciente. Los factores a tener en cuenta incluyen:
estrecha monitorización del equilibrio de líquidos y los niveles Factores del paciente: estado neurológico preoperatorio,
plasmáticos de sodio. comorbilidades y riesgos asociados a la anestesia. Los ejemplos
La hiponatremia puede ser causada tanto por el síndrome de secreción de factores de riesgo específicos del paciente incluyen diabetes
inadecuada de hormona antidiurética (SIADH) como por la pérdida de mellitus, terapia crónica con esteroides, accidente cerebrovascular
sal cerebral (CSW). Distinguir entre los dos puede ser un desafío debido previo y consumo de alcohol. La National Confidential Enquiry
a la considerable superposición en la presentación clínica. El diagnóstico into Patient Outcome and Death (NCEPOD) recomendó el ingreso
apropiado es crucial ya que la terapia indicada para un trastorno pero en cuidados críticos donde el riesgo preoperatorio estimado de
utilizada en el otro puede tener consecuencias clínicas negativas. La mortalidad es del 5%. La práctica varía entre las instituciones
distinción principal radica en la evaluación del volumen sanguíneo debido a las circunstancias y necesidades locales. 7
arterial efectivo (EABV). SIADH es un estado de volumen expandido Factores quirúrgicos: localización y tamaño de la lesión, abordaje
debido a la retención de agua renal mediada por hormona antidiurética.
La CSW se caracteriza por un EABV contraído debido a la pérdida de sal quirúrgico y posicionamiento, duración de la cirugía, cirugía
renal. Se requiere un reemplazo vigoroso de sal en pacientes con CSW, emergente y complicaciones perioperatorias.
mientras que la restricción de líquidos es el tratamiento de elección en Necesidades postoperatorias anticipadas: analgesia postoperatoria,
pacientes con SIADH. 4 necesidad de un control estricto de la presión (p. ej., después de
recortar o enrollar un aneurisma cerebral), manejo del
Déficits de nervios craneales y parálisis bulbar desequilibrio hormonal o electrolítico (p. ej., SIADH, diabetes
La función bulbar deteriorada puede ocurrir después de la cirugía de fosa insípida o pérdida de sal cerebral (CSW) después de una cirugía
posterior o base del cráneo. También puede preexistir en pacientes con hipofisaria).
trastornos neuromusculares subyacentes. Los nervios craneales Las opciones para un mayor nivel de atención incluyen la admisión a
(especialmente VII, VIII, IX, X y XII) deben ser monitoreados la UCAP durante la noche, la unidad de alta dependencia (HDU, atención
cuidadosamente en estos pacientes. Es necesaria una reevaluación de nivel 2) o la unidad de cuidados intensivos (UCI, atención de nivel 3).
continua de la protección de las vías respiratorias y, si se encuentra que Según se informa, alrededor del 3% de los pacientes neuroquirúrgicos
la función bulbar está deteriorada, el ingreso a una unidad de cuidados pueden tener un ingreso no planificado en la UCI. Las razones más
intensivos con posible intubación traqueal es el tratamiento de elección frecuentes son el retraso en la recuperación neurológica, las nuevas

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convulsiones postoperatorias, el ictus tromboembólico o los déficits de neurociencias individuales tendrán sus propios protocolos. El área de
los nervios craneales. recuperación debe ajustarse a las pautas de la Asociación de Anestesistas
Las complicaciones neurológicas generalmente son evidentes dentro de Gran Bretaña e Irlanda (AAGBI) con respecto al personal y el equipo.
de las 4 horas posteriores a la cirugía y los pacientes sometidos a La intensidad de la monitorización depende de la complejidad del
procedimientos intracraneales a menudo ingresan en la PACU hasta 6 procedimiento quirúrgico y de cualquier afección premórbida
horas después de la cirugía (Tabla 1 y Figuras 1 y 2). Los centros de subyacente. Un subidón

Un ejemplo del nivel anticipado de atención requerido

después de la neurocirugía y las posibles complicaciones

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Se requiere un grado de vigilancia clínica para la identificación temprana de Complicaciones potenciales quirúrgicas Tiempo sugerido en
complicaciones quirúrgicas. Además de la monitorización neurológica y Sala de recuperación de procedimientos (horas)a
postanestesia estándar, se debe prestar especial atención al control de la presión
arterial debido a la asociación de la hipertensión con la hemorragia. Craneotomía/ edema cerebral 4
resección tumoral Hemorragia intracraneal
Manejo de las vías respiratorias
Incautación
La mayoría de los pacientes neuroquirúrgicos pueden ser extubados de forma
Fuga de LCR subgaleal
segura al final del procedimiento. Es importante comprobar que la oxigenación
Infección
y la ventilación espontánea son adecuadas, que el bloqueo neuromuscular se
Fosa posterior Hemorragia intracraneal Unidad de UCAP/Cirugía de alta
invierte completamente (confirmado por una relación de tren de cuatro (TOF)
dependencia Bradicardia. Ocasionalmente nivel
de >0,9) y que el estado metabólico (por ejemplo, glucosa en sangre,
electrolitos, perfil ácido y base y temperatura) está dentro del rango normal La admisión a la apnea 3 es
antes de la extubación. Se requiere hidrocefalia .
La emergencia y la extubación de la tráquea deben ser un proceso suave, Disfunción bulbar
minimizando cualquier cosa que pueda causar un aumento repentino de la Orificio de rebabas Hemorragia intracraneal 2
presión intracraneal (PIC), por ejemplo, tos, y evitando aumentos agudos de la evacuación/ accidente cerebrovascular
presión arterial sistémica. La extubación traqueal puede realizarse despierto o biopsia Edema
bajo anestesia general ("profunda"); Hay poco consenso sobre cuál es la opción Incautación
más segura. Transfenoidal Hemorragia intracraneal 1
Algunos pacientes pueden tener una indicación quirúrgica para la hipofisaria Diabetes insípida Ocasionalmente HDU
extubación tardía, por ejemplo, en la craniectomía descompresiva después de Se requiere admisión por pérdida visual
una hemorragia subaracnoidea por aneurisma, para prevenir la lesión cerebral Fuga de LCR debido a la anticipación
secundaria y reducir el riesgo de morbilidad. La obstrucción aguda de las vías
Epistaxis hormonal
respiratorias superiores puede ser causada por parálisis total de las cuerdas
Anormalidades
vocales debido a una lesión del nervio vago o edema de las vías respiratorias y
Recorte de accidente cerebrovascular (de un clip
macroglosia después de una duración prolongada de la cirugía o la posición del
paciente prono/sentado. temporal prolongado de aneurisma PACU/HDU o
Colocación incorrecta
Estrategias de ventilación postoperatoria permanente del clip)
Las consideraciones para la necesidad de ventilación posoperatoria incluyen Hemorragia
factores fisiológicos y quirúrgicos del paciente, como enfermedad respiratoria Edema cerebral
preexistente grave o alto riesgo de desarrollar obstrucción de las vías Vasoespasmo
respiratorias superiores, hemorragia grave y anomalías metabólicas. Hidrocefalia
Específicamente, después de la neurocirugía, un nivel deprimido de conciencia, Hemorragia intracraneal Ventriculo Sin tiempo mínimo de derivación
la disfunción del tronco encefálico o del nervio craneal y el empeoramiento del peritoneal Edema
déficit neurológico indican la necesidad de una intubación y ventilación Neumotórax
prolongadas. Se informa que casi el 8% de los pacientes pueden no desconectar Intestino perforado
la ventilación mecánica dentro de las 48 horas posteriores a la cirugía. Derivación bloqueada
Las estrategias de ventilación mecánica en pacientes neuroquirúrgicos Derivación infectada
deben evitar cualquier forma de lesiones cerebrales secundarias que puedan Accidente cerebrovascular embólico radiológico 2
empeorar los resultados neurológicos. Se debe evitar la hipoxemia y la procedimientos Hemorragia
hipercapnia. La tensión arterial de oxígeno de >10 kPa y la tensión de dióxido Incautación
de carbono entre 4,5 y 5,5 kPa deben mantenerse y controlarse regularmente. Vasoespasmo (enrollamiento
Los pacientes son atendidos 30 grados con la cabeza hacia arriba para un de aneurisma)
manejo óptimo de la PIC y los lazos del tubo endotraqueal no deben causar Disección arterial
obstrucción al flujo venoso cerebral. Hematoma inguinal
Los pacientes con obesidad mórbida o aquellos con apnea obstructiva del Hematoma
sueño (AOS) subyacente tienen un mayor riesgo de desarrollar obstrucción retroperitoneal
aguda de las vías respiratorias e hipoxemia postoperatorias. Siempre que no Isquemia de piernas
haya contraindicaciones, se debe considerar la asistencia respiratoria en forma Seudoaneurisma femoral
de cánula nasal de alto flujo, ventilación con presión positiva continua o un
ventilación no invasiva cuando sea apropiado. El tiempo de recuperación dependerá de la condición del paciente y de la
operación específica.
Monitorización cardiovascular
Tabla
1 Las elevaciones agudas de la presión arterial en el postoperatorio inmediato pueden
precipitar la HIC y empeorar el edema cerebral que

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Figura 1 (a) TC postoperatoria de un paciente tras craniectomía y extirpación de un tumor infratentorial, con hemorragia aguda en la cavidad de resección. El
paciente presentó una disminución del nivel consciente en el período de recuperación inmediata y requirió una reexploración y evacuación urgente de la
hemorragia. b) TC del mismo paciente después de la reoperación que muestre un cerebelo derecho posthemorrágico
infarto. Cabe destacar que un aumento de la PIC puede reflejarse en un
aumento agudo de la presión arterial que puede preceder a una
disminución del nivel consciente y la frecuencia cardíaca (reflejo de
A su vez, perjudican la autorregulación cerebral y la perfusión, lo que Cushing).
resulta en un peor resultado neurológico. El control cuidadoso de la
presión arterial del paciente es esencial. Las causas comunes de Monitorización neurológica
hipertensión en la fase de recuperación incluyen dolor agudo, retención Las observaciones neurológicas deben incluir la evaluación del nivel
urinaria, escalofríos e hipercapnia. Puede ser necesaria una manipulación consciente, las funciones de los nervios craneales, las respuestas
cautelosa de la presión arterial con vasopresores (p. ej., noradrenalina) o pupilares, la potencia de las extremidades y la sensación (Figura 3). Las
agentes hipotensores (p.ej. labetolol) para alcanzar los objetivos de causas del deterioro neurológico se describen anteriormente. Cualquier
presión arterial. depresión en el nivel consciente, alteración del tamaño o la respuesta
pupilar y desarrollo de un nuevo déficit neurológico focal requiere una
tomografía computarizada craneal urgente. Se deben hacer preparativos
para la intubación de emergencia si está indicado, por ejemplo, si GCS
<8 con compromiso de las vías respiratorias o disminución rápida del
nivel de conciencia. El equipo de neurocirugía debe ser contactado
urgentemente.
La neuromonitorización avanzada multimodal para variables como la
PIC, el flujo sanguíneo cerebral, la oxigenación parenquimatosa y el
metabolismo cerebral regional se puede utilizar para detectar la isquemia
cerebral inminente en la UCI. La neuromonitorización invasiva puede
guiar la decisión de profilaxis o tratamiento para prevenir los insultos
cerebrales secundarios. Los desarrollos en neuromonitorización han dado
la posibilidad de un enfoque específico para el paciente. 8

Analgesia postoperatoria
El dolor agudo posterior a la craneotomía es común, con >60% de los
pacientes reportados para experimentar dolor moderado a severo dentro
de las primeras 48 horas de la cirugía. El tratamiento del dolor
neuroquirúrgico postoperatorio es complejo, a menudo
infradiagnosticado y poco tratado. Las craneotomías subtemporales y
suboccipitales se asocian con la mayor incidencia de dolor
postoperatorio.9
El manejo analgésico debe permitir una recuperación rápida sin
afectar la neurología. Falta un estándar de oro para la terapia analgésica
en pacientes neuroquirúrgicos; sin embargo, se recomienda un enfoque
Figura 2 TC postoperatoria de un paciente con hematoma subdural agudo
sobre crónico tras la evacuación del hematoma. Un neumocefalia de gran multimodal y se debe continuar con cualquier tratamiento analgésico
volumen con desplazamiento persistente de la línea media explicó la mala preoperatorio a largo plazo. Hay pruebas limitadas que indican que la
recuperación del GCS del paciente en la unidad de cuidados post-anestesia. analgesia controlada por el paciente (ACP) proporciona un mejor control
El manejo fue conservador con oxigenoterapia normobárica de alta del dolor y la satisfacción general del paciente. 9
concentración.

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Figura 3
Técnicas regionales: En comparación con la infiltración de anestesia Profilaxis de las convulsiones: El metanálisis sobre la prescripción
local, los bloqueos nerviosos del cuero cabelludo pueden proporcionar profiláctica de fármacos antiepilépticos para pacientes después de
una analgesia más larga y de mejor calidad similar a la morfina. craneotomías supratentoriales concluyó que no hay evidencia en contra o
a favor de la profilaxis anticonvulsiva, y no hay diferencias significativas
Fármacos antiinflamatorios no esteroideos: El uso de fármacos entre los tratamientos con diferentes agentes antiepilépticos. Los
antiinflamatorios no esteroideos es controvertido en el período resultados son similares para la lesión cerebral.
postoperatorio inmediato debido a su efecto sobre la función plaquetaria.
Las decisiones de prescripción suelen ser multidisciplinarias. Reemplazo hormonal: La terapia con corticosteriod y los regímenes de
reemplazo hormonal deben continuarse, especialmente después de la
Opioides: como la morfina y la oxicodona son ampliamente utilizados y hipofisectomía transesfenoidal. Se requieren aumentos de dosis para
han demostrado ser seguros y superiores a la administración tradicional aquellos en riesgo de supresión suprarrenal. El uso de dexametasona debe
de fosfato de codeína. Los efectos secundarios desfavorables de los discutirse con neurocirujanos antes de la administración debido a sus
opiáceos incluyen náuseas y vómitos, sedación y depresión respiratoria; efectos sobre los niveles de cortisol en la sangre, lo que impide realizar
La administración debe ajustarse cuidadosamente al efecto. Es menos pruebas postoperatorias precisas.
probable que el tramadol cause depresión respiratoria; sin embargo, el
uso está limitado por una menor eficacia analgésica en comparación con Control glucémico: El aumento del nivel de glucosa en sangre es una
la morfina, una mayor incidencia de náuseas y vómitos, y preocupaciones respuesta común al estrés quirúrgico y se asocia con el tratamiento con
con respecto a la disminución del umbral convulsivo. esteroides, independientemente del estado diabético. Los extremos de
glucosa en sangre pueden influir en el resultado neurológico y, por lo
Otros: El uso de fármacos de acción central como la gabapentina o los tanto, la glucosa en sangre debe controlarse de cerca y mantenerse dentro
agonistas alfa-2, por ejemplo, clonidina y dexmedetomidina como de los límites recomendados (6e10 mmol / L).
complementos, puede reducir el consumo de opiáceos en el período
postoperatorio. Control de temperatura: La recuperación puede retrasarse por hipotermia
después de una cirugía prolongada o procedimientos radiológicos en
Náuseas y vómitos posoperatorios (NVPO) áreas remotas. Sin embargo, se debe evitar el recalentamiento rápido y la
Según los informes, la incidencia de NVPO en craneotomías es del >50%. pirexia posterior, ya que la hipertermia tiene efectos perjudiciales sobre
Los factores predisponentes incluyen la localización anatómica de la el resultado neurológico.
lesión, la duración de la cirugía, la técnica anestésica y la cirugía
transnasal. La terapia combinada es más efectiva y debe incluir Nutrición: Se recomienda la alimentación enteral temprana, con
medicamentos que actúen sobre diferentes receptores. A los pacientes precaución en pacientes con riesgo de daño de los nervios craneales y
con alto riesgo de desarrollar NVPO en curso, por ejemplo, cirugía de parálisis bulbar, particularmente después de procedimientos
neuroma acústico o descompresión del foramen magno, se les deben infratentoriales. Se requiere una evaluación de la deglución para los
prescribir antieméticos regulares. Se recomienda el uso rutinario de pacientes en riesgo antes de reiniciar la alimentación oral.
ondansetrón y dexametasona en craneotomías.10
Cuidados postoperatorios después de la angiografía cerebral Después de
Profilaxis del tromboembolismo venoso (TEV) la intervención radiológica, es vital documentar cuidadosamente el
La incidencia notificada de TEV en pacientes con tumores cerebrales procedimiento realizado y las instrucciones postoperatorias específicas:
malignos primarios es de alrededor del 3,5%, con una tasa de TEV más Estado de un aneurisma
del doble (7% frente a 3,2%, p<0,001) entre los pacientes con un estado tromboprofilaxis postoperatoria (p. ej., aspirina, clopidogrel,
funcional dependiente preoperatorio en comparación con los pacientes heparina o uso intraoperatorio de inhibidores de la glicoproteína
con un estado funcional independiente.11 Las revisiones sistemáticas de IIb/IIIa)
ensayos controlados aleatorios demostraron una reducción en el TEV con objetivos de presión arterial
el uso de medias de compresión graduadas y compresión neumática tomografía computarizada urgente en vista de cualquier déficit
intermitente. La mayoría de los centros de neurociencias iniciarán la neurológico
profilaxis con TEV después de 48 horas de cirugía intracraneal sin Monitorización de la función renal debido al riesgo de nefropatía
complicaciones; Sin embargo, el momento adecuado es discutible y a inducida por contraste
menudo depende de la preferencia del cirujano. En última instancia, el Registro preciso del balance de líquidos para evitar la sobrecarga
inicio y la duración de la terapia debe ser una decisión conjunta, de líquidos.
individualizada para cada paciente. Es importante inspeccionar cuidadosamente el sitio de punción
arterial para detectar hematomas y palpación de todos los pulsos
Otras consideraciones de las extremidades inferiores. Un hematoma en desarrollo puede
Manejo de drenajes ventriculares y lumbares externos: los drenajes del ser retroperitoneal, por lo tanto, un alto índice de sospecha
LCR están regulados por presión o volumen. El riesgo de meningitis es justifica una ecografía urgente o una tomografía computarizada de
alto y aumenta cuanto más tiempo se encuentra in situ. Se debe seguir la pelvis.
una técnica estrictamente aséptica al tomar muestras de LCR, lavar el Criterios de alta de la unidad de cuidados post-anestesia
sistema de drenaje y administrar agentes antimicrobianos
Después del tiempo predeterminado pasado en un área de recuperación
intraventriculares. Las decisiones relativas al manejo de la EVE deben
apropiada, los pacientes generalmente son dados de alta a la sala de
documentarse y transmitirse cuidadosamente.
neurocirugía general para una observación adicional. Sin embargo, antes

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de considerar la transferencia segura, se deben cumplir una serie de centra en el manejo del dolor postoperatorio agudo, NVPO, restauración
criterios, que incluyen: temprana de una dieta oral y movilización temprana. La evidencia más
Una vía aérea permeable con reflejos protectores presentes, reciente ha demostrado una aceleración de la recuperación funcional y
saturaciones apropiadas de oxígeno con respiración espontánea y una reducción del número de días de hospital en cirugías intracraneales
electivas postoperatorias con la implementación de una novedosa,
regular.
Protocolo ERAS basado en evidencia. 14,15 A
Frecuencia cardíaca, presión arterial y temperatura dentro de los
niveles normales para el paciente.
REFERENCIAS
Un nivel de GCS apropiado para el paciente, sin reducción aguda o
1 Rolston John D, Han Seunggu J, Lau Catherine Y, et al. Frecuencia y
asimetría en la potencia de las extremidades, y sin cambios predictores de complicaciones en cirugía neurológica: tendencias
pupilares nuevos o inexplicables. nacionales de 2006 a 2011. J Neurosurg 2014; 120: 736e45.
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Cualquier drenaje presente debe colocarse en el nivel requerido
gupta, adrian gelb, derek duane, ram adapa e 2018 35 e42(2018)
según lo documentado por el neurocirujano, y el volumen a drenar Referencia 2. Orientación sobre la prestación de servicios de
debe anotarse. Las heridas deben estar secas y vendadas, los neuroanestesia. RCOA, 2020.
drenajes conectados y no llenos. 3 Greenhalgh J, Weston J, Dundar Y, et al. Fármacos antiepilépticos
Analgesia efectiva con puntuación de dolor de <3, antieméticos y como profilaxis para las convulsiones posteriores a la craneotomía.
Base de datos Cochrane Syst Rev 2018; 23: CD007286.
líquidos intravenosos prescritos. 4 Palmer BF. Hiponatremia en pacientes con enfermedad del sistema
nervioso central : SIADH versus CSW. Tendencias Endocrinol Metab
Cuidados postoperatorios y criterios de alta para la neurocirugía de 2003; 14:
guardería 182e7.
Los pacientes neuroquirúrgicos generalmente se consideran de alto riesgo 5 Hussein K, Bitterman R, Shofty B, et al. Gestión del puesto
y, a menudo, requieren una estadía prolongada en el hospital después de Meningitis neuroquirúrgica: revisión narrativa. Clin Microbiol Infect
la operación. En los últimos años, sin embargo, hay un desarrollo 2017; 23: 621e8.
progresivo en la neurocirugía de guardería, y los procedimientos como la 6 Badenas Rafael, Prisco Lara, Maruenda Armando, Taccone Fabio S.
biopsia y la craneotomía para tumores cerebrales se realizan cada vez más Criterios para el ingreso en cuidados intensivos y el seguimiento
después de la craneotomía electiva. Curr Opin Anaesthesiol 2017; 30.
como pacientes ambulatorios. Las ventajas del alta en el mismo día son
7 Wong Danny Jon Nian, Scott Popham, Wilson Andrew Marshall, et al.
minimizar las complicaciones de la estancia hospitalaria (infecciones
nosocomiales, riesgos de TEV), así como reducir los costos generales de Cuidados críticos postoperatorios y provisión de cuidados de alta
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2019; 122: 460y9.
El protocolo de cirugía de día debe poner énfasis en la seguridad del
paciente, la optimización de las técnicas quirúrgicas y anestésicas que se 8 Smith M. Neuromonitorización. Anaesth Intensive Care Med 2014; 15:
adaptan a las instalaciones locales y la experiencia. El cribado 155y60.
preoperatorio ayuda a seleccionar a los pacientes adecuados y permite la 9 Vadivelu Nalini, Kai Alice M, Tran Daniel, et al. Opciones parael
optimización antes del día de la cirugía. También es importante educar a manejo perioperatorio del dolor en neurocirugía. J Pain Res 2016; 9:
37e47.
los pacientes y cuidadores sobre los entornos de guardería.
Se deben aplicar los principios estándar de cirugía diurna. Los 10 Hagan Katherine B, Bhavsar Shreyas, Raza Shaan M, et al.
pacientes deben figurar como el primer procedimiento para permitir Recuperación mejorada después de la cirugía para craneotomías
oncológicas.
tiempo suficiente para la recuperación y la duración de la cirugía debe
limitarse a <4 horas. Antes del alta, se puede requerir una tomografía J Clin Neurosci 2016; 24: 10e6.
computarizada craneal para excluir complicaciones. La información de 11 Remitentes Joeky T, Goldhaber Nicole H, Cote David J, et al.
contacto y las instrucciones de regreso al hospital si surge una Tromboembolismo venoso y hemorragia intracraneal después de la
craneotomía para tumores cerebrales malignos primarios: un análisis
complicación deben explicarse claramente. Los pacientes postoperatorios
del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica . J Neuro-
deben ser examinados por el equipo de neurocirugía para garantizar un oncol 2018; 136: 135e45.
estado neurológico estable, un buen control del dolor y una hemostasia
12 Marigilio Miguel. Mark Bernstein Neurocirugía ambulatoria en
segura. Una fecha de cita clínica postoperatoria temprana y una llamada
neurooncología. J Neurosurg, 2018; https://doi.org/10.3171/2018.3.
telefónica de seguimiento dentro de las 24 horas son obligatorias. 13
FOCUS1831.
Por lo tanto, el éxito de la neurocirugía ambulatoria depende del
13 Bennitz Joshua D, Manninen Pirjo. Anestesia para neurocirugía de
desarrollo de protocolos estrictos y del excelente trabajo en equipo de los guardería. Representante actual de anestesiol 2018; 8: 263e9.
equipos de enfermería, neurocirugía y anestesia.
14 Dangayach NS, Caridi J, Bederson J, Mayer SA. Mejora de
larecuperación después de la neurocirugía: cambio de paradigma y
Recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS) para la llamado a las armas. World Neurosurg 2017; 100: 683y5.
neurocirugía 15 Hagan KB, Bhavsar S, Raza SM, Arnold B, Arunkumar R, Dang A.
ERAS en neurocirugía es un concepto relativamente nuevo que aborda Recuperación mejorada después de la cirugía para craneotomías
todos los aspectos dentro de los períodos preoperatorio, intraoperatorio y oncológicas.
postoperatorio con el objetivo de mejorar el resultado general del J Clin Neurosci 2016; 24: 10e6.
paciente. El componente postoperatorio de ERAS en neurocirugía se

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 ANESTESIA NEUROQUIRÚRGICA

Agradecimientos

Nos gustaría agradecer a nuestros radiólogos consultores, el Dr. Sotirios

Bisdas, el Dr. Steffi Thust y el becario de neurorradiología, el Dr. Mustafa
Anjari por proporcionarnos las imágenes e informes de TC.

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